IV Національний конгрес з клінічної імунології, алергології та імунореабілітації: інновації в алергології та імунології, доступні в Україні

19–21 травня 2021 р. в онлайн-форматі відбувся довгоочікуваний щорічний освітній захід – IV Національний конгрес з клінічної імунології, алергології та імунореабілітації. Провідні українські експерти і відомі міжнародні фахівці висвітлили найсучасніші підходи до менеджменту алергічних захворювань, які базуються на принципах доказової медицини. У ході конференції генеральним партнером – компанією «Дансон Фарма» – були представлені численні нові інструменти для діагностики й лікування алергічних захворювань (АЗ), багато з яких вже є доступними в арсеналі українських лікарів-алергологів.

 

Доповідь на тему «Дихати означає жити» представив увазі слухачів відомий фахівець у галузі імунотерапії АЗ, професор Університетів Перуджі, Генуї, Риму та Сієни Франко Фратті. Іта­лійська фармацевтична компанія Lofarma займається розвитком, дослід­жен­ням, виготовленням і реєстрацією лікарських засобів для лікування і профілактики АЗ. Компанія була заснована у 1945 р., на той час вона зосереджувалась на дослід­жен­ні і розробці медичних препаратів. У 1950 р. компанія Lofarma розпочала виробництво препаратів для діагностики і лікування АЗ. Уже в 1986 р. випустила першу вакцину у вигляді капсул для лікування алергічного риніту. Через 3 роки, у 1989 р. – створила першу та єдину вакцину мономерних алергоїдів для суб­лінгвального застосування. У 2005 р. вперше розробила стратегію імунотерапії нікелем із використанням пероральних капсул. Нещодавно, у 2020 р., ком­панія відсвяткувала 75 років свого успішного і продуктивного існування.

На сьогодні компанія Lofarma спеціалізується на алерген-специфічній імунотерапії (АСІТ), діагностиці та профілактиці АЗ. Інноваційне технічне устаткування компанії дає змогу виготовляти величезну кількість різноманітних алергенів для АСІТ, а також більш ніж 2000 діагностичних тестів. Технологія виготовлення алергенів компанії Lofarma дає змогу створювати модифіковані алергени, які використовують у лікуванні АЗ. Усі ноу-хау компанії націлені на забезпечення максимальної безпеки фармацевтичних продуктів. Завдяки інвестиціям у дослід­жен­ня і постійним зусиллям працівників компанія розробляє продукти для лікування понад 90% АЗ. Увазі слухачів були запропоновані препарати для АСІТ виробництва компанії Lofarma.

Саме алергоїди – антигени, модифіковані для використання в протоколах десенсибілізації, – це теперішнє і майбутнє АСІТ. Розрізняють полімерні і мономерні типи алергоїдів; у таблетованій формі доступні лише мономерні алергоїди. Таблетки Лайс – препарат для суб­лінгвальної АСІТ (СЛІТ) і єдина на фармацевтичному ринку мономерна алергоїдна вакцина. Алергоїд Лайс отримують шляхом селективного карбамілювання ціанатом калію при лужному рН – реакції, що призводить до трансформації епсилон-аміногруп алергену лізину. Це дає змогу зменшити афінність до специфічного IgE і надає таблеткам Лайс особливої стійкості до протеолітичних ферментів. Відмінності СЛІТ з використанням алергоїду і нативного алергену наведено в таблиці 1.

Професор Франко Фратті презентував слухачам сучасні відомості щодо ефективності і безпечності карбамільованої мономерної алергоїдної інноваційної вакцини Лайс. Було наведено результати подвійного сліпого дослід­жен­ня щодо ефективності СЛІТ з використанням Лайс при ринокон’юнктивіті, спричиненому кліщами домашнього пилу, яке було проведено більш ніж 20 років тому і опубліковано в журналі The Lancet. У групі імунотерапії спостерігалося покращення стану пацієнтів у порівнянні з групою плацебо. Дослідники зробили висновок, що Лайс є клінічно ефективним і виявляє протизапальний ефект (Giovanni P. etal., 1998).

Надалі професор навів аудиторії результати клінічних досліджень ефективності препаратів алергенів:

• «Лайс кліщі домашнього пилу» при риніті, ринокон’юнктивіті й астмі (Cosmi L. et al., 2006; D’Anneo R.W. et al., 2010); при астмі, ринокон’юнктивіті та риніті (Pacor M.L. et al., 1995; Giordano T. et al., 2006); при астмі, ринокон’юнктивіті та риніті (Passalacqua G. et al., 1998; Passalacqua G. et al., 2006);
• «Лайс береза» при астмі, ринокон’юнктивіті, риніті та окулориніті (Bommarito L. еt al., 2009; Passali D. et al., 2010; Marogna M. et al., 2013); при сезонному алергічному ринокон’юнктивіті без астми або з легкою астмою (Burastero S.E. et al.,1995);
• «Лайс трави» при ринокон’юнктивіті й астмі (Quer­cia O. et al., 2010; Lombardi C. et al., 2001; Pacor M.L. et al., 1996; Bordignon V. et al., 1994; Palma A.G. et al., 2006; Caffarelli C. et al., 2000); при ринокон’юнктивіті без астми або з легкою астмою впродовж щонайменше 2 років (Burastero S.E. et al., 2008);
• «Лайс настінниця» при ринокон’юнктивіті, окулориніті й астмі (La Grutta et al., 2007; D’Anneo R.W., 2008; Passali D. et al., 2010); при риніті, астмі та кон’юнктивіті (Giordano T. et al., 2006; Giordano T. et al., 2003); при алергічному риніті без астми або з астмою (Ariano V. et al., 1994).

Таким чином, починаючи з 1990 р. і дотепер загалом було проведено 6 клінічних досліджень препарату «Лайс кліщі домашнього пилу», 4 клінічні дослід­жен­ня препарату «Лайс береза», 7 клінічних досліджень препарату «Лайс трави», 6 клінічних досліджень препарату «Лайс настінниця» та 20 клінічних досліджень препарату «Лайс кліщі домашнього пилу, трави, настінниця, береза». Лайс продемонстрував високу клінічну ефективність і безпечність, побічні реакції спостерігали лише в 0,0004% випадків.

Професор також представив увазі слухачів результати метааналізу 6 досліджень препарату «Лайс трави» і 6 досліджень препарату «Лайс кліщі домашнього пилу», згідно з якими їх застосування асоціювалося зі зменшенням симптомів алергічного ринокон’юнктивіту (на 34% при прийомі «Лайс трави» і на 22% при прийомі «Лайс кліщі домашнього пилу» проти плацебо), а також зменшенням потреби в прийомі медикаментів (на 49% при прийомі «Лайс трави» і на 24% при прийомі «Лайс кліщі домашнього пилу» проти плацебо; MösgesR. etal., 2010). Ці параметри співвідносяться з параметрами ефективності лікування препаратами алергенів, визначеними European Medicines Agency (Європейське агентство з лікарських засобів), – 23% щодо алергенів трави і 20% щодо кліщів домашнього пилу.

Перед призначенням АСІТ пацієнту необхідно пояснити суть, переваги і недоліки методу. Важливо інформувати про те, як відбувається СЛІТ, а також надавати інформацію щодо розпізнавання і полегшення можливих побічних ефектів. Пацієнти також повинні знати, що робити, якщо вони забули прийняти дозу СЛІТ.

Наприкінці доповіді професор підкреслив, що протягом 20 років досвіду застосування препаратів Лайс не спостерігалося жодного випадку анафілаксії. Загалом було застосовано понад 15 млн доз алергоїду «Кліщі домашнього пилу і пилку трав».

Таким чином, сучасні сублінгвальні мономерні карбамільовані препарати для імунотерапії є технологічною інновацією з тривалою історією успішного застосування. Препарати Лайс продемонстрували відмінний профіль безпеки і хорошу ефективність, що підтверджено результатами численних клінічних досліджень і високим рівнем задоволеності пацієнтів.

 

Доповідь на тему «Концен­трація фракції оксиду азоту (FeNO) у видихуваному повітрі і астма» представив увазі слухачів професор, фахівець із респіраторної алергології, лікар-пульмонолог і спеціаліст із фізіології дихання Ан Туан Дін-Хуан. На початку доповіді професор зазначив, що астма – це гетерогенне захворювання, яке характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів. Діагноз астми визначається наявністю в анамнезі респіраторних симптомів, таких як хрипи, задишка, стиснення в грудях і кашель, які змінюються за часом і інтенсивністю, а також обмеженням повітряного потоку на видиху.

Морфологічно просвіт бронха людини з астмою звужений, що обумовлено багатьма факторами, зокрема слизовими пробками, гіперплазією і гіпертрофією гладенької мускулатури. Основою всіх цих патологічних процесів є запалення. Визначення і контроль запалення є ключовою запорукою контролю перебігу і ефективного лікування астми. Одним з інструментів діагностики запалення 2-го типу і контролю астми є вимірювання за допомогою спеціального прибору рівня оксиду азоту, як біо­маркера запалення, у видихуваному повітрі.

Серед методик визначення рівня запалення при астмі розрізняють дослід­жен­ня індукованого мокротиння, бронхоальвеолярний лаваж і ендобронхіальну біопсію. Останні дві методики не дуже доступні для пацієнтів з астмою через їх інвазивність. Дослід­жен­ня індукованого мокротиння є менш інвазивним, проте може спричинити тяжкий бронхоспазм у пацієнтів з астмою. Отже, застосування цих трьох методів не набуло широкого поширення через високий рівень інвазивності і труднощі, пов’язані з їх проведенням.

Водночас останніми роками збільшилася доказова база ефективності вимірювання рівня хімічних сполук у видихуваному повітрі як показника інтенсивності запального процесу в дихальних шляхах. У видихуваному повітрі можна виміряти декілька видів молекул, зокрема CO2, CO, NO, H2O та летючі органічні сполуки.

Вимірювання вмісту оксиду азоту – відносно проста й інформативна методика, оскільки NO бере участь у респіраторній запальній відповіді – зі збільшенням інтенсивності запалення дихальних шляхів рівень NO також збільшується. Оксид азоту може синтезуватися епітеліальними клітинами респіраторного тракту, а також імунними клітинами, що беруть участь у запаленні, – лімфоцитами, мастоцитами, еозинофілами та ін. Отже, що вираженішим є запалення, то більша кількість оксиду азоту продукуватиметься.

Прозапальні цитокіни стимулюють активацію клітин запалення, а відповідь цих клітин характеризуватиметься індукцією ферментів, зокрема іNOS (індуцибельна NO-синтаза), що бере участь у синтезі оксиду азоту. Стимуляція імунних клітин також призводить до продукції прозапальних цитокінів і молекул адгезії. При цьому формується вадне коло: цитокіни синтезуються у відповідь на стимуляцію тригерів запалення і стимулюють синтез ще більшої кількості цитокінів імунними клітинами.

Найпотужніші протизапальні препарати – глюкокортикостероїди (ГКС), їх широко застосовують у лікуванні пацієнтів з астмою. При їх застосуванні відбувається інгібування продукції NO і синтезу прозапальних цитокінів. NO – дуже чутливий біомаркер, який дає змогу оцінити не лише інтенсивність запалення, але й ефективність протизапальної терапії. Професор зазначив, що вміст оксиду азоту у видихуваному повітрі є чутливішим показником, ніж пікова швидкість видиху (ПШВ) і індекс Тіффно – ОФВ1/ЖЄЛ (ОФВ1 – об’єм форсованого видиху за 1-шу секунду, ЖЄЛ – життєва ємність легень). На відміну від FeNO, пікфлоуметрія не дає змогу оцінити інтенсивність запалення, а лише демонструє рівень бронхообструкції в пацієнта з астмою.

Крім того, вимірювання FeNO може бути використане для прогнозування ризику загострення астми, оскільки між запаленням і ризиком загострення є прямий взаємозв’язок. Численні дослід­жен­ня продемонстрували, що стратегія вимірювання FeNO є ефективнішою для оцінки ризику загострення астми, ніж класична оцінка клінічної картини захворювання (Petsky H. etal., 2016). Згідно з рекомендаціями GINA (Global Initiative for Asthma – Глобальна ініціатива з астми), підвищений рівень NO у дорослих з астмою, які приймають інгаляційні ГКС, є незалежним фактором ризику загострення.

Далі професор навів фенотипи астми: алергічна астма, професійна астма, астма в осіб з ожирінням, інфекційна астма та ін. Усі ці фенотипи роблять астму комплекс­ним складним захворюванням. У 2012 р. було запропоновано позначити всі фенотипи загальним терміном «астма» з наступною класифікацію відповідно до наявності або відсутності запалення 2-го типу. Запалення 2-го типу – це тип запалення, в якому беруть участь Т-хелпери 2-го типу. Згідно з рекомендаціями GINA 2019 р., визначення запалення 2-го типу є важливим кроком у менеджменті тяжкої астми. Професор підкреслив, що FeNO і вміст еозинофілів у крові і мокротинні є біомаркерами запалення 2-го типу.

Отже, головними положеннями доповіді є такі:

• Синтез NO збільшується під час гострого і хронічного запалення.
• FeNO – неінвазивний біомаркер запалення 2-го типу при астмі.
• Коливання FeNO можуть допомогти передбачити клінічні результати й оцінити реакцію на протизапальну терапію при астмі.
• Вимірювання FeNO не замінює функціональних дихальних тестів, проте дає змогу оцінити інтенсивність запалення у бронхах додатково до оцінки ступеня бронхообструкції.

Примітка редакції: Сьогодні рутинне вимірювання FeNO є загальнодоступним завдяки сучасним медичним девайсам, зокрема NIOX VERO^® (Дансон Фарма). NIOX VERO^® – це зручний сучасний пристрій, який дає змогу визначити FeNO за 1 хв. Коли пристрій увімкнено, NIOX VERO^® виконує автоматичну самоперевірку. Усі датчики індивідуально калібруються під час виготовлення, що забезпечує точність протягом зазначеного терміну служби без необхідності повторного калібрування. NIOX VERO^® є простим у використанні як для медичних працівників, так і для пацієнтів, характеризується легкістю і портативністю.

 

Захоплюючий майстер-клас «Шкірні тести в сучасній алергодіагностиці», присвячений застосуванню сучасних методів діагностики АЗ, у онлайн-форматі провели д-р мед. наук, професор, доцент кафедри педіатрії № 1 Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика Олена Вікторівна Шарікадзе, лікар-алерголог клініки функціональної медицини FxMed Ольга Леонідівна Колеснікова та д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри клінічної імунології та алергології з секцією медичної генетики Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця Андрій Ігорович Курченко.

Майстер-клас відкрила Олена Вікторівна Шарікадзе з темою застосування шкірних прик-тестів (ШПТ) у діагностиці АЗ. ШПТ – це метод діагностики IgE-опосеред­кованої алергії у пацієнтів із ринокон’юнктивітом, ­астмою, кропив’янкою, анафілаксією, атопічним дерматитом, харчовою і меди­камен­тозною алергією. ШПТ дає змогу підтвердити наявність сенсибілізації і може допомогти у визначенні діагнозу (І тип алергічних реакцій). ШПТ є першим діагностичним методом у пацієнтів з підозрою на алергію, який може застосовуватися в дорослих і дітей віком від 6 міс.

Показаннями до проведення ШПТ є такі стани:

• підтверд­жен­ня атопії, що допомагає в діагностиці астми, екземи в немовлят, особливо за наявності wheezing;
• риніт, ринокон’юнктивіт, риносинусит, алергічний кон’юнктивіт;
• астма;
• атопічний дерматит;
• реакції на харчові алергени у вигляді анафілаксії, гострої кропив’янки, гострої екземи;
• підозра на алергію на латекс;
• патологічні стани, у патогенезі яких можлива участь IgE-залежних реакцій (хронічна кропив’янка з підозрою на наявність зовнішніх алергенів);
• деякі рідкісні захворювання, такі як бронхопульмональний аспергільоз, еозинофільний гастрит і гастродуоденіт.

ШПТ не показані:

• за наявності неспецифічних шкірних висипань, не пов’язаних із впливом алергічних чинників;
• у разі хронічної кропив’янки за відсутності даних щодо IgE-залежних реакцій;
• при порушенні харчової толерантності на тлі синдрому подразненого кишечнику та іншої патології травної системи, синдромі хронічної втоми, мігрені, психічних розладах, реакціях на респіраторні подразники (дим, парфуми та ін.). Існують також абсолютні та відносні протипоказання до проведення ШПТ (табл. 2).

До препаратів, що можуть впливати на результат ШПТ, належать антигістамінні, іміпраміни, фенотіазини, топічні ГКС і PUVA-терапія. Спікер зазначила, що перевагами ШПТ є широка доступність тестів, можливість отримання результату вже через 20 хв, а також досить хороша чутливість. До недоліків ШПТ належать можливість больових відчуттів і дискомфорту під час тестування, ризик розвитку небажаних алергічних реакцій (особливо у випадку тестування на отруту перетинчастокрилих і медикаментозну алергію), ризик хибних результатів у разі високого рівня загального IgE, необхідність наявності неушкодженої ділянки шкіри, а також припинення застосування антигістамінних препаратів і деяких антидепресантів.

Загальні рекомендації до проведенння ШПТ:

• використання стандартизованих екстрактів;
• позитивний і негативний контроль;
• проведення лише на здоровій шкірі;
• перевірка дермографізму;
• визначення переліку медикаментів, які застосовує пацієнт;
• оцінка реакції через 20 хв – полягає у вимірюванні середнього діаметра папули.

Необхідно підкреслити, що алергени, які не пройшли реєстрацію, не можуть застосовуватися в клінічній практиці. Некомерційні екстракти не рекомендуються для використання, якщо в наявності є стандартизовані. До потенційних проблем, пов’язаних із нестандартизованими екстрактами алергенів, належать:

• недостатня кількість або відсутність клінічно значущих алергенів;
• зміна концентрації екстрактів;
• вміст неалергенних компонентів;
• контамінація алергенами з інших джерел алергенів;
• висока алергенність натуральних екстрактів, що може призводити до анафілаксії.

На сьогодні в Україні доступні стандартизовані за мажорними компонентами алергени компанії Inmunotek для проведення ШПТ.

Методика проведення ШПТ є нескладною, але потребує точного дотримання всіх рекомендацій щодо діагностичного процесу.

Першим кроком на початку дослід­жен­ня є підготовка обладнання: алергенних екстрактів, позитивних і негативних контрольних розчинів, стерильних ланцетів для проколювання шкіри, контейнерів і утилізації, лінійки для вимірювання реакції, серветок, листів для запису результатів і рукавичок. Перед дослід­жен­ням лікар повинен оцінити стан пацієнта, провести огляд, проконсультувати його щодо процедури, повідомити про переваги й ризики, попередити про можливість виникнення негативних симптомів, а також роз’яснити значення отриманих результатів ШПТ і послідовність подальших дій (обстеження, лікування). Місце проведення – долонна поверхня передпліччя, зовнішня частина плеча, спина. Якщо тест проводиться у ділянці долонної поверхні передпліччя, слід відступити на 5 см від зап’ястка і 3 см від ліктьового згину.

Техніка проведення ШПТ:

• очистити ділянку шкіри 70% спиртом;
• позначити маркером місця для нанесення алергенів і проводити дослід­жен­ня безпосередньо біля цих позначок;
• відстань між місцями нанесення алергенів має становити не менше 2 см;
• після нанесення всіх необхідних крапель алергенів за допомогою стерильного ланцета здійснити прокол шкіри;
• після закінчення постановки проб необхідно видалити залишки рідини серветкою.

Стандартний метод кількісної оцінки результату ШПТ полягає у вимірюванні середнього діаметра папули в міліметрах (середнього значення між максимальним і мінімальним діаметром папул). Позитивним вважається тест, при якому розмір пухиря з еритемою становить ≥3 мм.

Найпоширеніші помилки при проведенні ШПТ:

• розташування тестів надто близько один до одного (менше 2 см) – реакції складно розділити візуально;
• індукційні кровотечі, що часто призводять до хибнопозитивних результатів;
• недостатня глибина проколу шкіри – може призводити до хибнонегативних результатів;
• змішування алергенів під час нанесення або витирання;
• уртикарний дермографізм – може призводити до хибнопозитивних результатів.

 

Майстер-клас продовжила лікар-алерголог Ольга Леоні­дівна Колес­нікова. Вона зазначила, що хоча ШПТ і є першим стандартним кроком у діагностиці АЗ, у деяких випадках його проведення є неможливим або неінформативним. Допо­відач представила нове покоління багатокомпонентної молекулярної алергодіагностики – тест ALEX2 компанії Macro Array Diagnostic, принцип якого базується на методиці твердофазного імуноферментного аналізу (ІФА).

ALEX2 дає змогу ідентифікувати 295 специфічніх IgE і загальний рівень IgE водночас. Отже, дослід­жен­ня з використанням ALEX2 дає змогу визначити 99% усіх відомих алергенів. Відома опція методу – блокування перехресно-реактивних детермінант (CCD) – запобігає отриманню хибнопозитивних результатів тестування. Методика є абсолютно безпечною і може проводитися в незалежності від отримуваної пацієнтом симптоматичної терапії. Результати тестування відображають алергологічний паспорт пацієнта. Штучний інтелект, який є складовою системи ALEX2, проводить аналіз зображення на чіпі за допомогою ImageXplorer і програмного комплексу Raptor. Це виключає можливість помилок, що виникають через людський фактор. Водночас не слід забувати, що результати тестування повинні бути співставлені з анамнезом і скаргами пацієнта, оскільки алергія – це перш за все клінічний, а не лабораторний діагноз.

Продовжуючи тему інноваційних методів діагностики в алергології, спікер акцентувала увагу аудиторії на тому, що Україна наразі посідає одне з останніх місць у Європі за кількістю випадків астми, але, на жаль, це пов’язано не з низькою захворюваністю, а з недостатнім рівнем діагностики. Діагноз астми встановлюється на основі характерних симптомів, результатів спірометрії і оцінки запального процесу. Враховуючи, що близько 80% випадків астми асоціюються із запаленням 2-го типу, оцінка інтенсивності запального процесу має важливе значення. З цією метою застосовують наступні методи:

• визначення FeNO;
• визначення кількості еозинофілів у мокротинні;
• бронхоскопію;
• біопсію з використанням закритих і відкритих методів.

Застосування останніх двох методик обмежене у зв’язку з їх інвазивністю і травматичністю. Методика отримання індукованого мокротиння з подальшим підрахунком кількості еозинофілів також може супроводжуватися певними технічними і фізичними труднощами і потребує участі досвідченого персоналу (лікарів-лаборантів). Водночас визначення FeNO – це неінвазивна, безпечна, швидка та дуже інформативна техніка, яка дає змогу оцінити інтенсивність запального процесу в пацієнтів з астмою.

Доповідач зазначила, що FeNO є маркером Th2-обу­мовленого (алергічного, еозинофільного) запалення дихальних шляхів. Численні клінічні дослід­жен­ня підтвердили наявність взаємозв’язку між FeNO і ризиком ремоделювання бронхів у пацієнтів з астмою (потовщення епітелію, гіпертрофія гладенької мускулатури бронхів, гіперплазія келихоподібних клітин, посилення васкуляризації бронхів та ін.). Ремоделювання бронхів призводить до зменшення їх еластичності і, відповідно, ефективності лікування. Саме тому своєчасна діагностика і ефективне лікування астми є принципово важливими.

Показаннями до визначення FeNO у видихуваному повітрі є:

• діагностика бронхіальної астми – оцінка кашлю, хрипів і задишки;
• визначення фенотипу еозинофільної астми;
• оцінка відповіді на протизапальні засоби, особливо інгаляційні ГКС;
• визначення базового FeNO в період клінічної стабільності для подальшого моніторингу хронічної персистуючої астми;
• оцінка прихильності пацієнта до застосування протизапальних препаратів;
• оцінка інтенсивності еозинофільного запалення при астмі;
• оцінка потенційної відповіді на АСІТ у пацієнтів з астмою.

Наприкінці доповіді спікер зупинилась на сучасних методах лікування АЗ, доступних в Україні, а саме АСІТ.На сьогодні в країні зареєстровані алергени відомої компанії-виробника алергенів – Inmunotek. Компанія розробляє широкий спектр алергенів на основі пилкових (пилок дерев, злакових трав, суміші) і цілорічних алергенних екстрактів (кліщі домашнього пилу, пліснява, алергени тварин). В Україні зареєстровані препарати Oraltek® і Alxoid® компанії Inmunotek, що застосовують для проведення СЛІТ і підшкірної АСІТ.

 

На завершення майстер-класу прозвучала доповідь про­фесора Андрія Ігоровича Курченка, який розповів про особливості проведення патч-тестування. На початку виступу професор зазначив, що алергічний контактний дерматит (АКД) є найпоширенішим захворюванням шкіри і вражає близько 20% населення. В основі АКД лежить реакція гіперчутливості IV типу – сповільнена відповідь на алергени, які контактують зі шкірою.

АКД є основною причиною професійного захворювання шкіри. Відомо більш ніж 3 700 хімічних речовин, здатних спричинювати АКД. Патч-тестування – це сучасна методика діагностики АКД, що передбачає використання набору гаптенів і діагностичних пластирів; не є еквівалентом ШПТ. В основі патч-тестування лежить сенсибілізація шкіри як наслідок застосування гаптенів (на відміну від алергенів при ШПТ), тож реакція проявляється не відразу, а частіше через ≥48 год. Своєчасне визначення причинного фактора АКД є необхідною передумовою для запобігання прогресуванню захворювання і відповідної модифікації життя.

Для проведення патч-тестування необхідно мати:

• набір гаптенів;
• спеціальний діагностичний патч-пластир, що являє собою модуль з двома рядами комірок для нанесення гаптенів.

На сьогодні в практиці лікарів-алергологів широкого застосування набули гаптени швецької компанії Chemotechnique MB Diagnostics AB, що дають змогу ідентифікувати найпоширеніші причини АКД. Компанія пропонує найширший спектр гаптенів для патч-діагностики: лінійка продукції охоплює більш ніж 575 різноманітних гаптенів як у вигляді готових наборів, так і окремих препаратів. Гаптени на вазеліновій основі доставляються у поліпропіленових шприцах об’ємом 5 мл, а рідкі розчини – у поліетиленових флаконах по 8 мл з крапельницею. Серії представлені 47 готовими наборами, які ретельно відібрані і рекомендовані провідними міжнародними дерматологічними організаціями і дослідницькими групами, що вивчають проблему контактних дерматитів.

 

Доповідь на тему «Моле­ку­лярні і молеку­лярно-гене­тичні маркери в діагностиці автоімунних і алергічних захворювань» представила увазі аудиторії доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного уні­верситету ім. Данила Галицького Вален­тина Володимирівна Чоп’як.

На початку доповіді професор зазначила, що авто­імунні захворювання вражають до 12% популяції, а серед осіб із первинними імунодефіцитами (ПІД) – до 30%. Автоімунні захворювання є тяжким тягарем суспільства, асоціюються з інвалідизацією у молодому віці, суттєвим впливом на якість життя і високим рівнем летальності. Своєчасна діагностика цих захворювань є надзвичайно важливою. Одним із методів діагностики автоімунної патології є визначення біомаркерів. Нещодавно була розроблена новітня методика визначення біомаркерів – позаклітинних везикул, здатних ініціювати порушення толерантності шляхом доставки автоантигенів.

Позаклітинні везикули являють собою зв’язані з ліпідами пухирці, що містяться в біологічних рідинах (крові, сечі, грудному молоці, слині, лікворі, навколоплідних водах) і твердих тканинах. Позаклітинні везикули можуть виділятися різними типами клітин: еритроцитами, лейкоцитами, тромбоцитами та ін. Серед позаклітинних везикул розрізняють мікровезикули, апоптотичні мікстури, екзосоми і мультивезикулярні тільця.

Біологічними ефектами позаклітинних везикул є:

• регуляція дистальної імунної відповіді, активація прокоагулянтного каскаду;
• регуляція імунної відповіді і запалення, ангіогенез, коагуляція, автофагія, апоптоз;
• регуляція експресії генів і синтезу білків у клітинах-мішенях.

Спікер зазначила, що позаклітинні везикули є перспективними біомаркерами для діагностики, прогнозування ускладнень, моніторингу перебігу і ефективності лікування автоімунних захворювань. Як приклад було наведено цукровий діабет 1-го типу (ЦД-1). Визначення позаклітинних везикул при ЦД-1 дає змогу прогнозувати деякі ускладнення, зокрема: визначення лактадгерину як маркеру мікроангіопатії; цистатину В, простазину і урокінази – нефро- і ретинопатії; miR (мікроРНК)–150, miR-21, miR-145 – початку ретинопатії; експресії аквапоринів водних каналів AQP5 і AQP2 – нефропатії.

Іншим прикладом є розсіяний склероз, у діагностиці якого застосовують визначення експресії молекул CD31+, IВ4+ (маркер мієлоїдних клітин), miR-22-3p, mir-660. Ще одна патологія – ревматоїдний артрит – характеризується більшою кількістю ендотеліальних і гранулоцитарних позаклітинних везикул.

Професор назвала біомаркери, які визначають при менеджменті системного червоного вовчаку (СЧВ). До них належать:

• фосфатидилсерин;
• білки мікротрубочок, фібронектин і десмосомальний протеїн;
• CD41+, CD40L – оцінка нефропатії і васкулітів;
• miP-29c – оцінка ниркового фіброзу;
• miR-146a – прогресування захворювання;
• ADAM10 – сигнальний комплекс Notch – прогресування захворювання;
• miR-148a, miR-126, noR-29 та miR-21 – прогресування захворювання.

Далі спікер перейшла до висвітлення актуальності проблеми АЗ, зазначивши, що ця патологія вражає близько 35% населення. Отже, рання діагностика АЗ дає змогу покращити якість життя і запобігти розвитку ускладнень. Поява новітніх імунологічних методів діагностики суттєво покращила якість діагностичного процесу при АЗ. Професор представила увазі слухачів результати українського дослід­жен­ня, в якому вивчали роль різноманітних алергенів у сенсибілізації населення в Україні. Дослід­жен­ня проводили з використанням тест-систем ALEX2. Найпоширенішою в Україні є алергія на кліщі домашнього пилу і пилок. Результати дослід­жен­ня відображені на рисунку 1.

Як видно з рисунка, найсильніше IgE синтезуються при алергії на плісняву і дріжджі, що асоціюється з високим ризиком АЗ нижніх респіраторних шляхів. Результати аналізу розподілу молекул алергенів серед різних груп зображені в таблиці 3.

Професор зазначила, що в чоловіків IgE продукуються активніше до всіх груп алергенів. Щодо залежності серединних рівнів IgE від віку, то найбільш потужна продукція IgE спостерігається в молодих людей. Сезонний аналіз серединних рівнів специфічних IgE продемонстрував, що їх найвищий рівень спостерігається восени.

Також дослідники вивчали середні рівні специфічних IgE до груп алергенів у 5 містах України: Львові, Києві, Одесі, Дніпрі і Харкові. Результати дослід­жен­ня відображені на рисунку 2.

Новітнім методом діагностики АЗ є Food Xplorer (FOX; Macro Array Diagnostic). FOX – напівкількісний діагностичний тест, що виконується in vitro з метою визначення специфічних IgG проти 287 харчових антигенів. Результати дослід­жен­ня FOX можна використовувати в разі обґрунтованої підозри на імунологічно спричинену непереносимість харчових продуктів. Тестова система підходить для роботи із сироваткою і плазмою. Особливості FOX Xplorer відображені в таб­лиці 4.

Увазі слухачів було представлено результати дослід­жен­ня поширеності IgG-опосередкованої гіперчутливості до їжі серед пацієнтів із проявами алергії (ShakoorZ. etal., 2016). У дослід­жен­ні оцінювали поширеність специфічних IgG до харчових продуктів серед пацієнтів з алергічними симптомами і відсутністю лабораторних даних, які б свідчили про справжню алергію. У дослідженні взяв участь 71 пацієнт з алергічними симптомами, без лабораторних даних IgE-залежної алергії. Більшість (85,7%) пацієнтів мали кропив’янку. Дослідники зробили висновок, що виявлення специфічних IgG до різноманітних харчових продуктів пацієнтів з алергічними симптомами вказує на можливий зв’язок з харчовою IgG-гіперчутливістю. Жінки є більш схильними до розвитку харчової гіперчутливості, ніж чоловіки.

Подібні результати дослід­жен­ня були отримані при вивченні IgG і IgE до харчових алергенів при запальних захворюваннях кишечнику. Згідно з результатами дослід­жен­ня Wong Y. et al. (2019), пацієнти з хворобою Крона мають вищий рівень харчових специфічних IgG. Пацієнти із запальними захворюваннями кишечнику схильні до гіперчутливості до рису, кукурудзи, томатів і сої. Куріння може стимулювати вироблення харчових IgG. Автори дійшли висновку, що визначення рівнів харчових IgG може бути потенційним методом діагностики і контролю лікування харчової гіперчутливості при запальних захворюваннях кишечнику.

Наприкінці доповіді професор підкреслила, що своє­часна діагностика автоімунних і алергічних захворювань є необхідною для запобігання їх прогресуванню й ефективного лікування. Важливо впроваджувати широке застосування імунологічних і молекулярно-генетичних методів діагностики, які є надійними маркерами АЗ. Впровад­жен­ня молекулярних діагностичних методів дає змогу не лише діагностувати, але й призначати персоніфіковане лікування, прогнозувати ускладнення і запобігати їм, зменшувати летальність пацієнтів з автоімунними і алергічними захворюваннями.

 

Особливостям професійної алергії присвятила свою доповідь доктор медичних наук, професор кафедри професійних хвороб та клінічної імунології ДЗ «Дні­провська медична академія МОЗ України», заслужений лікар України Євгенія Михайлівна Дитятковська.

Останнім часом АЗ є серйозною проблемою системи охорони здоров’я у всьому світі. Найбільший відсоток АЗ спостерігається в хімічній, текстильній, гірничо-хімічній, хіміко-фармацевтичній і мікробіологічній промисловостях, а також у сільськогосподарському виробництві. Основні етіологічні чинники професійної бронхіальної астми наведені в таблиці 5.

Серед професійних захворювань однією з найбільш актуальних проблем є алергія на нікель, що зустрічається серед касирів, перукарів, ювелірів, зубних техніків, автомеханіків, електрозварників та ін. Сенсибілізація до нікелю може спричинювати респіраторні симптоми (професійний риніт, астма), кропив’янку, шлунково-кишкові прояви. Крім того, великий вміст нікелю мають харчові продукти, зокрема бобові культури, помідори, какао, салат, гриби, цибуля, чай, кукурудза та ін. Усі ці продукти можуть бути факторами розвитку алергії на нікель.

Проявами системної алергії на нікель є поява шкірних симптомів на ділянках, які не контактували з нікелем, і шлунково-кишкові прояви (метеоризм, набряки, біль у животі, діарея, закреп, печія) після прийому продуктів із високим вмістом нікелю.

Компанія Lofarma, провідна італійська фармацевтична компанія, що займається розробкою препаратів для АСІТ АЗ, ще у 2005 р. розробила перший пероральний препарат для лікування алергії на нікель. Численні клінічні дослід­жен­ня продемонстрували, що пероральний прийом мікродоз нікелю призводить до гіпосенсибілізації і, як наслідок, зменшення шкірних і шлунково-кишкових проявів у пацієнтів із синдромом системної алергії на нікель. Професор представила увазі слухачів приклад схеми десенсибілізації нікелем (рис. 3).

Ефективність сублінгвальних таблеток для лікування алергічних реакцій, зумовлених підвищеною чутливістю до нікелю, із системною симптоматикою, розроблених компанією Lofarma, успішно підтверджена в багатьох клінічних дослід­жен­нях і загальноприйнята в клінічній практиці.

Ще однією актуальною проблемою є контактний дерматит, що розвивається у відповідь на нікельумісні матеріали. До таких відносять ювелірні вироби, ґудзики, ручки, ножиці, кухонне приладдя, ключі, бритву, оправу для окулярів, інструменти, прилади, батареї, монети, зубні протези та ін. АКД на нікель діагностується за допомогою патч-тестів і орального провокаційного тесту з нікелем. І патч-тести, і оральний провокаційний тест із нікелем можуть проводитися виключно лікарями-алергологами.

Спікер також приділила увагу розвитку АКД на матеріали, які містять кобальт – метал, що входить до складу барвників для скла, порцеляни, кераміки, металевих сплавів (у тому числі стоматологічних) та ін.

В основі механізму всіх зазначених станів лежать алергічні реакції IV типу, вони можуть спричинюватися великою кількістю різноманітних гаптенів. Загалом відомо понад 200 речовин, що можуть зумовлювати розвиток професійний алергозів. Це пов’язано, перш за все, з постійним зростанням синтезу нових хімічних агентів і впровад­жен­ням різних технологічних процесів, пов’язаних із розвитком сучасної науки і промисловості.

Усі перераховані агенти можна поділити на 3 групи:

• високомолекулярні сполуки (пилок квітів, амілаза, ферменти, антибіотики, спори грибів та ін.);
• низькомолекулярні сполуки (ізоціанати, солі платини, хлорамін та ін.);
• речовини, що подразнюють слизову внаслідок своїх хімічних і фізичних властивостей.

Ще однією актуальною проблемою є професійна бронхіальна астма. Її діагностика утруднена з огляду на те, що клінічна картина по суті не відрізняється від бронхіальної астми непрофесійного генезу. Для встановлення діагнозу професійної астми необхідний ретельний аналіз анамнестичних, клінічних, алергологічних, імунологічних і клініко-лабораторних даних. Величезне значення має ретельне вивчення санітарно-гігієнічної характеристики умов праці і професійного анамнезу, де особливу увагу звертають на наявність контакту з промисловими алергенами, виробничим пилом, речовинами з подразливою дією, а також на час експозиції і показники концентрації. Оцінка алергологічного анамнезу дає змогу зробити висновок про первинність алергічних зрушень у хворого.

Наприкінці доповіді професор узагальнила сучасні принципи діагностики АЗ у залежності від типу алергічної реакції. Для діагностики захворювань, в основі яких лежить І тип алергічних реакцій, використовують якісне і кількісне визначення в крові специфічних IgE, шкірні проби, провокаційні тести (скарифікаційний метод, прик-тест), а також молекулярну діагностику з використанням тест-системи ALEX2. Водночас для діагностики захворювань, в основі яких лежить IV тип алергічних реакцій, використовують патч-тестування, що виконується шляхом аплікації алергенів з оклюзією до шкіри в стандартних умовах.

Таким чином, алергологія і імунологія – це галузі медицини, які динамічно розвиваються. Поява інноваційних методик діагностики і лікування АЗ, а також імунореабілітації потребує від лікарів їх опанування і використання у своїй клінічній практиці. Своєчасна діагностика й ефективна терапія є принципово важливими для формування сприятливого прогнозу, зменшення симптомів алергічної патології і покращення якості життя пацієнтів.

Підготувала Анастасія Козловська