Особенности клинической картины и течения крапивницы и отека Квинке у детей

Актуальность темы

Аллергическими заболеваниями (АЗ) болеют приблизительно 5% взрослого и 15% детского населения. Увеличение частоты этой сложной и многофакторной патологии связывают как с генетической предрасположенностью, так и с возрастающей нагрузкой пищевыми и воздушными аллергенами окружающей среды, неспецифическими факторами, такими как ухудшение экологической обстановки, эволюция вирусов и бактерий, стресс и вредные привычки. Воздействия загрязнителей окружающей среды, микробной нагрузки, диетических погрешностей являются этиологическими факторами в патогенезе АЗ еще в период внутриутробного развития организма.

Эпидемия АЗ – один из наиболее ярких показателей того, что имунная система человека весьма уязвима для современных экологических изменений. Симптомы, которые сопровождают АЗ, препятствуют выполнению ежедневных задач, нарушают сон, негативно сказываются на эмоциональном, психическом и умственном состоянии, дети становятся раздражительными, ухудшаются взаимоотношения в семье, детских коллективах, снижается интерес и способность к обучению. Все это приводит к снижению качества жизни пациентов. В этом аспекте контроль и устранение симптомов АЗ у детей решает много вопросов, включая психоэмоцио­нальное состояние ребенка [3, 5, 6, 10].

Среди многих проявлений аллергии наиболее досаждающими являются кожные: атопический дерматит, крапивница и ангиоотек. Крапивница – острое АЗ, представляющее собой очерченный процесс в коже в виде зудящих папул или волдырей размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров с эритемой по периферии. Ангионевротический отек (отек Квинке) – это отек не только дермы, но и подкожных и подслизистых тканей, преимущественно в области головы, шеи, ладоней, подошв и половых органов, опасным является вовлечение в процесс слизистых оболочек (в том числе дыхательных путей и пищеварительного тракта). Крапивница и ангиоотек относят к неотложным состояниям, часто требующим экстренной госпитализации [1, 3, 7].

Распространенность крапивницы среди детей составляет 2,1-6,7%, и в каждом втором случае она сочетается с ангиоотеком [3, 10]. Причинами возникновения крапивницы являются преимущественно пищевые продукты, лекарственные препараты, инфекционные, пыльцевые, эпидермальные, бытовые и инсектные аллергены [6-8].

В основе острой крапивницы наиболее часто лежит реакция гиперчувствительности 1-го типа. При этом активация Th2-лимфоцитов у предрасположенных лиц сопровождается избыточным синтезом интерлейкинов ИЛ-4 и ИЛ-13. Последние стимулируют гиперпродукцию В-лимфоцитами специфических IgE, фиксирующихся на рецепторах тучных клеток. Взаимодействие специфических IgE с аллергеном приводит к активации рецепторов, дегрануляции тучных клеток и высвобождению вазоактивных веществ и немедленных медиаторов воспаления (гистамина, цитокинов, лейкотриенов, хемотаксических факторов эозинофилов и нейтрофилов, фактора некроза опухоли и др.), что вызывает вазодилатацию, экстравазацию и отек периваскулярных тканей.

Основные фазы развития высыпаний при крапивнице:

• начальная гиперемия – связана с вазодилатацией;
• появление волдырей – обусловлено увеличением сосудистой проницаемости, экссудацией и отеком;
• зуд – является следствием стимуляции нервных окончаний [1, 3, 4, 8].

Цель исследования: изучить роль и влияние провоцирующих факторов на развитие, клиническую картину, характер течения и исход крапивницы и отека Квинке у детей в зависимости от возраста.

Материалы и методы исследования

Для реализации поставленной цели проведено ретроспективное сравнительное исследование с участием 109 детей обоих полов в возрасте от 6 мес до 17 лет, госпитализированных в аллергологическое отделение с основным клиническим диагнозом «крапивница» или «отек Квинке». Верификация диагноза проводилась согласно национальным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению пищевой аллергии (крапивницы и отека Квинке, 2014) с использованием диагностических критериев и современной классификации заболеваний [1, 3, 10]. Таким образом, в исследовании основной клинический диагноз «крапивница» имели 63,8% детей, у 36,2% пациентов одновременно отмечались симптомы крапивницы и ангиоотека.

Анкетирование родителей включало следующие вопросы: пол, возраст, происхождение (село/город), аллергологический анамнез, вскармливание на первом году жизни, возраст появления первых признаков аллергии, наличие эпизодов крапивницы и их длительность, провоцирующие факторы, сопутствующий диагноз, клинические проявления.

Клинические методы исследования включали анализ анамнестических данных, объективный осмотр ребенка, определение степени тяжести крапивницы и ангиоотека с использованием балльной шкалы «Индекс активности крапивницы 7» [7, 10].

Проведено лабораторное обследование: анализ крови с оценкой лейкоцитарной формулы и эозинофилии, печеночных показателей, определение уровня IgE в сыворотке крови, циркулирующих иммунных комплексов; серологические исследования; инструментальные методы, такие как УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия; консультации врачей специалистов – гастроэнтеролога, дерматолога, отоларинголога.

Результаты и их обсуждение

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 109 детей, госпитализированных в стационар с клиническим диагнозом «крапивница» и «отек Квинке», из них мальчики составили 55,5%, девочки – 44,5%. Отмечается превалирование городских жителей над сельскими во всех возрастных группах, соотношение составило 2,2:1. Распределение детей по возрасту: отмечается высокий процент детей раннего и дошкольного возраста (63%), пациенты старше 7 лет составили 37%. Также следует отметить, что изучение анамнестических данных показало высокий процент детей младшего и дошкольного возраста в группе с острыми пищевыми аллергическими реакциями, реакциями на укусы насекомых, а среди пациентов школьного возраста больше детей с реакциями на употребление продуктов-гистаминолибераторов, лекарственной аллергией.

Представляет интерес анализ взаимосвязи сезона года и максимального количества госпитализированных пациентов с острыми аллергическими реакциями, что весьма логично выявляет связь с провоцирующими факторами. Отмечено, что пациенты с пищевыми реакциями госпитализировались преимущественно в январе–феврале, а также в июне–сентябре (максимальный показатель; 62%), что, вероятно, обусловлено диетическими погрешностями в период зимних и летних школьных каникул, возрастающим употреблением фруктов и овощей в теплое время года. Частота госпитализаций детей с крапивницей и ангиоотеком лекарственного генеза увеличивается в холодное время года (февраль–апрель, 36%), что, возможно, связано с динамикой заболеваемости сезонными вирусными инфекциями.

Причиной обращения явилось появление уртикарных высыпаний (в 100% случаев), кожного зуда, гиперемии и местного отека (62,5% случаев). У 69 (63,8%) пациентов с острой крапивницей наблюдались эритематозные волдыри (уртикарии) розового или красного цвета разных размеров, четко ограниченные и возвышающиеся над кожей. Локализовались волдыри преимущественно на туловище и конечностях, часто сопровождались зудом кожи, обычно усиливающимся к вечеру. Среди других проявлений преобладали повышение температуры тела, боли в животе, диарея, затрудненное дыхание, эпизоды кашля. Анализ общего состояния показал, что на момент госпитализации среднетяжелое течение отмечалось у 79%, тяжелое течение – у 21% детей.

Клиническую картину ангиоотеков, сочетающихся с крапивницей, имели 36,2% детей, причем одновременная их локализация в разных (асимметричных) частях тела наблюдалась у 1/3 больных детей. Все пациенты поступили в тяжелом состоянии. Отеки в области головы (лицо, веки, губы, уши) наблюдались у 63,8% пациентов, отеки в области конечностей (кисти, стопы, суставы) встречались реже (33,3%), местный зуд и гиперемия – у 28,5% детей, отек мошонки наблюдался у 2 мальчиков.

Анализ клинико-анамнестических данных и анкетирование родителей показали, что отягощение семейной аллергологической наследственности встречалось у 39 (35%) детей с крапивницей и ангиоотеком. В личном аллергологическом анамнезе у 31,8% детей выявлены: аналогичные клинические проявления в прошлом (отек лица, губ и век, волосистой части головы и мочки уха, мошонки, конечностей), атопический дерматит, респираторная аллергия, лекарственная аллергия, инфекции.

Сравнительный анализ причин, спровоцировавших текущую госпитализацию, продемонстрировал изменение значимости причинных факторов в зависимости от возраста пациента. На основании анализа анамнестических данных установлено, что у детей в возрасте от 6 мес до 6 лет крапивница и ангиоотек чаще всего были обусловлены употреблением пищевых продуктов (58% пациентов), как истинных аллергенов, так и продуктов-гистаминолибераторов. Среди причин пищевых реакций у детей превалировали продукты животного происхождения (38,4%): молоко и смеси на коровьем молоке, яйца, мясо (курица, говядина), рыба, колбасы; реже – фрукты (яблоки, цитрусовые, абрикосы), ягоды и соки из них, пшеница, орехи, мед.

Лекарственная аллергия наблюдалась у 11% детей этого возраста (антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, витамины группы В, противосудорожные средства). У 13% при госпитализации имелись признаки инфекции (вирусной, бактериальной), что нельзя исключить как провоцирующий фактор. В остальных 18,7% случаев причина не была установлена.

У детей школьного возраста с крапивницей и ангио­отеком причинами пищевых реакций (у 28% пациентов) преимущественно стали продукты животного происхождения (яйца, молочные продукты, рыба и креветки, колбасы), сладости в виде конфет, шоколада, мороженого, лапша быстрого приготовления, фаст-фуд (родители не смогли выделить конкретный причинный пищевой ингредиент), овощи (картофель), орехи и семечки, продукты-гистаминолибераторы.

В этом возрасте растет значимость лекарственных препаратов (до 29,7% наблюдений), лидерами оказались антибиотики (защищенные аминопенициллины, макролиды), витамины, регистрируются общие реакции на топические лекарственные средства (йод, фузафунгин, декспантенол), продукты бытовой химии местного применения (лекарства, кремы, мыло, краска для волос). У детей школьного возраста с острыми аллергичесими реакциями выявлена гастроэнтерологическая патология: у 15,7% – хронический гастрит, функциональные расстройства желчевыделения, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, 7% – гельминтозы (энтеробиоз, лямблиоз); у 8,2% были выявлены хронические очаги инфекции.

Анализ результатов клинического исследования крови позволил выявить следующие изменения в острый период заболевания: лейкоцитоз (выше 9,0×10⁹) у 28,7% пациентов, чаще при развитии отека Квинке, одновременно умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы у детей с инфекцией, однако возможно и ввиду активной терапии глюкокортикоидами (ГК). Эозинофилия (от 6 до 11%) выявлена лишь у 10 (10,8%) пациентов в острый период аллергической реакции, что подтверждает хемотаксис эозинофилов в ткани, в очаг аллергического воспаления. Следует также помнить, что активная терапия ГК подавляет продукцию эозинофилов.

Анализ биохимических показателей крови выявил повышение уровня аланинаминотрансферазы (более 46 Ед/л) у 10 (10,8%) детей (максимально до 120-180 Ед/л), аспартатаминотрансферазы (более 45 Ед/л) у 13 (12%) больных (максимально до 165 Ед/л), чаще при ангиоотеке лекарственного генеза.

Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли у 57 (52,3%) пациентов, из которых у 34 (31,2%) он составил выше 60 ед. Иммуноглобулин Е-общий – это показатель аллергических реакций немедленного типа. По данным лабораторных исследований, уровень общего IgE (показателя аллергических реакций немедленного типа) был выше 60 МЕ/л у 17 (15,5%) пациентов.

УЗИ внутренних органов было выполнено всем детям, из них у 69 (63,6%) выявлена различная патология пищеварительного тракта, на что указывают и другие авторы.

Согласно протоколу лечения, всем детям назначались гипоаллергенная диета с исключением причинно-значимых и/или облигатных аллергенов, достаточный вод­ный и гипоаллергенный режим.

У всех детей в качестве препаратов первой линии использовались неседативные антигистаминные препараты (АГП) II поколения в возрастной дозировке; в 8 (8,7%) случаях дети получали АГП I поколения парентерально коротким курсом.

Потребность в кратковременной терапии системными ГК у исследуемых детей была высокой (79,4%) независимо от причин заболевания, ввиду тяжести клинических проявлений, возраста детей, требующих госпитализации для оказания экстренной помощи. Анализ показал, что короткие курсы ГК (в течение 1-3 дней, и даже однократно) применялись чаще при острых пищевых аллергических реакциях. В острый период терапия ГК более 5 дней детям не проводилась.Инфузионная терапия потребовалась 23 (21,6%) пациентам в первые дни заболевания с целью дезинтоксикации и восстановления микроциркуляции (с введением гормонов внутривенно), причем необходимость в интенсивной терапии возникала в 2 раза чаще при генерализованной крапивнице и ангиоотеке.

Выводы

Представлены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования и лечения 109 детей обоих полов в возрасте от 6 мес до 17 лет, госпитализированных в стационар с основным клиническим диагнозом «крапивница» или «отек Квинке». Проведенный анализ свидетельствует о многофакторной и полиэтиологической природе крапивницы. Заболевание развивается на фоне генетической детерминированности, при постоянном воздействии большого количества внешних и внутренних факторов, которые могут определять течение заболевания.

Установлены особенности клинического течения болезни взависимости от провоцирующих факторов, возраста, пола и времени года. Выявлено превалирование у больных крапивницы (63,8%), сочетание крапивницы с отеком Квинке (36,2%). Чаще всего отек Квинке встречается у детей городской местности в весенне-летний период. Пик заболеваемости наблюдается у детей в возрасте от 2 до 7 лет. Преобладало среднетяжелое течение заболевания, выявлено частое сочетание отека Квинке с патологией пищеварительного тракта.

По результатам проведенных клинико-лабораторных исследований установлены особенности клинических проявлений и течения крапивницы и отека Квинке у детей, что может дать практические ориентиры в дифференциальной диагностике и тактике дальнейшего ведения пациентов.

Лечение крапивницы и отека Квинке заключается в контроле симптомов и устранении причин, вызывающих заболевание. Стандартом купирования острой крапивницы и ангиоотека любой этиологии является парентеральное использование АГП II поколения и системных ГК, что нашло отражение в международных соглашениях и отечественных протоколах по диагностике и лечению острой крапивницы. Объем лечебных мероприятий зависит от формы, стадии заболевания и тяжести состояния больных.

Необходимо информировать родителей о характере заболевания и всех рисках, связанных с обострением состояния, обеспечить индивидуальным планом и памяткой с четко разработанным кратким алгоритмом действий.

Список литературы

1. Колхир П.В.Крапивница и ангиоотек. М.: Практическая медицина; 2012. 364 с.

2. Особенности адаптивного и врожденного иммунитета у детей с различными вариантами течения острой крапивницы / С.В. Мальцев, Л.П. Сизякина, А.А. Лебеденко, М.К. Малахова. Цитокины и воспаление. 2014. Т. 14, № 3. С. 117-118.

3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы [интернет] / Г.Э. Яловега, А.А. Лебеденко, Т.С. Калмыкова и др. М.: Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов; 2015. 34 с.

4. Особенности микроэлементного статуса у детей с острой крапивницей. Педиатрическая фармакология. 2016. № 2. С. 101-104. DOI:10.15690/pf.v13i2.1550

5. Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. EAACI, 2014.

6. lzano E, Casciaro M, Quartuccio S, et al. Association between urticaria and virus infections: a systematic review. Allergy Asthma Proc. 2016;37(1):18-22. doi: 10.2500/aap.2016.37.3915.

7. Maxim E, Aksut C, Tsoi D, Dellavalle R. Global burden of urticaria: insights from the 2016 global burden of disease study. J Am Acad Dermatol. 2018;79(3):567-569. doi: 10.1016/j.jaad.2018.02.026.

8. Minciullo PL, Cascio A, Barberi G, Gangemi S. Urticaria and bacterial infections. Allergy Asthma Proc. 2014;35(4):295-302. doi: 10.2500/aap.2014.35.3764.

9. Pite H, Wedi B, Borrego LM, et al. Management of childhood urticaria: current knowledge and practical recommendations. Acta Derm Venereol. 2013;93(5):500-508. doi: 10.2340/00015555-1573.

10. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. The 2017 Revision and Update. Allergy. 2018;73(7):1393-1414. doi: 10.1111/all.13397.

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОЇ КАРТИНИ І ПЕРЕБІГУ КРОПИВ’ЯНКИ і НАБРЯКУ КВІНКЕ в ДІТЕЙ

П.Н. Марталог, Ф.В. Ченуша, Л.В. Романчук, Л.Я. Пирцу, А.В. Ротарь
Державний університет медицини та фармації імені «Николая Тестемицану», Департамент педіатрії, Кишинів, Молдова

Резюме

Кропив’янка і ангіоневротичний набряк (набряк Квінке) є серйозною медичною і соціально-економічною проблемою, оскільки для них характерні висока поширеність, значні фінансові витрати на терапію і реабілітацію хворих, зниження якості життя не лише самої дитини, а й членів його сім’ї, часто загроза для життя в разі локалізації патологічного процесу в ділянці життєво важливих органів.

Наведені результати комплексного клініко-лабораторного обстеження і лікування 109 дітей обох статей віком від 6 міс до 17 років, що були госпіталізовані до стаціонару з основним клінічним діагнозом «кропив’янка» або «набряк Квінке». Встановлено певні особливості клінічного перебігу хвороби залежно від провокувальних факторів, віку, статі і пори року. Відмічено, що переважали хворі з кропив’янкою (63,8%) у порівнянні з хворими з поєднанням кропив’янки й набряку Квінке (36,2%). Найчастіше набряк Квінке зустрічався в дітей мешканців міста у весняно-літній період. Пік захворюваності спостерігався у дітей віком від 2 до 7 років. Переважав середньотяжкий перебіг захворювання, виявлено часте поєднання набряку Квінке з патологією травного тракту. Встановлено особливості клінічних проявів і перебігу кропив’янки і набряку Квінке в дітей, що може дати практичні орієнтири в диференційній діагностиці і тактиці наступного ведення пацієнтів.

Ключові слова: діти, алергія, кропив’янка, ангіонабряк, провокувальні фактори.

CLINICAL FEATURES AND COURSE OF ACUTE URTICARIA AND ANGIOEDEMA QUINCKE’S EDEMA IN CHILDREN

P. Martalog, F. Cenusa, L. Romanciuc, L. Pirtsu, A. Rotari
Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy, Department of Pediatrics. Chisinau, Republic of Moldova

Abstract

Urticaria and angioedema (Quincke’s edema) are serious medical and socio-economic problem, because they are characterized by high prevalence, significant financial costs for the therapy and rehabilitation of patients, a decrease in the quality of life not only of the child himself, but also of his family members, often a threat to life when the pathological process is localized in the area of vital organs. The results of a comprehensive clinical and laboratory examination and treatment of 109 children of both sexes aged from 6 months to 17 years, hospitalized in the department of allergology with the main clinical diagnosis «urticaria» or «Quincke’s edema», are presented.

Certain features of the clinical course of the disease, depending on the provoking factors, age, sex and season, have been established. The prevalence of urticaria in patients (63.8%), a combination of urticaria with Quincke’s edema (36.2%) was revealed. Most often Quincke’s edema occurs in children in urban areas in the spring and summer. The peak of morbidity is observed in children aged 2 to 7 years. A moderate course of the disease prevailed, a frequent combination of Quincke’s edema with pathology from the part of gastrointestinal tract was revealed. The particularities of the clinical picture and the course of urticaria and Quincke’s edema in children have been established, which can provide practical guidance in the differential diagnosis and tactics of further patient management.

Key words: children, allergy, urticaria, angioedema, provoking factors.