Сучасне лікування бронхіальної астми і алергічного риніту:
нові можливості, перспективи, фармакологічні молекули

5–6 квітня 2023 року в м. Дніпро в онлайн-форматі вже традиційно відбулась Всеукраїнська науково-практична конференція «DniproAllergo Summit 2023». Метою заходу було надати лікарям різних спеціальностей найсучаснішу об’єктивну інформацію про шляхи раннього виявлення, профілактику, моніторинг та лікування алергічних захворювань (АЗ). Відомі експерти з усієї країни підготували для аудиторії огляди найновітніших наукових даних галузі та поділилися власним клінічним досвідом. У рамках огляду детальніше зупинимося на проблемі АЗ дихальних шляхів, сучасних методах і засобах їх лікування.

 

Актуальну тему реімбурсації лікарських засобів у своїй доповіді «Нові можливості контролю астми та ХОЗЛ: розширення програми реімбурсації» розкрила д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри професійних хвороб та клінічної імунології Дніп­ровсь­кого державного медичного університету Катерина Юріївна Гашинова.

Проблема, яка була актуальною і раніше, полягає в тому, що близько 90% вартості медикаментів сплачували пацієнти і значна частка цих ліків були другорядними. На сьогодні відшкодування коштів за лікарські засоби здійснюється шляхом реімбурсації.

Реімбурсація – це механізм відшкодування коштів за лікарські препарати державою. Зазначений механізм реалізований в Україні у вигляді програми «Доступні ліки», а реєстр лікарських засобів, що передбачають реімбурсацію, затвер­джений МОЗ України. Хто ж визначає захворювання та лікарські засоби, вартість яких відшкодовують? Насправді, відповідь на це запитання є прозорою та простою.

Перше місце серед найпоширеніших захворювань у Європі посідають астма та АЗ, після них – цукровий діабет, рак, хронічні серцево-судинні захворювання (ССЗ), інсульти, деякі психічні розлади та ін. Щодо чинників смертності в усьому світі, тобто захворювань, які найчастіше стають причиною смерті пацієнтів, лідером є хронічні ССЗ. Проте також варто звернути увагу на те, що третє місце посідають захворювання, пов’язані з хронічною бронхіальною обструкцією.

Отже, відшкодування стосуються ліків, які застосовують для ведення хворих із найпоширенішими захворюваннями та тими, які найчастіше стають причинами смерті пацієнтів. На кінець 2022 р. в оновлений реєстр на сайті МОЗ внесено 462 лікарські засоби, причому чверть із них відшкодовуються державою повністю, а 313 – із доплатою. Таким чином, програма «Доступні ліки» працює для пацієнтів із:

• бронхіальною астмою (БА) та хронічним обструктивним захворюванням легень (ХОЗЛ), що є третіми за значущістю причинами смерті пацієнтів у всьому світі, і з кінця 2022 р. хворі, які страждають на ці захворювання, отримують від держави відшкодування вартості засобів для їх лікування;
• ССЗ;
• діабетом;
• розладами психіки та поведінки;
• епілепсією.

Часто в пацієнтів виникає питання: чому деякі лікарські засоби відшкодовуються державою повністю, а деякі – лише частково? Відповідь на нього полягає в тому, що наша держава взяла за приклад досвід таких країн, як Польща, Словаччина, Чехія, Латвія та Угорщина, зі схожою системою охорони здоров’я. Під час розрахунку суми відшкодування за ту чи іншу молекулу наша держава бере найменшу вартість цієї молекули в одній із вищевказаних країн.

Отже, щодо БА, станом на 2015 р. в Україні зареєстровано понад 200 тис. випадків цієї патології, і відтак усі пацієнти, що страждають на неї, мають можливість отримати 100% компенсацію вартості лікування згідно із сучасними гайдлайнами. Компенсація стосується не лише сальбутамолу та інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), а й комбінації найсучасніших препаратів, які застосовують у клінічній практиці згідно з останніми рекомендаціями Глобальної ініціативи з БА 2023 р. (Global Initiative for Asthma, GINA).

Відповідно до останнього перегляду документу GINA, вже декілька років поспіль у нашій державі з 1-го по 5-й крок лікування, як для базисної терапії, так і для надання невідкладної допомоги, препаратами 1-ї лінії є комбіновані засоби, тобто ті, що містять у своєму складі ІКС у поєднанні з формотеролом. Попри те, що останній є β2-агоністом тривалої дії (БАТД), початок його лікувального впливу є так само швидким, як у β2-агоністів короткої дії (БАКД), що дає можливість застосовувати цю комбінацію для надання невідкладної допомоги.

Багато препаратів фіксованої комбінації, як оригінальних, так і генеричних, увійшли до переліку МОЗ для відшкодування. Однією з них є фіксована комбінація будесоніду й формотеролу в доставковому пристрої Ізіхейлер – Буфомікс Ізіхейлер. Будь-яке дозування такої комбінації – від найменшого до найбільшого – буде відшкодоване державою повністю, а деякі інші позиції – значною мірою.

Добре відомим і доведеним у рекомендаціях GINA є той факт, що в разі БА інгаляційний шлях введення препаратів є найкращим, проте в реальному житті цей шлях введення є технічно важчим для пацієнта, а контроль БА залежить від правильності застосування інгалятора. Тобто є певна когорта пацієнтів, які часто неправильно використовують інгалятор.

Інгаляційний шлях перевірений часом, перший дозований кишеньковий аерозоль був успішно випробуваний у 1995 р., а вже в 1996 р. було розпочато серійний випуск і вільний продаж аерозолю.

Успіх лікування інгаляційним препаратом залежить від трьох складових, таких як:

1) пацієнт, який розуміє пояснення;

2) зручний доставковий пристрій;

3) лікар, який зрозуміло пояснює.

Тобто прихильність пацієнтів до терапії – важливий елемент успішного лікування поряд із використанням інгаляторів інгаляційної терапії. Лікарі повинні, по-перше, навчати пацієнтів правильно користуватися інгалятором, а по-друге – перевіряти правильність користування ним під час кожного візиту пацієнта.

Що стосується інгалятора, то не існує «ідеального» доставкового пристрою – у пацієнта можуть виникнути труднощі з використанням будь-якого інгалятора. Проте, намагаючись знайти «ідеальний», перевагу слід віддавати найпростішому, одним із яких є Ізіхейлер. Застосування цього доставкового пристрою передбачає лише три кроки, на відміну від дозованих аерозолів, а саме:

1. Струсити.
2. Натиснути.
3. Вдихнути.

Фіксована комбінація Буфомікс Ізіхейлер, що містить будесонід і формотерол, доступна в трьох варіантах дозування будесоніду/формотеролу і кількості доз: 80/4,5 мкг – 120 доз, 160/4,5 мкг – 120 доз, 320/9 мкг – 60 доз. Для окремої групи пацієнтів із БА доступний монопрепарат будесоніду в доставковому пристрої Ізіхейлер – Будесонід Ізіхейлер в дозі 200 мкг – 200 доз. Важливо підкреслити, що будь-яка доза цього комбінованого препарату буде абсолютно безкоштовною для українського пацієнта, а всі пацієнти, які використовували цей інгалятор, відмічали простоту та зручність доставкового пристрою, що давало їм можливість контролювати БА.

Величезний вклад зробили українські алергологи й пульмонологи, які довели, що комбіновані препарати для лікування БА мають відшкодовуватися державою.

 

Продовжила тему лікування БА з доповіддю «Вітчизняні стандарти діагностики і лікування бронхіальної астми у дітей» д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри педіатрії № 2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького Леся Васи­лівна Беш.

На початку доповіді професор зазначила зміни, які відбулися завдяки виходу нової редакції українського протоколу з лікування БА в дітей.

По-перше, протокол зняв дискусію, яка довго точилася між сімейними лікарями, педіатрами, пульмонологами, алергологами та ін., щодо того, хто ж має право діагностувати і лікувати БА. У протоколі чітко вказано, що за сімейним лікарем, педіатром закріплено право не лише діагностувати, а й лікувати БА, застосовуючи такий «інструмент», як пробна терапія.

Однак найскладнішим питанням залишається те, коли діагностувати та починати терапію БА? Це питання є особливо актуальним для дітей перших п’яти років життя, оскільки в зазначений віковий період у нас немає в арсеналі інших методів діагностики БА, окрім клінічної картини. Про БА треба задуматися за наявності таких ознак:

• атопічний анамнез (збільшує вірогідність БА, але не є абсолютно необхідним для її діагностування);
• періодичність виникнення симптомів: 3 епізоди бронхообструкції впродовж 1 року (ядуха, свистяче дихання, нападоподібний кашель) із задокументованим покращенням після застосування БАКД;
• один, але важкий епізод бронхообструктивного синдрому (БОС) у дитини з обтяженим атопією анамнезом, який потребував госпіталізації і застосування системних КС;
• виникнення загострень, спровокованих не лише вірусною інфекцією, а й дією алергенів чи фізичним навантаженням.

Важкою в діагностичному плані і найчастішою є проблема диференційної діагностики БА з БОС, асоційованим із гострими респіраторними інфекціями (ГРІ). Прояви БОС, які розвиваються виключно на тлі ГРІ, не виключають наявність БА, але вірогідність діагнозу є безперечно вищою, якщо БОС спостерігають і поза епізодами ГРІ.

За наявності сумнівів у діагнозі важливо застосовувати пробну базисну протизапальну терапію, ефективність якої підтвер­джує діагноз. У дітей віком до 5 років можна застосовувати простий клінічний індекс «asthma predictive index» (API), який охоплює великі й малі чинники ризику БА, поєднання яких з певною вірогідністю визначає ризик розвитку захворювання у дітей. За наявності ≥3 епізодів свистячих хрипів у дітей віком до 3 років та одного великого чинника ризику (наявність БА у батьків або атопічного дерматиту в дитини) або 2 із 3 малих чинників ризику (еозинофілія в крові, «візинг» поза епізодами ГРІ, алергічний риніт (АР) прогнозують вірогідність БА.

У дітей, старших 5 років, необхідно використовувати інші методи діагностики БА, в першу чергу спірометричні дослі­дження.

Для дітей віком від 5 до 16 років з підозрою на БА, згідно з Рекомендаціями Європейського респіраторного товариства (ERS), для першої лінії діагностики запропоновано такі методи, як:

• спірометрія;
• бронходилатаційний тест на зворотність обструкції у всіх дітей з ОФВ₁ менше нижньої межі норми або <80% прогнозованого і/або ОФВ₁/ФЖЄЛ менше нижньої межі норми або <80% прогнозованого;
• вимірювання FeNO.

У випадку, якщо діагноз БА не вдалося підтвердити за допомогою тестів першої лінії, рекомендовано:

• проведення метахолінового тесту (наразі тест вилучений із вітчизняних протоколів, оскільки метахоліну немає в Україні та після провокації можуть виникати небажані симптоми);
• тестування за допомогою бігової доріжки або велосипеда в дітей із симптомами, пов’язаними з фізичними навантаженнями: зниження ОФВ₁ >10% від вихідного рівня трактується як позитивний тест.

Досить довго точилися дискусії стосовно вимірювання FeNO, рекомендованого в дітей віком від 5 до 16 років з підозрою на БА. Рівень FeNO збільшується в разі БА і розглядається як непрямий маркер еозинофільного запалення дихальних шляхів. На показники FeNO впливають багато чинників: вік, зріст, етнічна приналежність, паління, дієта та фізичні вправи. Більше того, підвищення рівня FeNO асоціюється з будь-якими різновидами атопії, незалежно від БА. До того ж застосування антилейкотрієнових препаратів (АЛТП) та ІКС також впливає на рівень FeNO. Значення FeNO ≥25 ppb у дитини з симптомами БА слід розглядати як підтвер­дження діагнозу захворювання, а значення <25 ppb – не виключає БА.

Оскільки загальна діагностична точність вищезазначеного методу є помірною, а ціна – високою, у наших стандартах для підтвер­дження БА прописано спірометрію, бронходилатаційний тест на зворотність обструкції та тест із фізичним навантаженням. Також було зазначено, що нормальний результат спірометричних дослі­джень не виключає БА, якщо клінічні прояви вказують на неї. Тому оцінка функції легень не повинна використовуватися як надійний орієнтир під час ведення дітей з БА віком до 5 років. Кожній дитині з астмою має проводитися оцінка атопічного статусу, яка охоплює:

• вивчення алергологічного анамнезу;
• шкірні прик-тести, які можна проводити лише в період ремісії;
• методи специфічної алергодіагностики in vitro з визначенням рівнів специфічних IgE (sIgE) до екстрактів і компонентів (молекул) алергенів (можуть проводитися в будь-який період).

Водночас визначення рівнів sIgE за інформативністю не перевищує достовірність результатів шкірних тестів і є дорожчим. Варто підкреслити, що визначення загального рівня IgE не має діагностичного значення для оцінки атопічного статусу, оскільки загальний рівень IgE може підвищуватися за різних станів.

Редакція протоколу БА зазнала певних змін. Залежно від етіології БА поділяють на:

• алергічну (IgE-залежна та IgE-незалежна);
• неалергічну;
• змішану.

На сьогодні не виділяють інтермітуючу БА, а класифікують її як персистуючу в залежності від ступеня тяжкості:

• легкий перебіг – захворювання добре контролюється на 1-му і 2-му кроках ступінчастої терапії БА;
• середньотяжкий – захворювання добре контролюється на 3-му кроці базисної терапії;
• тяжкий – захворювання добре контролюється на 4-му або 5-му кроці базисної терапії.

Відповідно до класифікації БА може бути контрольованою, частково контрольованою і неконтрольованою.

Варто зазначити, що тяжкість БА не може бути визначена під час першого візиту пацієнта до лікаря, така оцінка здійснюється проспективно, впродовж декількох місяців, за рівнем терапії, необхідної для досягнення контролю симптомів. Важливим також є розуміння питання контролю БА. Контроль – це відсутність проявів захворювання на тлі правильного й організованого базисного лікування, так звана «ремісія астми».

Виділяють такі періоди перебігу БА:

• загострення – прогресуюче наростання симптомів;
• контроль – відсутність проявів захворювання на тлі базисного лікування («медикаментозна ремісія»);
• ремісія – повна відсутність симптомів захворювання на тлі відміни базисної протизапальної терапії.

Таким чином, у разі грамотного ведення пацієнта вдається досягти контролю БА за будь-якого перебігу.

Щодо ключових моментів лікування, то першочерговими з них є:

• усунення впливу причинних факторів (елімінаційні заходи);
• індивідуальний план базисної (контролювальної) терапії;
• фармакотерапія загострення;
• алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ; призначається виключно лікарем-алергологом);
• реабілітація;
• навчання пацієнта та членів його родини (розвиток партнерських відносин в ланцюгу «пацієнт–сім’я–лікар»), якому сприяють письмові індивідуальні плани дій, що поліпшують показники здоров’я в разі БА.

Варто зауважити, що дуже важливе значення має правильне трактування ступінчастої (покрокової) стратегії лікування БА. На сьогодні існує 5 сходинок лікування астми, і лікарі мають чітко розуміти, коли потрібно робити крок угору, тобто розширювати терапію, а коли вниз – зменшувати її обсяг:

• за відсутності повного контролю хвороби треба переглянути обсяг медикаментозної терапії в бік її підсилення – крок вгору (step up);
• перед здійсненням такого кроку треба перевірити дотримання плану лікування, правильність інгаляційної техніки і оцінити можливий вплив нових провокаційних чинників та супутньої патології;
• у дітей, які потребують лікування високими дозами ІКС (800, 1 000 мкг/добу) і не мають належного рівня контролю хвороби, необхідно переглянути діагноз;
• за умови досягнення контролю БА впродовж не менш ніж 3 міс обсяг терапії зменшують – крок униз (step down).

На першій сходинці лікування простої БА є можливість терапії за потребою, яка полягає у застосуванні БАКД (сальбутамолу), але не у вигляді монотерапії – кожного разу, коли застосовують БАКД, слід застосовувати низькі дози ІКС. І в такому разі важливим питанням є: який ІКС буде оптимальним для дитини? Характеристики оптимального ІКС:

• швидкий протизапальний ефект;
• мінімальна системна дія;
• відсутність впливу на функцію надниркових залоз і лінійний ріст (безпека);
• можливість застосування з раннього віку;
• зручність використання;
• велика доказова база.

Одним із препаратів, який об’єднує в собі всі вищезазначені характеристики, є будесонід, застосування якого дозволене з 6-місячного віку. Варто зазначити, що на українському ринку є багато препаратів будесоніду, в тому числі й оригінальний препарат, проте інколи застосовують генерики. Що стосується базисної (контролювальної) терапії – якою вона має бути та коли її варто призначати, – її призначають за наявності симптомів БА двічі на місяць, зазвичай вона полягає в призначенні:

• ІКС;
• АЛТП;
• БАТД;
• комбінації цих груп препаратів.

Здебільшого стартова базисна терапія БА за наявності симптомів 2 рази на місяць має вигляд монотерапії, при цьому препаратом вибору є ІКС, зокрема будесонід. Однак для лікування легкої БА є альтернатива – АЛТП (монтелукаст). Таку тактику застосовують у пацієнтів:

• які не можуть або не хочуть приймати ІКС;
• які не можуть переносити ІКС через побічні ефекти;
• із супутнім АР.

Якщо не вдається досягти контролю БА на тлі застосування високих доз ІКС, пацієнта направляють на обов’язкову консультацію до спеціаліста. Лікар первинної ланки не повинен призначати для лікування високі дози ІКС!

Лікар-спеціаліст на 4-й сходинці лікування в дітей з 6 років може додати до контролювальної терапії М-холінолітики тривалої дії (тіотропію бромід), які не використовують як монотерапію, а лише в комбінації з ІКС. На 5-й сходинці в дітей із 6 років у разі тяжкого перебігу атопічної БА, яка недостатньо контролюється, потрібно оцінити фенотип астми +/- можлива додаткова імунобіологічна терапія моноклональними антитілами (омалізумаб, анти-IL-5). З 12 років після оцінки фенотипу додають омалізумаб, ­анти-IL5R, анти-IL4R.

Імунологічна терапія має застосовуватися для базисного лікування виключно в спеціалізованих центрах, які мають досвід оцінки та ведення пацієнтів із тяжкою астмою. У складних випадках БА в дітей важливу роль відіграє сімейна психотерапія як доповнення до медикаментозної терапії.

Направлення пацієнта з БА до алерголога розглядається у випадку:

• 4-ї сходинки відповідно до стратегії лікування;
• сумнівного діагнозу;
• хвороби дитини з наро­дження;
• підозри на альтернативний діагноз;
• несподіваних клінічних симптомів;
• відсутності відповіді на звичайне лікування.

Варто виокремити помилки, пов’язані з нерозумінням тонкої грані щодо поняття «загострення БА»:

• для лікування загострення призначають БАКД або їх комбінації з іпратропію бромідом (ІКС, за потреби – системні КС);
• для лікування загострення БА у дітей фіксовані комбінації ІКС і БАТД не застосовують!
• фіксована комбінація будесонід/формотерол може бути використана в підлітків для полегшення симптомів БА (а не для лікування загострення!), але при цьому не можна одночасно використовувати інші препарати для полегшення симптомів, зокрема БАКД, через можливість підвищення ризику розвитку побічних реакцій.

Дуже важливим є правильне трактування загострення БА – його потрібно чітко відрізняти від поняття «наростання симптомів».

Для лікування загострення перш за все необхідно контролювати насичення крові киснем. Показники сатурації менше <92% є об’єктивним критерієм для призначення кисневої терапії.

Фармакотерапія загострення передбачає застосування:

• БАКД (сальбутамолу);
• холінолітиків (іпратропію броміду);
• комбінованих бронхолітичних препаратів, до складу яких входять БАКД і холінолітики;
• інгаляційних і системних КС;
• препаратів метилксантинового ряду внутрішньовенно;
• магнію сульфату внутрішньовенно.

У випадках важкого загострення БА можлива інтубація і штучна вентиляція легень.

Не треба забувати про небулайзерну терапію загострень БА, яка має особливе значення в дитячій категорії пацієнтів, а­дже небулайзерна терапія будесонідом разом із БАКД має ефективність, порівнянну із системними КС в лікуванні загострень БА у дітей (І. К. Акшерова, 2003).

Таким чином, під час загострення можливе застосування комбінації зазначених препаратів за умови, що дозування ІКС становитиме 1–2 мг 2 рази на добу до досягнення клінічного ефекту.

В лікуванні загострення БА досить часто припускаються помилок, таких як:

• використання муколітиків для лікування загострення БА в дитячому віці;
• рутинне застосування антибіотиків для лікування загострень БА;
• у разі стабілізації стану в дітей із загостренням БА необхідно переглянути не лише план базисної (контролювальної) терапії, а й правильність виконання пацієнтом техніки інгаляції.

Ключовим елементом є зменшення кількості помилок під час використання пацієнтом інгаляційних пристроїв:

• не існує найкращого способу проведення інгаляції;
• немає ідеального інгалятора;
• існують широкі можливості для вибору ліків і шляхів їх уведення;
• лікар рекомендує, а пацієнт вибирає для себе найкращий спосіб інгалювання! Навіть найкращий пристрій не покаже ефекту, якщо інгаляція не буде проведена правильно!
• треба спільно відпрацьовувати техніку інгаляцій!

У лікуванні БА окреме місце посідає АСІТ, яка є єдиним методом лікування, що модифікує природний перебіг алергічного процесу, її призначає лише лікар-алерголог. Ця терапія сприяє не лише ефективному усуненню симптомів алергії, але й забезпечує тривалий ефект після завершення лікування та запобігає прогресуванню хвороби. АСІТ призначають для базисного лікування як доповнення до фармакотерапії дітям старше 5 років із діагнозом атопічної (алергічної) БА легкого і середньотяжкого перебігу, вона має тривати впродовж 3–5 років (молодші діти не готові!).

Через те що лікарі завжди прагнуть вчасно діагностувати і лікувати БА ефективно й безпечно, вони не повинні забувати про те, що лікують не хворобу, а хворого. Тому необхідно думати щодо кожного пацієнта, приймаючи правильне рішення, підґрунтям для якого є:

• знання сучасних методів діагностики і лікування, результатів серйозних доказових дослі­джень;
• логічне мислення;
• клінічний досвід.

 

Нові можливості лікування АР було наведено в доповіді д-ра мед. наук, професора, головного наукового співробітника відділення захворювань органів дихання та респіраторних алергозів у дітей ДУ «ІПАГ ім. академіка А. Н. Лук’янової НАМН України» Тетяни Ру­доль­фовни Уманець: «Новий погляд на алергічний риніт як «бар’єрне» захворювання респіраторного епітелію».

АР є дуже поширеною патологією, її поширеність у загальній популяції становить приблизно 50%. Згідно з даними ІІІ фази міжнародного епідеміологічного дослі­дження ISAAC, в якому взяли участь 237 центра з 98 країн світу, поширеність АР серед дітей віком 6–7 років становить 8,5%, а в підлітків віком 13–14 років – 14,6%.

Варто зазначити, що останніми роками спостерігають значне зростання як поширеності АР, так і захворюваності на нього в дітей, темпи зростання у 8 разів перевищували загальний показник поширюваності захворюваності серед педіатричної популяції. Загалом в Україні приблизно 42 тис. дітей страждають на АР.

Із сучасних позицій, АР є запальним захворюванням слизової оболонки носа, що характеризується наявністю не менш ніж 2 назальних симптомів, приміром, ринореї, закладеності носа, чихання або свербежу. Окрім АР виокремлюють також інші фенотипи, такі як інфекційний, неалергічний та неінфекційний риніти.

АР у дітей має певні особливості, а саме:

• діагностується у ≈40% дітей;
• рідко зустрічається у віці до 2 років;
• найбільшого поширення набуває в шкільному віці;
• у разі відсутності діагностування може супрово­джуватися коморбідною ЛОР-патологією, такою як ризик розвитку середнього отиту з перфорацією, рецидивного і/або хронічного синуситу й БА;
• чинить суттєвий вплив на якість сну та повсякденного життя, що позначається на інтелектуальних та когнітивних здібностях дитини;
• спостерігають виражені проблеми із засинанням, епізоди пробу­дження вночі, відчуття недосипання та втоми після відпочинку.

АР вважають IgE-опосередкованим запальним захворюванням слизової оболонки носа, що спричиняється дією алергенів, як у ранню, так і пізню фазу алергічної реакції, в результаті чого спостерігають клінічні симптоми АР: ринорею, чихання, свербіж у носі, назальну обструкцію.

Беручи до уваги статистичні дані, найпоширенішими симптомами АР є назальні симптоми, такі як чихання (більш характерне для АР), назальна обструкція і свербіж, хоча водночас можуть бути й очні симптоми – сльозотеча, почервоніння. Все це супрово­джується погіршенням загального стану, що проявляється суб’єктивними симптомами, найчастіше – головним болем.

На сучасному етапі АР вважають «бар’єрним» захворюванням, де головну роль відіграє назальний епітелій, що виконує 3 головні функції:

• фізичний бар’єр;
• вро­джений імунний захист;
• мукоциліарна функція.

Підтримання фізичного і хімічного епітеліального бар’єра забезпечується:

• продукцією муцину: збільшення вмісту Muc5АС відносно Muc3В призводить до збільшення в’язкості, зменшення рухів війкового епітелію, збільшує проникність слизової до шкідливих чинників. У разі АР доведена дисрегуляція продукції слизу;
• міжклітинними адгезивними комплексами: десмосоми, гемідесмосоми, що забезпечують щільний контакт респіраторного епітелію та запобігають потраплянню алергену через епітелій.

Порівняно з не-АР, ідіопатичним ринітом із ГРІ, АР характеризується епітеліальною дисфункцією. На дисфункцію впливає безліч чинників, у тому числі генетичні, чинники навколишнього середовища, алергенний вплив (особливо алергени з підвищеною протеолітичною активністю, наприклад, алергени кліщів домашнього пилу, які безпосередньо впливають на білки щільного з’єднання TJ). Варто зазначити, що саме алергічне запалення, яке є хронічним за персистуючого АР, інтерлейкін-4 (IL-4), IL-13 (цитокіни Th2-запалення) порушують цілісність епітелію, що формує патологічне вадне коло в разі цього захворювання.

Діти та дорослі з АР схильні до ГРІ внаслідок незрілої противірусної імунної відповіді, а також підвищеної схильності до експресії молекул ICAM, що є рецептором до риновірусу. Для вірусів клітиною-мішенню є респіраторний епітелій, який підсилює вірус-індуковане запалення; мають місце синергічні ефекти з алерген-індукованим запаленням. Полютанти також впливають на цілісність епітеліального бар’єра, оскільки екологічне забруднення призводить до активації механізмів оксидантного стресу, і це безпосередньо впливає на епітеліальні клітини, імунну відповідь і, як вадне коло, призводить до порушення бар’єрної функції. Такий епітелій стає більш уразливим до дії алергенів, антигенів вірусної та бактеріальної етіології, а також проникнення негативних чинників навколишнього середовища.

Таким чином, інтактний слизовий бар’єр є вирішальним для підтримання гомеостазу та захисту від впливу алергенів, інфекційних чинників та полютантів.

Останні дані свідчать про те, що бар’єрна дисфункція сприяє розвитку та прогресуванню АР. Тому відновлення та захист слизового бар’єра дихальних шляхів може стати корисним підходом в лікуванні АЗ, в тому числі АР, що обумовлює пошук нових ефективних лікарських засобів.

Серед відомих препаратів, що входять до регламентованої терапії АР, застосовують:

• неседативні Н₁-антигістамінні препарати (АГП; пероральні інтраназальні та очні), АЛТР або кромони (інтраназальні та очні);
• ІКС;
• фіксовані комбінації ІКС + інтраназальний азеластин (у дітей з 12 років);
• пероральні КС коротким курсом як доповнення до лікування.

Більшість пацієнтів з АР, незважаючи на різноманітні засоби лікування, лишаються незадоволеними контро­лем симптомів та скаржаться на погане самопочуття.

Збільшується зацікавленість у використанні альтернативних і додаткових засобів для полегшення стану пацієнтів з АР. Прикладом такого препарату є Ектобріс®, який містить у своєму складі активну речовину ектоїн і є першим в Україні оригінальним інгаляційним препаратом, який вважають респіраторним цитопротектором. Дані доклінічних і клінічних дослі­джень молекули ектоїну від компанії Bitop AG підтвер­джують його ефективність в лікуванні низки запальних захворювань, у тому числі АР. Компанія Bitop AG – єдиний виробник сертифікованого ектоїну, який відповідає усім вимогам І5О 13485. Ектобріс® виготовляють у Європі на виробничих потужностях, що мають сертифікат GМР.

Механізм дії ектоїну полягає в стабілізації клітинних мембран і структуруванні молекул води. Він покриває клітини респіраторного тракту «гідрокомплексом» і захищає їх. Стабілізуючи клітинні мембрани, ектоїн посилює бар’єрну функцію респіраторного епітелію, що зменшує взаємодію алергену з мембраною та обмежує каскад запальних реакцій.

Ефективність молекули ектоїну вивчали в численних клінічних дослі­дженнях, і її застосування має певну доказову базу. Згідно з результатами метааналізу, у якому порівнювали лікування АР за допомогою топічного застосування ектоїну, традиційних лікарських засобів (АГП, КС та кромонів) або плацебо, саме ектоїн ефективно усуває найчастіший симптом – закладеність носа – на 29,94% через 7 днів. Також на 7-й день спостерігали зниження вираженості таких поширених симптомів, як ринорея, свербіж, чихання.

Крім того, ефективність топічного застосування ектоїну для монотерапії АР легкого ступеня виявилася еквівалентною інтраназальному азеластину, левокабастину/бекламетазону та кромоглікату. До того ж ектоїн продемонстрував високий рівень переносимості та комплаєнтності в пацієнтів.

Було проведено ще одне дослі­дження, присвячене сезонному АР і топічному застосуванню ектоїну. У цьому дослі­дженні продемонстровано, що ектоїн вже через годину сприяв суттєвому зменшенню назальних та очних симптомів у порівнянні з плацебо.

Отже, Ектобріс^® можна та рекомендовано застосовувати в разі:

• перших симптомів: ектоїн утворює захисний щит, який не дає патогенам прикріпитися до слизової; зміцнює клітинні мембрани;
• симптоматичного лікування: ектоїн захищає запалені клітини від подальшого ушко­дження, стабілізує мембрани, запобігаючи вивільненню медіаторів; усуває симптоми запалення;
• регенерації: відновленню слизової сприяє зволожувальний ефект і зміцнення клітинних мембран.

Варто наголосити, що Ектобріс^® є безпечним препаратом і рекомендований до застосування дітям від наро­дження та дорослим у дозуванні 1–2 контейнери двічі на добу.

Підготувала Дарина Павленко