сховати меню

Кліщові інфекції (хвороба Лайма, гранулоцитарний анаплазмоз і моноцитарний ерліхіоз) у Харківській області

сторінки: 49-52

В.П. Малий, д.м.н., професор, зав. кафедри, Н.В. Шепилєва кафедра інфекційних хвороб Харківська медична академія післядипломної освіти

Malij_Schepileva_2(61).jpg

На сьогодні у світі відомо 18 бактеріальних патогенів, яких переносять кліщі: 8 видів належать до рикетсій, 4 – до борелій, 3 види – до ерліхій та ще 3 – до бартонел. За рівнем захворюваності перше місце серед кліщових інфекцій посідає хвороба Лайма (ХЛ; або іксодовий кліщовий бореліоз; ІКБ), яка лідирує за цим показником серед трансмісивних природно-вогнищевих інфекцій як в Україні, так і в більшості країн Європи, Азії та в США [10, 30, 66, 73].

Дослідниками встановлено, що в чистому вигляді природні вогнища будь-якої кліщової інфекції – досить умовне поняття. Якщо вони й існують, то, мабуть, як рідкісні винятки, тому що як компонент більшості вогнищевих екосистем одночасно охоплюють популяції кількох патогенних і/або умовно-патогенних мікроорганізмів [2, 19, 29]. У Європі існують асоційовані поліморфні вогнища, у яких циркулює до семи патогенів, що здатні передаватися під час укусу іксодовими кліщами [121]. Спірохети Borrelia burgdorferi sensu lato і грамнегативні внутрішньоклітинні рикетсієподібні мікроорганізми роду Anaplasma spp. є найпоширенішими кліщовими патогенами на території Європи; більше ніж у 10% випадків захворювань їх реєструють у мікст-формах з бабезіозом і ерліхіозом [4]. За результатами досліджень, проведених у Росії, встановлено, що у 84,4% випадків ХЛ перебігає у вигляді мікст-інфекції з іншими кліщовими інфекціями: кліщовим енцефалітом (КЕ), гранулоцитарним анаплазмозом людини (ГАЛ) і моноцитарним ерліхіозом людини (МЕЛ) [1, 2].

Резервуаром інфекції в природі окрім кліщів є тварини: більше 200 видів хребетних, із них близько 130 – дрібні ссавці, а також 100 видів птахів [27, 61, 68], міграція яких впливає на поширення інфікованих кліщів у нові регіони [55, 112].

Зараження людини ХЛ, ГАЛ і МЕЛ відбувається трансмісивним шляхом під час укусу інфікованими кліщами [6, 55, 60, 61, 112].

Змішані інфекції можуть виникати за рахунок існування одночасно двох і навіть трьох видів борелій, борелій і анаплазм, борелій та ерліхій, бактерій (борелій, анаплазм, ерліхій) і бабезій. Вірус КЕ може виявлятися одночасно з кожним із зазначених агентів, за винятком одночасного існування анаплазм і ерліхій [3].

Як встановлено американськими дослідниками [159] на прикладі борелій і анаплазм, передавання кожного з цих агентів може відбуватися незалежно одне від одного, а різниця в термінах передавання забезпечує послідовний характер інфікування різними збудниками залежно від тривалості присмоктування кліща. Встановлено, що вірус КЕ передається в перші хвилини, борелії – через 18 год. Причому зі збільшенням тривалості присмоктування кліща кількість борелій, які передаються зі слиною, збільшується. Бабезії передаються не раніше ніж через 1–2 доби після присмоктування кліща [122, 154].

Слід відмітити, що ерліхіози людини вперше були виявлені у США в 1987 р., тоді й почалося їх вивчення, а з 1997 р. окремі випадки захворювання почали реєструвати в багатьох країнах Європи та Азії [135, 141, 142]. У 1998 р. вперше в Росії (в м. Перм) були зареєстровані серологічно підтверджені випадки МЕЛ, які виникли після присмоктування кліщів [31, 72]. У 1994 р. було встановлено етіологію та розроблено клінічну класифікацію ГАЛ [123, 141, 148]. У Європі дослідження цієї інфекції було розпочато в 1998 р. у Словенії [54].

Це класичні природно-вогнищеві кліщові облігатно-трансмісивні інфекції, збудниками яких є внутрішньо­клітинні грамнегативні мікроорганізми роду Ehrlichia. Збудник локалізується в цитоплазматичних вакуолях лейкоцитів і спричинює в людини гострі грипоподібні захворювання. За характером спектра уражених клітин крові розрізняють МЕЛ (human monocytic ehrlichiosis, НМЕ; збудник – Ehrlichia chaffeensis та E. muris) і ГАЛ (human granulocytic ehrlichiosis, НGЕ; збудник – Anaplasma phagocytophilum).

Клінічні прояви ерліхіозів мають широкий спектр: від безсимптомного або субклінічного перебігу до перебігу, що загрожує життю і може призвести до летального наслідку. У США летальність при МЕЛ становить 3–5% і 7–10% при ГАЛ, причому наявність грибкових і опортуністичних інфекцій значно частіше призводить до летального наслідку. Клінічні симптоми МЕЛ і ГАЛ – лихоманка, нездужання, головний біль, нудота й/або блювання. Ці та інші клінічні прояви ерліхіозів неспецифічні. З ознобом підвищується температура тіла (до 38–40 оС). Під час огляду виявляють гіперемійоване обличчя, ін’єктовані судини склер; у частини пацієнтів можна визначити первинний афект (спочатку у вигляді пухирця, а потім – невеликої виразки, вкритої кіркою). Висип відзначають лише у 20% хворих, він має макулопапульозний характер, окремі елементи можуть зливатися в еритематозні поля. Печінка та селезінка збільшені, у деяких пацієнтів може визначатися субіктеричність склер. При дослідженні крові виявляють лейкопенію (у 64%), анемію (у 57%), майже у всіх хворих (92%) – значну тромбоцитопенію, підвищення активності амінотрансфераз (АЛТ, АСТ), а також лужної фосфатази, лактатдегідрогенази [102].

Оскільки ГАЛ і МЕЛ характеризуються поліморфізмом симптомів, які не мають маніфестних діагностичних особливостей [181], їх діагностика ґрунтується на даних клініко-епідеміологічного дослідження. Діагноз підтверджують за результатами лабораторних досліджень, із яких найінформативнішими є клінічний аналіз крові, дослідження функціонального стану печінки і серологічні методи – непряма реакція імунофлуоресценції (нРІФ) та імуноферментний аналіз (ІФА) [23, 58, 112].

Таким чином, можна зробити висновок, що проблема асоційованих кліщових інфекцій на сучасному єтапі набула особливої актуальності. Донедавна в Україні було широко відомо лише про КЕ і ХЛ, які передаються іксодовими кліщами. Дані про випадки захворювання людей новими кліщовими інфекціями, такими як ГАЛ і МЕЛ, у сусідніх країнах спонукало нас до вивчення цієї проблеми. Можливість передачі кліщами зазначених інфекцій обумовила необхідність обстеження 96 практично здорових донорів методом ІФА. Антитіла до борелій виявлено в 11% випадків, до ГАЛ – в 4% і в 1% – до МЕЛ. Причому, у близько 2% випадків була встановлена мікст-інфекція – ІКБ+ГАЛ, а в 1% – ІКБ+ГАЛ+МЕЛ, що свідчить про активність епідемічного процесу.

Для визначення антитіл до збудника МЕЛ застосовували імуноферментні тест-системи фірми «Омнікс» (м. Санкт-Петербург, Росія), у яких використовується композиція рекомбінантних білків ерліхій E. chaffeensis і E. muris; антитіл до збудника ГАЛ – тест-систему того самого виробника на основі рекомбінантних білків A. phagocytophilum.

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень здійснювали за допомогою програми STATISTIKA for Windows (Stat Soft Inc, США) на комп’ютері з процесором Pentium II Celeron 850 PPGA.

Метою проведеного дослідження було також встановлення можливості і частоти інфікування асоційованими кліщовими інфекціями (ІКБ, ГАЛ і МЕЛ) осіб, які постраждали від присмоктування кліщів.

Дослідження проводили протягом 2007–2011 рр. на кафедрі інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти і її клінічній базі – в обласній клінічній інфекційній лікарні (ОКІЛ) м. Харкова. Клінічне спостереження й обстеження хворих здійснювали в профільних відділеннях ОКІЛ, а також амбулаторно – в Центрі з діагностики і лікування хворих на ХЛ на базі ОКІЛ. Лабораторні дослідження виконували в клінічній і біохімічній лабораторіях ОКІЛ, медичних лабораторіях «Аналітика» (ліцензія АВ № 554074 з 20.05.2010 р.), «Сінево» (ліцензія АВ № 492597 з 29.10.2009 р.) і «Вірола» (ліцензія АВ № 317231 з 19.01.2007 р.).

Із 204 пацієнтів із ХЛ чоловіків було 96 (47,1%), жінок – 108 (52,9%). Переважали особи працездатного віку (74,5%), решта (25,5%) – особи похилого віку, які ведуть активний спосіб життя і відвідують приміські дачі, зони відпочинку тощо.

Під час вивчення епідеміологічного анамнезу встановлено, що факт присмоктування кліща підтвердили 176 (86,2%) осіб. Зараження відбувалося у 47,9% під час відвідування лісу для відпочинку, збирання ягід, грибів, у 20,8% – при відвідуванні місць відпочинку – парків і лісопарків міста, решта випадків зараження трапилися в сільській місцевості на присадибних ділянках. Самостійно видаляли кліща 88,7%; 11,3% осіб звернулися по допомогу в лікувально-профілактичні заклади.

Клінічне обстеження 204 пацієнтів передбачало вивчення скарг, епідеміологічного та анамнезу захворювання і життя, проведення об’єктивного огляду, загальноклінічних аналізів крові та сечі в динаміці. При встановленні діагнозу ХЛ орієнтувалися на клініко-патогенетичну класифікацію, розроблену E. Asbrink і A. Hovmark, у модифікації В.П. Малого (2006) [66]. Період ранньої інфекції було діагностовано у 155 осіб: у більшості пацієнтів (121; 59,3%) виявлено І стадію хвороби (локалізовану), ІІ стадію (рецидивну, або дисемінації збудника) – у 34 (16,7%) пацієнтів. Період пізньої інфекції – ІІІ стадію (персистуючої інфекції та автоімунних проявів) було діагностовано у 49 (24%) хворих.

Випадки ХЛ у І клінічній стадії реєстрували з травня по листопад. Причому найбільшу їх кількість відзначено в травні (25,6%) і вересні (19,9%); 1 випадок (0,8%) – у листопаді (див. рисунок).

На графіку виділяються два піки захворюваності на ХЛ – у травні й вересні, що збігаються з піком активності кліщів. Невідповідність кількості присмоктувань і кількості захворювань зумовлена часом, який припадає на інкубаційний період, і відстроченим зверненням пацієнта до лікаря.

Зараження людей відбувалося практично в усіх районах Харківської області, найчастіше – у разі відвідування лісів (57 осіб; 47,1%). При відвідуванні лісопаркових зон у межах Харкова були інфіковані 24 (19,8%) особи; 37 (30,6%) пацієнтів постраждали під час роботи або відпочинку на присадибних ділянках. У 3 (2,5%) хворих інфікування відбулося за межами України під час туристичних поїздок (у Білорусі, Польщі й Угорщині).

Сироватку крові пацієнтів з ХЛ, у яких було діагностовано І клінічну стадію захворювання, досліджували методом ІФА на вміст імуноглобулінів (Ig) класу М і G до збудників МЕЛ і ГАЛ. До початку етіотропного лікування було обстежено 96 осіб (табл. 1).

Згідно з даними табл. 1, загальний відсоток серопозитивних зразків сироватки крові до збудника МЕЛ становить 14,6%, а до збудника ГАЛ – 10,4%. Надалі зразки сироватки крові цих 24 пацієнтів з позитивними і сумнівними титрами антитіл досліджували в динаміці хвороби: до початку етіотропного лікування і перед виписуванням зі стаціонару. Окремо було розглянуто значення титрів IgM і IgG до збудників МЕЛ і ГАЛ (табл. 2).

Таблиця 1. Результати дослідження сироватки крові методом ІФА пацієнтів з гострим перебігом ХЛ для виявлення специфічних антитіл до збудників МЕЛ і ГАЛ
Показник
Досліджено зразків
Позитивні
результати

Сумнівні
результати

Абс.
%
Абс.
%
МЕЛ – IgM
96
6
6,25
3
3,13
МЕЛ – IgG
96
1
1,04
4
4,16
Усього до МЕЛ
96
7
7,3
7
7,3
ГАЛ – IgM
96
4
4,16
2
2,08
ГАЛ – IgG
96
2
2,08
2
2,08
Усього до ГАЛ
96
6
6,2
4
4,2

Таблиця 2. Динаміка титру антитіл до збудників МЕЛ і ГАЛ
Показник
Збільшення титру
Без зміни титру
Зменшення титру
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
МЕЛ – IgM (n=14)
1
7,2


13
92,8
МЕЛ – IgG (n=14)
2
14,3
4
28,6
8
57,2
ГАЛ – IgM (n=10)
2
20,0
2
20,0
6
60,0
ГАЛ – IgG (n=10)
2
20,0


8
80,0

Malij_Schepileva_2(61)_1.gif

Під час аналізу динаміки рівнів специфічних антитіл індивідуально у кожного хворого було встановлено, що наявність збудника МЕЛ можна діагностувати у 7 осіб, що становить 7,3% від загальної кількості обстежених, а ГАЛ – у 6 (6,2%) пацієнтів. У решти хворих із сумнівними значеннями результатів серологічних досліджень у динаміці захворювання не було підтверджено наявність інших кліщових інфекцій окрім ХЛ.

Таким чином, застосування методу ІФА дало змогу виявити у частини пацієнтів (13,5%), які перебували під спостереженням, змішану кліщову інфекцію: у 7,3% – ХЛ і МЕЛ, у 6,2% – ХЛ і ГАЛ, причому в одному випадку було виявлено антитіла одночасно до трьох збудників кліщових інфекцій (борелії, ерліхії та анаплазми).

Наводимо приклад клінічного спостереження змішаної кліщової інфекції, пов’язаної з інфікуванням пацієнта бореліями і ерліхіями.

Хворий Б., 32 роки, 13.05.2010 р. звернувся на консультацію в Центр з діагностики та лікування бореліозів на базі ОКІЛ у зв’язку з присмоктуванням кліща на передній поверхні нижньої третини правої гомілки.

З анамнезу відомо, що 01.05.2010 р., після відпочинку в лісопарковій зоні м. Харкова пацієнт виявив кліща, якого видалив самостійно в той самий день. Відчував себе здоровим.

Через 14 днів був обстежений методом ПЛР та ІФА на маркери до Borrelia burgdorferi s. l.: результат негативний. Враховуючи відсутність клінічних проявів (на момент огляду шкіра чиста, вільна від висипань, візуалізувалося тільки місце присмоктування кліща), негативні результати аналізів на IgМ і IgG, пацієнту було рекомендовано диспансерне спостереження з повторними серологічними дослідженнями. Але 17.05.2010 р. (на 17-й день після укусу кліща) він повторно звернувся за консультацією зі скаргами на загальну слабість, підвищення температури тіла до 37,6 оС, почервоніння в місці присмоктування кліща з помірною болючістю. З діагнозом «Хвороба Лайма» на 2-й день від початку хвороби був госпіталізований в інфекційний стаціонар зі скаргами, зазначеними вище.

При об’єктивному обстеженні в стаціонарі – загальний стан задовільний. У місці присмоктування кліща – макулопапульозний висип, який займав площу 7–9 см, у центрі – первинний афект (у вигляді невеликої виразки). Лімфатичні вузли не збільшені. Слизові оболонки звичайного кольору. У легенях – везикулярне дихання, перкуторно – легеневий звук. Тони серця ритмічні. Пульс – 80 за 1 хв. Артеріальний тиск – 120/70 мм рт. ст. Язик вологий, з білим нальотом у ділянці кореня. Живіт м’який, неболючий при пальпації. Печінка нижче краю реберної дуги на 1 см, помірно болюча при пальпації. Фізіологічні відправлення без особливостей.

Загальний аналіз крові від 18.05.2010 р.: еритроцити – 4,36х1012/л; гемоглобін – 135 г/л; лейкоцити – 5,7х109/л, у тому числі сегментоядерні нейтрофіли – 77%, лімфоцити – 17%, моноцити – 6%; ШОЕ – 8 мм/год.

Біохімічне дослідження крові від 18.05.2010 р.: тимолова проба – 5,5 од., АЛТ – 1,2 ммоль/(л•год), лужна фосфатаза – 1,05 ммоль/(л•год).

Дослідження крові на маркери вірусних гепатитів А, В і С від 19.05.2010 р. – результат негативний.

УЗД печінки від 20.05.2010 р.: паренхіматозна реакція печінки.

При серологічному дослідженні крові методом ІФА від 18.05.2010 р.: IgM до B. burgdorferi s. l.: 1,365 (позитивний результат). Крім того, у пацієнта методом ІФА досліджували кров в динаміці на антитіла до збудників МЕЛ і ГАЛ. До початку терапії IgM до збудника ГАЛ не виявлено, до збудника МЕЛ – 10,211, після лікування – 1,081 (позитивний результат); IgG до збудника ГАЛ – не виявлено, до збуднику МЕЛ до початку терапії – 0,927 (сумнівний результат), після лікування – 1,984 (позитивний результат).

Після курсу антибактеріальної терапії (доксициклін по 0,1 г 2 рази на добу per os протягом 14 діб) спостерігали покращення загального стану, зникнення еритеми.

Діагноз: Хвороба Лайма, еритемна форма, легкий перебіг (клініко-анамнестично, серологічно), моноцитарний ерліхіоз людини (клінічно, серологічно).

Таким чином, можна констатувати, що в Харківській області циркулюють збудники не тільки ХЛ, а й ГАЛ і МЕЛ. Це свідчить про активність епідемічного процесу цих інфекцій у досліджуваному регіоні України. Для покращення діагностики асоційованих кліщових інфекцій і проведення своєчасного й адекватного лікування усім особам, які постраждали від укусів кліщів, доцільно обстежувати сироватку крові на антитіла до збудників ГАЛ і МЕЛ.

Список літератури – у редакції

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2013 Рік

Зміст випуску 9-10 (68-69), 2013

Зміст випуску 8 (67), 2013

Зміст випуску 5 (64), 2013

Зміст випуску 4 (63), 2013

Зміст випуску 3 (62), 2013

Зміст випуску 2, 2013

Зміст випуску 1, 2013

Випуски поточного року

Зміст випуску 3-4 (124-125), 2020

  1. Д.В. Мальцев

  2. Б.М. Пухлик

  3. В. Зайков, П. В. Гришило, А. П. Гришило

  4. A. G. Corsico, S. Leonardi, . A. Licari et al.

  5. О. С. Бильченко, Т. С. Оспанова, В. А. Савоськина, Е. А. Красовская, О. В. Веремеенко

  6. M. Levin, I.J. Ansotegui, . J. Bernstein et al.

  7. A. Bedard, X. Basagana, . J.M. Anto et al.

  8. Г. Є. Ананьїна, І. П. Висеканцев, О. С. Онасенко, Л. В. Степанюк, В. Л. Пономарьова

Зміст випуску 2 (123), 2020

  1. И. П. Кайдашев

  2. С.В. Зайков, П. В. Гришило, А. П. Гришило

  3. К. Ю. Гашинова

  4. С.О. Зубченко, С.Д. Юр’єв, С.Д. Юр’єв

  5. С.Д. Юр’єв

  6. А.Є. Богомолов

  7. Jean Bousqueta, Holger J. Schunemann, Akdis Togias et al.

Зміст випуску 1 (122), 2020

  1. О. А. Ошлянська, Т. Г. Надточій, М. Ф. Денисова, Л. І. Омельченко, Л. Ф. Слєпова, Н.М. Музика, А. Г. Арцимович

  2. Ю.В. Шукліна

  3. Yu Chen, Qianyun Liu, Deyin Guo

  4. Carlo Caffarelli, Francesco Paravati, Maya El Hachem et al.

  5. M. Lauriello, P. Muzi, L. Di Rienzo et al.