Разделы:
Взгляд специалиста
Хронічна кропив’янка у дітей: прості відповіді на складні запитання
страницы: 54-57
Нині алергійна патологія є однією з найактуальніших проблем клінічної медицини, оскільки її частота продовжує неухильно зростати. Протягом останніх років значно розширились уявлення про сутність і трактування цієї патології, розроблено міжнародні узгоджувальні документи, які висвітлюють спільні рекомендації щодо її діагностики і терапії, однак невирішені питання залишаються. Зокрема однією з найбільш спірних і складних проблем клінічної алергології є хронічна кропив’янка (ХК), яка характеризується різноплановою етіологією, а діагностика її є складною і дороговартісною. І, попри всі намагання, дуже часто не вдається встановити причини її виникнення; у такому випадку ми маємо справу з так званим ідіопатичним варіантом ХК.
ХК – складне і дуже виснажливе захворювання як для хворого, так і для лікаря. Обтяжливим чинником є те, що дітей із ХК доправляють у спеціалізований стаціонар пізно, у середньому – на 4-12-й тиждень від початку захворювання, що серйозно утруднює лікування і погіршує прогноз.
З огляду на виклади, постала нагальна потреба обговорення цієї проблеми широкою лікарською спільнотою. У пропонованій статті проблему розглянуто не лише з позиції науковця, а й практичного лікаря, а саме: ми обговоримо схему діагностичного пошуку та лікувального алгоритму, які використовують в умовах Львівського міського дитячого алергологічного центру.
Почнемо з термінології. Сьогодні точиться активна дискусія навколо питання: «Коли ми маємо право встановлювати діагноз ХК?»
| Більшість дослідників вважає, що кропив’янку потрібно трактувати як хронічну, якщо її прояви зберігаються понад 6 тиж (висип виникає щоденно або майже щоденно).
|
На жаль, спроби створити єдину класифікацію кропив’янки виявилися марними, однак загалом усі науковці і практики визнають існування двох її варіантів: імунного (алергійного) та неімунного (псевдоалергійного). Понад те, такий розподіл відповідає сучасному перегляду термінології в алергології.
Нині доведено, що псевдоалергійний варіант ХК має різні етіологічні чинники та механізми розвитку. Серед чинників, які провокують його розвиток, найчастішими є лікарські засоби (антибіотики, рентгеноконтрастні речовини, білкові препарати тощо), продукти і харчові добавки, фізичні чинники (тиск, вібрація, сонячне опромінення, тепло, холод тощо). У патогенезі псевдоалергійного варіанта кропив’янки важливу роль відіграє патологія травного тракту, яку виявляють практично в усіх хворих. Найчастіше спостерігають ураження шлунка, гепатобіліарної системи, дисбактеріоз кишечнику.
Відомо, що ХК може бути проявом багатьох хвороб: від інфекцій до новоутворень. Нині отримано докази автоімунного походження деяких її варіантів. Потрібно враховувати, що в багатьох випадках нез’ясованого походження цієї патології значення причинного фактора можуть мати саліцилати, що містяться в природних продуктах, а також хімічні добавки: нітрити, бензоати, барвники.
Варто визнати, що попри складнощі пошуку причин розвитку ХК, ми переважно знаємо неспецифічні чинники (тригери), які провокують її загострення. Це гарячка, емоційний стрес, тепло, алкоголь, фізичне навантаження, передменструальний період, гіперфункція щитоподібної залози.
На підставі літературних даних і результатів власних спостережень працівники Львівського міського дитячого алергологічного центру розробили схему діагностичного пошуку в разі розвитку ХК, що починається з детальних анамнестичних досліджень, під час яких потрібно:
• з’ясувати, коли і як почалося захворювання, як часто воно загострюється;
• уточнити, які захворювання переніс хворий і які лікарські засоби вживав;
• звернути особливу увагу на те, чи страждає пацієнт на гастроентерологічні, автоімунні, злоякісні й ендокринні захворювання, оскільки всі вони можуть бути причиною ХК;
• з’ясувати, чи отримував хворий антигістамінні препарати (АГП) і якою була їх ефективність;
• переконатися, чи контактує пацієнт у школі, дитячому садку чи вдома зі шкідливими речовинами (хімічними, біологічними тощо);
• уточнити, чи пов’язана поява висипу у дівчат з менструальним циклом. Відомо, що виникнення або посилення проявів кропив’янки в кінцевій фазі менструального циклу зумовлене зниженням активності прогестерону.
Анамнестичний пошук іноді доволі складний, нерідко доводиться аналізувати епізоди кропив’янки ретроспективно.
Наступним етапом діагностичного пошуку є об’єктивне та додаткове дослідження. Додаткові дослідження повинні включати:
• загальний аналіз крові з формулою;
• загальний аналіз сечі;
• копрологічне дослідження і посів калу на мікрофлору;
• визначення фракцій комплементу (С3 і С4);
• функціональні печінкові проби;
• УЗД органів черевної порожнини;
• специфічну алергодіагностику;
• інші спеціальні дослідження для виключення:
• системних захворювань сполучної тканини (антиядерні автоантитіла, ЦІК тощо);
• злоякісних новоутворень;
• хронічних інфекційних і паразитарних захворювань (вірус гепатиту і Епштейна – Барр, бактеріальні, грибкові інфекції, гельмінтози);
• захворювань щитоподібної залози (УЗД, антитиреоїдні антитіла, гормони щитоподібної залози), травного тракту (езофагогастродуоденофіброскопія тощо);
• біопсію шкіри у разі підозри на уртикарний васкуліт.
Важливим етапом діагностичного процесу є специфічна алергодіагностика. Сьогодні є велика кількість методик, які дають змогу провести алергологічне обстеження пацієнтів. На підставі літературних даних і власних спостережень ми опрацювали мінімальний діагностичний комплекс, який дає змогу ефективно здійснити диференційну діагностику алергійної і псевдоалергійної кропив’янки і передбачає:
• виявлення обтяженої щодо алергії спадковості;
• виявлення зв’язку клінічних симптомів з контактом із підозрілими алергенами;
• дослідження рівня загального IgE, а в разі потреби – специфічних IgE;
• проведення скарифікаційних шкірних тестів з підозрілими алергенами;
• здійснення елімінаційних заходів.
Позитивні результати вищезазначених досліджень свідчать про алергійне походження захворювання. Однак у деяких випадках визначити причину ХК не вдається. У таких ситуаціях встановлюють діагноз хронічної ідіопатичної кропив’янки.
Протягом останніх років на підставі вивчення випадків ідіопатичної кропив’янки за допомогою патогістологічних методів доведено, що у 20-30% хворих основою її є розвиток васкуліту. Ці випадки, так звані уртикарні васкуліти, мають такі особливості:
• тривала персистенція висипу й ангіоневротичного набряку;
• болючість та печіння в місці висипу виражені більше, ніж свербіж;
• наявність на тлі типового уртикарного висипу саден, після яких залишаються ділянки зміненого кольору шкіри;
• наявність у хворих з уртикарним васкулітом системних проявів: артралгій та артритів, болю в животі, нудоти, блювання, слабості, гарячки, часто реєструють підвищені ШОЕ, рівні С-реактивного протеїну, ЦІК.
Таким чином, досвідчений клініцист практично за характером висипу може встановити діагноз уртикарного васкуліту, адже в разі цієї патології висип має інтенсивніше забарвлення (багряний), оскільки містить геморагічні елементи. Саме тому в таких хворих елементи висипу зберігаються значно довше – до 7 днів і більше. Понад те, висип практично не супроводжується свербежем. У разі підозри для остаточної верифікації уртикарного васкуліту проводять біопсію шкіри.
На жаль, мусимо визнати, що описане вище всебічне обстеження хворого на ХК проводять рідко, адже це дуже копіткий і дороговартісний процес, який потребує неодноразового відвідування лікаря і виконання цілого комплексу досліджень. Понад те, через відсутність вираженого впливу на загальний стан здоров’я дитини не лише батьки, а й лікарі аж надто спокійно сприймають цю патологію, внаслідок чого хворий потрапляє в спеціалізований стаціонар запізно. Часто пацієнт змінює не одного лікаря, проходить через нетрадиційні методи лікування, знахарство тощо. Все це не лише відстрочує встановлення правильного діагнозу, а й звужує терапевтичні можливості. Зазначена ситуація диктує певні правила роботи з такими хворими, оскільки ми не можемо втрачати час і мусимо впевнитися в тому, що пацієнт отримуватиме призначене лікування.
| Нині доведено, що однією з найважливіших причин недостатньої ефективності лікувальних заходів є неповне усвідомлення хворими сутності захворювання, нерозуміння ними потреби в тривалому лікуванні та, як наслідок, недотримання лікарських рекомендацій.
|
Не завжди хвора дитина та її батьки правильно сприймають отриману інформацію. У такій ситуації надзвичайно важливою є індивідуальна освітня робота з пацієнтом і його сім’єю, адже хворий мусить розуміти серйозність проблеми і необхідність тривалого обстеження та лікування, а також чітко усвідомлювати, що лікарі знають, як йому допомогти, і обов’язково допоможуть. Успіх у лікуванні значною мірою визначається добрим взаєморозумінням і тісною співпрацею між усіма учасниками лікувального процесу: лікарем, хворим і його сім’єю. Така співпраця потребує від лікаря затрат часу, чимало витримки й терпіння, але, якщо вдається її досягти, результати лікування обов’язково будуть високими.
Лікування ХК проводять систематично, комплексно й індивідуально. Воно передбачає елімінацію причинно-значущих алергенів та інших провокаційних чинників, а також фармакотерапію. Пріоритетною є превентивна терапія, мета якої – профілактика рецидивів. Вона повинна бути індивідуальною і ґрунтуватися на результатах проведеного диференціально-діагностичного пошуку.
Відомо, що найефективнішою в разі будь-якого захворювання є етіотропна терапія, спрямована на усунення контакту з чинниками, які його зумовлюють. У разі ХК такими чинниками є алергени різного походження, лікарські засоби, харчові добавки, хімічні речовини і різноманітні фізичні чинники. У цьому контексті надзвичайно важливою є гіпоалергенна дієта.
| Необхідною умовою є виключення застосування фітотерапії, гомеопатії і гомотоксикології.
Останні методи просто не мають права на існування в схемі лікування ХК.
|
Нерідко причиною розвитку ХК є хронічна інфекція. Про роль грибкової і паразитарної інфекцій у патогенезі алергійних реакцій почали активно говорити протягом останніх років. Гриби мають важливе значення в розвитку патології людини. Понад те, варто зазначити, що плісняві і дріжджоподібні гриби можуть стати джерелом суперантигенів. Алергійне тло не лише значно змінює перебіг і ускладнює лікування мікозів, а й сприяє виникненню специфічних варіантів патології. Особливо часто прояви кропив’янки спричинюють гельмінти.
| Саме тому санація хронічних вогнищ інфекції та дегельмінтизація хворого і членів його сім’ї є надзвичайно важливою умовою успішного лікування ХК.
|
Отже, лікування повинно бути етіологічно спрямованим, якщо відомі причини хвороби. Що ж робити в тому випадку, коли причини ХК встановити не вдалося?
| Проаналізувавши досвід провідних спеціалістів з проблем ХК і спираючись на власні спостереження, ми рекомендуємо у цих випадках як препарати етіотропної дії призначати такий комплекс: антибактеріальний, протигрибковий і протилямбліозний препарати. Наприклад, кларитроміцин, флуконазол, орнідазол.
|
Як засоби патогенетичної дії здебільшого застосовують АГП. На жаль, така терапія не завжди дає бажаний ефект, що пов’язано як з індивідуальною чутливістю до АГП, так і з етіологією самої кропив’янки. Наявність індивідуальної чутливості зумовлює потребу копіткої роботи щодо підбору АГП. Перевагу, безперечно, потрібно віддавати препаратам II покоління, які характеризуються високою специфічністю і спорідненістю до Н1-рецепторів, значно меншим седативним ефектом або його відсутністю, більшою тривалістю дії (до 24 год), відсутністю звикання у разі тривалого застосування. Наприкінці ХХ ст. було синтезовано нові АГП, які окремі автори позиціонують як засоби ІІІ покоління (фексофенадин, дезлоратадин, левоцетиризин). Протягом останніх років на сторінках спеціальної літератури, під час конференцій і симпозіумів різного рівня, присвячених проблемам алергології, триває жвава дискусія щодо того, чи дійсно можна називати ці засоби АГП ІІІ генерації. Але хіба так важливо, як ми їх назвемо? Для лікаря-практика важливим є те, що ці препарати виявляють безпосередню активність (кінцеві метаболіти) і більшу спорідненість до Н1-рецепторів. Це дає змогу зменшити терапевтичну дозу препаратів, підвищити їх ефективність і безпечність. У кожному новому АГП науковці та клініцисти шукають нові протиалергійні властивості. Доведено, що протиалергійна дія АГП нової генерації виявляється не лише в блокаді Н1-рецепторів, але й у пригніченні активності багатьох клітин, що спричинюють алергійне запалення (еозинофілів тощо). Саме тому ці препарати виявляють високу активність у лікуванні запального процесу за хронічної алергійної патології (див. таблицю).
Міжнародна назва |
Фірмові назви |
Рекомендовані до застосування форми випуску |
|
Лоратадин |
Кларитин |
Таблетки |
|
Дезлоратадин |
Еріус |
Таблетки |
|
Фексофенадин |
Телфаст |
Таблетки |
|
Цетиризин |
Зіртек |
Таблетки |
|
Левоцетиризин |
Ксизал, Алерон, Алерзин |
Краплі, таблетки |
Тривалість терапії АГП може бути різною: від кількох тижнів до кількох місяців і навіть років.
| Дослідження багатьох авторів і наш власний досвід доводять, що в разі розвитку ХК доцільно комбінувати Н1- та Н2-антагоністи (ранітидин, фамотидин). Така комбінація дає змогу ефективно усувати виражений свербіж.
|
Для зменшення ознак метаболічної інтоксикації у хворих на ХК застосовують ентеросорбцію. При цьому призначають різні препарати: активоване та біле вугілля, карболонг, полісорб, белосорб, ентеросорб, пектинові таблетки тощо. Ці препарати вживають повторними короткими курсами (до 5-7, максимум – 10-14 днів).
ХК майже завжди супроводжується порушеннями функції травного тракту (захворювання гепатобіліарної системи, хронічні гастрит, дуоденіт, ентерит, коліт, дисбактеріоз кишечнику). Лікування гастроентерологічної патології призначають індивідуально після ретельного додаткового обстеження.
Важливий компонент комплексного лікування хворих на ХК – відновлення функціонального стану центральної та вегетативної нервової системи. У дітей з ХК часто порушуються сон, емоційний стан, змінюється поведінка. Іноді спостерігають розвиток невротичних реакцій і формування психопатологічних рис особистості. Будь-які стресові ситуації, конфлікти в школі або сім’ї, гнів, страх, тривога й інші стани нервового напруження можуть призвести до загострення симптомів захворювання. Таким дітям потрібно якнайшвидше призначати седативну фітотерапію (настої або відвари трав, офіцинальні препарати). Найчастіше застосовують настоянки або відвари валеріани, кропиви собачої, меліси. Добре зарекомендував себе препарат ново-пасит. Понад те, у деяких випадках таким пацієнтам потрібна допомога психотерапевта, причому, як правило, показана сімейна психотерапія.
На жаль, у деяких випадках весь запропонований вище комплекс лікування виявляється неефективним. У цьому разі варто подумати про призначення кортикостероїдів, які доцільно застосовувати коротким курсом (5-7, максимум – 14 днів). Тривале використання цих препаратів небажане, оскільки їх відміна в такому випадку може супроводжуватися загостренням хвороби. Лише своєчасні діагностика та лікування можуть запобігти виникненню таких ситуацій.
У разі розвитку ідіопатичної ХК лікарям часто не вдається досягти стійкої ремісії захворювання. Який вихід з такої ситуації? Перший варіант – тривале призначення системних стероїдів, однак він неприйнятний через ризик серйозних побічних ефектів; інший – тривале, іноді багаторічне застосування АГП, також не зовсім ефективний. На підставі власних спостережень ми опрацювали конкретний алгоритм дій у такому випадку.
| Якщо виключено системний васкуліт, усунуто всі можливі етіологічні чинники, не збільшується тяжкість епізодів ХК і досягнуто спокійної обстановки в сім’ї, потрібно призначати АГП виключно симптоматично. У таких випадках немає підстав для паніки, необхідно раз на 3 міс контролювати лабораторні показники, і нерідко кропив’янка сама по собі через якийсь час регресує.
|
Протягом останніх років ми знайшли літературні дані, які підтверджують правильність такої лікувальної тактики. Якщо досягнуто взаєморозуміння між усіма учасниками лікувального процесу і мама та дитина готові спробувати, ми маємо всі шанси на застосування такого алгоритму лікування. Однак така лікарська тактика є недопустимою в ситуації, коли тяжкість повторних епізодів кропив’янки наростає, адже такі випадки можуть бути провісниками розвитку ідіопатичної анафілаксії, яка сьогодні є чи не найскладнішою проблемою в алергології.
Таким чином, ХК – хвороба, що потребує ретельного обстеження і підбору терапії. Незважаючи на цілий комплекс засобів, які застосовують для її лікування, їх ефективність не може задовольнити практичних лікарів. Не виключено, що через деякий час окремі принципи терапії зміняться. І це закономірно, адже науковці та практики продовжують активні пошуки, і можна сподіватися, що вже завтра лікування ХК стане ефективнішим.
