Військова травма грудної клітки

О.К. Яковенко

Епідемія вогнепальних поранень (ВП) і травм внаслідок війни з росією продовжує зростати, а знання про ВП стають все актуальнішими. Досвід лікування ВП переважно був отриманий у ході великих війн XX ст. [1-3], проте у XXІ ст. військові конфлікти в Іраку та Афганістані призвели до формування нової моделі поранень серед бойових втрат. Так, було ідентифіковано 7 чітких профілів травм серед військових:

1) відкриті рани (18,8%);

2) черепно-мозкова травма (ЧМТ) типу 1/травми обличчя (14,2%);

3) поширені травми (6,8%);

4) ЧМТ 2-го типу (15,4%);

5) травми нижніх кінцівок (19,8%);

6) опіки (7,4%); 

7) травми грудної клітки (ТГК) і/або живота (17,7%).

Травми відрізнялися за родом служби, бойовим місцем, роком, механізмом поранення, бойовою поставою (бойовою позою) на момент поранення [4]. Патофізіологія ушко­джень тканин залежить від виду зброї та вибухової речовини (ВР), які поділяють за кількістю вивільненої енергії та швидкістю реакції на ВР високого і низького порядку. Невеликі металеві предмети (цвяхи, шарикопідшипники) часто додають до вибухових пристроїв для збільшення фрагментації. Схема травми залежить від використовуваного пристрою та місця розташування. Детонація ВР спричиняє 5 типів травм, класифікованих у таблиці 1.

Табиця 1. Класифікація вибухових ушкоджень

У відкритому просторі ефект експоненціально зменшується зі збільшенням відстані від точки детонації, але в замкнутому просторі передана енергія посилюється відбиттям хвиль тиску [5-8]. Найбільший руйнівний потенціал мають ВР, які призводять до прямого ушко­дження порожнистих або паренхіматозних органів, що супрово­джується первинним перфузійним ушко­дженням легеневої паренхіми та інших органів із можливими відстроченими наслідками [9].

Важливе місце посідають ВП, отримані від вогнепальної зброї, яка зумовлює політ снаряду/кулі, вражаючи ціль, що описується за допомогою принципів внутрішньої, зовнішньої та кінцевої балістики.

Внутрішня балістика, зовнішня балістика та кінцева (термінальна) балістика, або балістика цілі, є ключовими термінами, що описують функцію зброї до моменту виходу снаряда зі ствола, проте медичний інтерес становить насамперед вплив снаряду на ціль, тобто балістика рани [9].

Вогнепальну зброю (ВЗ) можна класифікувати багатьма способами, зокрема за формою, дією та типом боєприпасів, хоча існує незліченна кількість чинників, які можна вразувати та проаналізувати, щоб повністю зрозуміти поведінку снарядів, що походять від ВЗ.

ВЗ, відповідальна за ВП, зазвичай розрізняється за швидкістю викинутого снаряду [1, 10-14]. Хоча класифікувати ВЗ лише за швидкістю снаряда зручно, набагато важливішим є розгляд кількості кінетичної енергії (KE = ½mv2), яку має снаряд у момент удару. Ефективність передачі КЕ залежить від багатьох чинників, у тому числі стабільності траєкторії, пройденої відстані, вхідного профілю снаряду та величини повороту (кута відхилення від довгої вісі снаряда). Калібр і матеріал кулі, тип тканини, у яку вдарилася, механізм руйнування тканини та траєкторія всередині тіла також сприяють передачі КЕ снаряда.

Таким чином, у контексті балістики поранення позначення залученої у ВП кулі як «висока енергія» і «низька енергія» є кориснішим методом категоризації для опису ступеня й характеру ушко­дження багатьох тканин, ніж лише швидкість.

Балістика ран вивчає, як різноманітні снаряди утворюють рани і те, як живі тканини реагують на поранення снарядом (рис. 1). ВП зазвичай призводять до дифузного ушко­дження м’яких тканин, об’ємної втрати м’язів, крововиливу, перелому та сильному болю [1, 15].

Рис. 1. Характер ушкодження в залежності від енергії і виду снаряду

При пораненні куля або затримується в тілі, або виходить одразу після входу. Якщо снаряд виходить, лише частина КЕ передається тілу, зменшуючи потенційну енергію, яка може бути перетворена на ушко­дження тканин. Вихідні поранення, як правило, виникають, коли снаряди не деформуються, надто потужні або випущені з короткої дистанції або якщо куля стикається з тканиною, яка має мінімальну товщину або щільність.

Загалом вихідні поранення мають тенденцію бути більшими, мати неправильну форму, порівняно з відповідними вхідними ранами, особливо якщо снаряд рухається з високою швидкістю, зазнаючи експансивної деформації, або перевертається та відхиляється від осі своєї поздовжньої орієнтації.

Всередині кулі спричиняють розчавлення або рвані ушко­дження, призводячи до «постійної» кавітації тканин уздовж свого шляху. Величина цієї постійної порожнини визначається калібром кулі та її деформацією або фрагментацією всередині тіла. Загалом ВП від високоенергетичних снарядів, як правило, призводять до більшого та дифузнішого ушко­дження тканин, розриву капілярів, згортання цитоплазми, інтерстиціальної екстравазації крові, ушко­дження та набряку м’язових волокон, який стає у 5 разів більшим, ніж у нормі, що призводить до локалізованого набряку, сприяючи компартмент-синдрому та подальшому ушко­дженню прилеглих м’яких тканин [16-19].

Згідно зі статистикою поранень, серед бойових втрат Армії США в Іраку та Афганістані профіль ТГК і/або живота був єдиним, де частка військовослужбовців із ВП значно перевищувала кількість постраждалих від вибухів [4].

ТГК можна розділити на два види: проникаюча і тупа. Проникаючі поранення, такі як проникаючі, ріжучі поранення та поранення ВЗ, порушують цілісність тканин. Тупі ТГК можуть спричиняти ушко­дження органів і структур під тканиною без порушення її цілісності. Рівень смертності важко оцінити, оскільки причини смерті при тупій ТГК можуть бути наслідком легеневих і позалегеневих ускладнень.

ТГК є другим найсильнішим незалежним предиктором пневмонії після важкої травми, що повністю підтвер­джують результати багатьох дослі­джень. Ґрубмюллер та ін. виявили чітку кореляцію між тяжкою ТГК (AIS грудної клітки ≥3) і пневмонією у пацієнтів із політравмою порівняно з пацієнтами з легкою ТГК (AIS грудної клітки <3) [22, 23].

Різновидом тупої ТГК в бойових умовах є тупа травма позаду броні (ТТПБ), або заброньова ТГК, що має вигляд непроникаючого поранення грудної клітки в результаті швидкої деформації броні, що покриває тіло.

Деформація поверхні броні, що стикається зі стінкою корпусу, виникає внаслідок потрапляння кулі або іншого снаряда в її передню грань. Деформація є частиною процесу сповільнення та поглинання енергії, яку несе снаряд. У екстремальних обставинах ТТПБ може призвести до ушко­дження м’яких тканин, кісток, ЗЛ та смерті, навіть якщо снаряд не пробив броню.

Забій легень та інфекційні ускладнення ВП

Ушко­дження також мають ознаки первинної вибухової травми [24]. Патогномонічним ураженням ТГК є ЗЛ, який зустрічається в 25-35% усіх тупих ТГК. Легенева тканина розтрощується, коли стінка грудної клітки вигинається всередину під час удару.

ЗЛ – це ураження паренхіми, що характеризується крововиливом і набряком в альвеолах, що спричиняє порушення дихальної функції. Цей стан розвивається через 24 год після тупої травми легень, зменшуючи градієнт перфузії/вентиляції за рахунок збільшення опору легеневих судин і зниження легеневої податливості.

Важка запальна реакція у пацієнтів із значним ЗЛ у 50-60% випадків призводить до ГРДС [25-29].

За результатами дослі­джень наслідків вибухових хвиль (Ross, 1941; King and Curtis, 1942) ЗЛ був описаний під час Другої світової війни (Burford and Burbank, 1945) як «контузійний пневмоніт» і «травматична волога легеня», проте вважають, що власне термін «забій легень» був введений французьким військовим хірургом Гійомом Дюпюітреном у XIX ст.

ЗЛ є незалежним чинником ризику розвитку ГРДС, пневмонії (в 20% випадків) і тривалої респіраторної дисфункції, а летальність від ЗЛ оцінюють у межах 14-40% залежно від тяжкості забиття та супутніх ушко­джень.

ЗЛ має характерну гістологічну картину у вигляді локалізованих крововиливів й набряку в альвеолах та в інтерстиційному просторі (Alfano and Hale, 1965; Fulton and Peter, 1970), розриву альвеол або альвеолярних перетинок внаслідок ударних хвиль (Cooper et Taylor, 1989; Baosong et al., 1996) та впливу сили розтягнення на альвеоли (Fung et al., 1988).

Через 48 год все ще переважає нейтрофільна інфільтрація, тоді як тканина, що вистилає альвеоли, потовщена зі збільшеною кількістю альвеолярних макрофагів і клітинного дебрису; через 7 днів переважає постконтузійний фіброз навколо бронхіол [24, 25, 30].

Патофізіологія ЗЛ і ТГК охоплює запалення, підвищення альвеоло-капілярної проникності та набряку легень, невідповідність вентиляції/перфузії, збільшення внутрішньолегеневого шунтування та втрату комплаєнсу.

Клінічно у хворих із ЗЛ проявляється гіпоксемія, гіперкапнія, посилене дихання, серцебиття та зниження толерантності до фізичних навантажень. Приблизно в половині випадків можливі хрипи, кашель, бронхорея та мокротиння з прожилками крові, може бути гіпотензія та зниження серцевого викиду, а розвиток ГРДС через гіпоксію та гіперкапнію досягає піку приблизно через 72 год [25, 31]. Фізіологічна дисфункція в цьому стані пов’язана з наявним значним гострим запаленням.

У підгострий період, пов’язаний з ушко­дженням паренхіми легень, може розвиватися облітеруючий бронхіоліт з організуючою пневмонію, консолідація часток легені, колапс альвеол із формуванням ателектазу [32-37]. Найбільш значні зміни ЗЛ діагностують на звичайній рентгенограмі органів грудної клітки (ОГК), але цей метод дослідження часто недооцінює розмір контузії та зазвичай відстає від клінічної картини.

Комп’ютерна томографія (КТ) дуже чутлива щодо діагностики ЗЛ, дає змогу диференціювати ЗЛ від ділянок ателектазу та інших патологічних змін. Ознаки ЗЛ, які прогресують через 48 год після травми, спричинені аспірацією, пневмонією або інфекцією. У середньому потрібно 6 год, щоб на рентгенівському знімку ОГК з’явилася характерна біла ділянка, а іноді ЗЛ може бути непомітним протягом 48 год [25, 38]. КТ-зміни при ЗЛ мають вигляд несегментарних ділянок консолідації та матового помутніння, які переважно охоплюють легені та спрямовані глибоко в ділянку травми, часто зберігаючи 1-2 мм субплевральної легеневої паренхіми, що прилягає до ушко­дженої грудної стінки.

КТ має високу чутливість у виявленні ЗЛ, а обсяг ураження легень на КТ корелює з клінічними результатами [25, 39, 40]. За відсутності рентгенографії та КТ для діагностики ЗЛ, відповідно до BLUE-протоколу (bedside lung ultrasound emergency), можна використовувати УЗД, яке дає змогу виявити також пневмоторакс, плевральний випіт та інші патологічні зміни [41-43].

У разі ТГК застосовують концепцію тактичної скороченої хірургічної допомоги: типові ускладнення, такі як обструкція дихальних шляхів, напружений пнев­моторакс та крововилив, необхідно лікувати протягом перших 10 «платинових» хвилин, оскільки в перші 10 хв після травми відсутня небезпека розвитку типових небезпечних для життя ускладнень, яких можна негайно уникнути.

Торакоабдомінальна та проксимальна кровотечі характеризуються найвищим потенціалом смертності та потребують швидкої цілеспрямованої первинної хірургічної допомоги, оскільки крововилив із цих ділянок є причиною більшості смертей від ВП, яких можна уникнути [9]. Поліпшити якість медичної допомоги та знизити негайну загальну смертність можна, дотримуючись структурованих алгоритмів надання медичної допомоги при травмах та єдиних стандартизованих принципів лікування згідно з дійсними алгоритмами (prehospital trauma life support і advanced trauma life support).

Допомога має бути розпочата відповідно до принципів хірургічного втручання, а всі зусилля спрямовані на швидку стабілізацію патофізіологічних змін та уникнення або лікування летальної тріади (ацидоз, коагулопатія, гіпотермія) [9].

Багато клініцистів вважають, що видалення кулі та ретельна санація показані в усіх випадках, проте вони не завжди необхідні та можуть спричинювати додаткове ушко­дження тканин або розвиток ускладнень, таких як інфекція, ятрогенне нейроваскулярне ушко­дження, тромбоз глибоких вен і кровотеча [1]. Дренування є адекватним лікуванням у 85% випадків перфоративних ТГК. У разі сильної або постійної кровотечі (>1500 мл спочатку, 500 мл/год або >250 мл/год протягом >4 год) рекомендоване хірургічне втручання [9].

ВП створює відкритий шлях для проникнення інфекції, у якому снаряди та їхні компоненти можуть переносити бактерії та забрудення з мікрофлори шкіри, одягу, навколишнього середовища чи інших проміжних цілей безпосередньо в рану [1, 44, 45]. ВП внаслідок висококінетичних снарядів характеризується більшою ймовірністю розвитку інфекції, оскільки девіталізується більша кількість тканин, а захисні сили організму після ВП ослаблені, тому аеробні й анаеробні організми можуть швидко розмножуватися, якщо потрапляють у тканину зі снарядом. На основі систематичного огляду, багато дослі­джень надають високоякісні дані про застосування антибіотиків і рекомендують їх профілактичне застосування в разі висококінетичних ВП, при цьому рекомендована тривалість курсу антибіотикотерапії коливається від 24 до 72 год, залежно від автора та специфіки випадку [1, 46].

Початкове лікування ВП охоплює місцеве зрошення антисептиком і накладання безбарвної антисептичної пов’язки, що не липне. Залежно від ситуації, дефекти м’яких тканин якнайшвидше знезаражують двома промиваннями великою кількістю рідини, а візуально життєздаті ділянки тканини хірургічно очищають. У разі відкритих переломів показаний невідкладний системний антибіотик аеробного та анаеробного спектра. Обов’язкова профілактика правця. Вилучення сторонніх тіл відкладають на потім, щоб мінімізувати час операції та уникнути подальшого ушко­дження м’яких тканин.

Первинне закриття рани є контрпродуктивним – лише відкрите лікування є методом вибору при вогнепальних і вибухових ушко­дженнях кінцівок, у тому числі повторна оцінка. Після хірургічної ревізії можна накласти тимчасове покриття рани, наприклад, пов’язку для лікування ран із негативним тиском або місцеві антисептичні гелі для ран [9, 47, 48].

ЗЛ зазвичай проходить спонтанно, якщо не виникає вторинного ушко­дження. Основними ускладненнями ЗЛ є респіраторна інфекція та пневмонія. Виділення із забитої ділянки, що посилюються при будь-якій травмі грудної стінки, згодом зменшуються, а якісний догляд за трахеєю та легенями є важливим для мінімізації захворюваності на пневмонію в цій категорії пацієнтів.

Допомога при ЗЛ полягає в запобіганні додатковому ушко­дженню, забезпеченні підтримувальної терапії в очікуванні загоєння ЗЛ. Оскільки патофізіологічні зміни ЗЛ мають тенденцію розвиватися протягом 24-48 год, необхідний ретельний моніторинг разом із уведенням додаткового кисню. Інтубація трахеї та механічна вентиляція (ШВЛ/CІPAP/BІPAP) можуть бути необхідними, якщо є труднощі з оксигенацією або вентиляцією. Якщо ЗЛ не реагує на інші методи лікування, можна використовувати екстракорпоральну мембранну оксигенацію (ЕСМО).

У контексті легеневої реабілітації ТГК та ЗЛ важливим є підтримувальний догляд або так званий туалет легень у хворого: відсмоктування, відкашлювання та інші методи видалення слизу (наприклад, використання флатеру) та крові з дихальних шляхів. Легенева реабілітація має проводитись якомога раніше за допомогою дихальної гімнастики, інспіраторних дихальних тренажерів (рис. 2), флатерів (рис. 3), дозованого фізичного навантаження з урахуванням тесту з 6-хвилинною ходьбою (6MWT), кінезотерапії грудної клітки та, за необхідності, кисневої терапії, щоб збільшити оксигенацію та розширити колабовані частини легень [25, 48, 49].

Рис. 2. Легенева реабілітація за допомогою інспараторного дихального тренажера

Рис. 3. Легенева реабілітація за допомогою флатера

Власні клінічні спостереження

З 24 лютого 2022 р. по 18 лютого 2023 р. у відділенні пульмонології КП «Волинська обласна клінічна лікарня» показник госпіталізованих військових пацієнтів із ТГК внаслідок міно-вибухових, осколкових, вогнепальних кульових та колото-різаних поранень грудної клітки становив 19,3% від усіх пульмонологічних захворювань у військових, які поступили протягом звітного року у відділення (n=88). Окрім ТГК у структурі пульмонологічних захворювань серед військових була виявлена неконтрольована бронхіальна астма (БА) – у 28%, пневмонія – 22%, хронічний бронхіт – 15%, хронічне обструктивне захворювання легень – 8,5%, вперше діагностований туберкульоз легень (ВДТЛ) – 6% та інтерстиційні захворювання легень (ІЗЛ) – 1,5% випадків (рис. 4).

Рис. 4. Структура пульмонологічних захворювань у військових

Проникаюча ТГК зустрічалась у 41,1% випадків, непроникаюча тупа ТГК (у тому числі ТТПБ) – 23,5%, ТГК із пораненням м’яких тканин – 35,2%, ТГК із переломом кісток грудної клітки – 47% випадків.

У 52,9% випадків поранення грудної клітки, в тому числі одне колото-різане поранення, припадало на бічну поверхню грудної клітки, яка не була захищена бронежилетом. ЗЛ або травматичний (контузійний) пневмоніт спостерігали в 70,5% випадків, у тому числі з деструкцією – в 29,4%. У військових із ТГК пост­травматичну пневмонію спостерігали в 58,8% випадків, вона була спричинена негоспітальною і госпітальною інфекцією, плеврит реєстрували в 17,6%. Окрім того, після ТГК у 5,8% випадків був уперше діагностований інфільтративно-деструктивний туберкульоз легень та в 5,8% – інвазивний аспергільоз легень. Також у 64,7% виявлені металеві уламкові, сторонні тіла ОГК, які потребували хірургічного видалення.

Клінічний випадок №1: хворий N, військовий, 1989 р. н.

Скарги: біль у правій половині грудної клітки, що посилюється при русі, кашлі, відчуття нестачі повітря та неможливості повноцінного вдоху, задишка при навантаженні, загальна слабкість, виділення червоного кольору з дренажної трубки.

Анамнез захворювання. День 1-й захворювання: пацієнт N, перебуваючи у бронежилеті на позиції, відчув сильний удар у спину, внаслідок чого був відкинутий на кілька метрів. Одразу помітив різкий колючий біль у грудній клітці та часте дихання, задишку в спокої з відчуттям нестачі повітря. Був негайно евакуйований. Оглянутий військовим лікарем, проведено торакоцентез, встановлено дренажну трубку по Бюлау в праву плевральну порожнину, проведено первинну хірургічну обробку (ПХО) забійної рани на рівні нижнього кута лопатки справа. Евакуація з червоно-жовтої зони відбулася протягом 4 год у положенні сидячи. День 2-3-й: етапна евакуація та подальша госпіталізація у відділення торакальної хірургії. Скарги на біль у грудях справа, що посилюється при рухах, кашель, загальну слабкість, температуру тіла 37,2 оС, кров’янисті виділення з дренажної трубки. День 4-й: скарги попередні, виділення з дренажу червоні до 15 мл, температура 37,2 оС. Перев’язка вакуумним аспіратором. День 5-й: скарги попередні, виділень з дренажної трубки немає, дренажну трубку видалено, проведено перев’язку. День 10-й: переведений у відділення пульмонології для подальшого лікування та легеневої реабілітації.

Анамнез життя: перелом носа (оперований у 2013 р.). Інфекційний анамнез не обтяжений. Вакцинальний анамнез: щеплений проти SARS-CoV-2 (4 дози). Алергологічний анамнез не обтяжений. Шкідливі звички: палить 10 років по 1 пачці/добу.

Лабораторні маркери: лейкоцити – 13,0х109; гранулоцити – 8,7х109; еритроцити – 3,65х1012; гемоглобін – 116 г/л; гематокрит – 31,9%. Глюкоза – 5,68 ммоль/л. АСТ – 16,7 Од/л. АЛТ – 14,8 Од/л. Сечовина – 3,86 ммоль/л. Креатинін – 83,3 мкмоль/л. Загальний білок – 68,3 г/л. C-реактивний протеїн – 24 мг/л. Загальний IgE – 59 MО/мл. Група крові 0 (I) Rh (–). Мазок із носоглотки: SARS-CoV-2 (негативний).

Локальний статус: у середньо/нижніх відділах справа ослаблене везикулярне дихання, інспіраторні вологі хрипи. Насичення крові киснем: у спокої – 98%, при навантаженні – 92%.

Спірометрія: функціональна життєва ємність легень (ФЖЄЛ) – 3,48 л (67,4%); об’єм форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ1) – 3,39 л (79,0%). ФЖЄЛ/ОФВ1 – 97%. ЕКГ у нормі.

Діагноз: тупа травма грудної клітки позаду броні (заброньова травма). Вогнепальне (кульове, 7,62х54 мм) непроникаюче поранення грудної кітки. Правобічний пневмоторакс. Забій (травматичний пневмоніт) нижньої частки правої легені. Посттравматична пневмонія нижньої частки правої легені. ДН І ст. Закритий неосколковий перелом 10-го ребра справа. Забійна рана м’яких тканин. Анемія.

Проведене лікування. Дренування правої плевральної порожнини по Бюлау. ПХО та в подальшому перев’язки забійної рани м’яких тканин. Антибіотикотерапія. Киснева терапія. Знеболювальна терапія нестероїдними протизапальними препаратами. Тромбопрофілактика. Легенева реабілітація за допомогою дихальних вправ та інспіраторного дихального тренажера. Динаміка змін на КТ ОКГ наведені на рисунках 5 і 6, загоєння рани – на рисунку 7.

Рис. 5. Клінічний випадок №1. КТ ОГК на 2-гу добу захворювання: правобічний пневмоторакс, дренування правої плевральної порожнини, забій правої легені (травматичний пневмоніт), патерн дифузного альвеолярного крововиливу, матового скла, консолідації, руйнування паренхіми, деформація м’яких тканин грудної клітки в ділянці тупої ТГК (тут і далі - фото надано автором)

Рис. 6. Клінічний випадок №1. КТ ОГК на 31-шу добу захворювання: позитивна динаміка, радіологічний патерн консолідації

Рис. 7. Клінічний випадок №1. Загоєння забійної рани м’яких тканин грудної клітки справа внаслідок ТТПБ. Формування грануляційної тканини

Клінічний випадок №2: хворий В, військовий, 1981 р. н.

Діагноз: вогнепальне (осколкове, СПГ 9) проникаюче торако-абдомінальне поранення з ушко­дженням правого купола діафрагми та печінки. Правобічний пнев­моторакс. Правобічний гемоторакс. Гемоперитонеум. Забій (травматичний пневмоніт) нижньої частки правої легені. Посттравматична пневмонія нижньої частки правої легені з осумкованим правобічним плевритом. Металеве уламкове стороннє тіло м’яких тканин у ділянці 4-го ребра справа, два металевих сторонніх тіла – печінки та одне металеве стороннє тіло – паравертабрально в ділянці 11-го ребра справа (рис. 8, 9). Анемія. Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР).

Рис. 8. Клінічний випадок №2. КТ ОГК на 9-ту добу захворювання: металеві уламкові сторонні тіла ОГК, печінки та заочеревинного простору

Рис. 9. Клінічний випадок №2. КТ ОГК у м’якотканинному режимі на 16-ту добу захворювання: посттравматична пневмонія нижньої частки правої легені (патерн консолідації, сегментарного ателектазу з деструкцією паренхіми), осумкований плевральний випіт. Дренування правої плевральної порожнини

Клінічний випадок №3: хворий D, військовий, 1976 р. н.

Діагноз: вогнепальне (осколкове, 125 мм х 2А46) проникаюче поранення грудної клітки. Правобічний гемоторакс. Забій (травматичний пневмоніт) із деструкцією середньої частки правої легені. Посттравматична пнев­монія середньої частки (сегментарна) правої легені. Металеве уламкове стороннє тіло середньої частки (рис. 10, 11).

Рис. 10. Клінічний випадок №3. КТ ОГК на 2-гу добу захворювання: забій середньої частки правої легені, зона деструкції (руйнування паренхіми) зі стороннім тілом середньої частки правої легені, патерн консолідації, матового скла, правобічний гемоторакс

Рис. 11. Клінічний випадок №3. Позитивна динаміка в лікуванні. Пацієнту заплановано планове оперативне втручання з приводу видалення стороннього тіла середньої частки правої легені

Клінічний випадок №4: хворий F, військовий, 1989 р.н.

Діагноз: вогнепальне (осколкове, МВТ) проникаюче поранення грудної клітки. Правобічний пневмоторакс. Правобічний гемоторакс. Забій (травматичний пневмоніт) правої легені. Підшкірна емфізема. Металеве уламкове стороннє тіло м’яких тканин. Закритий перелом 8-го ребра справа. Стан після дренування правої плевральної порожнини (рис. 12).

Рис. 12. Клінічний випадок №4. КТ ОГК на 7-му добу захворювання: патерн матового скла, консолідації, зона деструкції (руйнування паренхіми), правобічний гемоторакс, підшкірна емфізема, стороннє тіло м’яких тканих ОГК

Клінічний випадок №5: хворий К, військовий, 1989 р. н.

Діагноз: вогнепальне (кульове, 7,62х54 мм) наскрізне непроникаюче поранення грудної клітки справа. Забій (травматичний пневмоніт) із деструкцією нижньої частки правої легені. Правобічний гемоторакс. Посттравматична пневмонія нижньої частки правої легені. Вогнепальна наскрізна ускладнена рана м’яких тканин грудної клітки справа. Закритий осколковий перелом 5-7-го ребер справа. КТ-зміни і зовніші прояви ВП наведено на рисунках 13 і 14.

Рис. 13. Клінічний випадок №5. КТ ОГК на 9-ту добу захворювання: забій правої легені, патерн дифузного альвеолярного крововиливу, матового скла, консолідації, руйнування (деструкція) паренхіми

Рис. 14. Клінічний випадок №5. Вхідний і вихідний отвори внаслідок ВП: загоєння вогнепальної наскрізної рани м’яких тканин грудної клітки вторинним натягом, формування
грануляційної тканини

Висновки

Епідемія вогнепальних поранень і травм внаслідок війни з росією продовжує зростати. Вогнепальні поранення і ТГК можуть спричинювати розвиток низки станів, що загрожують життю: кровотечі, обструкції дихальних шляхів, пневмотораксу, тампонади перикарда, масивного гемотораксу, розшарування грудної клітки, трахеобронхіальних ушко­джень, ушко­джень діафрагми, міокарда, розрив грудного відділу аорти, ушко­дження стравоходу, ЗЛ, або травматичний (контузійний) пнев­моніт, – і вторинні ускладнення у вигляді посттравматичної пневмонії.

Показник госпіталізованих військових пацієнтів із ТГК внаслідок міно-вибухових, осколкових поранень, вогнепальних кульових поранень та колото-різаних поранень грудної клітки становив 19,3% від усіх пульмонологічних захворювань у військових, які поступили у відділення пульмонології КП «Волинська обласна клінічна лікарня» протягом звітного року.

Найкращим методом діагностики й динамічного спостереження за ТГК із ЗЛ залишається КТ, альтернативним методом – рентгенографія ОГК та УЗД легень. Відповідно до концепції тактичної скороченої хірургічної допомоги, допомогу постраждалому необхідно надавати протягом перших 10 «платинових» хвилин, дотримуючись структурованих алгоритмів надання медичної допомоги при травмах та єдиних стандартизованих принципів лікування згідно з діючими алгоритмами (prehospital trauma life support і advanced trauma life support). Спосіб надання допомоги при ЗЛ полягає в запобіганні додатковому ушко­дженню, забезпеченні підтримувальної терапії в очікуванні загоєння.

ЗЛ зазвичай проходить спонтанно, якщо не виникає вторинного ускладнення. Основними ускладненнями ЗЛ є респіраторна інфекція та пневмонія, яка може бути зумовлена як негоспітальною, так і госпітальною інфекцією. При ТГК із ЗЛ також слід враховувати виникнення такої специфічної інфекції, як туберкульоз та аспергильоз, що може призводити до деструкції та посилювати деструктивні зміни паренхіми легень.

Легенева реабілітація ТГК і ЗЛ має проводитися якомога раніше за допомогою дихальної гімнастики, інспіраторних дихальних тренажерів (див. рисунок 2), флатерів (див. рисунок 3), дозованого фізичного навантаження з урахуванням 6MWT-тесту, кінезотерапії грудної клітки та, за необхідності, кисневої терапії, щоб поліпшити оксигенацію та розширити колабовані частини легень.

Загальні рекомендації для військових щодо профілактики ускладнень ТГК також мають передбачати якісну підготовку з тактичної медицини, використання бронежилету з високим ступенем захисту, в тому числі із захистом бічної поверхні грудної клітки, відмова від паління та проведення планової імунопрофілактики пневмонії.

Література

1. Baum GR, Baum JT, Hayward D, MacKay BJ. Gunshot Wounds: Ballistics, Pathology, and Treatment Recommendations, with a Focus on Retained Bullets. Published online 2022 Sep 5. doi: 10.2147/ORR.S378278

2. Adibe OO, Caruso RP, Swan KG. Gunshot wounds: bullet caliber is increasing, 1998-2003. Am Surg. 2004;70(4):322-325.

3. Simpson BM, Grant RE. A synopsis of urban firearm ballistics: Washington, DC Model. Clin Orthop Relat Res. 2003;408:12-16. doi: 10.1097/00003086-200303000–00003

4. Edwin W. D’Souza et al. Combat injury profiles among U.S. military personnel who survived serious wounds in Iraq and Afghanistan: A latent class analysis 2022;17(4): e0266588. Published online 2022 Apr 6. doi: 10.1371/journal.pone.0266588

5. Centers for Disease Control and Prevention. Explosions and blast injuries: a primer for clinicians https://archive.org/details/Explosions_and_Blast_Injuries_A_Primer_for_Clinicians_CDC (last accessed on 23 February 2017).

6. Champion HR, Holcomb JB, Young LA. Injuries from explosions: physics, biophysics, pathology, and required research focus. J Trauma. 2009;66:1468-1477.

7. Horrocks CL. Blast injuries: biophysics, pathophysiology and management principles. J Roy Army Med Corps. 2001;147:28-40.

8. Leibovici D, Gofrit ON, Stein M, et al. Blast injuries: bus versus open-air bombings – a comparative study of injuries in survivors of open-air versus confined-space explosions. J Trauma. 1996;41:1030-1035.

9. Axel Franke et al. The First Aid and Hospital Treatment of Gunshot and Blast Injuries. Dtsch Arztebl Int. 2017 Apr 7;114(14):237-243. doi: 10.3238/arztebl.2017.0237.

10. Omid R, Stone MA, Zalavras CG, Marecek GS. Gunshot Wounds to the Upper Extremity. J Am Acad Orthop Surg. 2019;27(7): e301–e310. doi: 10.5435/jaaos-d-17-00676

11. Bartlett CS. Clinical update: gunshot wound ballistics. Clin Orthop Relat Res. 2003;408:28-57. doi: 10.1097/00003086-200303000–00005

12. Rhee PM, Moore EE, Joseph B, Tang A, Pandit V, Vercruysse G. Gunshot wounds: a review of ballistics, bullets, weapons, and myths. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80(6):853-867. doi: 10.1097/ta.0000000000001037

13. Yoganandan N, Pintar FA, Kumaresan S, Maiman DJ, Hargarten SW. Dynamic analysis of penetrating trauma. J Trauma. 1997;42(2):266-272. doi: 10.1097/00005373-199702000–00014

14. Bartlett CS, Helfet DL, Hausman MR, Strauss E. Ballistics and gunshot wounds: effects on musculoskeletal tissues. J Am Acad Orthop Surg. 2000;8(1):21-36. doi: 10.5435/00124635-200001000–00003

15. Moriscot A, Miyabara EH, Langeani B, Belli A, Egginton S, Bowen TS. Firearms-related skeletal muscle trauma: pathophysiology and novel approaches for regeneration. NPJ Regen Med. 2021;6(1):17. doi: 10.1038/s41536-021–00127-1]

16. Cail K, Klatt E. The effect of intermediate clothing targets on shotgun ballistics. Am J Forensic Med Pathol. 2013;34(4):348-351. doi: 10.1097/paf.0000000000000051

17. Jabara JT, Gannon NP, Vallier HA, Nguyen MP. Management of civilian low-velocity gunshot injuries to an extremity. J Bone Joint Surg Am. 2021;103(11):1026-1037. doi: 10.2106/jbjs.20.01544

18. Maiden N. Historical overview of wound ballistics research. Forensic Sci Med Pathol. 2009;5(2):85-89. doi: 10.1007/s12024-009–9090-z

19. Bartlett CS, Helfet DL, Hausman MR, Strauss E. Ballistics and gunshot wounds: effects on musculoskeletal tissues. J Am Acad Orthop Surg. 2000;8(1):21-36. doi: 10.5435/00124635-200001000–00003

20. Bekir Nihat Dogrul^, Ibrahim Kiliccalan et al. Blunt trauma related chest wall and pulmonary injuries: An overview. Chin J Traumatol. 2020 Jun; 23(3):125-138. doi: 10.1016/j.cjtee.2020.04.003

21. Simon BJ, Cushman J, Barraco R, et al. Pain management guidelines for blunt thoracic trauma. J Trauma. 2005;59:1256-1267. doi: 10.1097/01.ta.0000178063.77946.f5

22. Martijn Hofman et al.Incidence of post-traumatic pneumonia in poly-traumatized patients: identifying the role of traumatic brain injury and chest trauma. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2020;46:11-19.

23. Grubmuller M, Kerschbaum M, Diepold E, Angerpointner K, Nerlich M, Ernstberger A. Severe thoracic trauma – still an independent predictor for death in multiple injured patients? Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2018;26(1):6. doi: 10.1186/s13049-017–0469-7.

24. Cannon L. Behind armour blunt trauma-an emerging problem. Review J R Army Med Corps. 2001 Feb;147(1):87-96. doi: 10.1136/jramc-147-01–09.

25. Farooq Ahmad Ganie.Bull Emerg Trauma. 2013 Jan; 1(1):7-16. PMCID: PMC4771236 PMID: 27162815 Lung Contusion: A Clinico-Pathological Entity with Unpredictable Clinical Course.

26. Moomey CB Jr, Fabian TC, Croce MA, Melton SM, Proctor KG. Cardio-pulmonary function after pulmonary contusion and partial liquid ventilation. J Trauma. 1998;45(2):283-90.

27. Miller PR, Croce MA, Bee TK, Qaisi WG, Smith CP, Collins GL, et al. ARDS after pulmonary contusion: accurate measurement of contusion volume identifies high-risk patients. J Trauma. 2001;51(2):223-8. discussion 229-30.

28. Cobanoglu U, Melek M, Edirne Y. Diagnosis of pulmonary contusion by CXR is associated with higher morbidity and mortality rates. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;26:24-9.

29. Luce JM. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 1998;26(2):369-76.

30. Raghavendran K, Davidson BA, Woytash JA, Helinski JD, Marschke CJ, Manderscheid PA, et al. The evolution of isolated, bilateral lung contusion from blunt chest trauma in rats: cellular and cytokine responses. Shock. 2005;24(2):132-8.

31. Cohn SM, Dubose JJ. Pulmonary contusion: an update on recent advances in clinical management. World J Surg. 2010;34(8):1959-70.

32. Raghavendran K, Davidson BA, Woytash JA, Helinski JD, Marschke CJ, Manderscheid PA, et al. The evolution of isolated, bilateral lung contusion from blunt chest trauma in rats: cellular and cytokine responses. Shock. 2005;24(2):132-8.

33. McAuley DF, Frank JA, Fang X, Matthay MA. Clinically relevant concentrations of beta2-adrenergic agonists stimulate maximal cyclic adenosine monophosphate-dependent airspace fluid clearance and decrease pulmonary edema in experimental acid-induced lung injury. Crit Care Med. 2004;32(7):1470-6.

34. Seitz DH, Perl M, Mangold S, Neddermann A, Braumüller ST, Zhou S, et al. Pulmonary contusion induces alveolar type 2 epithelial cell apoptosis: role of alveolar macrophages and neutrophils. Shock. 2008;30(5):537-44.

35. Liener UC, Knöferl MW, Sträter J, Barth TF, Pauser EM, Nüssler AK, et al. Induction of apoptosis following blunt chest trauma. Shock. 2003;20(6):511-6.

36. Knöferl MW, Liener UC, Seitz DH, Perl M, Brückner UB, Kinzl L, et al. Cardiopulmonary, histological, and inflammatory alterations after lung contusion in a novel mouse model of blunt chest trauma. Shock. 2003;19(6):519-25.

37. Martin TR, Hagimoto N, Nakamura M, Matute-Bello G. Apoptosis and epithelial injury in the lungs. Proc Am Thorac Soc. 2005;2(3):214-20.

38. Sattler S, Maier RV, Karmy-Jones R, Nathens A, Stern EJ. Thoracic Trauma and Critical Care. Berlin: Springer; 2002. Pulmonary contusion; pp. 159-160.

39. Wylie J, Morrison GC, Nalk K, Kornecki A, Kotylak TB, Fraser DD, et al. Lung contusion in children – early computed tomography versus radiography. Pediatr Crit Care Med. 2009;10(6):643-7.

40. Deunk J, Poels TC, Brink M, Dekker HM, Kool DR, Blickman JG, et al. The clinical outcome of occult pulmonary contusion on multidetector-row computed tomography in blunt trauma patients. J Trauma. 2010;68(2):387-94.

41. Yakovenko O. K. et al. Modern pulmonology by practitioner’s view. According to the materials of the European Respiratory Society, 2016 (London, UK). Clinical Immunology. Allergology. Infection. #1 2017.

42. Soldati G, Testa A, Silva FR, Carbone L, Portale G, Silveri NG. Chest ultrasonography in lung contusion. Chest. 2006;130(2):533-8.

43. Hyacinthe AC, Broux C, Francony G, Genty C, Bouzat P, Jacquot C, et al. Diagnostic accuracy of ultrasonography in the acute assessement of common thoracic lesions after trauma. Chest. 2012;141(5):1177-83.

44. Grosse Perdekamp M, Kneubuehl BP, Serr A, Vennemann B, Pollak S. Gunshot-related transport of micro-organisms from the skin of the entrance region into the bullet path. Int J Legal Med. 2006;120(5):257-264. doi: 10.1007/s00414-005–0073-7

45. Hafertepen SC, Davis JW, Townsend RN, Sue LP, Kaups KL, Cagle KM. Myths and misinformation about gunshot wounds may adversely affect proper treatment. World J Surg. 2015;39(7):1840-1847. doi: 10.1007/s00268-015–3004-x

46. Sathiyakumar V, Thakore RV, Stinner DJ, Obremskey WT, Ficke JR, Sethi MK. Gunshot-induced fractures of the extremities: a review of antibiotic and debridement practices. Curr Rev Musculoskelet Med. 2015;8(3):276-289. doi: 10.1007/s12178-015–9284-9

47. Ramasamy A, Hill AM, Clasper J. Improvised Explosive Devices: Pathophysiology, Injury Profiles and Current Medical Management. J Roy Army Med Corps. 2009;155:265-272.

26. 48. Taylor CJ, Hettiaratchy S, Jeffery SL, Evriviades D, Kay AR. Contemporary approaches to definitive extremity reconstruction of military wounds. J Roy Army Med Corps. 2009;155:302-307.

27. 49. Ciesla ND. Chest physical therapy for patients in the intensive care unit. Phys Ther. 1996;76(6):609-25.

28. 50. Anne E. Holland, Simone Dal Corso and Martijn A. Spruit. Pulmonary Rehabilitation. ERS Monograph. N93 Sept. 2021. P. 63-311.

Military chest trauma. Experience of a pulmonologist

O.K. Yakovenko^1,2, S.O. Krut¹, T.M. Halkevych¹, I.V. Kobylan¹, A.A. Pryimak¹, T.M. Haponiuk¹, Romaniv L.Ya.¹, T.M. Kostrubska³, Yu.S. Filipchuk¹, E.M. Khodosh^4
1 Volyn Regional Clinical Hospital
² Lesya Ukrainka Volyn National University
³ Lutsk Military Hospital
⁴ Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education

Abstract

The epidemic of gunshot wounds and injuries as a result of the war with Russia continues to grow. From February 24, 2022, to February 18, 2023, the rate of hospitalized military patients with chest injuries (CI) in the Pulmonology Department of the Volyn Regional Clinical Hospital was 19.3% of all pulmonary diseases. In addition to CI, uncontrolled bronchial asthma was diagnosed in 28% of cases, pneumonia in 22%, chronic bronchitis in 15%, chronic obstructive pulmonary disease in 8.5%, newly diagnosed pulmonary tuberculosis in 6%, and interstitial lung disease in 1.5% of cases. Penetrating CI occurred in41.1% of cases, non-penetrating blunt CI in 23.5%, and CI with soft tissue injury in 35.2% of cases. CI with chest bone fracture was detected in 47% of cases. Lung contusions were observed in 70.5% of cases, including 29.4% with destruction. Soldiers with CI developed post-traumatic pneumonia in 58.8% of cases, and pleuritis in 17.6% of cases. In addition, in 64.7% of cases, metal foreign bodies of the chest organs were detected, which required further surgical removal. The article presents clinical cases of patients with CI sustained as a result of military operations in Ukraine.

Key words: military, pulmonary diseases, pulmonary contusion, gunshot wound, chest injury, post­traumatic pneumonia.