Разделы:
Рекомендации
Руководство NIAID по диагностике и лечению пищевой аллергии
страницы: 70-73
Внедрение принципов доказательной медицины в практику отечественного здравоохранения обусловило формирование определенного алгоритма создания Национальных руководств. Современные Протоколы по диагностике и лечению соcтавляют с учетом рекомендаций международных консенсусов, основанных на анализе результатов всех доступных рандомизированных контролируемых исследований по данной проблеме.
В течение длительного времени в Украине наблюдение больных c пищевой аллергией (ПА) осуществлялось с учетом Рекомендаций ESPACI (European Society for Pediatric Allergology and Clinical Immunology – Европейское общество детских аллергологов и клинических иммунологов), ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition – Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов) и Американской академии педиатрии.
В декабре 2010 г. в США опубликовано новое Руководство NIAID (The National Institute of Allergy and Infectious Diseases – Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний) по диагностике и лечению ПА в Соединенных Штатах – «Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel» (The Journal of Allergy and Clinical Immunology, Vol. 126, Issue 6, Suppl., Pages S1-S58, December 2010). Данное Руководство создавалось в течение 2 лет Координационным комитетом во главе с Joshua Boyce, в его составлении приняли участие представители 34 медицинских профессиональных и общественных организаций. Руководство составлено с учетом принципов доказательной медицины. Экспертная группа во главе с Paul G. Shekelle проанализировала 12 300 названий научных работ по проблеме ПА, из которых изучено более 1 200 статей и более 900 резюме. Для работы Координационного комитета NIAID отобрано 348 статей, соответствующих принципам доказательной медицины, на основании данной доказательной базы и были определены рекомендации по диагностике и лечению ПА.
В статье проанализированы основные положения Руководства NIAID по ПА.
Терминология
ПА – побочный эффект в ответ на прием пищи, в основе которого лежит специфическая иммунная реакция на пищевые аллергены.
ПА может развиваться по IgE-зависимому механизму (I тип аллергической реакции по Gell-Coombs), при этом жизнеугрожающим состоянием является анафилаксия. Другой механизм развития ПА – IgE-независимые реакции клеточного типа, которые имеют решающее значение в патогенезе аллергического эозинофильного эзофагита/гастроэнтерита, индуцированного пищевыми белками проктоколита, энтероколитического синдрома, энтеропатии (включая целиакию) и гемосидероза.
Иногда ПА отождествляют с побочными реакциями на пищу, но эти два понятия необходимо различать. Побочные реакции включают как ПА, так и реакции, развивающиеся по неиммунологическим механизмам. Неиммунологические реакции на пищу могут быть метаболическими (лактазная недостаточность), фармакологическими (вызваны триггерами – тирамином, аспартамом, глутаматом натрия, нитратами/нитритами, алкоголем, кофе, шоколадом), токсическими (пищевое и скомброидное отравления). Скомброидное отравление развивается при употреблении в пищу рыб семейства скомброидных (тунец, скумбрия и др.) и обусловлено токсинами (прежде всего гистамином), освобождающимися при бактериальном разложении из-за неправильного хранения рыбы. При скомброидном отравлении эффективны антигистаминные препараты [1]. Пищевые отравления, в отличие от ПА, регистрируются у группы лиц, употреблявших продукт, и не могут быть воспроизведены повторно.
Наличие только сенсибилизации (повышенного уровня аллерген-специфических IgE к пищевым аллергенам) без клинических симптомов не является ПА. |
ПА – понятие в большей мере патофизиологическое, чем клиническое. С учетом системного принципа регистрации заболеваний в МКБ-10 выделяют приведенные ниже нозологические формы и клинические синдромы, которые являются проявлением ПА и учитывались при составлении Руководства.
Клинические проявления ПА
• Анафилаксия на пищевые аллергены.
• Гастроинтестинальная ПА:
• гастроинтестинальная анафилаксия;
• эозинофильный эзофагит;
• эозинофильный гастроэнтерит;
• индуцированный пищевыми белками аллергический проктоколит;
• индуцированный пищевыми белками энтероколитический синдром;
• оральный аллергический синдром.
• Кожные проявления ПА:
• острая крапивница;
• ангионевротический отек;
• усиление симптомов атопического дерматита;
• аллергический контактный дерматит;
• контактная крапивница.
• Респираторные проявления.
• Синдром Хейнера (Heiner).
Синдром Хейнера – редкое заболевание детей грудного и раннего возраста, ассоциированное с белками коровьего молока. В патогенезе имеют значения аллергические реакции клеточного и иммунокомплексного типов. Нет доказательств участия IgE-антител. Клинически характеризуется хроническим или рекуррентным респираторным синдромом с вовлечением нижних отделов дыхательных путей. Часто ассоциирован с наличием легочных инфильтратов, респираторным синдромом со стороны верхних дыхательных путей, гастроинтестинальными симптомами, задержкой физического и психомоторного развития, железодефицитной анемией. В тяжелых случаях наблюдаются альвеолярный васкулит, легочное кровотечение с развитием пульмонального гемосидероза. На фоне элиминации молока отмечается выраженное улучшение клинических симптомов в течение нескольких дней и рассасывание легочных инфильтратов на протяжении нескольких недель [2, 3].
Среди клинических симптомов ПА преобладают кожные (90%), респираторные (70%), реже отмечаются гастроинтестинальные (30-45%) и циркуляторные, вплоть до коллапса (10-45%) [4]. Среди тяжелых аллергических реакций у детей преобладают респираторные нарушения, а у взрослых – циркуляторные [5, 6].
Распространенность ПА
Об истинной распространенности ПА трудно судить, так как в различных исследованиях, посвященных данному вопросу, отсутствуют единые критерии диагностики.
В изучаемой базе данных обнаружен только один метаанализ (Rona R.J., 2007), посвященный проблеме ПА: данные 51 исследования показывают, что 12% детей и 13% взрослых считают, что они страдают ПА, но истинная ПА (подтвержденная положительными кожными тестами или повышенным уровнем IgE) отмечена у 3% населения (суммарно для детей и взрослых) [7].
По проблеме распространенности ПА вызывают интерес данные 2 других исследований – A.M. Branum (2009) и S. Luccioli (2008).
В работе A.M. Branum проанализированы данные Центров по контролю и профилактике заболеваний США. Установлено, что в 2007 г. 3 млн детей в возрасте до 18 лет (3,9%) обращались за медицинской помощью по поводу ПА. Количество госпитализаций, связанных с ПА, за период с 2004 по 2006 г. выросло с 2 000 до 10 000 в год [8].
Исследование S. Luccioli проводилось в 2005-2007 гг. Осуществлялось регулярное анкетирование 2 441 женщины, которые родили одного здорового ребенка в сроке гестации более 35 нед. Анкетирование проводилось с III триместра беременности до достижения ребенком возраста 1 год. Исследование завершили 60% женщин. У 500 детей были заподозрены симптомы ПА; после верификации диагноза ПА была подтверждена у 143 (6%) детей, достигших возраста 1 год [9].
Этиология ПА
IgE-опосредованные аллергические реакции описаны более чем на 170 пищевых аллергенов. Теоретически любой продукт может вызвать аллергическую реакцию, но чаще всего причиной аллергии у детей являются 8 продуктов: коровье молоко, яйца, арахис, соя, пшеница, орехи, рыба и ракообразные.
Для педиатров наибольшее практическое значение имеет ПА на молоко. Этому вопросу посвящены два популяционных европейских исследования.
В Дании A. Host (1990) исследовал когорту из 1 749 детей в возрасте до 3 лет: изучали анамнез, эффективность элиминационной диеты, результаты провокационного орального теста, данные кожных прик-тестов и определение уровня специфического IgE. Аллергия на молоко была заподозрена у 6,7% (117 детей) и подтверждена у 2,2% (39) пациентов, среди которых 54% имели IgE-зависимую и 46% – IgE-независимую аллергию на молоко [10].
В Норвегии исследователи (Eggesbo M., 2001) изучали когорту из 3 623 детей в возрасте до 2 лет. Родители в течение 6 мес отвечали на вопросы анкеты. Общее количество побочных эффектов при приеме пищи составило 35%. Чаще всего побочные реакции отмечались на молоко – у 11,6% пациентов [11]. Во второй фазе исследования дети, у которых отмечались персистирующие жалобы на непереносимость молока, были обследованы (кожный прик-тест, открытый и двойной слепой провокационный тест).
Установлено, что у 1,1% детей в возрасте 2,5 лет наблюдается непереносимость молока, и большинство побочных реакций являются IgE-независимыми [11, 12].
В дальнейшем к некоторым аллергенам (молоко, яйца, соя, пшеница) формируется толерантность, и у взрослых большинство аллергических реакций на пищевые аллергены обусловлено 4 продуктами – арахисом, орехами, рыбой и ракообразными.
Побочные эффекты на пищевые добавки (красители, консерванты), в отличие от общепринятого мнения, встречаются редко – они отмечены лишь в 0,01-0,23% случаев [13-15].
Диагностика
Эксперты выделяют 3 группы пациентов, нуждающихся в целенаправленном обследовании для диагностики ПА:
1. Больные с симптомами анафилаксии или аллергических реакций на пищу, перечисленными в табл. 1 (особенно дети раннего возраста или если симптомы возникают более одного раза после приема конкретного продукта).
2. Дети раннего и более старшего возраста, страдающие атопическим дерматитом средней и тяжелой степени тяжести, эозинофильным эзофагитом, энтероколитом, энтеропатией или аллергическим ринитом.
3. Взрослые с эозинофильным эзофагитом.
Диагностика ПА включает диагностику IgE-зависимой и IgE-независимой аллергии.
В диагностике IgE-зависимой ПА «золотым стандартом» является двойной слепой плацебо-контролируемый провокационный оральный тест [17], но данный метод применим только при проведении клинических исследований.
На практике для диагностики ПА должны применяться прежде всего клинические методы – опрос, осмотр, оценка физического развития, элиминационные диеты (терапия ex juvantibus) и открытый провокационный пищевой тест.
При клинической диагностике анафилаксии необходимо помнить о возможности бифазной реакции, которая имеет место в 20% случаев [18]. При бифазной анафилаксии симптомы повторно усиливаются через 1-4 ч после контакта с аллергеном, возможно возвращение симптомов после асимптомного периода даже через 72 ч [16].
При диагностике ПА необходимо учитывать возможную связь анафилаксии с физическими нагрузками. Индуцированная физической нагрузкой пищевая анафилаксия описана еще в 1980-х годах [17], но в отечественной литературе мало статей, посвященных данной проблеме, поэтому эта нозология нуждается в кратком описании.
Индуцированная физической нагрузкой пищевая анафилаксия встречается редко, преимущественно у женщин (75% пациентов), чаще – у взрослых людей (средний возраст больных – 37 лет). Для анафилаксии, индуцированной физической нагрузкой, характерно появление симптомов аллергии при принятии пищи менее чем за 2 ч до физической нагрузки. Наиболее часто наблюдается зуд (92%), уртикарии (86%), ангионевротический отек (72%) и одышка (51%). При употреблении тех же пищевых продуктов, но без последующих физических упражнений клинические симптомы аллергии не развиваются. Причинными аллергенами являются пшеница (чаще всего), сельдерей, ракообразные, томаты, виноград, куры, молочные продукты и грибы. Триггеры: менструальный цикл, большое количество пищи, алкоголь, нестероидные противовоспалительные средства, метеорологические факторы [18, 19]. Из патогенетических механизмов, предположительно, имеют значение изменение кровенаполнения внутренних органов, повышение интестинальной проницаемости, приводящие к абсорбции более крупных по размеру пептидов, и увеличению синтеза провоспалительных цитокинов при физической нагрузке [20-25].
Прик-тесты с пищевыми аллергенами и специфические IgE могут быть использованы для идентификации причинно-значимого аллергена. При их оценке врач должен помнить, что положительные результаты свидетельствуют только о сенсибилизации, но не о заболевании, таким образом, данные тесты обладают высокой чувствительностью, но низкой специфичностью. Проведение внутрикожных тестов с пищевыми аллергенами не рекомендуется ввиду большего риска развития системных побочных эффектов.
Определение уровней IgG и IgG4 не должно использоваться в диагностике пищевой аллергии – в 2008 г. EAACI опубликовало отчет экспертов по данной проблеме [26].
Эритема
Зуд
Крапивница
Кореподобная сыпь
Ангиоотек
Эритема
Мокнутие
Зуд
Кореподобная сыпь
Ангиоотек
Экзематозная сыпь
Глаза
Зуд
Конъюнктивальная эритема
Слезотечение
Периорбитальные отеки
Зуд
Конъюнктивальная
эритема
Слезотечение
Периорбитальные отеки
Верхние
дыхательные пути
Назальный отек
Зуд
Ринорея
Чихание
Отек гортани
Осиплость голоса
Сухой кашель
дыхательные пути
Кашель
Диспноэ
Wheezing
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
Кашель
Диспноэ
Wheezing
Гастро-интестинальный тракт (оральные симптомы)
Ангиоотек губ, языка или неба
Зуд в полости рта
Отек языка
Тошнота
Абдоминальные колики
Рефлюкс
Рвота
Диарея
Тошнота
Абдоминальные колики
Рефлюкс
Рвота
Диарея
Кровь в стуле
Раздражительность и отказ от еды со снижением массы тела (у детей раннего возраста)
Сердечно-сосудистая система
Тахикардия (иногда брадикардия)
Гипотензия
Головокружение
Обмороки
Потеря сознания
Таблица 1. Симптомы аллергических реакций на пищевые аллергены
Орган-мишень
Немедленного типа
Замедленного типа
Эритема
Зуд
Крапивница
Кореподобная сыпь
Ангиоотек
Эритема
Мокнутие
Зуд
Кореподобная сыпь
Ангиоотек
Экзематозная сыпь
Глаза
Зуд
Конъюнктивальная эритема
Слезотечение
Периорбитальные отеки
Зуд
Конъюнктивальная
эритема
Слезотечение
Периорбитальные отеки
Верхние
дыхательные пути
Назальный отек
Зуд
Ринорея
Чихание
Отек гортани
Осиплость голоса
Сухой кашель
–
Нижние дыхательные пути
Кашель
Диспноэ
Wheezing
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
Кашель
Диспноэ
Wheezing
Гастро-интестинальный тракт (оральные симптомы)
Ангиоотек губ, языка или неба
Зуд в полости рта
Отек языка
–
Гастро-интестинальный тракт (нижние отделы)Тошнота
Абдоминальные колики
Рефлюкс
Рвота
Диарея
Тошнота
Абдоминальные колики
Рефлюкс
Рвота
Диарея
Кровь в стуле
Раздражительность и отказ от еды со снижением массы тела (у детей раннего возраста)
Сердечно-сосудистая система
Тахикардия (иногда брадикардия)
Гипотензия
Головокружение
Обмороки
Потеря сознания
Проведенные исследования доказывают, что повышенный уровень IgG4 свидетельствует в большей мере о толерантности к пищевому аллергену, чем о сенсибилизации [27].
Нестандартизированные методы диагностики ПА, а именно тесты дегрануляции базофилов, стимуляции лимфоцитов, лицевая термография, анализ желудочного сока, провокационный эндоскопический тест, анализ волос, прикладная кинезиология, реакции нейтрализации и определение цитотоксических специфических IgG4, электродермальный тест, определение медиаторов аллергии, не должны использоваться для диагностики ПА.
В диагностике IgE-независимых аллергических реакций на пищу также решающее значение принадлежит клиническим методам (анамнез жизни, заболевания, положительная динамика на фоне элиминационной диеты и возобновление клинических симптомов после введения причинного аллергена в пищу). Из параклинических методов для подтверждения диагноза гастроинтестинальной аллергии рекомендовано эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки – наличие 15-20 эозинофилов в поле зрения подтверждает диагноз. Для идентификации аллергена могут использоваться патч-тесты.
Менеджмент пациентов с ПА
Не существует методов лечения ПА. Основной принцип ведения пациентов с ПА – образование, профилактика (элиминация причинно-значимых аллергенов) и лечение аллергических реакций на пищевые аллергены.
Наибольшую опасность представляют анафилактические реакции на пищевые аллергены, их частота составляет до 4 случаев на 1 млн популяции в год, что соответствует 500 смертям ежегодно [28].
От анафилаксии на пищевые аллергены умирает в 6-7 раз больше пациентов, чем от укусов насекомых [29].
Экспертами предложен алгоритм ведения пациентов с анафилаксией на различных этапах медицинской помощи.
Амбулаторно:
Препарат первой линии – эпинефрин (адреналин). Только этот препарат характеризуется немедленным началом действия, и от его своевременного введения и правильной дозировки зависит прогноз анафилаксии. Эпинефрин вводится внутримышечно в передне-боковую поверхность бедра (через одежду) в виде раствора 1:1000 в дозе 0,01 мг/кг, максимально – 0,5 мг/разовая доза. При использовании аутоинжекторов вводят 0,3 мг при массе тела более 25 кг и 0,15 мг – детям с массой тела 10-25 кг. Введение эпинефрина можно повторять каждые 5-15 мин.
Дополнительная терапия:
• бронходилататоры (β2-агонист): альбутерол (сальбутамол) – при использовании MDI – до 4-8 доз у детей и до 8 доз у взрослых; при небулизации – 1,5 мл у детей и 3 мл у взрослых каждые 20 мин;
• Н1-антигистаминные препараты: дифенгидрамин в разовой дозе 1-2 мг/кг, максимально – 50 мг внутривенно или перорально (предпочтительно раствор, а не таблетки – для лучшей абсорбции). Как альтернатива могут использоваться неседативные антигистаминные препараты II поколения;
• оксигенотерапия;
• внутривенная инфузия в больших объемах у пациентов с гипотензией и недостаточным ответом на введение эпинефрина;
• придать пациенту лежачее положение с приподнятыми нижними конечностями.
В стационаре:
Препарат первой линии – эпинефрин (дозы описаны выше), при неэффективности – внутривенное введение с мониторингом давления и пульса; альтернативно возможно эндотрахеальное введение.
Дополнительная терапия:
• бронходилататоры (β2-агонист);
• Н1-антигистаминные препараты;
• Н2-антигистаминные препараты (ранитидин в дозе 1-2 мг/кг; максимальная доза – 75-150 мг внутривенно или перорально);
• кортикостероиды (преднизолон 1 мг/кг, максимально – 60-80 мг перорально или метилпреднизолон 1 мг/кг, максимально – 60-80 мг внутривенно);
• при рефрактерной гипотензии – другие вазопрессины титровать до получения клинического эффекта; глюкагон детям – 20-30 мкг/кг, взрослым – 1-5 мг; доза может быть введена повторно струйно или внутривенно капельно из расчета 5-15 мкг/мин;
• атропин при брадикардии – дозу титровать до достижения эффекта;
• оксигенотерапия;
• внутривенная инфузия в больших объемах у пациентов с гипотензией и недостаточным ответом на введение эпинефрина;
• придать пациенту положение лежа с приподнятыми нижними конечностями.
При выписке из стационара:
• обеспечение аутоинжекторами эпинефрина (2 дозы) и инструкцией по их применению;
• обучение навыкам элиминации аллергена;
• обучение навыкам оказания первой медицинской помощи;
• направление к аллергологу.
Дополнительная терапия:
• Н1-антигистаминные препараты: дифенгидрамин каждые 6 ч 2-3 дня, как альтернатива могут использоваться неседативные антигистаминные препараты II поколения;
• Н2-антигистаминные препараты (ранитидин): 2 раза/день 2-3 дня;
• кортикостероиды: преднизолон в течение 2-3 дней.
Выводы
Проблема ПА имеет важное медицинское, научное и социальное значение. В Руководстве NIAID систематизированы и проанализированы с позиций доказательной медицины современные научные данные по диагностике и лечению ПА, знание которых позволит повысить качество оказания медицинской помощи пациентам с ПА в Украине.
Список литературы находится в редакции
