Спадковий ангіоневротичний набряк:
сучасний стан проблеми, практичні аспекти діагностики, лікування та супутньої підтримки пацієнтів в Україні

5–6 квітня 2023 р. у Дніпрі відбулася щорічна конференція ДніпроАлергоСаміт, присвячена сучасним світовим тенденціям у алергології. У рамках заходу з доповідями виступили провідні українські фахівці. Також було розглянуто проблеми алергології, імунології, інфекційних захворювань та інших напрямів медицини із суміжних клінічних спеціальностей. Пильну увагу було приділено спадковому ангіоневротичному набряку – рідкісній, але небезпечній для життя патології, ведення якої неможливе без знання новітніх досягнень у діагностиці та терапії цього стану.

 

Експерт МОЗ України з питань клінічної алергології, заслужений лікар України, експерт з питань алергології департаменту охорони здоров’я м. Дніпро та області, керівник регіонального алергологічного центру, доктор медичних наук, професор Євгенія Михайлівна Дитятковська розповіла про основні положення щодо механізмів розвитку, діагностики та лікування спадкового ангіоневротичного набряку (САН).

САН – це рідкісне автосомно-домінантне захворювання, пов’язане з кількісною чи функціональною недостатністю C1-інгібітора естерази (С1-INH) системи комплементу людини, що призводить до таких неконтро­льованих внутрішніх реакцій у крові, як активація компонентів комплементу, брадикінінового каскаду та калікреїнової системи. Основними проявами цього стану є рецидивні набряки певних частин тіла і/або слизових оболонок верхніх дихальних шляхів (ВДШ), урогенітального чи шлунково-кишкового тракту (ШКТ).

Початок історії ангіонабряку поклав німецький лікар-терапевт і хірург, автор великої кількості відкриттів і нововведень в медицині Іренеус Квінке, який описав клінічні прояви набряку Квінке. У 1888 р. було описано спадкову форму набряку Квінке (У. Ociep), а в 1917 р. стало відомо про автосомно-домінантний характер успадкування захворювання. Пізніше було виявлено біохімічний дефект у разі САН (відсутність С1-INH, Donaldson і Evans, 1963 р.), та його зв’язок з 11-ю хромосомою (1986 р.).

Епідеміологія

Поширеність САН становить близько 1 випадку на 50  тис. населення. Відповідно до даних Європей­ського реєстру, більшість нападів САН виникають протягом перших двох десятиліть життя, а під час статевого дозрівання напади стають тяжчими. У деяких пацієнтів перший напад виникає у віці 60–70 років.

Типи САН

Існують 3 фенотипічно ідентичні типи захворювання. САН 1-го типу (85% випадків) обумовлений дефіцитом С1-INH. В основі дефіциту лежить мутація в гені SERPING1 11-ї хромосоми. У 75% випадків САН 1-го типу успадковується автосомно-домінантно, а у 25% – виникає внаслідок спонтанної мутації (у осіб без обтяженої спадковості).

У разі САН 2-го типу (15% випадків) порушена функція С1-INH, який виробляється в нормальній чи підвищеній кількості. Це обумовлено точковою мутацією в ділянці 11-ї хромосоми, яка кодує «реактивний центр» молекули.

Нещодавно описано САН 3-го типу, поширеність якого залишається невідомою. При ньому концентрація С1-INH в плазмі крові нормальна, а механізм захворювання, ймовірно, не пов’язаний із С1-INH. Вважали, що цей тип САН зустрічається лише в жінок, проте були виявлені сім’ї з випадками і в чоловіків. У 25% пацієнтів наявна мутація гена, що кодує фактор XII. Часто прояви захворювання посилюються під дією естрогену.

Набутий ангіоневротичний набряк (НАН) виникає внаслідок вторинного дефіциту С1-INH, обумовленого утворенням автоантитіл до нього (табл. 1).

Патогенез САН

Активація системи комплементу та калікреїн-брадикінінового каскаду призводить до дилатації та підвищення проникності судин (переважно венул) глибоких шарів дерми та підслизового шару і сприяє виникненню спазму гладенької мускулатури травного тракту та порожнистих органів.

Тригерами САН можуть бути травми (стоматологічні маніпуляції, тонзилектомія, ендотрахіальні маніпуляції, випадкова травма), фізичне перенапруження, менструація, вагітність, емоційний шок, тривога, стрес, механічне здавлення, терапія препаратами естрогену, укуси комах чи інфекції дихальних шляхів.

Клінічні прояви

Необхідно зауважити, що клінічні прояви САН залежать від локалізації.

Клінічні прояви САН:

• головний біль, проблеми з мовленням (внаслідок набряку язика), запаморочення;
• набряклість у ділянці статевих органів, біль чи печіння під час сечовипускання;
• при набряках кінцівок – обмеження в русі (в 50% випадків);
• блювання, діарея, спастичний біль (внаслідок набряку слизової ШКТ, виникає у 50% випадків);
• набряк голосової щілини, утруднене дихання, ковтання, захриплість, зміна голосу, вкорочення дихання, асфіксія (у 1% випадків).

На відміну від алергічного АН для САН характерні обмеженість площі ураження, щільна консистенція, білувате забарвлення, відносна безболісність у разі локалізації на шкірі, відсутність свербежу. САН майже ніколи не пов’язаний із кропив’янкою. Для САН характерна наявність провісників (тремтіння, поколювання, слабкість, розбитість, мармуровість шкіри), а також повільні наростання та регрес набряків.

Діагностика САН

У діагностиці САН ключовим завданням є визначення рівня компонентів комплементу. САН (1-го і 2-го типу) або набутий дефіцит С1-INH підтвер­джується низьким рівнем С4 (і С2, якщо є можливість визначити) та зниженням функції С1-INH (табл. 2).

Важливо проведення диференційної діагностики САН для виключення інших причин АН (табл. 3).

Сучасні можливості лікування САН

Основою як невідкладної терапії, так і профілактики нападів САН є застосування плазмового С1-INH. В Україні діє державна програма, спрямована на закупівлю цього препарату, що спрямована на безкоштовне забезпечення наших пацієнтів. Плазмовий С1-INH застосовують для лікування нападів захворювання, а також для їх профілактики перед різними маніпуляціями. Наприклад, усі наші пацієнти за добу перед вакцинацією проти COVID отримували цей препарат. Ускладнень після першої, другої та третьої вакцинації не було.

У разі гострих нападів застосовують:

• концентрат плазмового С1-INH;
• інгібітор калікреїну (екалантід*);
• антагоніст брадикінінового рецептора В2 (ікатібант*).

За відсутності вищеназваних засобів використовують свіжозаморожену плазму.

Примітка: *зазначені препарати не зареєстровані в Україні.

Для тривалої профілактики виокористовують:

• концентрат плазмового С1-INH;
• інгібітор тканинного калікреїну (підшкірно*);
• інгібітор калікреїну (пероральний*).

Примітка: *зазначені препарати не зареєстровані в Україні.

Препаратами другої лінії є атенуйовані андрогени, які стимулюють синтез С1-INH у печінці.

Короткочасна профілактика показана перед процеду­рами, які можуть спричинити розвиток нападу (візит до стоматолога або отоларинголога), при стресових факторах (екзамен, співбесіда), а також перед відря­дженнями чи подорожжю. З цією метою за 0–24 год до про­цедури застосовують концентрат С1-INH людини. Як засіб другої лінії можуть використовувати свіжозаморожену плазму чи атенуйовані андрогени, які призначають за 5 днів до процедури та ще 2 дні після неї.

Препарати, що їх використовують в світі для лікування САН, їхня характеристика, механізм дії та особливості застосування наведено в таблиці 4.

Основним медіатором набряку при САН-1/2 є брадикінін – низькомолекулярний нанопептид, який генерується, коли активний калікреїн плазми розщеплює високомолекулярний кініноген. Брадикінін-опосередкований АН при САН принципово відрізняється від АН алергічного генезу, зумовленого гістаміном та іншими медіаторами тучних клітин. Набряк при САН не купірується адреналіном, антигістамінними засобами та глюкокортикоїдами.

Емоційний тягар САН

Пацієнти із САН живуть із постійним страхом наступного нападу. Епізоди САН є дуже різними за своїми проявами і розвиваються абсолютно непередбачувано.

У разі тяжкого перебігу САН можуть призводити до втрати праце­здатності до 100 днів на рік. САН виявляє руйнівну психологічну дію на пацієнтів. У 43% осіб із САН виникає депресія. 74% пацієнтів під час нападу відчувають помірний чи сильний біль.

Хоча САН – це рідкісна патологія з дуже складним патогенезом, із такими пацієнтами можуть стикатися в клінічній практиці лікарі будь-якої спеціальності. Знання особливостей захворювання, а також можливість застосування сучасних лікарських препаратів є критично важливими і можуть забезпечити не лише гарне самопочуття пацієнтів, а й врятувати їм життя.

 

Завідувач кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, експерт МОЗ України з імунології, д-р мед. наук, професор Валентина Володимирівна Чоп’як провела майстер-клас щодо ведення пацієнтів із САН.

Протягом 2022 р. міждисциплінарною робочою групою з розробки галузевих стандартів медичної допомоги при САН проведено масштабну діяльність зі створення, затвер­дження та впрова­дження стандартів. 26 січня 2023 р. вийшов наказ МОЗ № 159, який дає змогу вести таких пацієнтів відповідно до європейських та світових стандартів.

Стандарти медичної допомоги «Спадковий ангіоневротичний набряк» передбачають організацію надання медичної допомоги пацієнтам, діагностику, лікування, допомогу вагітним та породіллям із САН, а також визначення індикаторів якості медичної допомоги та оцінку якості життя пацієнтів із САН.

Положення стандарту медичної допомоги

Лікарі різних спеціальностей мають бути обізнані щодо САН з метою його раннього виявлення та скерування до лікарів-імунологів/лікарів-імунологів дитячих, які здійснюють його діагностику, лікування та профілактику нападів.

Медична допомога пацієнтам із САН потребує міждисциплінарної співпраці та інтегрованого їх ведення мультидисциплінарною командою фахівців, до якої мають бути залучені лікарі загальної практики-сімейної медицини, педіатри, терапевти, алергологи, отоларингологи, стоматологи, гастроентерологи, хірурги, дерматологи, пульмонологи, ендокринологи, ревматологи, гематологи, онкологи, інфекціоністи, неврологи, акушери-гінекологи та ін.

Ведення та облік пацієнтів із САН здійснюють лікарі-імунологи/лікарі-імунологи дитячі.

У разі складних випадків САН лікарі-імунологи/дитячі імунологи скеровують пацієнтів до закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), який має відповідне ресурсне забезпечення для поглибленої діагностики та лікування пацієнтів із САН.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові:

1. Існують локально узго­джені письмові документи, що координують та інтегрують медичну допомогу для забезпечення своєчасного скерування, діагностики, лікування та профілактики загострень САН.
2. Лікарем-імунологом/імунологом дитячим розробляється задокументований індивідуальний план медичної допомоги, узго­джений із пацієнтом і доступний мультидисциплінарній команді; план містить інформацію про діагноз пацієнта, лікування, профілактику і ведення його стану.
3. Пацієнти і, за згодою, члени сім’ї/особи, які здійснюють догляд, забезпечуються у доступній формі інформацією щодо стану пацієнта, плану лікування, профілактики загострень захворювання, подальшого спостереження, навчання навичкам, необхідним для поліпшення результатів медичної допомоги, контактів для отримання додаткової інформації та консультації.

Положення стандарту медичної допомоги

Діагноз САН може бути запідозрений лікарем будь-якої спеціальності на основі виявлення в пацієнта характерних клінічних ознак. Встановлення діагнозу САН 1-го і 2-го типів базується на результатах збору анамнезу та лабораторного обстеження: визначення функції C1-INH, концентрації (рівня) білка C1-INH і С4-компонента комплементу в сироватці/плазмі крові.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові:

1. САН слід запідозрити, якщо в пацієнта в анамнезі спостерігають рецидивні набряки шкіри (кінцівок, обличчя, геніталій), органів ШКТ (періодичні безпричинні інтенсивні болі в животі, асцит, блювання, діарея) і/або набряк гортані та наявні один або декілька факторів: позитивний сімейний анамнез (хоча його може не бути у 25% пацієнтів); перші епізоди симптомів з’явились у дитячому/підлітковому віці; рецидивний абдомінальний біль; випадок набряку ВДШ; неадекватна реакція на АГП, КС, омалізумаб або епінефрин; наявність перед набряком продромальних ознак або симптомів; відсутність уртикарної висипки під час нападу.
2. Пацієнт зі складним випадком САН скеровується до 3О3, які мають відповідне ресурсне забезпечення для здійснення поглибленої діагностики та лікування пацієнтів із САН.
3. У разі підозри на САН має бути якомога швидше здійснена імунологічна лабораторна діагностика, у тому числі з визначенням рівня білка C1-INH і С4-компонента комплементу, функції C1-INH (табл. 5).
4. Діагноз САН 1-го типу підтвер­джується у разі одночасно низьких концентрацій і функції C1-INH (<50% від норми).
5. Діагноз САН 2-го типу підтвер­джується в разі зниження функції C1-INH (<50% норми) за нормальної або підвищеної його концентрації.
6. У пацієнтів із попередньо позитивними результатами лабораторного обстеження з метою верифікації діагнозу САН 1-го або 2-го типу необхідне проведення повторного тестування на визначення рівнів C1-INH і С4-компонента комплементу та функції C1-INH. Отримання двох результатів, що вказують на знижену концентрацію або функцію C1-INH, є достатнім для підтвер­дження діагнозу.

Положення стандарту медичної допомоги

Лікування пацієнтам із САН призначає лікар-імунолог/лікар-імунолог дитячий після встановлення діагнозу САН та визначення його типу. Лікування САН в залежності від перебігу захворювання складається з лікування гострого стану, короткострокової (або допроцедурної) профілактики, довгострокової профілактики.

Під час кожного візиту пацієнта лікар оцінює тяжкість перебігу захворювання для визначення необхідності внесення змін до плану лікування, в тому числі призначення довгострокової профілактики.

У випадку гострого набряку обличчя або гортані пацієнт із САН має бути госпіталізований у реанімаційне відділення або палату інтенсивної терапії для надання невідкладної медичної допомоги, у тому числі невідкладних процедур для відновлення прохідності ВДШ.

Лікування гострого набряку

1. Під час епізоду АН якнайшвидше має бути введений отриманий з плазми С1-INH, «на вимогу».
2. Пацієнти мають бути забезпечені лікарськими засобами для лікування «на вимогу» та мати при собі запас у кількості, необхідній для лікування принаймні 2 нападів САН.
3. Пацієнтам, у яких встановлено діагноз САН, але відсутні симптоми захворювання, призначають терапію «на вимогу», яка має бути доступна під час нападів, навіть якщо нападів ще не було.
4. За відсутності С1-INH, отриманого з плазми, для зняття гострого нападу може бути використана плазма, оброблена методом «розчинник–детергент» (SDP), або свіжозаморожена плазма з розрахунку 1 мл – 1 МО С1-INH, отриманого з плазми.
5. Інтубацію або хірургічне втручання (трахеостомію, конікотомію) необхідно розглянути при всіх прогресуючих набряках з ураженням ВДШ ще на ранньому етапі медичної допомоги одночасно з введенням препарату «на вимогу», через те що клінічний перебіг епізодів САН є непрогнозованим.
6. Не рекомендовано використовувати антифібринолітики чи андрогени для лікування нападів САН «на вимогу» через їх низьку ефективність.

Короткострокова профілактика

1. Короткострокову профілактику призначають за наявності провокувальних факторів: хірургічного втручання; стоматологічного втручання; обстеження, пов’язаного з механічним впливом на верхні відділи ШКТ та ВДШ (ендотрахеальна інтубація, бронхоскопія, ФГДС); стресових ситуацій (іспити, співбесіди, відря­дження, публічні заходи тощо); інших індивідуальних провокувальних факторів, відомих пацієнту.
2. За відсутності С1-INH, отриманого з плазми, для короткострокової профілактики може бути використана плазма, оброблена методом «розчинник–детергент» (SDP), або свіжозаморожена плазма з розрахунку 1 мл плазми – 1 МО С1-INH, отриманого з плазми.
3. Після короткострокової профілактики через ризик розвитку набряку після хірургічного/стоматологічного втручання пацієнт має перебувати під спостереженням та з доступом до лікування «на вимогу».

Довгострокова профілактика

1. Показаннями для довгострокової профілактики загострень САН є наявність в анамнезі набряку гортані і/або госпіталізації у відділення інтенсивної терапії та частота набряків щонайменше 1 раз на місяць чи частіше.
2. Препаратом першої лінії для довгострокової профілактики є С1-INH, отриманий з плазми, який вводять внутрішньовенно двічі на тиждень.
3. У разі неможливості застосування С1-INH, отриманого з плазми, як препарати другої лінії можуть застосовуватись андрогени, за умови їх доступності. При призначенні цих лікарських засобів необхідні контроль загального аналізу крові та сечі раз на півроку, УЗД черевної порожнини один раз на рік.
4. Антифібринолітики для довгострокової профілактики рекомендовані за відсутності препаратів першої лінії та наявності протипоказань до застосування андрогенів. Антифібринолітики протипоказані при тромбофілії, підвищеному ризику тромбоутворення, гострому тромбозі (наприклад, тромбоз глибоких вен або легенева емболія).
5. Під час лікування пацієнтів із САН один раз на 6 міс здійснюють моніторинг стану пацієнта, що передбачає збір анамнезу, фізикальне обстеження та лабораторні дослі­дження (загальний аналіз крові, печінкові та ниркові проби).

Ведення вагітних та породіль із САН

Надання медичної допомоги вагітним та породіллям, що годують груддю, які мають САН, має здійснюватися мультидисциплінарною командою із залученням фахівців із досвідом лікування цієї патології. Для ведення вагітних із САН групи високого ризику доцільним є створення центру з надання відповідної допомоги в закладі, який надає перинатальну допомогу Зb рівня, до якого залучений спеціаліст з ведення САН.

Рекомендації щодо надання допомоги вагітній зі САН мають бути доведені до відома лікаря первинної медичної допомоги, відділення невідкладної допомоги та пологопомічного закладу, у тому числі з планом лікування САН, на випадок необхідності ургентної допомоги за місцем проживання.

У І триместрі вагітності необхідно провести консультування зі спеціалістом із САН, визначити маршрут пацієнтки до відповідної установи для розро­дження, регламентувати заплановані хірургічні або стоматологічні процедури, що потребують короткострокового профілактичного лікування. Перед пологами спеціаліст із САН має обговорити лікування нападів з акушером-гінекологом та анестезіологом. У пологовій залі пологопомічного закладу, де приймають пологи в пацієнтки з САН, мають бути доступні лікарські засоби «на вимогу» для екстреного використання в разі розвитку АН.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові:

1. Вагітним та породіллям із САН необхідно виключити застосування іАПФ, екзогенних естрогенів, андрогенів; транексамову кислоту не слід застосовувати під час годування груддю.
2. Вагітні мають бути поінформовані, що за наявності абдомінальних нападів і відсутності ефекту від лікування САН вони мають звернутись до акушера-гінеколога/сімейного лікаря, який здійснює антенатальне спостереження, щоб не пропустити наявність інших потенційних ускладнень вагітності (загроза передчасних пологів, викидень).
3. Короткострокову профілактику за допомогою С1-INH, отриманого з плазми, слід проводити перед будь-якими процедурами під час вагітності, у тому числі амніоцентезом або біопсією ворсин хоріона.
4. За фізіологічних пологів у пацієнток із САН короткострокова профілактика С1-ІNH не показана, оскільки не виявлено збільшення частоти нападів.
5. У випадку оперативного розро­дження в другому періоді пологів (акушерські щипці, вакуум-екстракція плода) рекомендується введення С1-ІNH, отриманого з плазми.
6. Під час визначення показань до елективного кесаревого розтину в пацієнток із CAH перед процедурою слід ввести дозу С1-ІNH, отриманого з плазми, і, якщо можливо, уникати загальної анестезії з ендотрахеальною інтубацією, оскільки вона може спричинити набряк гортані.
7. Після пологів пацієнтки не потребують догляду у відділеннях інтенсивної терапії, однак мультидисциплінарна команда (акушер-гінеколог, анестезіолог) повинна бути готова через підвищений ризик нападу в післяпологовий період.
8. Під час лактації рекомендується введення С1-INH, отриманого з плазми, для лікування «на вимогу» або профілактичного лікування.
9. Пацієнткам із CAH, які хочуть завагітніти та використовують довгострокову профілактику САН, слід переглянути поточний план лікування й оцінити співвідношення ризику та користі. Жінки, які використовують замісну терапію С1-INH, отриманого з плазми, для довгострокової профілактики, можуть продовжувати лікування під час зачаття, вагітності та пологів. Жінки, які приймають інші препарати для довгострокової профілактики, повинні припинити їх застосування перед планованим зачаттям. Їм необхідно запропонувати перейти на замісну терапію С1-INH під час спроби завагітніти, вагітності, пологів і лактації.
10. Короткострокову профілактику С1-INH, отриманим із плазми, слід застосовувати перед процедурами екстракорпорального запліднення (ЕКЗ), які можуть спровокувати напад, a C1-INH слід використовувати на вимогу для лікування нападу.

Таким чином, наявність наказу МОЗ України, який відображає сучасні світові тенденції в діагностиці та лікуванні САН, спрямована на швидше та якісніше виявлення та лікування таких пацієнтів у різні періоди життя та на різних рівнях надання медичної допомоги.

Наявність в Україні плазмового C1-INH, який є препаратом вибору як для терапії гострого нападу, так і для коротко- і довготривалої профілактики, дає нам можливість надавати допомогу пацієнтам відповідно до міжнародних стандартів та рекомендацій.

 

З особливостями допомоги пацієнтам із САН в період війни слухачів ознайомила експерт з імунології та алергології ДОЗ ЛОДА, доцент кафедри клінічної імунології та алергології Львівського націо­нального медичного університету ім. Данила Галицького, канд. мед. наук Христина Олександрівна Ліщук-Якимович.

САН – це рідкісне (орфанне) потенційно життєво-небезпечне генетично детерміноване захворювання, пов’язане з дефіцитом чи зниженням функції С1-INH.

САН є рідкісною неалергічною формою АН, яка характеризується епізодами набряку, який може розповсю­джуватись на обличчя, кінцівки, статеві органи, ШКТ і ВДШ. В основі захворювання лежить недостатність С1-інгібітора естерази комплементу. Поширеність САН у всьому світі становить від 1:10 000 до 1:150 000 людей.

Клінічний випадок

У 22-річного чоловіка з раннього дитинства спостерігали періодичні набряки шкіри верхніх кінцівок, повік, язика, інтенсивні болі в животі, нудоту та блювання. У віці 12–14 років напади виникали майже щотижня та самостійно минали впродовж 1–2 днів. Пацієнт переніс один епізод набряку гортані, який потребував інтубації (розвинувся непередбачувано). У матері та сестри пацієнта були подібні прояви, але вони виникали рідше та були менш тяжкими. З 16-річного віку напади виникали близько 2–3 разів на місяць. Застосування АГП і КС було неефективним. Чергове загострення в липні 2018 р. супрово­джувалося щільним набряком в ділянці скронь без свербежу.

На початку лікування застосовували до 400 мг даназолу (атенуйованого андрогену) щодня, що призвело до ожиріння та підвищення рівня печінкових ферментів. Лікування гострих нападів обмежувалося знеболювальними препаратами, а також внутрішньовенним введенням рідини при болях у животі та свіжозамороженої плазми для лікування набряку гортані. Пацієнт відчував тривогу, та в нього розвинулася депресія через незадоволеність якістю життя та обмежене соціальне життя.

До нас пацієнт звернувся у 2022 р. Йому було запропоновано тестування на підтвер­дження чи виключення одного з набрякових синдромів – власне САН. Перш за все виключили можливість атопічного генезу і атопічної складової (IgE). Під час дослі­дження системи комплементу рівень С4-компоненту був значно зниженим. Рівень С1-INH та активність С1-INH були зниженими.

Отримані лабораторні дані (2022 р.):

• IgE – 82 MO/мл;
• антитіла до тиреопероксидази (АТПО), тиреотропний гормон (ТТГ), трийодтиронін (Т3), тироксин (Т4) – в нормі;
• рівень С4-компонента комплементу –0,06 г/л (норма: від 0,12 до 0,36);
• концентрація С1-INH – 0,11 г/л (норма: від 0,16 до 0,33);
• активність С1-INH – 28% (норма 70–130%).

У 2022 р. пацієнту було верифіковано діагноз «Спадковий ангіоневротичний набряк І типу» та призначено С1-INH із профілактичною метою в дозі 1000 Од, який спочатку вводили двічі на тиждень у ЛОКЛ, а далі – в амбулаторних умовах.

Ведення пацієнтів з САН

У першу чергу всім пацієнтам слід провести елімінацію тригерів загострень. Тригерами загострень можуть бути інфекції (Helicobacter pylori та ін.), естрогени, контрацептиви та замісна гормональна терапія, деякі ліки (іАПФ, антагоністи АТ-1-рецепторів, такі активатори плазміногену, як стрептокіназа, актилізе та ін.), фізичний та емоційний стрес (тепло/холод, надлишкове навантаження тощо). Після цього з пацієнтом слід обговорити план медикаментозного лікування.

На сьогодні всі терапевтичні стратегії при САН спрямовані на запобігання нападу. Це передбачає і довготривалу, і короткотривалу профілактику, яка, в першу чергу, рекомендована пацієнтам перед певними хірургічними та іншими маніпуляціями.

Важливим є те, що замісна терапія (концентрат С1-INH) показана як для лікування нападів, так і для їх профілактики.

Основні характеристики концентрату С1-INH наведені в таблиці 6.

У різних областях України препарат може бути доступним у різній кількості, тому пацієнтові з САН у разі переміщення в інший регіон країни слід дотримуватися таких порад:

1. Обов’язково мати підтвер­дження встановленого діагнозу САН (консультативне заключення – копію або принаймні фото). Дуже бажано мати щоденник перебігу САН із зафіксованими в ньому нападами та їхньою локалізацією.
2. Необхідно контактувати з лікарем в регіоні, який має досвід лікування пацієнтів з САН: це лікар-імунолог (або алерголог), зазвичай обласний експерт, який працює в медичному обласному закладі або центрі, а контакти лікарів є у спілці пацієнтів.
3. Онлайн чи офлайн повідомити лікарю про свій переїзд, очікувану тривалість перебування в регіоні, інтенсивність нападів САН, супутні захворювання/стани та наявність/відсутність препарату для лікування САН у пацієнта.
4. Запитати в лікаря про медичний заклад, в якому можуть надати допомогу в разі нападу САН, та про технічні моменти надання допомоги.

Алгоритм надання допомоги переміщеним пацієнтам з САН у Львівській області

1. Пацієнта зі встановленим діагнозом САН чи за наявності характерних скарг слід скерувати до лікаря-імунолога для подальшого отримання специфічної замісної терапії для усунення симптомів гострого набряку та для коротко- і довготривалої профілактики.
2. Стати на тимчасовий облік у сімейного лікаря за місцем проживання для заведення амбулаторної картки пацієнта з метою фіксації нападу та обґрунтування наданої медичної допомоги.
3. У разі звернення пацієнта до медичного працівника, який не володіє достатньою інформацією про САН та підходи до його лікування, медичний працівник вільно може звернутися до обласного експерта з імунології для поточної консультації та скерування пацієнта.
4. За наявності препарату в пацієнта: пацієнт отримує лікування «на вимогу» і профілактику (короткотривалу/довготривалу) в медичному закладі за місцем тимчасової реєстрації за наявності заключення про діагноз.
5. У разі відсутності препарату в пацієнта: пацієнт може отримати препарат за місцем тимчасової реєстрації після консультації (онлайн/офлайн) у експерта області.

Якщо запас препарату в області критичний, обласний експерт з імунології може ініціювати процедуру перерозподілу з інших областей України (процедура займає декілька тижнів).

Питання, на які має знайти відповідь пацієнт з САН під час зміни місця проживання:

• Чи маю я консультативний висновок?
• Як знайти в регіоні лікаря, який спостерігає пацієнтів із САН?
• Чи є в регіоні препарати для лікування гострих нападів САН?
• В якому медичному закладі можуть надати допомогу пацієнту з САН?
• Чи є в регіоні перебування обмеження щодо виклику швидкої допомоги?
• Чи зможе бригада швидкої ввести препарат у разі потреби?
• Як можна доїхати до медичного закладу під час комендантської години?
• Чи є можливість за потреби звернутися під час комендантської години до швидкої допомоги, поліції чи волонтерів?

Отже, що має пам’ятати лікар в сучасних умовах:

1. Характерними особливостями набряків при САН є відсутність свербежу, гіперемії шкіри, кропив’янки та ефекту від застосування КС, АГП, адреналіну.

2. Зниження С4 за нормальної/зниженої кількості С1-INH і нормальної/низької його функціональної активності характерне для САН 1-го чи 2-го типу.

3. Війна окреслила найактуальніші питання надання допомоги пацієнтам з САН:

• доступ до ліків та медичної допомоги в разі небезпеки в регіоні постійного проживання та вимушеного переміщення;
• можливість самостійного (або за допомогою близьких) введення специфічного препарату.

4. Забезпечення ліками загалом вирішується задовільно, але є проблеми, передусім щодо «нових» пацієнтів.

5. Спільнота пацієнтів (вітчизняна та міжнародна) активно залучена до взаємодії з лікарями, але ще є резерв потреб та необхідність більшої інтеграції.

6. Для хворих на САН та їхніх близьких є ризик обмеженого контакту з медичними працівниками, тому, якщо це можливо з погляду безпеки та ефективності лікування, питання введення С1-INH в домашніх умовах є особливо актуальним.

Отже, САН – первинний імунодефіцит системи комплементу, який є певною мірою недодіагностованим як в Україні, так і в усьому світі. Проблеми ведення таких пацієнтів є надзвичайно актуальними будь-коли, а в умовах воєнного часу виникають нові завдання, нові виклики, які ми повинні гідно зустріти, для того щоб уберегти наших пацієнтів. Обізнаність лікарів щодо ведення пацієнтів із САН, доступність діагностики, а особливо наявність специфічної терапії є запорукою нашого спільного успіху в цій нелегкій, але важливій справі.

Підготував Валерій Палько

За підтримки ТОВ «Такеда Україна» VV-MEDMAT-86017