Сучасні підходи до зовнішньої терапії оніхомікозів

Грибкові ураження нігтьових пластинок (оніхомікоз) є найпоширенішим захворюванням у всіх країнах світу і зустрічаються у 10–20% населення [1, 9, 14, 17, 19]. Останніми роками частота виникнення оніхомікозу набула масштабного характеру, і багато авторів називають таку ситуацію епідемією [9, 14, 20]. В окремих групах населення (особи з цукровим діабетом, судинною патологією нижніх кінцівок віком понад 60 років, гірники вугільних шахт, військово­службовці, спортсмени) частота захворюваності сягає 40–50% [2, 5, 6, 14]. Оніхомікоз залишається важливою проблемою охорони здоров’я у зв’язку зі зниженням якості життя і соціальної адаптації пацієнтів, оскільки є довготривалим осередком грибкової інфекції [7, 9, 11, 16].

Уражені нігті є невичерпним резервуаром інфекції, яка може поширитися на гладеньку шкіру хворого; інших членів сім’ї; сприяти інфікуванню здорових людей у громадських місцях (лазні, басейни, душові) [5, 7, 9, 15, 18].

У 70–90% всіх випадків оніхомікоз спричинюють гриби Trichophyton rubrum, 10–20% – Trichophyton mentagrophytes і до 3% – грибами Epidermophyton floccosum, Trichophyton violaceum, Trichophyton tonsurans, Candida albicans [11, 12, 14, 17, 18]. Нині мікотична інфекція набуває змішаного характеру, і дерматофіти асоціюються з дріжджовими, пліснявими грибами та іншими збудниками [4, 5, 9, 12]. Дослідження численних авторів свідчать про те, що ураженню нігтьової пластинки патогенними грибами передує залучення в патологічний процес шкіри, що оточує ніготь. Однак у низці випадків можуть уражатись тільки нігті без одночасного ураження волосистої частини голови або шкіри тулуба та кінцівок (описані випадки ураження нігтів у перукарнях, салонах краси під час манікюру). Хронічний перебіг і резистентність до лікувальних заходів роб­лять носія хвороби на довгі роки резервуаром інфекції і джерелом подальшого поширення. Лікування оніхомікозу пов’язане з великими труднощами, що пояснюється в більшості випадків не вірулентністю або особливою патогенністю гриба, який спричинив захворювання, а зниженою реактивністю організму людини до проникнення патогенного гриба.

Етіологія. Патогенез

Гриби є нижчими рослинними мікроорганізмами, утворюють розгалужені двоконтурні нитки міцелію і розмножуються спорами, які закладені в міцелії; зберігають патогенність близько 6 міс [2, 4, 8, 9]. Більшість грибів є аеробами, сонячні промені діють на них згубно, а сприятливим середовищем для життєдіяльності патогенних грибів є рН 6,0–6,5 [4, 7, 8, 10]. До основних збудників оніхомікозу відносять дерматофіти, на частку яких припадає до 90% всіх грибкових інфекцій нігтьових пластинок [14, 16–18]. У більшості випадків збудниками оніхомікозу є патогенні гриби T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale, E. floccosum [6, 14, 17, 19].

Розвитку оніхомікозів можуть сприяти вегетосудинна дистонія, обмінні та ендокринні порушення, хвороби шлунково-кишкового тракту, гіповітаміноз, зниження імунітету, розлади кровообігу нижніх кінцівок, висока температура навколишнього середовища, а також необхідні певні умови (вірулентність збудника, підвищена пітливість, мікротравми і мацерація шкіри, антисанітарний стан) [4, 5, 9, 14, 17]. Слід зазначити, що надмірна вологість і зміна рН шкірного покриву сприяють масивному розмноженню мікробів та їх асоціацій, які руйнують органічні речовини, що спричинює подразнення і створює сприятливе середовище для проникнення та розмноження патогенних грибів [2, 3, 5, 9, 12].

Клінічна картина

Клінічні випадки оніхомікозів

Клінічні випадки оніхомікозів

У дебюті захворювання в товщі нігтьової пластинки виявляється округла білувато-сірого кольору пляма, яка поступово збільшується. Через деякий проміжок часу внаслідок проростання грибком нігтьового ложа, пластинки нігтя і розвитку гіперкератозу нігтьового ложа ніготь втрачає блиск, забарвлення і форму. Нігтьова пластинка стає брудно-сірого, жовтого кольору з нерівною горбистою поверхнею, поглиблення чергуються з підвищеннями. Відбувається надмірне утворення піднігтьових рогових мас, які набувають пухкої консистенції, легко кришаться, і внаслідок цього нігтьова пластинка стає різко потовщеною і деформованою (див. малюнок).

Нерідко нігтьова пластинка відокремлена від нігтьового ложа роговими нашаруваннями на ложе, стає тонкою, атрофічною, обламується, і тоді можна бачити її залишки лише в ділянці лунки. У подібних випадках пухка рогова маса легко вбирає в себе бруд і набуває майже чорного забарвлення. У частині випадків на нігтьовому ложі (найчастіше в результаті механічного очищення ложа самими хворими) залишаються лише незначні рогові нашарування. Зазвичай реактивних явищ з боку шкіри нігтьового валика не спостерігається. Лише у дорослих тривало хворіючих пацієнтів можуть спостерігатися явища застійної пароніхіі: задній нігтьовой валик набряклий, червоно-синюшного кольору, нігтьова шкірка потовщена і лущиться. Суб’єктивних відчуттів зазвичай не відзначається.

У літературі описаний клінічний різновид трихофітії нігтьових пластинок (leuconychia trichophytica), при якій у товщі нігтів виявляють сірі або білі плями, при цьому нігтьова пластинка тривалий час зберігає нормальну форму, а плями – біле забарвлення (плями – єдиний симптом трихофітії).

За даними більшості дослідників, трихофітія нігтів на руках зустрічається значно частіше, ніж на ногах. Кількість уражених нігтьових пластинок може бути різною, в одних випадках виявляється одна уражена нігтьова пластинка протягом багатьох років, в інших – у патологічний процес швидко втягуються один за одним усі нігті. Перебіг трихофітії нігтьових пластинок може бути тривалим – з дитячого віку до глибокої старості. В результаті проведених спостережень було виявлено, що у разі множинних уражень грибковою інфекцією нігтів відзначається резистентність до звичайних методів лікування. При ураженнях однієї або двох нігтьових пластинок результат лікування сприятливий, а при множинних ураженнях нігтів на обох кистях рук різко погіршується прогноз і часто спостерігаються рецидиви.

У зарубіжній літературі застосовується патогенетична класифікація оніхомікозу, згідно з якою розрізняють такі клінічні форми:

• дистальна (дистально-латеральна) піднігтьова;
• поверхнева (поверхнева біла);
• проксимальна піднігтьова;
• тотальна дистрофічна форма.

Дистальна (дистально-латеральна) піднігтьова – найбільш часта форма. Нігтьова пластинка втягується в патологічний процес від країв нігтьового ложа з подальшим розвитком оніхолізису вільного і бокових країв. У товщі нігтьової пластинки білі, жовті плями, смуги. Вільний край нігтя нерівний, кришиться, стоншується, відмічається піднігтьовий гіперкератоз. У деяких випадках спостерігається тривалий перебіг захворюваня з крайовим ураженням нігтя, іноді – із залученням великих частин нігтя. Зрештою уражається вся поверхня нігтя, матрикс і розвивається дистрофія нігтя. Найчастіше вражаються нігті на стопах, рідше – на руках.

Поверхнева (поверхнева біла). У більшості випадків уражається дорсальна частина нігтя. На поверхні нігтя виявляють смужки і плями білого кольору. Уражаються інші ділянки нігтя. Колір нігтьової пластинки змінюється з білого на жовтий (охряно-жовтий). Нігтьова пластинка стає шорсткою, пухкою.

Проксимальна піднігтьова. Зустрічається рідко і спостерігається у хворих на СНІД. Характеризується швидким ураженням нігтьових пластинок на руках і ногах (індикатор імунодефіцитного стану). В ділянці півмісяця нігтя – білі плями з поширенням на вільний край нігтя. Колір змінюється на жовтий. Відбувається стоншення тіла нігтя аж до його відторгнення (оніхолізис).

Тотальна дистрофічна форма. Відбувається зміна кольору нігтя з білого на жовтий. На нігтьовій пластинці з’являються точкові заглиблення, розтріскування, поздовжні борозни, гребнеподібні з’єднання, шорсткість. Відзначаються підвищена ламкість нігтя, розм’якшення, піднігтьовий гіперкератоз.

Лікування

При лікуванні оніхомікозу перевагу має зовнішня терапія через досить низьку частоту розвитку побічних явищ. Щоб визначити межі можливостей місцевого лікування, необхідно брати до уваги тип оніхомікозу і ступінь ураження нігтя. Ефективність виключно зовнішнього лікування оніхомікозу залежить від правильного вибору протигрибкового препарату і способу його доставки до осередку, який дає змогу досягти максимальної ефективності активної речовини, забезпечивши її надходження в тканину нігтя в концентраціях, які перевищують мінімальні пригнічуючі для дерматофітів, дріжджових і пліснявих грибів [2, 9, 11, 13, 16].

Добрі клінічні результати були отримані при лікуванні оніхомікозу протигрибковим препаратом Естезифін (наф­тифіну гідрохлорид; в 1 мл розчину міститься наф­тифіну гідрохлориду 10 мг). Естезифін – протигрибковий засіб класу аліламінів, механізм дії якого пов’язаний з інгібуванням дії ергостеролу. Є високоактивним проти дерматофітів (трихофітон, епідермофітон, мікроспорум), грибів Candida, цвілевих грибів Aspergillus та інших грибів (Sporothrix Schenckii). Щодо дерматофітів і аспергіл нафтифін in vitro виявляє фунгіцидну дію, а щодо дріжджових грибів – фунгіцидну або фунгістатичну активність залежно від штаму мікроорганізму.

Проведені дослідження антифунгальної активності нафтифіну гідрохлориду in vitro проти грибів-дерматофітів з визначенням мінімальної пригнічуючої концентрації і фунгіцидної активності щодо 350 клінічних штамів дерматофітів показали високу активність нафтифіну гідрохлориду без розвитку резистентності грибів до препарату (Ghannoum M., Isham N., Verma A. et al., Case Western Reserve University, США, 2013).

Естезифін швидко проникає в осередки ураження з утворенням стійких протигрибкових концентрацій. Має антибактеріальну активність проти грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів, які можуть спричинювати вторинні бактеріальні інфекції поряд з грибковими ураженнями. Також має протизапальні властивості, що сприяє швидкому усуненню симптомів запалення та свербежу.

Слід зазначити унікальні переваги препарату Естезифін у зв’язку з наявністю в комплекті крапельниці з піпеткою, що дає можливість пацієнту зручно і дозовано наносити препарат на уражений ніготь і під нігтьову пластинку, сприяє економії препарату. Великий флакон 15 мл дає змогу пацієнтам отримати тривалий курс лікування.

При оніхомікозі препарат Естезифін наносять на уражені нігтьові пластинки 2 рази на добу впродовж 6 міс. Перед першим застосуванням рекомендується мильно-содова ванночка з наступною механічною чисткою уражених нігтьових пластинок. Рекомендується максимально видалити уражену частину нігтя ножицями або пилкою для нігтів. Під час місцевої терапії необхідно проводити обов’язкове механічне очищення уражених нігтьових пластинок 1 раз на тиждень до відростання нових нігтьових пластинок. Для запобігання рецидивам лікування слід продовжувати не менше 1 міс після зникнення основних симптомів захворювання.

Висновки

З огляду на великий спектр дії, швидке і глибоке проникнення діючої речовини (нафтифіну гідрохлорид) у фунгіцидних концентраціях в уражені ділянки, високу ефективність, відсутність побічних дій, простоту і зручність застосування препарат Естезифін можна вважати ефективним засобом для монотерапії оніхомікозу стоп і кистей рук. Лікарям практичної охорони здоров’я необхідно рекомендувати широко впроваджувати Естезифін при лікуванні оніхомікозу в амбулаторних умовах, що призведе до клінічного видужання і поліпшення якості життя пацієнтів.

Список літератури – у редакції