Разделы:
Обзор
Спектр легочной патологии у ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от степени иммуносупрессии
страницы: 61-71
.jpg)
Клинические проявления легочной патологии у ВИЧ-инфицированных отличаются значительным разнообразием. Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний легких у этой категории пациентов сложны, особенно при отсутствии положительного результата обследования на ВИЧ. Этиологический спектр данной патологии может быть широким, особенно на фоне выраженной иммуносупрессии. Оппортунистические инфекции часто протекают атипично, имеют сочетанный характер. Легочная патология у ВИЧ-инфицированных прогрессирует быстро, патологический процесс склонен к генерализации, тяжелое течение заканчивается летальным исходом.
|
Кашель и продолжительная лихорадка – основные жалобы при обращении к врачу. При этом больные могут не знать о наличии у них ВИЧ-инфекции или по каким-либо причинам не сообщать о положительных результатах обследования. |
Тяжелая легочная патология у ВИЧ-инфицированных чаще обусловлена бактериальными, вирусными и грибковыми пневмониями, а также туберкулезом (ТБ) [11, 16].
При оценке легочной симптоматики у данной категории пациентов необходимо учитывать следующее:
• длительность основных жалоб (кашель, лихорадка, одышка); инфекции могут иметь острое (бактериальная пневмония), подострое или хроническое течение (ТБ, пневмоцистная пневмония (ПП);
• при сборе анамнеза определяется наличие возможных факторов риска ВИЧ-инфекции, уточняются перенесенные заболевания легких; так, рецидивирующая более двух раз в год бактериальная пневмония (БП) считается СПИД-индикаторным заболеванием;
• возможность наличия СПИД-индикаторных заболеваний с поражением других органов и систем;
• обращают внимание на генерализованную лимфаденопатию, гепатоспленомегалический синдром;
• при рентгенографии органов грудной клетки у больных с БП затемнение чаще локализуется в пределах доли легкого; диффузное интерстициальное поражение наблюдается при ПП, цитомегаловирусной (ЦМВИ) и грибковой инфекциях;
• при наличии иммуносупрессии могут наблюдаться лейкопения, относительная и абсолютная лимфоцитопения; снижение абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови менее 800 клеток/мкл часто свидетельствует о наличии иммунодефицитного состояния.
В этих ситуациях целесообразно определение иммунологических показателей: количества лимфоцитов CD4 (T-хелперов), лимфоцитов CD8 (Т-супрессоров/цитотоксических), иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8). По мере углубления иммунных нарушений и снижения количества CD4-лимфоцитов легочная патология у ВИЧ-инфицированных возникает чаще, расширяется этиологический спектр возбудителей, нарастает тяжесть поражения легких. Иммунорегуляторный индекс у большинства пациентов становится меньше единицы, что свидетельствует о наличии иммунодефицитного состояния.
Для оценки возможного этиологического спектра легочной патологии целесообразно разделить пациентов с ВИЧ-инфекцией на три группы в зависимости от содержания CD4-лимфоцитов в крови:
• I группа – более 500 клеток/мкл;
• II группа – 200-500 клеток/мкл;
• III группа – менее 200 клеток/мкл.
Легочная патология у ВИЧ-инфицированных с количеством CD4-лимфоцитов более 500 клеток/мкл (незначительные иммунные нарушения)
• Острый бронхит;
• БП;
• ТБ;
• рак легкого.
Острый бронхит и БП – наиболее частая патология дыхательной системы при количестве CD4-лимфоцитов более 500 клеток/мкл. У ВИЧ-инфицированных мокрота чаще имеет гнойный характер, что свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции. Наиболее распространенные возбудители БП – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa.
|
Главные отличия БП у ВИЧ-инфицированных – упорное затяжное и рецидивирующее течение, частое возникновение плевральных выпотов и абсцессов легких. |
Бронхоскопия проводится при отсутствии эффекта от лечения для уточнения возбудителя с учетом более высокой чувствительности методов исследования жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛЖ) и биоптатов бронхов.
Дифференциальную диагностику БП прежде всего проводят с ТБ и ПП. БП начинается остро (в течение не более 1 нед) с лихорадки, кашля с выделением мокроты. На рентгенограммах и компьютерных томограммах (КТ) определяются одиночные или множественные очаги уплотнения. По мере усиления иммуносупрессии с прогрессирующим снижением CD4-лимфоцитов течение БП становится более тяжелым с увеличением количества летальных исходов.
Для ТБ характерно подострое начало от нескольких недель до нескольких месяцев. Пациенты жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, кашель с выделением мокроты, потливость по ночам. У больных наблюдается длительный субфебрилитет. Очаговые и кольцевидные тени в верхних долях легких на рентгенограммах чаще выявляют у пациентов с количеством CD4-лимфоцитов более 200 клеток/мкл; при количестве менее 200 клеток/мкл очаговые уплотнения определяются как в верхних, так и в нижних долях легких. Часто выявляют милиарный ТБ, увеличение медиастинальных лимфоузлов, плевральный выпот.
На КТ характерными изменениями являются очаговые кольцевидные тени в различных участках легочной ткани. ТБ возникает при любом количестве CD4-лимфоцитов.
|
У пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов более 500 клеток/мкл ТБ чаще имеет типичное течение, как у не инфицированных ВИЧ. У пациентов с количеством CD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл ТБ приобретает атипичное течение. |
ВИЧ-инфицированные с раком легких предъявляют те же неспецифичные жалобы, что и больные без ВИЧ: кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка. У большинства больных встречается немелкоклеточный рак легких (НМКРЛ), который подразделяется на аденокарциному, плоскоклеточный рак, недифференцированный плоскоклеточный рак, бронхоальвеолярный рак. Реже у пациентов выявляется мелкоклеточный рак легких (МКРЛ). Для оценки распространенности рака легких у пациентов с НМКРЛ и МКРЛ проводят КТ грудной клетки, брюшной полости, головного мозга и костей.
Легочная патология у ВИЧ-инфицированных с количеством CD4-лимфоцитов 200-500 клеток/мкл (умеренная иммуносупрессия)
Причинами легочной патологии у данной категории больных могут быть все перечисленные выше заболевания для пациентов с незначительными иммунными нарушениями (CD4-лимфоциты более 500 клеток/мкл), а также указанные ниже:
• пневмония при сепсисе;
• микоплазменная пневмония (МП);
• ПП;
• ЦМВИ с поражением легких;
• лимфома.
Пневмония при сепсисе в сочетании с инфекционным эндокардитом может развиваться у незначительного количества пациентов этой группы. Тяжелое течение таких пневмоний подтверждают:
• малые критерии – двустороннее или многоочаговое поражение легких, полости распада, плевральный выпот;
• большие критерии – быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких – увеличение размеров инфильтратов более чем на 50% в течение ближайших двух суток.
|
Количество лейкоцитов в крови менее 4,0×109/л или более 12,0×109/л и юных форм нейтрофилов более 10% является критерием синдрома системного воспалительного ответа. В пользу гипоксии и необходимости лечения в условиях ОРИТ свидетельствуют снижение SaО2 <90% или PаО2 <60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом). |
МП при умеренной иммуносупрессии встречается не так часто. Основная жалоба пациентов – продолжительный сильный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты. При диагностике МП необходимо учитывать следующее:
• МП предшествует поражение верхних дыхательных путей, клинические симптомы острого ринита, фарингита, трахеита;
• физикальные признаки пневмонии маловыражены;
• преимущественно интерстициальные изменения с усилением и сгущением легочного рисунка на рентгенограммах; негомогенные и неоднородные очаговые и сегментарные инфильтраты преимущественно в нижних легочных полях.
Чаще лечение МП проводят эмпирически, учитывая клинико-рентгенологические особенности. В ситуациях, когда необходимо подтвердить наличие Mycoplasma pneumoniae в индуцированной мокроте или БАЛЖ, проводится реакция иммунофлуоресценции (РИФ) либо ПЦР в режиме реального времени.
ПП при умеренной иммуносупрессии развивается у отдельных пациентов с количеством CD4-лимфоцитов 200-300 клеток/мкл. ПП начинается подостро (от нескольких недель до нескольких месяцев) с непродуктивного кашля, длительной субфебрильной температуры тела, переходящей в фебрильную. Прогрессирующая одышка у пациентов не соответствует скудным аускультативным данным. На рентгенограммах определяются двусторонние интерстициальные изменения. В общеклиническом анализе крови обращает на себя внимание увеличение СОЭ более 50 мм/ч. Диагностическое значение имеют исследования индуцированной мокроты и БАЛЖ с помощью специальных методов окраски толуидиновым синим, по Гомори – Грокотту, реакции прямой иммунофлуоресценции (РПИФ), ПЦР в режиме реального времени.
ЦМВИ с поражением легких при умеренном снижении количества CD4-лимфоцитов (200-300 клеток/мкл) возникает редко. Однако о возможности ее развития даже у незначительного количества больных необходимо помнить, учитывая тяжесть течения. Поражение легких при ЦМВИ чаще возникает при наличии выраженной иммуносупрессии со снижением количества CD4-лимфоцитов до 100 клеток/мкл и особенно – менее 50 клеток/мкл.
Неходжкинские злокачественные лимфомы (НЗЛ) – лимфопролиферативные опухоли, гетерогенные по своему происхождению. ВИЧ-ассоциированные НЗЛ относятся к одному из трех морфологических подтипов:
• высокозлокачественные беркиттоподобные опухоли из мелких клеток с нерасщепленными ядрами;
• высокозлокачественные иммунобластные саркомы;
• умереннозлокачественные диффузные опухоли из крупных клеток.
Первичный опухолевый очаг может локализоваться в лимфатическом узле (нодальное поражение) либо в других органах и тканях (селезенка, костный мозг, пищеварительный тракт) – экстранодальное поражение. Наиболее часто ВИЧ-ассоциированные НЗЛ локализуются в пищеварительном тракте, реже – в костном мозге, печени, головном мозге, средостении. При медиастинальной локализации возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики синдрома бронхиальной обструкции вследствие сдавления главных дыхательных путей извне при наличии патологических образований в средостении.
Пациенты обращаются с жалобами на одышку или удушье. В связи с обструкцией главных дыхательных путей может наблюдаться один или несколько симптомов: инспираторная одышка, охриплость или осиплость голоса, приступообразный кашель, нарушение глотания, набухание шейных вен, отечность шеи. Обструкция трахеи и бронхов извне может быть обусловлена поражением лимфатических узлов средостения. Необходимо проводить дифференциальную диагностику между лимфомой, лимфогранулематозом, метастатическим опухолевым поражением лимфатических узлов, саркоидозом, туберкулезным бронхаденитом.
Для уточнения диагноза и выбора адекватной терапии выполняются медиастиноскопия с биопсией, пробная торакотомия с биопсией пораженных лимфатических узлов. Диагноз НЗЛ устанавливают на основании морфологического исследования опухолевого образования. Проводятся гистологическое и гистохимическое исследования биоптата опухоли и костного мозга с иммунофенотипированием.
Результат иммунофенотипирования в 90% случаев подтверждает В-клеточное происхождение лимфомы (определяются антигены СD5, СD10, СD13, СD20, СD22, СD23, СD38). Наличие антигенов СD7, СD8 характерно для опухоли Т-клеточного происхождения. Для определения распространенности патологического процесса проводится КТ, ядерно-магнитная томография костей, селезенки, печени.
Легочная патология у ВИЧ-инфицированных с количеством СD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл (выраженная иммуносупрессия)
У пациентов этой группы при наличии наиболее тяжелых иммунных нарушений развиваются все заболевания, перечисленные для двух групп больных с незначительными иммунными нарушениями и умеренной иммуносупрессией, а также приведенные ниже:
• грибковые инфекции, вызываемые Cryptococcus neoformans и Aspergillus fumigatus;
• токсоплазменная инфекция;
• кандидозная инфекция;
• инфекция, вызываемая Mycobacterium avium complex;
• саркома Капоши.
У пациентов с выраженной иммуносупрессией наблюдается наиболее широкий спектр заболеваний легких. Сочетанная инфекция у больных этой группы встречается значительно чаще, легочная патология прогрессирует быстро, при ряде заболеваний отмечается генерализация патологического процесса. Острый бронхит и БП в этой группе встречаются значительно реже, чем у пациентов с незначительной или умеренной иммуносупрессией. Однако БП у больных этой группы имеет тяжелое упорное затяжное течение с большим количеством летальных исходов. При наличии выраженной иммуносупрессии в этой группе доминирующая роль принадлежит оппортунистическим инфекциям.
Хотя ПП и ЦМВИ с поражением легких развиваются значительно реже, чем ТБ, при этих заболеваниях наблюдается быстрая динамика патологического процесса. Спектр заболеваний расширяется за счет грибковых инфекций, среди которых особая роль принадлежит криптококкозу, токсоплазменной и кандидозной инфекциям. При этих заболеваниях наблюдается сочетанное поражение нескольких систем организма. При криптококкозе одновременно с легочной патологией возникает менингит. Токсоплазмоз, поражая легкие, приводит к образованию в головном мозге объемных очагов, которые хорошо визуализируются на КТ. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов относится к ВИЧ-индикаторным заболеваниям.
Однако ведущей патологией (более чем у половины пациентов) является ТБ. У преобладающего количества пациентов с выраженной иммуносупрессией ТБ протекает в генерализованной форме и встречается значительно чаще, чем в двух предыдущих группах. Только у этой категории пациентов возникает инфекция, вызываемая Mycobacterium avium-intracellulare, и диагностируется саркома Капоши.
ВИЧ-ассоциированный ТБ: в структуре смертности от паразитарных и инфекционных заболеваний все случаи ТБ составляют 80%.
|
Наиболее важными и угрожающими особенностями современного эпидемиологического процесса в отношении ТБ в мире и в Украине являются значительное количество впервые выявленных запущенных форм заболевания, распространение поликавернозных процессов, наличие массивного бактериовыделения, сочетание ВИЧ и туберкулезной инфекции, а также распространенность химиорезистентных форм ТБ [11]. |
|
Своевременное выявление ТБ в поздних стадиях ВИЧ-инфекции имеет важное значение, так как в условиях иммуносупрессии позднее назначение терапии приводит к генерализации ТБ и смерти пациентов. |
Однако диагностика в этот период часто затруднена из-за абациллярности мокроты и атипизма рентгенологической картины. В ранних стадиях ВИЧ-инфекции ТБ имеет те же формы и клинические проявления, что и у больных, не инфицированных ВИЧ. В поздних стадиях, как правило, развиваются генерализованные диссеминированные формы ТБ с распадом. Сложность диагностики ТБ обусловлена иммуносупрессией, возникновением широкого спектра СПИД-оппортунистических инфекций, редким выявлением М. tuberculosis (МБТ) в мокроте [7, 19].
В современных эпидемиологических условиях ТБ у ВИЧ-инфицированных имеет свои особенности, недооценка которых обусловливает трудности в диагностике и лечении таких больных [18]. У пациентов с сочетанной ВИЧ-инфекцией и ТБ преобладает остротекущий и распространенный процесс; наиболее часто выявляют инфильтративный, диссеминированный, генерализованный туберкулезный процесс. Среди данной категории редко встречается одна из наиболее частых форм ТБ – очаговая.
У больных с сочетанной ВИЧ-инфекцией и ТБ значительно реже, чем при туберкулезной моноинфекции, определяются процессы с фиброзом и капсуляцией (фиброзно-кавернозный, цирротический ТБ) и туберкуломы. Это, вероятно, связано с иммуносупрессией и утратой способности формировать туберкулезную гранулему со специфической клеточной трансформацией и соединительнотканными изменениями. В результате создаются благоприятные условия для диссеминации и генерализации ТБ [8].
ТБ и ВИЧ-инфекция – два заболевания, отягощающие течение друг друга. Иммуносупрессия, обусловленная ВИЧ-инфекцией, значительно повышает риск как реактивации латентной микобактериальной инфекции, так и экзогенной реинфекции. Течение ТБ у ВИЧ-инфицированных является более благоприятным при реактивации своего латентного штамма МБТ. ТБ у ВИЧ-инфицированных при реинфекции экзогенными штаммами, особенно химиорезистентными, прогрессирует быстрее.
|
О заражении устойчивыми штаммами MБТ могут свидетельствовать распространенность туберкулезного процесса, бурный характер его течения, множественность деструкции, массивность бактериовыделения [20]. |
У ВИЧ-инфицированных с количеством СD4-лимфоцитов более 200 клеток/мкл ТБ проявляется типично, как и у пациентов с ТБ без ВИЧ-инфекции, с наличием инфильтратов и полостей распада в верхних долях легких. У пациентов с ВИЧ-инфекцией и количеством CD4-лимфоцитов в крови меньше 200 клеток/мкл ТБ протекает атипично.
Наиболее характерные особенности заболевания в поздних стадиях ВИЧ-инфекции:
• инфильтраты часто обнаруживаются в нижних долях легких;
• ТБ чаще бывает милиарным;
• увеличивается частота поражения медиастинальных лимфоузлов;
• более частое вовлечение плевры;
• диффузные инфильтраты в легких (трудности проведения дифференциальной диагностики с другими оппортунистическими заболеваниями легких);
• отсутствие симптомов поражения легких у части пациентов;
• нормальная рентгенологическая картина легких у некоторых больных при наличии СПИДа;
• более частая встречаемость внелегочных форм ТБ с поражением костно-суставного аппарата, лимфатических узлов, мочеполового тракта, плевры, перикарда.
Определение уровня Т-хелперов (CD4-лимфоцитов) традиционно используется для оценки степени иммуносупрессии и вероятности развития вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции. Однако количество этих клеток не всегда четко характеризует тяжесть всех тех нарушений, которые возникают во время прогрессирования ВИЧ-инфекции.
|
Уровень CD4-лимфоцитов не всегда соответствует тяжести инфекционного синдрома [16]. |
Целесообразно разделить пациентов с ВИЧ-инфекцией, сочетанной с ТБ, на две группы. Первая группа включает больных, у которых ТБ развивается в поздних стадиях ВИЧ-инфекции; к ним относятся пациенты, которые до заболевания ТБ наблюдались в центрах СПИДа (группа ВИЧ/ТБ). Вторая группа – это больные с первичным ТБ, которые наблюдались в противотуберкулезных учреждениях; ВИЧ-инфекция у них установлена вторично (группа ТБ/ВИЧ). Существуют определенные особенности клинического течения сочетанной патологии в каждой из этих групп.
О ТБ как вторичном заболевании по отношению к ВИЧ-инфекции можно судить по наличию комплекса симптомов:
• лихорадка более одного месяца;
• потеря массы тела более 10%;
• лимфаденопатия;
• диарея;
• кандидоз;
• стойкие рецидивирующие вирусные, бактериальные и грибковые поражения внутренних органов;
• выраженная иммуносупрессия с уровнем CD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл.
У преобладающего числа больных группы ВИЧ/ТБ туберкулезный процесс имеет более острое и тяжелое течение, чем в группе ТБ/ВИЧ, с повышением температуры тела до 39-40 °С, выраженной интоксикацией, генерализацией процесса, неврологическими нарушениями. Для больных группы ВИЧ/ТБ характерны первичные формы туберкулезного процесса с поражением медиастинальных и мезентериальных лимфатических узлов, милиарные формы с вовлечением легких, центральной нервной системы (ЦНС), органов брюшной полости, плевры, перикарда, костей и суставов.
При рентгенологическом исследовании у пациентов с ВИЧ/ТБ определяются:
• инфильтративные изменения, часто значительные по протяженности, с множественными просветлениями за счет распада;
• расширение корней легких за счет увеличения медиастинальных лимфатических узлов и легочных фокусов;
• интерстициальные изменения, которые на фоне лечения на рентгенограммах в дальнейшем сменяются очаговыми;
• диссеминированный процесс в виде милиарных однотипных высыпаний по всем легочным полям;
• деструктивные изменения с наличием тонкостенных полостей распада без фиброзной стенки.
У пациентов группы ТБ/ВИЧ легочная симптоматика более выражена, ТБ протекает с меньшей интоксикацией, чаще диагностируются инфильтративный, фиброзно-кавернозный ТБ, казеозная пневмония. При сочетании ВИЧ-инфекции и ТБ угнетается образование специфической туберкулезной гранулемы, по мере прогрессирования иммуносупрессии определяются казеозно-некротические изменения во всех органах и системах.
При гистологическом исследовании у больных группы ВИЧ/ТБ выявляют характерные альтеративные изменения в виде некротических очагов, с отсутствием типичных гранулем, без признаков отграничения очагов и заживления. Мономорфность фокусов во всех органах свидетельствует об утрате признаков волнообразности туберкулезного процесса [8].
У больных в группе ТБ/ВИЧ генерализация туберкулезного процесса наблюдается значительно реже, чем у пациентов с ВИЧ/ТБ. Во внутренних органах чаще развивается мелкоочаговая диссеминация. В группе ТБ/ВИЧ можно выявить признаки продуктивной реакции с элементами заживления в виде образования капсулы. В легких определяются признаки фиброзирования стенок каверн, кальцинированные очажки, организующиеся гранулемы, очаговый пневмосклероз. В лимфатических узлах и селезенке выявляются участки гиалиноза на местах казеозно-некротических изменений и гранулем.
При сочетании ВИЧ-инфекции и ТБ у многих пациентов утрачиваются специфические морфологические черты воспалительного процесса, отсутствуют признаки волнообразного течения, характерного для ТБ. Вокруг некротических фокусов с лейкоцитарной инфильтрацией редко выявляются единичные эпителиоидные клетки. Эпителиоидно-клеточные гранулемы, гигантские клетки Пирогова – Лангханса, лимфоидная реакция часто отсутствуют. В то же время при окраске гистологических срезов по Цилю – Нильсену в некротических очагах определяется большое количество МБТ [8].
|
Генерализация туберкулезного процесса возникает в терминальной стадии как у больных со вторичным ТБ по отношению к ВИЧ-инфекции, так и у пациентов с ТБ/ВИЧ. Клинические симптомы и патоморфологические изменения становятся подобными, ТБ приобретает тяжелое прогрессирующее течение. |
При диагностике ТБ проводится традиционное микробиологическое обследование, включающее трехразовое исследование мокроты методом непрямой бактериоскопии с окраской мазка по Цилю – Нильсену, люминесцентную микроскопию и посев на твердую питательную среду Левенштейна – Йенсена. Последний метод является золотым стандартом диагностики, хотя известно, что M. tuberculosis вырастает на питательной среде не ранее, чем через 4-6 нед, и максимум в 60% случаев [15, 17]. Благодаря использованию молекулярно-биологических методов удается повысить эффективность этиологической диагностики ТБ. Тесты амплификации нуклеиновых кислот позволяют обнаруживать очень небольшое количество микроорганизмов, например с помощью ПЦР. Однако в ряде случаев их высокая чувствительность приводит к ложноположительным результатам у лиц с латентной туберкулезной инфекцией [4]. Этот недостаток в основном обусловлен наличием в методике ПЦР этапа гель-электрофореза для оценки результатов, что приводит к риску внутрилабораторной контаминации продуктами реакции [14]. Особенно перспективным является использование усовершенствованного метода ПЦР с детекцией продуктов амплификации в режиме реального времени (PCR RealTime). В этой реакции исключен этап гель-электрофореза, что значительно повышает специфичность реакции. Метод основан на принципах флуоресцентной детекции. В настоящее время наша страна получила грант Международного глобального фонда малярии, туберкулеза и СПИДа в размере 85 млн долларов на внедрение в лабораторную диагностику современных молекулярных экспресс-методов, позволяющих выявить возбудителя ТБ в течение 3-4 дней [11].
Метод ПЦР в реальном времени позволяет повысить эффективность диагностики олиго- и абациллярного ТБ и улучшить его дифференциальную диагностику с онкологическими заболеваниями [14, 15]. Туберкулиновые тесты у ВИЧ-инфицированных имеют ограниченное значение в диагностике туберкулезной инфекции. У таких пациентов меняется иммунопатогенез ТБ, в связи с этим у ВИЧ-инфицированных часто, как у взрослых, так и у детей, наблюдается кожная анергия на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-1 либо низкая чувствительность к туберкулину.
|
Ложноотрицательные ответы на внутрикожное введение туберкулина возможны у 30% ВИЧ-инфицированных с ТБ, в крови которых уровень CD4-лимфоцитов более 500 клеток/мкл. Частота таких ответов возрастает до 100% при снижении количества СD4-лимфоцитов до 200 клеток/мкл [6]. |
В ранних стадиях ВИЧ-инфекции преобладают очаговые и инфильтративные формы ТБ с типичным течением, как и у пациентов без ВИЧ-инфекции. В поздних стадиях часто диагностируются диссеминированные генерализованные формы ТБ и его осложнения.
|
Эффективность лечения ТБ у ВИЧ-инфицированных остается невысокой. Это обусловлено как иммуносупрессией при ВИЧ-инфекции, так и наличием лекарственной устойчивости МБТ, в том числе и множественной. |
ПП регистрируется в числе ведущих вторичных поражений у больных с ВИЧ-инфекцией наряду с ТБ, манифестной ЦМВИ, церебральным токсоплазмозом и тяжелыми проявлениями кандидоза. Число пациентов с ПП составляет 5,6-8,5% от всех госпитализированных в поздних стадиях ВИЧ-инфекции [13]. ПП – наиболее частая оппортунистическая инфекция у ВИЧ-инфицированных детей на первом году жизни [9]. Более 3/4 ПП относятся к СПИД-ассоциированным. Четверть случаев приходится на долю больных с первичными или вторичными иммунодефицитными состояниями. ПП может возникать на фоне иммуносупрессивной терапии по поводу лейкозов, солидных злокачественных новообразований, трансплантации костного мозга и органов, системных заболеваний соединительной ткани.
Возбудитель ПП Pneumocystis jirovecii (carinii) относится к бластомицетам (почкующимся дрожжеподобным грибам). P. jirovecii – генетически гетерогенная группа, пневмоцисты видоспецифичны по отношению к организму хозяина. Вид пневмоцист, выявляемых в клинических образцах человека, было принято именовать P. jirovecii. Гриб P. carinii широко распространен в природе. Инфицирование происходит при вдыхании цистных форм паразита. Возбудитель имеет три стадии развития:
• цист (пневмоцист);
• плеоморфных форм (трофозоитов);
• незрелых цист (прецист).
Прецисты являются промежуточной стадией между трофозоитами и цистами [1].
|
Данные серологических исследований демонстрируют, что большинство людей перенесли асимптомную пневмоцистную инфекцию в первые годы жизни [5]. Более 90% взрослых и 75% детей в возрасте до 4 лет имеют антитела к Р. carinii. ПП – реинфекция, лица с нормальной иммунной системой не являются носителями пневмоцист. Для возникновения ПП необходимо снижение числа и/или нарушение функции Т-лимфоцитов. |
Более чем у 90% больных со СПИДом первый эпизод ПП возникает при количестве СD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл, у большинства их количество составляет 50-70 клеток/мкл.
|
Если у пациента с количеством СD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл не проводится противопневмоцистная профилактика, риск развития ПП составляет 8,4; 18,4 и 33,3% в течение 6, 12 и 36 мес соответственно [5]. |
Своевременная диагностика ПП – актуальная проблема, учитывая число летальных исходов у таких больных вследствие поздней диагностики и госпитализации. Часто пациенты, не зная о своем положительном ВИЧ-статусе, обращаются в лечебные учреждения с выраженной дыхательной недостаточностью в разгар болезни, их госпитализируют с предварительным диагнозом «Пневмония», при этом назначаемая антибактериальная терапия оказывается неэффективной.
ПП не имеет патогномоничных признаков (клинических, рентгенологических, лабораторных), поэтому этиологическая диагностика основана на выявлении возбудителя в биологическом материале из дыхательного тракта. Предварительно диагноз ПП устанавливается на основании постепенного начала заболевания, сухого кашля, скудных физикальных данных, прогрессирующей дыхательной недостаточности, часто двусторонних интерстициальных изменений в легких при рентгенологическом исследовании, высоких значений СОЭ.
Заболевание начинается задолго до госпитализации (от 4 нед до 5 мес). Чаще после перенесенной ОРВИ в дебюте длительное время сохраняется субфебрилитет, и постепенно прогрессирует одышка при физической нагрузке. В дальнейшем температура тела повышается до 38-40 °С, нарастает одышка, появляется сухой кашель, который в разгар ПП становится навязчивым, почти постоянным. Выраженная одышка и мучительный непродуктивный кашель (реже – влажный) – основные жалобы пациентов при госпитализации. При осмотре: экспираторная одышка с ЧДД от 30 до 60 в 1 мин. При аускультации: жесткое или ослабленное дыхание над задними отделами легких, единичные сухие хрипы. У части больных физикальные изменения могут отсутствовать.
На рентгенограммах у большинства больных с ПП определяются двусторонние симметричные интерстициальные или мелкоочаговые изменения, называемые в литературе облаковидными инфильтратами или завуалированными легкими. В динамике на фоне лечения триметопримом/сульфаметоксазолом (ко-тримоксазолом) рентгенологическая картина у больных с ПП нормализуется в течение 10-15 дней. У каждого четвертого пациента при наличии заболевания на рентгенограмме не удается выявить патологических изменений.
Характерными признаками ПП на КТ являются двусторонние диффузные изменения по типу матового стекла, пятнистая, или нодулярная, инфильтрация, особенно выраженная в прикорневой зоне. При сочетании ПП с ТБ, кроме интерстициальной инфильтрации, на рентгенограммах определяются очаговые тени, которые на фоне лечения ПП визуализируются более отчетливо. Появление плеврального выпота также свидетельствует о присоединении ТБ.
Таким образом, клинико-рентгенологические проявления при ПП маскируют ТБ. Поздняя диагностика и несвоевременное лечение ПП приводят к летальному исходу. При подозрении на пневмоцистоз немедленно назначается лечение ex juvantibus с определением P. jirovecii (carinii) в клиническом материале. После первой недели лечения идентификация возбудителя маловероятна.
В биохимическом анализе крови у подавляющего большинства больных определяется повышение суммарной активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), что свидетельствует о выраженной легочной недостаточности. Хотя повышение активности этого фермента не является специфичным, необходимо обращать внимание на определенное сочетание клинико-рентгенологических, лабораторных и иммунологических показателей. СОЭ у подавляющего числа больных >50 мм/ч.
ПП наиболее часто наблюдается у ВИЧ-инфицированных в стадии развернутых клинических проявлений, когда количество СD4-лимфоцитов становится ниже 200 клеток/мкл (однако изредка ПП возникает при количестве СD4-лимфоцитов от 300 до 200 клеток/мкл). ПП необходимо исключать при длительном течении заболевания (от 1 до 5 мес) с наличием продолжительной субфебрильной лихорадки, которая в дальнейшем становится фебрильной, длительного изнуряющего непродуктивного кашля, который редко бывает влажным. У пациентов с пневмоцистозом прогрессирует легочная недостаточность, несоответствующая скудным физикальным симптомам и рентгенологической картине, повышается СОЭ более 50 мм/ч, уровень суммарной активности ЛДГ в сыворотке крови, наблюдается быстрая динамика снижения сатурации кислорода в разгар ПП по данным пульсоксиметрии.
Для обнаружения P. jirovecii (carinii) используют индуцированное отхождение мокроты после ингаляции гипертонического (3%) раствора натрия хлорида, бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), трахеальную аспирацию, трансбронхиальную биопсию, открытую биопсию легких. Основной метод получения материала для визуализации возбудителя – БАЛ, являющийся стандартной процедурой. При этом методе исследования пневмоцисты обнаруживают у 84-97% больных с ПП.
Комбинация БАЛ и трансбронхиальной биопсии позволяет обнаружить возбудителя практически в 100% случаев. При использовании у пациентов с ПП этих методов исследования возможны пневмоторакс и кровотечение. Из-за тяжести состояния пациентов бронхоскопия может быть противопоказана. Мокрота, самопроизвольно откашливаемая больными, не используется для визуализации пневмоцист из-за недостоверности результатов. Отрицательный ответ не дает оснований исключить пневмоцистоз.
Для визуализации Р. jirovecii (carinii) используются различные методы окраски, имеющие определенные преимущества и недостатки (рис. 1). При применении окраски толуидиновым синим легко обнаруживаются цисты, стенки которых приобретают окраску от фиолетового до пурпурного. При окраске по Гомори – Грокотту (метенаминовым серебром) также легко обнаруживаются цисты, которые окрашиваются от коричневого до черного. Недостатком обоих методов является отсутствие окрашивания трофозоитов и внутриклеточных элементов.
_2011_1.jpg) |
РИФ – высокочувствительный, однако дорогостоящий метод. В непрямой РИФ с использованием моноклональных антител наблюдается яблочно-зеленая флуоресценция стенок цист. Трофозоиты выглядят как маленькие многоугольные структуры, обрамленные яблочно-зеленой флуоресценцией. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
Диагностика вторичных заболеваний у больных с ВИЧ-инфекцией сложна из-за трудностей лабораторного подтверждения, в частности, серологические методы малопригодны из-за их низкой информативности вследствие иммунодефицитного состояния. Это в полной мере относится и к диагностике ПП [12]. Кроме того, в поздних стадиях ВИЧ-инфекции на фоне выраженной иммуносупрессии часто развиваются несколько оппортунистических заболеваний одновременно, что существенно влияет на эффективность диагностики [3,13].
ПЦР – один из наиболее перспективных методов диагностики пневмоцистной инфекции, особенно у детей, когда трудно получить адекватный материал для других методов исследования [5]. Чувствительность ПЦР для индуцированной мокроты в диагностике пневмоцистоза выше по сравнению с окраской толуидиновым синим и РИФ. В качестве клинического материала у взрослых также используются образцы БАЛЖ и биоптатов бронхов.
Избирательная амплификация ДНК P. jirovecii (carinii) основана на ПЦР с праймерами, специфичными для вида P. jirovecii. Детекция проводится с использованием специального зонда, содержащего флуоресцентные красители. ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации в формате реального времени (PCR RealTime) обладает высокой чувствительностью и специфичностью [10].
С учетом гистологических признаков выделяют три стадии пневмоцистоза:
• I (начальная) стадия характеризуется наличием цист и трофозоитов, прикрепленных к фибронектину альвеолярной стенки. Клеточная инфильтрация не определяется, отсутствует воспаление стенок альвеол. Клинических проявлений пневмоцистоза в этой стадии нет;
• для II стадии характерны десквамация альвеолярного эпителия и значительное увеличение количества макрофагов внутри альвеол. В этой стадии могут проявиться первые клинические признаки заболевания;
• в III (финальной) стадии определяется альвеолит с выраженной десквамацией альвеолярного эпителия, интерстициальной инфильтрацией, большим количеством пневмоцист как в макрофагах, так и в просвете альвеол. Этой стадии соответствует развернутая клиническая картина пневмоцистоза.
При прогрессировании ПП трофозоиты и детрит накапливаются в просвете альвеол вплоть до их полной облитерации. При этом нарушается синтез сурфактанта, резко снижается диффузия газов, развивается легочная недостаточность [5]. Дефицит фосфолипидов сурфактанта приводит к уменьшению поверхностного натяжения альвеол, снижению эластичности легких, нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения.
При микроскопическом исследовании типично выявление в альвеолах и, в меньшей мере, в просветах альвеолярных ходов интенсивно окрашивающихся при ШИК-реакции грамположительных скоплений пневмоцист, имеющих вид пенистых белковых масс. На электронограммах они представляют собой тонкостенные образования – цисты, в которых выявляются дочерние формы. Эти пенистые массы, интенсивно окрашивающиеся реактивом Шиффа, специфичны для пневмоцистоза [2].
В настоящее время основной причиной госпитализаций и летальных исходов у пациентов в поздних стадиях ВИЧ-инфекции является ТБ [12]. В последние годы увеличилось количество больных, у которых ПП выявлена как первое оппортунистическое заболевание при СПИДе. В начальный период заболевания при ТБ и ПП как моноинфекциях имеются определенные отличия. При ТБ определяются менее выраженные явления легочной недостаточности, начальный период короче, рентгенологические изменения в легких чаще односторонние.
При наличии у ВИЧ-инфицированных ТБ или ПП как моноинфекций у этих заболеваний есть определенные сходства. У больных наблюдаются длительная лихорадка, кашель, одышка. У части пациентов с ТБ на рентгенограммах определяются симметричные интерстициальные или мелкоочаговые изменения, похожие на ПП. При ТБ у больных кашель влажный, начальный период заболевания короче, проявления легочной недостаточности менее выражены.
|
При сочетанном течении ПП и ТБ клинические проявления ПП являются ведущими. В первую очередь проводится лечение ПП по жизненным показаниям. В дальнейшем, по мере улучшения состояния больных, при наличии убедительных данных в пользу ТБ, назначаются противотуберкулезные препараты [13]. |
ЦМВИ с поражением легких развивается на фоне выраженной иммуносупрессии со снижением количества СD4-лимфоцитов до 100 клеток/мкл и ниже и, значительно чаще, при количестве – менее 50 клеток/мкл. ЦМВИ поражает легкие в виде интерстициальной пневмонии с развитием фиброзирующего бронхиолита и альвеолита. Течение ЦМВ-пневмонии тяжелое, с резко выраженной интоксикацией и лихорадкой, наблюдается одышка и цианоз. При аускультации выслушиваются рассеянные сухие мелкопузырчатые хрипы, жесткое дыхание. При рентгенологическом исследовании – выраженное диффузное поражение интерстиция.
Часто при ЦМВИ поражается пищеварительный тракт на любом уровне – от пищевода до прямой кишки. На фоне лихорадки, диареи и прогрессирующего истощения появляются симптомы эзофагита, гастрита, язвы желудка, колита. Поражению легких у подавляющего числа больных сопутствуют ЦМВ-энцефалит хронического течения, приводящий к деменции, и хориоретинит.
Исследуется осадок мокроты, слюны, мочи. Цитологический метод дает возможность обнаружить цитомегалические клетки с включениями в ядре, окруженными светлым ободком (совиный глаз). С помощью ПЦР определяется ДНК ЦМВ в крови, слюне, спинномозговой жидкости, моче. После фибробронхоскопии исследуется БАЛЖ и биоптаты бронхов методом ПЦР для выявления генетического материала Cytomegalovirus.
|
Диагностическим критерием поражения ЦМВИ служит выявление ДНК ЦМВ в биоптатах бронхов и БАЛЖ и ее высокая концентрация в крови. |
Криптококкоз (европейский бластомикоз) вызывается базидиомицетовыми дрожжами Cryptococcus neoformans (рис. 2). Развитие криптококковой инфекции возникает на фоне выраженной иммуносупрессии со снижением количества СD4-лимфоцитов менее 100 клеток/мкл крови. Инфицирование криптококком происходит аэрогенным путем. Возбудитель попадает в альвеолы, где длительное время сохраняется в латентном состоянии, пока нет выраженных иммунных нарушений. Оппортунистический криптококкоз у ВИЧ-инфицированных имеет две стадии – I (легочную) и II (гематогенную диссеминацию).
_2011_2.jpg) |
Поражение легких сопровождается кашлем, лихорадкой, одышкой. На рентгенограммах определяются диффузная интерстициальная инфильтрация, очаговые тени, увеличение медиастинальных лимфатических узлов. При прогрессировании инфекции развивается тяжелое поражение легких с инфильтратами, кавернами, выпотом в плевральную полость.
Криптококк проявляет выраженную тропность к нервной ткани. Пациентов беспокоят головная боль, лихорадка, снижение памяти. Поражение легких сочетается с подострым менингитом или менингоэнцефалитом. При проведении КТ или МРТ головного мозга могут обнаруживаться криптококкомы – очаги пониженной плотности (воспалительные инфильтраты с кольцевидным уплотнением по периферии). На фоне выраженной иммуносупрессии в результате гематогенной диссеминации поражаются миокард, печень, кишечник, мочеполовые органы, лимфатические узлы.
В качестве скрининга используют латекс-агглютинирующий тест для определения полисахаридного криптококкового антигена. Этот антиген определяется в крови, спинномозговой жидкости, биоптатах легких, лимфатических узлов, печени и кожи. При наличии неврологической симптоматики проводят люмбальную пункцию и исследуют спинномозговую жидкость с помощью методов:
• окрашивания индийской тушью для выявления C. neoformans;
• латекс-агглютинирующего теста;
• ПЦР для определения ДНК C. neoformans;
• посева на питательные среды для грибов.
Криптококки на глюкозном агаре Сабуро образуют блестящие колонии. У больных со СПИДом криптококкоз часто сочетается с БП, кандидозом, ПП.
Аспергиллез возникает у больных с ВИЧ-инфекцией при снижении количества СD4-лимфоцитов менее 100 клеток/мкл. Аспергиллез вызывают грибы рода Aspergillus. Основной путь инфицирования аспергиллами – аэрогенный. После попадания в легочную ткань возникает альтеративное, затем – серозно-гнойное воспаление. После острой фазы воспаления образуется грануляционная ткань с большим количеством гигантских многоядерных клеток, а также клеток, содержащих липиды.
Основные жалобы больных: кашель, одышка, лихорадка. При аспергиллезном бронхите и трахеобронхите в мокроте появляются комочки серого цвета, она может быть гнойной с прожилками крови. Аспергиллезная бронхопневмония по течению подобна БП. В мокроте определяются серые хлопья, в гнойной мокроте могут быть прожилки крови.
При рентгенологическом исследовании в легких визуализируются одно- или двусторонние инфильтраты преимущественно в средненижних отделах. При возникновении абсцедирующей аспергиллезной пневмонии определяются очаги инфильтрации с полостями распада.
При повторном исследовании индуцированной мокроты и БАЛЖ обнаруживается один и тот же вид аспергилл. Для человека наиболее патогенен Aspergillus fumigatus (рис. 3). При микроскопии мокроты обнаруживают септированные ветвящиеся гифы или пробки из мицелия. Аспергиллы относятся к головчатым плесеням. Они растут на среде Сабуро или сусло-агаре при 20 °С, образуют септированный мицелий со стеригмами и кондиями серого, зеленого, сине-зеленого или других цветов. При гистологическом исследовании биоптатов бронхов Aspergillus имеет вид равномерно септированных нитей (гифов) толщиной 1,5-5 мкм, которые могут дихотомически делиться под острым углом. Гриб может прорастать в ткани, в том числе в кровеносные сосуды. Могут поражаться слизистые оболочки носа и околоносовых пазух, наружного слухового прохода. При висцеральных формах аспергиллеза поражаются почки, сердце, ЦНС. У пациентов с ВИЧ-инфекцией грибы часто вызывают инфекционный процесс в ассоциации с условно-патогенными бактериями. У больных с аспергиллезом в анамнезе часто имеются данные о длительной антибактериальной и глюкокортикоидной терапии. К развитию оппортунистических микозов больше склонны пациенты с нейтропенией.
_2011_3.jpg) |
Токсоплазмоз – паразитарное инфекционное заболевание, вызываемое токсоплазмами (Toxoplasma gondii), относящимися к простейшим Protozoa типа Apicomplexa. Вследствие иммуносупрессии у ВИЧ-инфицированных происходит реактивация латентной инфекции. Токсоплазмоз при СПИДе обычно развивается при снижении количества СD4-лимфоцитов менее 100 клеток/мкл. У ВИЧ-инфицированных при токсоплазмозе наблюдается поражение ЦНС, глаз, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Токсоплазменный энцефалит – основная форма этого заболевания у ВИЧ-инфицированных.
|
У большинства пациентов поражение легких возникает вторично по отношению к энцефалиту в результате гематогенной диссеминации. |
Больные жалуются на кашель, одышку, лихорадку. На рентгенограммах определяются диффузные интерстициальные и очаговые изменения. Часто у пациентов наблюдается гематогенная диссеминация патологического процесса с развитием септического шока. При гистологическом исследовании в строме легких определяются инфильтраты, некротические очаги.
Церебральный токсоплазмоз – наиболее частое поражение при этой инфекции. Больные жалуются на головную боль, часто наблюдается лихорадка. При физикальном исследовании определяется очаговая неврологическая симптоматика. Менингизм для церебрального токсоплазмоза не характерен. При МРТ в базальных ядрах, коре головного мозга или таламусе выявляются одиночные или множественные очаги с кольцевидной тенью в сочетании с отеком и смещением прилежащих структур. Поражению ЦНС и легких часто сопутствует токсоплазменный хориоретинит.
Диагностика токсоплазмоза сложна. T. gondii удается выделить из биопсированных лимфатических узлов. Среди серологических методов чаще применяются РИФ и реакция преципитации. При реактивации токсоплазмоза в интервале 2-3 нед при использовании парных сывороток наблюдается 4-кратное и более нарастание титра антител. Исследование спинномозговой жидкости на ДНК T. gondii у ВИЧ-инфицированных с поражением ЦНС отличается низкой чувствительностью, но высокой специфичностью. Пациентам с объемными очагами поражения в головном мозге и положительными результатами серологических исследований назначается эмпирическая терапия.
Кандидозная инфекция вызывается аспорогенными дрожжами рода Candida. В патологическом материале и культурах образуются овальные почкующиеся дрожжевые клетки и псевдомицелий. Наиболее часто заболевание вызывает C. albicans. Кандидозная инфекция тропна к многослойному плоскому эпителию. Кандидоз как оппортунистическая инфекция развивается при снижении количества СD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл.
|
Кандидоз пищевода, гортани, трахеи, бронхов является диагностическим критерием СПИДа. |
При кандидозном поражении легких появляются мелкие пневмонические очажки с некрозом в центре, которые в дальнейшем нагнаиваются. Наиболее часто поражаются бронхи. При кандидозном бронхите пациентов беспокоит частый кашель с выделением пенистой бесцветной мокроты, может наблюдаться осиплость голоса. По мере прогрессирования иммуносупрессии поражаются все отделы дыхательных путей, но легкие вовлекаются реже, чем бронхи. Отмечаются надсадный кашель с отделением гнойной мокроты, иногда с прожилками крови, одышка, выраженная лихорадка. При подостром течении в легких образуются полости.
На рентгенограммах определяются диффузное усиление легочного рисунка, инфильтраты, состоящие из мелких очагов. При подостром течении в легких обнаруживают полости, в этих случаях дифференциальная диагностика проводится с деструктивным ТБ легких. При диагностике кандидозного поражения органов дыхания необходимо учитывать частое сопутствующее поражение слизистой оболочки полости рта.
Диагноз кандидоза легочной ткани подтверждается неоднократным выявлением почкующихся клеток и псевдомицелия грибов в мокроте, моче, кале. Также исследуются индуцированная мокрота, БАЛЖ, биоптаты бронхов. При микроскопии обнаруживаются почкующиеся дрожжевые клетки или элементы псевдомицелия, состоящие из длинных тонких нитей без общей оболочки и перегородок. Культуру получают на агаре Сабуро или сусло-агаре. Грибы рода Candida образуют мелкие выпуклые колонии на 2-3-й день.
Инфекция, вызываемая Mycobacterium avium complex, – наиболее распространенная среди атипичных микобактериозов у больных cо СПИДом. В M. avium complex объединены M. avium и M. intracellulare. Легкие поражаются редко. Среди клинических проявлений преобладает общеинтоксикационный синдром: слабость, утомляемость, лихорадка, похудение, ночная потливость. У большинства пациентов инфекция развивается при снижении количества СD4-лимфоцитов менее 100 клеток/мкл. При поражении легких наблюдаются лихорадка, кашель, появляется одышка. На рентгенограммах определяются инфильтраты, узлы, полости, увеличение прикорневых лимфатических узлов. Часто поражается пищеварительный тракт, при этом у больных наблюдаются диарея, лихорадка, ночная потливость. Может развиваться внепеченочная обструкция желчевыводящих путей за счет увеличенных лимфоузлов в брюшной полости. Кроме общетоксического наблюдаются гепатоспленомегалический синдром и мальабсорбция.
Поражение костного мозга при диссеминации инфекции приводит к тяжелой анемии, лейкопении. В биохимическом анализе крови часто повышены показатели щелочной фосфатазы и трансаминаз. В диагностике в качестве материала для микроскопии используются биоптаты лимфатического узла, печени, пунктат костного мозга, кал. Препараты окрашивают по Цилю – Нильсену. При выявлении микобактерий, в сложных для диагностики случаях, для отличия атипичных микобактерий от МБТ проводят иммуноферментный анализ (ИФА) с использованием моноклональных антител либо применяют молекулярно-биологические методы (ПЦР в реальном времени), которые позволяют быстро идентифицировать вид возбудителя.
Кровь, биоптат лимфатического узла, пунктат костного мозга сеют на среду Левенштейна – Йенсена. Неоднократное высевание M. avium complex, в том числе из крови, свидетельствует о наличии диссеминированной инфекции.
Саркома Капоши развивается у ВИЧ-инфицированных при снижении количества СD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл. К развитию опухоли приводит активация герпесвируса 8 типа, который в условиях прогрессирующей иммуносупрессии вызывает ангиопролиферацию. Кроме легких при саркоме Капоши поражается кожа (всегда), пищеварительный тракт, полость рта, лимфатические узлы. При легочной локализации саркомы Капоши пациентов беспокоят кашель и одышка. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки определяются инфильтраты, узлы, плевральный выпот. В диагностике используется фибробронхоскопия и сцинтиграфия легких. При локализации саркомы Капоши на плевре может возникать кровотечение, приводящее к гемотораксу.
Для СПИДа характерно появление генерализованной саркомы Капоши у больных моложе 60 лет. Опухоль может локализоваться на ногах, а также на туловище и лице. Появляются невозвышающиеся над окружающей кожей участки поражения темно-красного или темно-фиолетового цвета. В дальнейшем на месте этих пятен появляются бляшки и узелки. В полости рта опухоль чаще располагается на мягком нёбе. Дифференциальная диагностика проводится с саркомой Капоши у пожилых пациентов без ВИЧ-инфекции. Эта опухоль в классическом варианте располагается на стопах и голенях, имеет полициклические очертания, прогрессирует медленно.
При локализации саркомы Капоши в пищеварительном тракте клинические симптомы могут отсутствовать. Течение опухоли может осложниться перфорацией, кровотечением. При исследовании биоптатов пораженных органов определяется ангиопролиферация. При проведении ПЦР в эндотелиальных клетках определяют наличие ДНК герпесвируса 8 типа.
Наиболее сложная для диагностики легочная патология – у пациентов с количеством СD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл. Это обусловлено широким этиологическим спектром, включающим оппортунистические инфекции, сочетанной патологией, склонностью к генерализации патологического процесса, тяжелым течением заболеваний. ТБ – основная причина тяжелой патологии легких у больных с умеренной и выраженной иммуносупрессией. Заболевание по мере прогрессирования иммунных нарушений приобретает атипичный характер течения, склонность к диссеминации и генерализации. Не наблюдается волнообразного течения туберкулезного процесса, что в определенной степени приводит к изменению морфологической структуры при ТБ. Кроме классических лабораторных методов исследования шире внедряется определение ДНК МБТ в БАЛЖ и биоптатах бронхов методом ПЦР в реальном времени, что позволяет улучшить диагностику ТБ.
Список литературы находится в редакции
