Разделы:
Взгляд специалиста
Распространенность и факторы риска развития аллергических заболеваний среди детей г. Запорожье
страницы: 50-53
Диагностика аллергических заболеваний (АЗ) в целом и бронхиальной астмы (БА) в частности на ранних этапах ее развития, то есть легкого интермиттирующего и персистирующего течения, особенно актуальна в детском возрасте. Необходимость своевременного выявления БА у детей обусловлена социальной значимостью заболевания, влиянием на состояние трудовых ресурсов общества, особенностями течения данной патологии в этот возрастной период [2, 4].
Заболеваемость БА в Европе с начала 80-х годов ХХ в. увеличилась в 2 раза и продолжает расти. По данным статистической службы Министерства здравоохранения Украины, в 90-х годах отмечается рост распространенности БА среди детей в 1,6 раза (21,2 случая на 1 тыс. населения против 12,6 случая) [2]. В Москве и Санкт-Петербурге заболеваемость БА в 1,5-2 раза выше, чем в среднем по России, а у детей и подростков России – в 6,3 раза выше, чем у взрослых [6].
Эпидемиологические исследования позволяют изучить характер заболеваемости путем уточнения распространенности, анализа распределения по территории, в зависимости от возраста и времени, что дает возможность оценить эволюцию БА по тяжести и по форме, выявить факты, способствующие прогрессированию патологического процесса и инвалидизации пациентов, оценить эффективность профилактических мероприятий [2, 7].
Исследования распространенности являются ключевыми в эпидемиологической программе, для чего используются различные методики, в основе которых – опрос различных групп населения, анализ данных медицинской статистики, а также исследование объективных маркеров заболевания. Изучение распространенности на основании обращений за медицинской помощью не отражает истинной ситуации. Данные целенаправленных клинико-эпидемиологических исследований в несколько раз превышают показатели официальной статистики [2, 5, 7].
Методика исследования имеет большое значение, так как существенно сказывается на результатах и на их сравнении с данными других авторов. Более информативными и достоверными являются унифицированные методики, отвечающие требованиям полного эпидемиологического исследования с использованием стандартных опросников. В 1985 г. была разработана методика ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), которая позволяет проводить широкомасштабные исследования и их сравнительный анализ между различными регионами и странами, а также во времени. Эта программа предусматривает проведение исследований в 3 фазы:
• I – основополагающая – включает проведение опроса по стандартным опросникам среди детей 6-7 и 13-14 лет, что позволяет установить распространенность и тяжесть БА;
• во II фазе планируется отбор детей и проведение физикального обследования, кожного тестирования по панелям широко распространенных аллергенов, определение сывороточного IgE и выявление бронхиальной гиперреактивности;
• III фаза предполагает повторение I фазы спустя 3 года, что позволяет оценить динамику эпидемиологических показателей [2, 3].
Структура тяжести БА по статистическим данным принципиально отличается от показателей, полученных при эпидемиологическом исследовании. Статистическая отчетность свидетельствует о преобладании среднетяжелых форм БА (до 70%), при этом до 20% детей имели легкое течение болезни. Эпидемиологические исследования показывают преобладание легких форм БА. Подобное несоответствие данных связано с поздней диагностикой БА, недооценкой клинической симптоматики. По результатам С.М. Гавалова и соавт. (1998), проводивших эпидемиологические исследования с использованием стандартизированной методики ISAAC, каждый четвертый ребенок жаловался на ночной кашель и затрудненное дыхание со свистящими хрипами в грудной клетке [3].
Целью нашей работы было изучение распространенности БА и других АЗ среди детского населения г. Запорожье, являющегося одним из крупнейших промышленных центров Украины с высоким уровнем загрязнения внешней среды промышленными поллютантами, а также Запорожской области.
Материалы и методы исследования
Зимой и весной 2000 г. было обследовано 3 349 школьников в возрасте 13-14 лет, которые обучались в 23 школах г. Запорожье.
Первый этап исследований включал анкетный скрининг с использованием опросников ISAAC для детей с целью выявления симптомов БА. Поскольку известно, что на этапе манифестации БА ведущую роль, кроме наследственных факторов, играют условия проживания ребенка [1, 2], анкеты были дополнены нами опросником по экологии жилья, образу жизни, факторам окружающей среды. В г. Запорожье скрининг был проведен среди 4 500 школьников в возрасте 13-14 лет, анкеты возвращены только 3 349 подростками.
На втором этапе – клинико-аллергологического обследования – были осмотрены 48% старшеклассников, имевших, согласно опроснику, симптомы БА в течение последних 12 мес. Все дети были осмотрены врачом-аллергологом с подробным сбором анамнеза. Для исследования функции внешнего дыхания проводили спирометрию (аппарат «Пульмовент» производства ООО «Сенсорные системы», г. Киев) с оценкой обратимости бронхиальной обструкции (после ингаляции вентолина в дозе 50 мкг) – бронхолитический тест.
Специфическую аллергологическую диагностику проводили с помощью прик-теста со стандартным набором аллергенов: домашней пыли, клещей домашней пыли (Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus), эпидермальных (кота, собаки), пыльцевых аллергенов (mix деревьев, луговых и сорных трав). В работе использовались отечественные аллергены производства ООО «Иммунолог», г. Винница. Тест считали положительным, если диаметр волдыря составлял не менее 3 мм. В сомнительных случаях или при наличии противопоказаний к аллерготестированию определяли уровень общего IgE (диагностический набор производства «ДИА-плюс», Россия) и специфических IgE-антител (диагностический набор «K-EAST specific IgE EIA» производства фирмы «DR Fooke; Laboratorien GMBH», Германия) в сыворотке крови с помощью ИФА. Диагностику БА осуществляли в соответствии с современными клинико-функциональными требованиями.
Статистическая обработка результатов проводилась на ПК с помощью ПО Microsoft Excel. При оценке показателей распространенности БА определяли 95% доверительный интервал и t-критерий Стьюдента (р).
Зимой и весной 2008 г. аналогичным способом было проведено анкетирование детей в возрасте 6-7 (911 анкет) и 13-14 лет (1 217 анкет).
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ скрининговых анкет в 2000 г. показал, что у 36,82% школьников отмечались симптомы БА в течение последнего года. Преобладали жалобы на затрудненное дыхание (19,78%), приступы удушья (11,70%), ночной кашель 1 раз в неделю (4,28%), более 1 раза в неделю – у 2,54% детей.
Распространенность симптомов, позволяющих заподозрить наличие АЗ, на 1 000 детского населения в различных возрастных группах по результатам анкетирования в 2008 г. представлена на рис. 1.
Необходимо отметить, что в структуре аллергического ринита в обеих возрастных группах преобладали симптомы сезонного (у 60% детей в возрасте 6-7 лет и у 72% – 13-14 лет).
На рис. 2 представлена роль наследственности в формировании АЗ.
Из целого ряда предрасполагающих факторов развития АЗ одним из ведущих считается наследственная предрасположенность. Роль наследственности в реализации АЗ подтверждена многочисленными наблюдениями, и, по данным О.И. Ласицы, Т.С. Ласицы (2001), она имела место у 40-80% больных с АЗ, при этом наследственность по материнской линии преобладает над отцовской [2].
В наших исследованиях наследственная предрасположенность к АЗ выявлена у 64% детей, причем АЗ регистрировались у родителей в 8,9%. У непрямых родственников АЗ регистрировались в 25,1% случаев. Чаще всего у родственников пробанда отмечались поллинозы (15,59%), лекарственная аллергия – у 13%, БА – 12%, пищевая аллергия – 7%, атопический дерматит – 6%, что достоверно выше аналогичных показателей в группе здоровых детей (p<0,001).
Перечисленные факторы подтверждают полигенный механизм наследования предрасположенности к БА. Наряду с генетическими факторы внешней среды, а также ряд биологических факторов играют важную роль в процессе формирования АЗ, который начинается задолго до рождения ребенка. Иммунная система плода находится под влиянием нервных, эндокринных, метаболических и других регуляторных процессов организма матери. Существует прямая зависимость между состоянием здоровья матери и ребенка.
По данным наших исследований, среди детей с БА 77% родились от первой беременности, 20% – от второй и только 3% – от третьей беременности. Среди различных видов акушерской патологии токсикоз первой и второй половины беременности отмечался у 79% матерей (в том числе нефропатия – у 21,3%), угроза прерывания – у 17,2%. Во время беременности 79% матерей обследованных детей имели изменения в состоянии здоровья, что достоверно больше, чем в группе здоровых (p<0,01). На грудном вскармливании до 4 мес находились 38,73% детей, более 4 мес – 40,62%, и только 20,65% детей вскармливались искусственно.
Окружающая среда по сравнению с врожденными и наследственными факторами оказывает значительное влияние на состояние здоровья ребенка. Даже конституционально не предрасположенный ребенок при длительном и постоянном контакте с аллергенами постепенно сенсибилизируется, причем появление первых признаков заболевания зависит от реактивности организма.
Нами проведено исследование макро- и микроэлементного состава пыльцы, домашней пыли, почвы, воды в г. Запорожье и в других городах Запорожской области (Приморск, Акимовка, Бердянск). Выявлено, что в Запорожье отмечается повышенное содержание стронция, бария, рубидия, циркония, свинца и олова в атмосферном воздухе и пыльце растений. Эти токсические химические элементы обладают способностью изменять аллергенные свойства пыльцы растений, сенсибилизировать организм, выступая и как полноценные аллергены, и как гаптены, приобретая антигенные свойства при взаимодействии с белками человека.
В то же время в городах области более высокое содержание этих токсических элементов обнаруживают в почве, которая заносится в помещение с обувью, в воде, используемой для уборки, и, как следствие, в домашней пыли.
По результатам наших исследований, в атмосферном воздухе г. Запорожье также регистрируется достоверно более высокий уровень окиси углерода, двуокиси азота, двуокиси серы, оксида кальция по сравнению с атмосферным воздухом г. Приморск.
Изучая структуру причинно-значимых аллергенов, мы использовали комплекс диагностических методов: анамнез, кожные пробы с бытовыми, клещевыми, эпидермальными (аллергены котов и собак) и пыльцевыми аллергенами, а также ИФА для определения IgE. Обследован 391 ребенок в возрасте 13-14 лет. Анализ полученных данных показал, что 48,59% детей были сенсибилизированы: к бытовым аллергенам – 20,20%, Dermatophagoides pteronissinus – 29,67%, пыльце сорных трав – 25,83%, эпидермальным аллергенам котов – 18,93%, собак – 24,04%. Повышенная чувствительность к двум и более видам аллергенов выявлена у 30,95% детей. Несмотря на характерную возрастную динамику сенсибилизации у ряда больных с БА отмечалось формирование поливалентной сенсибилизации.
При проведении эпидемиологического исследования мы попытались выяснить влияние социально-гигиенических факторов на возникновение АЗ. Так, 56,21% семей отметили, что воздух района, в котором они проживают, загрязнен; 25,59% страдали от запаха пыли, 15,92% – дыма, 12,72% – неприятных запахов; 58,49% респондентов были обеспокоены тем, что дворы захламлены бытовым (16,67%), строительным (12,54%), промышленным (1,23%) мусором. Поэтому открывали форточку на длительное время только 54,03% опрошенных родителей, остальные семьи проветривали помещения не более 5-10 мин.
Алкоголем и курением злоупотребляли в основном отцы. Только 4,5% опрошенных нами женщин г. Запорожье курили и употребляли алкогольные напитки.
54,3% обследованных детей проживали в общежитии, коммунальных квартирах или имели общую площадь на 1 человека <9 м2.
Все вышеизложенное еще раз подчеркивает необходимость контроля окружающей среды в повседневной жизни детей с атопией и больных с АЗ. Решить глобальные экологические проблемы врачам и пациентам сегодня не по силам, а вот улучшить контроль внутри жилища мы можем и должны. Сложившуюся ситуацию с элиминацией внутрижилищных аллергенов способны сегодня разрешить экосистемы-пылесосы, которые должны рекомендоваться для использования больным с АЗ.
Следовательно, АЗ относятся к мультифакторным заболеваниям. Возникновение и развитие БА тесно связано с воздействием факторов внешней и внутренней среды, влияние которых, возможно, начинается до рождения ребенка.
Анализируя основные факторы, способствующие развитию БА, можно выделить малоуправляемые (наследственные и биологические) и управляемые, которые могут поддаваться коррекции. К последним следует отнести:
• район проживания в промышленных городах;
• образ жизни семьи (курение, алкоголизм);
• неблагоприятные бытовые условия;
• отсутствие правильного физического воспитания;
• насыщение квартир потенциальными аллергенами.
Выводы
Таким образом, результаты эпидемиологического исследования показали, что уровень АЗ среди детей г. Запорожье превышает показатели официальной медицинской статистики. На формирование и развитие АЗ существенное влияние оказывают генетические факторы, загрязнение окружающей среды, внутренняя среда обитания.
Атмосферный воздух г. Запорожье, по сравнению с другими населенными пунктами области, более загрязнен токсическими химическими элементами, поэтому на пыльце растений адсорбируется большее количество токсических элементов. Но вода и почва в населенных пунктах области имеют более неудовлетворительные характеристики по сравнению с таковыми в городе, и, как следствие, отмечается достоверно более высокое содержание токсических элементов в домашней пыли в регионарных пробах.
Литература
1. Богорад А.Е., Мизерницкий Ю.Л., Бержец В.М., Кропотова И.С., Шандала М.Г., Емельянова О.Ю., Петрова Н.С., Каганов С.Ю. Экология жилища и бронхиальная астма у детей // Рос. вестник перинаталогии и педиатрии. – 2000. – Т. 45, № 3. – С. 21-24.
2. Бронхиальная астма в практике семейного врача / О.И. Ласица, Т.С. Ласица. – К.: ЗАО «Атлант UMS», 2001. – 262 с.
3. Гавалов С.М., Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н. Клинико-эпидемиологические параллели и вопросы гиподиагностики бронхиальной астмы у детей // Аллергология. – 1998. – № 2. – С. 8-13.
4. Горячкина Л.А., Ненашева Н.М., Гусева А.Ю. Особенности функциональной диагностики бронхиальной астмы у лиц призывного возраста // Аллергология. – 2002. – № 2. – С. 21-26.
5. Коростовцев Д.С., Макарова И.В. Распространенность и некоторые основные эпидемиологические характеристики бронхиальной астмы у детей в Санкт-Петербурге // Сборник резюме. Международная конференция «Улучшение качества жизни при астме и аллергии». – СПб., 1995.
6. Никитина Н.А., Биличенко Т.Н., Чучалин А.Г. Основные тенденции распространенности хронических болезней верхних дыхательных путей и бронхиальной астмы среди населения Москвы // В Сб.: Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики неинфекционных заболеваний». – М., 1995. – С. 115.
7. Anderson H. Epidemiology of asthma // Brit. J. Hosp Med. – 1992. – Vol. 47, № 2. – Р. 99-102.
