Рекомендації щодо топічного лікування атопічного дерматиту в дорослих

Метою даного документу є надання науково обгрунтованих рекомендацій щодо ведення атопічного дерматиту (АД) в дорослих із застосуванням засобів місцевої терапії, доступних і затвер­джених до використання у США. Лікування інших форм дерматиту (наприклад, простого іритативного чи алергічного контактного дерматиту) в осіб без АД не увійшло до цього документу. Зокрема, огляд містить дані щодо застосування безрецептурних топічних препаратів (наприклад, зволожувальних засобів, засобів для купання та вологих обгортань (ВО)) і фармакологічних засобів для місцевого застосування, у тому числі топічних кортикостероїдів (ТКС), топічних інгібіторів кальциневрину (ТІК), топічних інгібіторів янус-кінази (JAK-інгібітори), інгібіторів фосфодіестерази-4 (ФДЕ-4), протимікробних та антигістамінних препаратів (АГП).

Методи

вгору

Мультидисциплінарна робоча група провела систематичний огляд для визначення ефективності та безпечності топічних препаратів (які зараз доступні та схвалені до використання у США) при АД у дорослих та застосувала підхід з використанням системи GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evalu­ations) для оцінки достовірності доказів і градації клінічних рекомендацій. Сила рекомендацій та підтвер­д­жуючі докази позначені так, як наведено у таблиці 1 [2, 4].

Визначення

вгору

АД, також відомий як атопічна екзема, є хронічним запальним захворюванням шкіри, яке супрово­джується свербежем та найчастіше виникає у дітей, хоча може вражати і значну кількість дорослих осіб. Йому притаманний рецидивний перебіг. АД часто пов’язаний із наявністю в особи чи її родичів алергічного риніту або астми.

Хоча діагноз АД зазвичай встановлюють на основі клінічних ознак, слід враховувати дані анамнезу та фізикального огляду для оцінки ймовірності альтернативних чи супутніх причин дерматиту (наприклад, алергічного контактного дерматиту чи простого іритативного дерматиту). За необхідності слід провести інші обстеження, наприклад біопсію чи патч-тести [5].

Вступ

вгору

Незважаючи на прогрес у системній терапії АД, топічна терапія залишається основою лікування цього захворювання, а­дже вона є ефективною та безпечною. Застосування кожного класу препаратів обговорюватиметься окремо, з приділенням уваги дозуванню та ефективності. Медикаменти для місцевої терапії можна використовувати як окремо, так і в комбінації з іншим місцевим, фізичним і/або системним лікуванням. Оскільки різні класи лікування мають різний механізм дії, комбінована терапія спрямована на різні патогенетичні шляхи перебігу АД. У той час як певні препарати є добре відомими (наприклад, ТКС), інші є новими, а їхня поява обумовлена останніми науковими досягненнями (наприклад, топічні JAK-інгібітори).

Безрецептурна терапія

вгору

Зволожувальні засоби

Зволожувальні засоби зменшують ознаки, симптоми та прояви запалення при АД, тяжкість захворювання та подовжують час між загостреннями. Застосування місцевих зволожувальних засобів спрямоване на запобігання пересиханню шкіри за рахунок зменшення трансепідермальної втрати води та кращої гідратації рогового шару шкіри і є невід’ємною частиною у веденні майже всіх випадків АД. Хоча в легких випадках їх можна використовувати як монотерапію, зазвичай вони входять до складу комплексної терапії поряд із системним фармакологічним лікуванням.

Аналіз 5 дослі­джень ефективності зволожувальних засобів (за участю 500 пацієнтів) показав невелике зменшення тяжкості АД у разі використання зволожувальних засобів. Критеріями оцінки ефективності були шкали SCORAD й індексу площі ураження та тяжкості АД – EASI (стандартизована різниця сердніх (СРС) 0,51; довірчий інтервал (ДІ): 0,17–0,85). Слід зазначити, що СРС вказує на масштаб ефекту втручання щодо варіабельності, яка спостерігається в дослі­дженні; якщо СРС становить від 0,2 до 0,5, ефект вважають малим, а якщо значення СРС становить від 0,5 до 0,8 – середнім [71].

Результати були різними. В одному дослі­дженні спостерігали невелике, але достовірне зменшення тяжкості АД (середня кількість балів EASI зменшилася від 28,3 до 24; p=0,024) за використання зволожувального засобу, який містить гіалуронову кислоту, телместеїн, Vitis vinifera та гліцирретинову кислоту [8]. В іншому дослі­дженні не було показано поліпшення за шкалою SCORAD між використанням емоленту на основі гліцерину та плацебо [9]. Аналіз 3 дослі­джень показав зменшення тяжкості захворювання в експериментальних групах (79 проти 42,9%), хоча воно й не було достовірним (відносний ризик [ВР]: 2,24; 95% ДІ: 0,89–5,64) [6, 8, 10].

Використання зволожувальних засобів також може зменшувати свербіж. Дослі­дження, у якому порівнювали застосування зволожувального крему зі вмістом ліпополісахаридів, що їх було отримано з бактерії Pantoea agglomerans, показало значне зменшення свербежу (визначене за допомогою візуальної аналогової шкали (ВАШ) на 4-й тиждень після початку застосування (p<0,01). Зменшення свербежу також було показано в інших клінічних випробуваннях [8], хоча в дослі­дженні, яке порівнювало застосування крему з ектоїном та нестероїдного протизапального крему, значущої різниці між групами не спостерігали [11].

На сьогодні доступні різні типи зволожувальних засобів, які мають різні механізми дії, спрямовані на краще зволоження шкіри. Дослі­дження, які вивчали застосування різних типів зволожувальних засобів у осіб з АД, відрізнялися типом препарату, дизайном дослі­дження та оцінкою результатів. Зважаючи на обмеженість наявних даних, не можна рекомендувати використовувати саме певний препарат чи активний інгредієнт будь-якого емоленту.

Літературні дані щодо лікування АД наполегливо рекомендують використовувати зволожувальні засоби (докази середнього рівня, табл. 2). Крім того, застосування зволожувальних засобів зазвичай є безпечним і рідко супрово­джується серйозними побічними проявами. При огляді 5 дослі­джень побічні прояви (легкого ступеня, на шкірі) виникали у 34,3% пацієнтів групи дослі­дження та у 22,1% пацієнтів контрольної групи (ВР: 1,32; 95% ДІ: 1,01–1,74) [6, 8, 10, 14, 15]. Відміняли препарати через побічні прояви вкрай рідко [6, 8]. Важливим питанням при використанні зволожувальних препаратів є можлива алергічна дія (багато основ містять контактні алергени та багато інших інгредієнтів).

Слід звернути увагу на два важливі моменти: оскільки зволоження є кращим, ніж недостатнє зволоження, основа емолентів у дослі­дженнях була так само ефективною, як і основа з активним інгредієнтом; у дослі­дженнях не вивчається застосування зволожувальних засобів під час активного дерматиту/запаленій шкірі.

Купання

Існує зовсім небагато доказової бази щодо купання дорослих з АД. У дослі­дженні, яке порівнювало застосування хлориду магнію («сіль мертвого моря») з водопровідною водою, припустили, що ця добавка може зменшити почервоніння шкіри. Оскільки в дослі­джуваних пацієнтів не було активного дерматиту, висновки є обмеженими [17].

Ванни з гіпохлоритом натрію можуть бути корисними для профілактики інфекцій та бактеріальної колонізації при АД, проте більшість дослі­джень були проведені в дітей. У одному дослі­дженні за участю 10 дорослих осіб з АД і 10 осіб контрольної групи було показано, що ванни з гіпохлоритом натрію добре переносяться, є безпечними та не чинять негативного впливу на зволоження рогового шару шкіри, трансепідермальну втрату води чи pH (дані були отримані на основі 10-хвилинного впливу) [21].

У іншому клінічному випробуванні дослі­джувана група (18 пацієнтів) приймала ванни з гіпохлоритом натрію, а контрольна (18 пацієнтів) – ванни з дистильованою водою двічі на добу протягом 8 тиж. У дослі­джуваній групі спостерігали клінічно достовірне поліпшення за шкалою EASI через 1 міс (середня різниця [CР]: менш ніж 9,30; p=0,017) та достовірне, проте, можливо, клінічно незначуще поліпшення у порівнянні з групою плацебо, через 2 міс (СР: менш ніж 12,7; 95% ДІ: менш ніж 20,06 до менш ніж 5,34) [22, 72].

Купання за певних умов може використовуватися для лікування чи як підтримувальна терапія в осіб з АД (рівень доказів низький, див. таблицю 2). Для кращого зволоження шкіри невдовзі після купання можна використовувати зволожувальні засоби [1]. Враховуючи малу кількість даних, особам з неінфекційним АД не можна точно рекомендувати частоту чи тривалість купання, температуру води, тип мила чи використання засобів для пом’якшення води чи інших засобів, як, наприклад, гіпохлорит натрію.

Терапія із застосуванням вологих обгортань

ВО є ефективним способом контролю загострень АД та пом’якшення перебігу захворювання. Препарати місцевої дії (зазвичай ТКС низької чи середньої активності) наносять на шкіру. Після цього вдягають вологий бавовняний костюм чи накладають на шкіру вологу марлю чи бинт (перший шар), а зверху – сухий зовнішній (другий) шар. Обгортання має тривати від години до доби за один раз, за потреби його застосовують курсами до декількох тижнів (потенційна місцева абсорбція ТКС через оклюзію може обмежувати тривалість ВО).

Окрім фізичного бар’єра, який захищає від розчухування, ВО забезпечує оклюзію топічного препарату, яка поліпшує його проникнення у шкіру, а також зменшує втрату води/поліпшує гідратацію.

Більшість даних щодо ВО отримані в педіатричних пацієнтів [23, 25–27]. На основі даних педіатричної популяції, ВО з ТКС (+1 емолент у деяких дослі­дженнях) є ефектинішими за ВО з емолентами. У порівняльному дослі­дженні 24 пацієнти з загостренням АД лікувалися преднікарбом із ВО на одній кінцівці, та лише преднікарбом – на іншій. Застосування ВО призводило до статистично значущого поліпшення за шкалою SCORAD, проте це не мало клінічного значення. Побічної дії чи ефекту відміни в жодній групі протягом наступних 14 днів спостереження не відзначали.

Слід зазначити, що використання ВО потребує додаткових зусиль і часу, а­дже пацієнтів слід навчити правильній техніці процедури. Доцільність застосування ВО у разі легких форм захворювання є сумнівною (це обумовлено низькою ефективністю та значними зусиллями для проведення процедури). У пацієнтів з АД середньої тяжкості та тяжкими формами робоча група умовно рекомендує їх застосовувати (докази низького рівня). Більшість даних щодо ВО отримані в педіатричній популяції з АД [23, 25], що виключає можливість стійких твер­джень щодо їх використання у дорослих (див. таблицю 2).

Застосування різних основ (мазі проти крему, ТКС проти емоленту), додавання ТКС та матеріалу, що використовується для обгортань (наприклад, бавовна, поліестер та ін.), ускладнюють інтерпретацію даних щодо ВО. Враховуючи малу кількість даних, неможливо встановити оптимальні параметри для ВО. Дані щодо ризику розвитку вторинних інфекцій при ВО є суперечливими.

Топічні інгібітори кальциневрину

вгору

ТІК є безпечними протизапальними засобами в разі АД, особливо тоді, коли є ймовірність побічної дії вна­слідок використання ТКС. У 6 дослі­дженнях, де порівнювали застосування 1% крему пімекролімусу з основою у пацієнтів з АД, спостерігали значуще зменшення тяжкості захворювання (оцінено за допомогою шкал індексу тяжкості АД – EASI, IGA та загальної оцінки) з подальшим діапазоном спостереження від 1 до 6 тиж [37, 39–41, 43, 44]. Так само у наступних 4 дослі­дженнях спостерігали зменшення свербежу з подальшим спостереженням протягом 1–6 тиж [37, 40, 41, 43].

У дослі­дженні за участю 198 пацієнтів з АД спостерігали достовірне поліпшення після 7 днів лікування пімекролімусом (53 проти 20%; >1 балу зменшення за  шкалою IGA; р<0,001) [40]. У цьому самому дослі­дженні у 81% пацієнтів, які лікувалися пімекролімусом, на відміну від групи, яка застосовувала тільки основу, відмічали >1 балу за числовою шкалою оцінки (NRS) зменшення свербежу за 1 тиж; p<0,001). У наступних 2 дослі­дженнях було показано, що у пацієнтів з АД застосування 0,1% пімекролімусу було пов’язане з мінімальним свербежем чи взагалі його відсутністю (0–1 балів за шкалою NRS), ВР: 2,09; 95% ДІ: 1,58–2,75) [41, 43].

Застосування пімекролімусу також може зменшити частоту загострень та потребу у використанні ТКС.

Одне дослі­дження включало 265 пацієнтів, які отримували 1% крем пімекролімусу двічі на добу, і 257 пацієнтів, які отримували основу. У дослі­джуваній групі спостерігали достовірне зменшення середньої кількості днів застосування ТКС при загостренні (138,7±53,2 проти 152,0±44,0 дня; р<0,001) [38]. Частота побічних реакцій та потреба у відміні препарату через побічні явища виникали рідко, майже з такою самою частотою, як і в групі плацебо [37, 38]. Загалом, пімекролімус виявляє дію помірної сили, а його застосування є ефективним та супрово­джується мінімальною кількістю побічних проявів.

У 4 дослі­дженнях було показано, що застосування 0,03% та 0,1% мазі такролімусу в дорослих з АД є ефективнішим за використання лише основи препарату [29, 32, 33, 36]. Перша група дорослих з АД (211 осіб) отримувала 0,03% мазь такролімусу, друга (209 осіб) – 0,1% мазь такролімусу, а третя (212 осіб) – основу двічі на добу протягом 12 тиж. Поліпшення стану, визначене за допомогою загальної оцінки стану пацієнта (Physician’s Global Assessment, PGA), у першій групі спостерігали у 27,5% (58/211), у другій – у 36,8% (77/209) та 6,6% (14/212) відповідно (p<0,001 в обох групах лікування у порівнянні з основою) [32]. У цьому самому дослі­дженні було показано значне зменшення інтенсивності свербежу в групі, яка отримувала такролімус (p<0,001). В інших дослі­дженнях також було показано схоже поліпшення за рахунок зменшення свербежу в дорослих пацієнтів з АД, які лікувалися такролімусом [29, 35].

Такролімус у вигляді 0,1% і 0,03% мазі запобігав загостренням та поліпшував контроль захворювання тоді, коли застосовувався з частотою від 2 до 3 разів на тиждень у пацієнтів зі стабільним перебігом захворювання протягом 40–56 тиж подальшого спостереження (ВР: 0,8; 95% ДІ: 0,59–1,09) [28, 36]. Серйозні побічні прояви та відміна препарату через побічну дію чи інфекційні ускладнення виникали з такою самою частотою, як і в разі застосування плацебо [31, 33, 34, 36]. Первинні побічні ефекти такролімусу, мабуть, є лише місцевими (наприклад, відчуття печіння).

За результатами 3 рандомізованих дослі­джень, 0,1% такролімус є значно ефективнішим за 1% пімекролімус, що було продемонстровано на основі даних IGA як «чиста» чи «майже чиста» шкіра (43,6% у групі такролімусу проти 25,1% у групі пімекролімусу; ВР: 1,74; 95% ДІ: 1,40–2,16) [73–75].

У дослі­дженні, яке порівнювало застосування 0,1% такролімусу в пацієнтів з АД (210 осіб) і 1% пімекролімусу (203 особи) протягом 5 тиж, спостерігали середнє зменшення балів EASI на 54,1 і 34,9% відповідно (р=0,0002) [75].

Обидва представники ТІК мають хорошу переносимість, хоча застосування такролімусу може супрово­джуватися більш вираженим місцевим подразненням, принаймні на початку лікування [74, 75]. Частота інфекційних ускладнень з боку шкіри чи відміни препарату через побічні прояви не відрізнялися між обома препаратами [74, 75]. Хоча такролімус може бути клінічно ефективнішим, проте від доступний лише у формі мазі, тоді як пімекролімус виготовляють у вигляді крему. Таким чином, пімекролімус може бути кращим для пацієнтів, яким найбільше підходить препарат у вигляді крему та які мають легші форми захворювання чи є схильнішими до місцевих реакцій.

На основі огляду дослі­джень із використання ТІК є потужні докази щодо того, щоб настійно рекомендувати застосування 0,1% і 0,03% мазі такролімусу в лікуванні пацієнтів з АД (див. таблицю 2). У пацієнтів з АД легкої та середньої тяжкості є переконливі докази щодо настійної рекомендації застосування 1% крему пімекролімусу. Слід зазначити, що рекомендації переважно засновані на динаміці клінічних ознак, а дані щодо впливу на свербіж та на якість життя у дорослих з АД є обмеженими.

Оскільки Управління з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) виносить застереження в рамці (black box warning) щодо підвищеного ризику виникнення раку в разі застосування ТІК, це може спричинювати певне занепокоєння деяких клініцистів і пацієнтів. У деяких тривалих дослі­дженнях з вивчення безпеки повідомляли про підвищений відносний ризик виникнення лімфоми за використання ТІК, але не інших видів раку [76]. Враховуючи загальний низький ризик виникнення лімфоми, ризик виникнення раку внаслідок застосування ТІК швидше за все не має клінічного значення [77–80].

Топічні кортикостероїди

вгору

ТКС, які впливають на ряд імунних клітин та пригнічують вивільнення прозапальних цитокінів, є найбільш рекомендованими FDA препаратами для лікування АД. ТКС зазвичай є першою лінією терапії дерматиту на всіх ділянках шкіри незалежно від ступеня тяжкості.

ТКС за активністю поділяють на 7 класів (тобто дуже сильні віднесені до І класу, найслабші – до VII класу (табл. 3). Під час вибору препарату за активністю важливо враховувати ділянку застосування (наприклад, слабкі препарати слід використовувати на обличчі, шиї, статевих органах, складках тіла). Тоді, коли одні дерматологи віддають перевагу сильним і дуже сильним препаратам (принаймні, на початку лікування) для конт­ролю активності захворювання, інші на початку терапії використовують препарати слабкої дії, а за потреби переходять на активніші.

Існує понад 100 рандомізованих клінічних дослі­джень, у яких вивчали ефективність ТКС при АД. Вони є ефективними в разі загострення та хронічного АД, свербежу, спричиненого АД, а також активного захворювання і для запобігання загостренням [82–86]. Існує велика кількість літературних даних і потужної доказової бази щодо ефективності використання ТКС у лікуванні АД, тому робоча група наполегливо рекомендує їх застосування (див. таблицю 2). Враховуючи варіабельність дозування, активність дії та наявність різних форм і способів застосування, існує потреба у проведенні великих дослі­джень, спрямованих на визначення оптимальних схем лікування.

У більшості дослі­джень, які вивчали застосування ТКС при АД, препарати використовували двічі на добу, проте в деяких дослі­дженнях (особливо за використання високоактивних ТКС) припускали, що одного застосування на добу може бути достатньо [87–90]. Традиційно, ТКС відміняють після зникнення ознак і симптомів загострення АД. Іншим підходом є підтримувальне використання ТКС 1 чи 2 рази на тиждень в період поза загостренням (доступні дані вказують на зменшення частоти рецидивів і збільшення часу між ними у разі дотримання такої стратегії) [53, 91, 92].

ТКС високої і дуже високої активності

ТКС високої активності є корисними для лікування тяжких форм захворювання та загострень.

ТКС дуже високої активності (клобетазолу пропіонат, флуоцинонід, галобетазону пропіонат) можуть бути ефективними для контролю загострень, особливо в разі тяжких форм АД.

ТКС помірної активності та підтримувальна терапія

Тоді, коли ТКС дуже високої активності призначають короткими курсами через ризик атрофії, ТКС помірної активності можна застосовувати тривалішими курсами, що пов’язано зі сприятливішим профілем безпеки.

Ґрунтуючись на доказах високого рівня, наполегливо рекомендуємо використання ТКС помірної активності як підтримувальну терапію (двічі на тиждень) для зменшення частоти загострень і рецидивів захворювання.

Комбінована терапія

У 8-тижневому рандомізованому клінічному дослі­дженні застосування мазі гідрокортизону бутирату разом із маззю мупіроцину не відзначено переваг комбінованої терапії [93]. У іншому 4-тижневому перехресному дослі­дженні застосування клобетазолу бутирату і мупіроцину показано схожі результати [94]. Крім того, лікування топічним засобом з умістом гентаміцину у комбінації із кремом бетаметазону валеріату проти монотерапії кремом бетаметазону валеріату не показало достовірної різниці щодо зміни тяжкості захворювання між двома групами [95].

І навпаки, пацієнти, які отримували 0,1% мазь такролімусу і 0,1% крем клокортолону півалату двічі на добу, досягли значно кращого результату за дерматологічною шкалою (за такими критеріями, як екскоріації, індурації та еритеми), ніж пацієнти, які отримували монотерапію будь-яким іншим засобом [96].

Побічні ефекти та моніторинг за ними

Побічні ефекти при застосуванні ТКС виникають рідко [105, 106]. Хоча використання ТКС асоціюється з різними побічними ефектами з боку шкіри (наприклад, виникнення пурпури, телеангіектазій, гіпопігментації, вогнищевого гіпертрихозу, висипу у вигляді акне, стрій), загалом як лікарів, так і пацієнтів найбільше хвилює атрофія шкіри. До чинників ризику розвитку атрофії належать використання високоактивних ТКС, оклюзія, застосування на тонкій шкірі, у пацієнтів літнього віку та тривале безперервне застосування.

Алергічний контактний дерматит на ТКС чи інші інгредієнти у їх складі можна визначити за допомогою патч-тесту [107]. У літературі відсутня чітка характеристика таких понять, як залежність від ТКС (ЗТКС) та синдром відміни ТКС (СВТКС) (див. Панель).

У 2 систематичних оглядах, останній із яких був опублікований у 2021 р., проаналізовані окремі випадки та повідомлення, відповідно до яких імовірність виникнення ЗТКС та СВТКС була низькою чи дуже низькою [108, 109]. Найбільшими чинниками ризику розвитку ЗТКС/СВТКС є тривале неадекватне застосування високоактивних ТКС на обличчі або ділянках з опрілостями, що не може бути рекомендованим у будь-якому випадку. У разі тривалого використання ТКС можуть виникати синдром червоного обличчя та синдром червоної мошонки, які характеризуються стійким почервонінням обличчя чи мошонки відповідно [110].

Позашкірні побічні ефекти при застосуванні ТКС виникають рідко. Зв’язок із виникненням катаракти чи глаукоми залишається недоведеним, проте рекомендується мінімізувати використання ТКС у навколоочній ділянці [105].

Пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи також може виникати при тривалому безперервному застосуванні високоактивних ТКС на великих ділянках, особливо в осіб, які отримують КС і в інших формах (інгаляційно, інтраназально, та/або перорально) [111]. Це можна оцінити за допомогою тесту зі стимуляцією секреції кортизолу. Також описано зв’язок між використанням ТКС і виникненням діабету 2-го типу та остеопорозу, проте це потребує подальших дослі­джень [112, 113].

Топічні протимікробні/антисептичні засоби та АГП

вгору

Іноді при АД виникають інфіковані ураження, які потребують застосування протимікробних препаратів (наприклад, целюліт, імпетиго). У пацієнтів з АД дослі­джували різні протимікробні препарати, проте розмір вибірки був малим, а тривалість лікування – короткою. Використання ендолізину, ципрофлоксацину, сертраконазолу та звіробоя не призводило до поліпшення у порівнянні з початковою тяжкістю захворювання.

Робоча група умовно не рекомендує застосовувати антимікробні засоби, топічні АГП та місцеві антисептики при АД, ґрунтуючись на доказах низького рівня (див. таблицю 2).

Топічні інгібітори ФДЕ-4

вгору

Топічні інгібітори ФДЕ-4 (2% мазь крісаборолу) були схвалені FDA для лікування АД у 2016 р. Вони показані як альтернатива ТКС і ТІК в лікуванні АД легкої і середньої тяжкості.

У 3 дослі­дженнях була показана ефективність крісаборолу щодо свербежу [62, 64, 66]. У 40 дорослих з АД 2 елементи висипу однакової тяжкості були рандомізовані щодо застосування 2% мазі крисоборолу чи основи двічі на добу протягом 14 днів. Середня зміна за шкалою свербежу NRS на 15-й день відносно початкового рівня була вищою в разі використання крісаборолу, ніж при застосуванні основи (–3,9 проти –2,0; р<0,0001). Використання крісаборолу має хороший профіль безпеки (тобто невелика кількість пацієнтів відчувала печіння, поколювання та/або деякі больові відчуття), а частота відміни препарату є подібною з плацебо [63, 66]. Робоча група настійно рекомендує його використання при АД легкої чи середньої тяжкості, що засновано на доказах високого рівня достовірності.

Топічні JAK-інгібітори

вгору

1,5% крем руксолітинібу було схвалено для короткочасного нетривалого лікування АД легкого та середнього ступеня в пацієнтів від 12 років чи старших осіб (відповідно до рекомендацій FDA 2021 р.). Зона лікування не має перевищувати 20% площі тіла, а максимальна доза не має перевищувати 60 г/тиж. Ці заходи спрямовані на зменшення системного всмоктування, оскільки застереження FDA (black box warnings) включає такі побічні ефекти при перевищенні дози, як важкі інфекції, смертність, злоякісні новоутворення (наприклад, лімфоми), важкі побічні ефекти з боку серцево-судинної системи та тромбози.

Враховуючи наявність доказів середнього рівня, існує достатньо даних для того, щоб настійно рекомендувати топічні JAK-інгібітори при AД. Однак ця рекомендація ґрунтується на доступних короткотривалих даних щодо ефективності й безпеки, тому в майбутньому може виникнути необхідність в оновленні рекомендацій після отримання інформації щодо довготривалої безпеки препарату.

Прогалини в дослі­дженнях

вгору

Існують певні прогалини в нашому поточному розумінні різних топічних видів терапії АД. Розробка подальших дослі­джень щодо цих прогалин поліпшить безпеку пацієнтів та їх задоволення лікуванням. Слід провести дослі­дження, які вивчають якість життя та інші важливі для пацієнта наслідки, як, наприклад, зміну мікробіому шкіри, а також тривале спостереження та застосування в окремих популяціях (наприклад, при вагітності, лактації, імуносупресії, супутніх захворюваннях, різному кольорі шкіри та в дітей). Крім того, збільшення використання нових препаратів системної дії (наприклад, дупілумабу, тралокінумабу, аброцитинібу та упадацитинібу) у пацієнтів із захворюваннями середнього та тяжкого ступеня може призвести до упере­дженості щодо легших форм захворювання у поточних та майбутніх дослі­дженнях топічної терапії АД.

Дослі­дження зволожувальних засобів при АД сильно відрізняються за методами, тривалістю, кінцевими точками та активними компонентами, що ускладнює підведення підсумків та порівняння й узагальнення даних різних дослі­джень. У подальших дослі­дженнях пріоритетним завданням є стандартизація методів дослі­дження та кінцевих точок, більший розмір вибірки і достатній час спостереження.

Додатково дослі­дження різних видів купань, разом із такими добавками, як гіпохлорит натрію чи хлорид магнію, було б хорошим доповненням до наукових даних. Так само необхідні дослі­дження для отримання більшої кількості даних відносно терапії ВО в дорослих, у тому числі щодо оптимальної техніки проведення, – на сьогодні доступно багато препаратів для місцевої терапії (наприклад, застосування ТКС, оптимальної основи та емоленту), використання розчину антисептика при обгортанні та видів матеріалу для обгортання (наприклад, бавовна, поліестер тощо).

Два десятиліття досвіду застосування ТІК при АД дали відповідь на багато запитань щодо безпеки та тривалого використання. Продовження збору даних від пацієнтів, які отримують лікування протягом багатьох років, зміцнить впевненість серед надавачів допомоги та їх пацієнтів, особливо тих, хто використовує ці ліки постійно. Крім того, застосування ТІК відповідно до встановленої схеми для запобігання загостренням потребує подальших дослі­джень.

Незважаючи на використання ТКС як терапії першої лінії і тривалий досвід їх застосування у лікуванні АД, залишається багато питань щодо їх використання. Прогалини потребують подальших дослі­джень, які охоплюють порівняльні дані (наприклад, між різними ТКС і місцевим лікуванням АД із різними механізмами), дані щодо співвідношення ціни/ефективності, безпеки (особливо щодо ТКС високої і дуже високої активності) та застосування для запобігання загостренням.

Нарешті, було б добре мати дані щодо тривалого профілю безпеки в разі використання нових препаратів для топічного лікування АД – інгібіторів ФДЕ 4 та JAK-інгібіторів. Ефективність і безпека в порівнянні з відомішими методами лікування, як-от ТКС чи ТІК, може допомогти у веденні тяжких випадків. Крім того, питання щодо застосування топічних JAK-інгібіторів, особливо через їх системне всмоктування, потребує класифікації. Дані щодо тривалого використання краще покажуть, чи можуть побічні ефекти, які спостерігають в разі застосування системних JAK-інгібіторів, виникати за застосування місцевих форм препарату.

Реферативний огляд статті Robert Sidbury et al. «Guidelines of care for the management ofatopic dermatitis in adults with topical therapies», J AM ACAD DERMATOL, 2023,
підготував Валерій Палько.

Повну версію дивіться: https://www.jaad.org/article/S0190-9622(23)00004-X/fulltext#%20