Кліщові інфекції (хвороба Лайма, гранулоцитарний анаплазмоз і моноцитарний ерліхіоз) у Харківській області

На сьогодні у світі відомо 18 бактеріальних патогенів, яких переносять кліщі: 8 видів належать до рикетсій, 4 – до борелій, 3 види – до ерліхій та ще 3 – до бартонел. За рівнем захворюваності перше місце серед кліщових інфекцій посідає хвороба Лайма (ХЛ; або іксодовий кліщовий бореліоз; ІКБ), яка лідирує за цим показником серед трансмісивних природно-вогнищевих інфекцій як в Україні, так і в більшості країн Європи, Азії та в США [10, 30, 66, 73].

Дослідниками встановлено, що в чистому вигляді природні вогнища будь-якої кліщової інфекції – досить умовне поняття. Якщо вони й існують, то, мабуть, як рідкісні винятки, тому що як компонент більшості вогнищевих екосистем одночасно охоплюють популяції кількох патогенних і/або умовно-патогенних мікроорганізмів [2, 19, 29]. У Європі існують асоційовані поліморфні вогнища, у яких циркулює до семи патогенів, що здатні передаватися під час укусу іксодовими кліщами [121]. Спірохети Borrelia burgdorferi sensu lato і грамнегативні внутрішньоклітинні рикетсієподібні мікроорганізми роду Anaplasma spp. є найпоширенішими кліщовими патогенами на території Європи; більше ніж у 10% випадків захворювань їх реєструють у мікст-формах з бабезіозом і ерліхіозом [4]. За результатами досліджень, проведених у Росії, встановлено, що у 84,4% випадків ХЛ перебігає у вигляді мікст-інфекції з іншими кліщовими інфекціями: кліщовим енцефалітом (КЕ), гранулоцитарним анаплазмозом людини (ГАЛ) і моноцитарним ерліхіозом людини (МЕЛ) [1, 2].

Резервуаром інфекції в природі окрім кліщів є тварини: більше 200 видів хребетних, із них близько 130 – дрібні ссавці, а також 100 видів птахів [27, 61, 68], міграція яких впливає на поширення інфікованих кліщів у нові регіони [55, 112].

Зараження людини ХЛ, ГАЛ і МЕЛ відбувається трансмісивним шляхом під час укусу інфікованими кліщами [6, 55, 60, 61, 112].

Змішані інфекції можуть виникати за рахунок існування одночасно двох і навіть трьох видів борелій, борелій і анаплазм, борелій та ерліхій, бактерій (борелій, анаплазм, ерліхій) і бабезій. Вірус КЕ може виявлятися одночасно з кожним із зазначених агентів, за винятком одночасного існування анаплазм і ерліхій [3].

Слід відмітити, що ерліхіози людини вперше були виявлені у США в 1987 р., тоді й почалося їх вивчення, а з 1997 р. окремі випадки захворювання почали реєструвати в багатьох країнах Європи та Азії [135, 141, 142]. У 1998 р. вперше в Росії (в м. Перм) були зареєстровані серологічно підтверджені випадки МЕЛ, які виникли після присмоктування кліщів [31, 72]. У 1994 р. було встановлено етіологію та розроблено клінічну класифікацію ГАЛ [123, 141, 148]. У Європі дослідження цієї інфекції було розпочато в 1998 р. у Словенії [54].

Це класичні природно-вогнищеві кліщові облігатно-трансмісивні інфекції, збудниками яких є внутрішньо­клітинні грамнегативні мікроорганізми роду Ehrlichia. Збудник локалізується в цитоплазматичних вакуолях лейкоцитів і спричинює в людини гострі грипоподібні захворювання. За характером спектра уражених клітин крові розрізняють МЕЛ (human monocytic ehrlichiosis, НМЕ; збудник – Ehrlichia chaffeensis та E. muris) і ГАЛ (human granulocytic ehrlichiosis, НGЕ; збудник – Anaplasma phagocytophilum).

Клінічні прояви ерліхіозів мають широкий спектр: від безсимптомного або субклінічного перебігу до перебігу, що загрожує життю і може призвести до летального наслідку. У США летальність при МЕЛ становить 3–5% і 7–10% при ГАЛ, причому наявність грибкових і опортуністичних інфекцій значно частіше призводить до летального наслідку. Клінічні симптоми МЕЛ і ГАЛ – лихоманка, нездужання, головний біль, нудота й/або блювання. Ці та інші клінічні прояви ерліхіозів неспецифічні. З ознобом підвищується температура тіла (до 38–40 ^оС). Під час огляду виявляють гіперемійоване обличчя, ін’єктовані судини склер; у частини пацієнтів можна визначити первинний афект (спочатку у вигляді пухирця, а потім – невеликої виразки, вкритої кіркою). Висип відзначають лише у 20% хворих, він має макулопапульозний характер, окремі елементи можуть зливатися в еритематозні поля. Печінка та селезінка збільшені, у деяких пацієнтів може визначатися субіктеричність склер. При дослідженні крові виявляють лейкопенію (у 64%), анемію (у 57%), майже у всіх хворих (92%) – значну тромбоцитопенію, підвищення активності амінотрансфераз (АЛТ, АСТ), а також лужної фосфатази, лактатдегідрогенази [102].

Таким чином, можна зробити висновок, що проблема асоційованих кліщових інфекцій на сучасному єтапі набула особливої актуальності. Донедавна в Україні було широко відомо лише про КЕ і ХЛ, які передаються іксодовими кліщами. Дані про випадки захворювання людей новими кліщовими інфекціями, такими як ГАЛ і МЕЛ, у сусідніх країнах спонукало нас до вивчення цієї проблеми. Можливість передачі кліщами зазначених інфекцій обумовила необхідність обстеження 96 практично здорових донорів методом ІФА. Антитіла до борелій виявлено в 11% випадків, до ГАЛ – в 4% і в 1% – до МЕЛ. Причому, у близько 2% випадків була встановлена мікст-інфекція – ІКБ+ГАЛ, а в 1% – ІКБ+ГАЛ+МЕЛ, що свідчить про активність епідемічного процесу.

Для визначення антитіл до збудника МЕЛ застосовували імуноферментні тест-системи фірми «Омнікс» (м. Санкт-Петербург, Росія), у яких використовується композиція рекомбінантних білків ерліхій E. chaffeensis і E. muris; антитіл до збудника ГАЛ – тест-систему того самого виробника на основі рекомбінантних білків A. phagocytophilum.

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень здійснювали за допомогою програми STATISTIKA for Windows (Stat Soft Inc, США) на комп’ютері з процесором Pentium II Celeron 850 PPGA.

Метою проведеного дослідження було також встановлення можливості і частоти інфікування асоційованими кліщовими інфекціями (ІКБ, ГАЛ і МЕЛ) осіб, які постраждали від присмоктування кліщів.

Дослідження проводили протягом 2007–2011 рр. на кафедрі інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти і її клінічній базі – в обласній клінічній інфекційній лікарні (ОКІЛ) м. Харкова. Клінічне спостереження й обстеження хворих здійснювали в профільних відділеннях ОКІЛ, а також амбулаторно – в Центрі з діагностики і лікування хворих на ХЛ на базі ОКІЛ. Лабораторні дослідження виконували в клінічній і біохімічній лабораторіях ОКІЛ, медичних лабораторіях «Аналітика» (ліцензія АВ № 554074 з 20.05.2010 р.), «Сінево» (ліцензія АВ № 492597 з 29.10.2009 р.) і «Вірола» (ліцензія АВ № 317231 з 19.01.2007 р.).

Із 204 пацієнтів із ХЛ чоловіків було 96 (47,1%), жінок – 108 (52,9%). Переважали особи працездатного віку (74,5%), решта (25,5%) – особи похилого віку, які ведуть активний спосіб життя і відвідують приміські дачі, зони відпочинку тощо.

Під час вивчення епідеміологічного анамнезу встановлено, що факт присмоктування кліща підтвердили 176 (86,2%) осіб. Зараження відбувалося у 47,9% під час відвідування лісу для відпочинку, збирання ягід, грибів, у 20,8% – при відвідуванні місць відпочинку – парків і лісопарків міста, решта випадків зараження трапилися в сільській місцевості на присадибних ділянках. Самостійно видаляли кліща 88,7%; 11,3% осіб звернулися по допомогу в лікувально-профілактичні заклади.

Клінічне обстеження 204 пацієнтів передбачало вивчення скарг, епідеміологічного та анамнезу захворювання і життя, проведення об’єктивного огляду, загальноклінічних аналізів крові та сечі в динаміці. При встановленні діагнозу ХЛ орієнтувалися на клініко-патогенетичну класифікацію, розроблену E. Asbrink і A. Hovmark, у модифікації В.П. Малого (2006) [66]. Період ранньої інфекції було діагностовано у 155 осіб: у більшості пацієнтів (121; 59,3%) виявлено І стадію хвороби (локалізовану), ІІ стадію (рецидивну, або дисемінації збудника) – у 34 (16,7%) пацієнтів. Період пізньої інфекції – ІІІ стадію (персистуючої інфекції та автоімунних проявів) було діагностовано у 49 (24%) хворих.

Випадки ХЛ у І клінічній стадії реєстрували з травня по листопад. Причому найбільшу їх кількість відзначено в травні (25,6%) і вересні (19,9%); 1 випадок (0,8%) – у листопаді (див. рисунок).

На графіку виділяються два піки захворюваності на ХЛ – у травні й вересні, що збігаються з піком активності кліщів. Невідповідність кількості присмоктувань і кількості захворювань зумовлена часом, який припадає на інкубаційний період, і відстроченим зверненням пацієнта до лікаря.

Зараження людей відбувалося практично в усіх районах Харківської області, найчастіше – у разі відвідування лісів (57 осіб; 47,1%). При відвідуванні лісопаркових зон у межах Харкова були інфіковані 24 (19,8%) особи; 37 (30,6%) пацієнтів постраждали під час роботи або відпочинку на присадибних ділянках. У 3 (2,5%) хворих інфікування відбулося за межами України під час туристичних поїздок (у Білорусі, Польщі й Угорщині).

Сироватку крові пацієнтів з ХЛ, у яких було діагностовано І клінічну стадію захворювання, досліджували методом ІФА на вміст імуноглобулінів (Ig) класу М і G до збудників МЕЛ і ГАЛ. До початку етіотропного лікування було обстежено 96 осіб (табл. 1).

Згідно з даними табл. 1, загальний відсоток серопозитивних зразків сироватки крові до збудника МЕЛ становить 14,6%, а до збудника ГАЛ – 10,4%. Надалі зразки сироватки крові цих 24 пацієнтів з позитивними і сумнівними титрами антитіл досліджували в динаміці хвороби: до початку етіотропного лікування і перед виписуванням зі стаціонару. Окремо було розглянуто значення титрів IgM і IgG до збудників МЕЛ і ГАЛ (табл. 2).

Під час аналізу динаміки рівнів специфічних антитіл індивідуально у кожного хворого було встановлено, що наявність збудника МЕЛ можна діагностувати у 7 осіб, що становить 7,3% від загальної кількості обстежених, а ГАЛ – у 6 (6,2%) пацієнтів. У решти хворих із сумнівними значеннями результатів серологічних досліджень у динаміці захворювання не було підтверджено наявність інших кліщових інфекцій окрім ХЛ.

Таким чином, застосування методу ІФА дало змогу виявити у частини пацієнтів (13,5%), які перебували під спостереженням, змішану кліщову інфекцію: у 7,3% – ХЛ і МЕЛ, у 6,2% – ХЛ і ГАЛ, причому в одному випадку було виявлено антитіла одночасно до трьох збудників кліщових інфекцій (борелії, ерліхії та анаплазми).

Наводимо приклад клінічного спостереження змішаної кліщової інфекції, пов’язаної з інфікуванням пацієнта бореліями і ерліхіями.

Хворий Б., 32 роки, 13.05.2010 р. звернувся на консультацію в Центр з діагностики та лікування бореліозів на базі ОКІЛ у зв’язку з присмоктуванням кліща на передній поверхні нижньої третини правої гомілки.

З анамнезу відомо, що 01.05.2010 р., після відпочинку в лісопарковій зоні м. Харкова пацієнт виявив кліща, якого видалив самостійно в той самий день. Відчував себе здоровим.

Через 14 днів був обстежений методом ПЛР та ІФА на маркери до Borrelia burgdorferi s. l.: результат негативний. Враховуючи відсутність клінічних проявів (на момент огляду шкіра чиста, вільна від висипань, візуалізувалося тільки місце присмоктування кліща), негативні результати аналізів на IgМ і IgG, пацієнту було рекомендовано диспансерне спостереження з повторними серологічними дослідженнями. Але 17.05.2010 р. (на 17-й день після укусу кліща) він повторно звернувся за консультацією зі скаргами на загальну слабість, підвищення температури тіла до 37,6 ^оС, почервоніння в місці присмоктування кліща з помірною болючістю. З діагнозом «Хвороба Лайма» на 2-й день від початку хвороби був госпіталізований в інфекційний стаціонар зі скаргами, зазначеними вище.

При об’єктивному обстеженні в стаціонарі – загальний стан задовільний. У місці присмоктування кліща – макулопапульозний висип, який займав площу 7–9 см, у центрі – первинний афект (у вигляді невеликої виразки). Лімфатичні вузли не збільшені. Слизові оболонки звичайного кольору. У легенях – везикулярне дихання, перкуторно – легеневий звук. Тони серця ритмічні. Пульс – 80 за 1 хв. Артеріальний тиск – 120/70 мм рт. ст. Язик вологий, з білим нальотом у ділянці кореня. Живіт м’який, неболючий при пальпації. Печінка нижче краю реберної дуги на 1 см, помірно болюча при пальпації. Фізіологічні відправлення без особливостей.

Загальний аналіз крові від 18.05.2010 р.: еритроцити – 4,36х10¹²/л; гемоглобін – 135 г/л; лейкоцити – 5,7х10⁹/л, у тому числі сегментоядерні нейтрофіли – 77%, лімфоцити – 17%, моноцити – 6%; ШОЕ – 8 мм/год.

Біохімічне дослідження крові від 18.05.2010 р.: тимолова проба – 5,5 од., АЛТ – 1,2 ммоль/(л•год), лужна фосфатаза – 1,05 ммоль/(л•год).

Дослідження крові на маркери вірусних гепатитів А, В і С від 19.05.2010 р. – результат негативний.

УЗД печінки від 20.05.2010 р.: паренхіматозна реакція печінки.

При серологічному дослідженні крові методом ІФА від 18.05.2010 р.: IgM до B. burgdorferi s. l.: 1,365 (позитивний результат). Крім того, у пацієнта методом ІФА досліджували кров в динаміці на антитіла до збудників МЕЛ і ГАЛ. До початку терапії IgM до збудника ГАЛ не виявлено, до збудника МЕЛ – 10,211, після лікування – 1,081 (позитивний результат); IgG до збудника ГАЛ – не виявлено, до збуднику МЕЛ до початку терапії – 0,927 (сумнівний результат), після лікування – 1,984 (позитивний результат).

Після курсу антибактеріальної терапії (доксициклін по 0,1 г 2 рази на добу per os протягом 14 діб) спостерігали покращення загального стану, зникнення еритеми.

Діагноз: Хвороба Лайма, еритемна форма, легкий перебіг (клініко-анамнестично, серологічно), моноцитарний ерліхіоз людини (клінічно, серологічно).

Таким чином, можна констатувати, що в Харківській області циркулюють збудники не тільки ХЛ, а й ГАЛ і МЕЛ. Це свідчить про активність епідемічного процесу цих інфекцій у досліджуваному регіоні України. Для покращення діагностики асоційованих кліщових інфекцій і проведення своєчасного й адекватного лікування усім особам, які постраждали від укусів кліщів, доцільно обстежувати сироватку крові на антитіла до збудників ГАЛ і МЕЛ.

Список літератури – у редакції