Діагностика алергії на арахіс:
практичні рекомендації 2020 р., систематичний аналіз і GRADE-аналіз

За оцінкою експертів, IgE-опосередкована алергія на арахіс поширена серед 0,2–4,5% популяції, залежно від географічного району і методології, що використовується для оцінки. Тоді як у Сполучених Штатах поширеність алергії на арахіс останнім часом зросла втричі, у Сполученому Королівстві протягом останніх 10 років вона досягла плато, що свідчить про регіо­нальні особливості поширеності захворювання. Алергія на арахіс пов’язана зі значним економічним і психологічним навантаженням на сім’ї, тобто асоційована з низькою якістю життя і високою тривогою через потенційні наслідки розвитку тяжкої алергічної реакції в дитини. Алергія на арахіс часто є важкою, зазвичай супроводжує людину все життя і є основною причиною харчової анафілаксії. У США вже було схвалено один метод лікування алергії на арахіс, кілька інших – перебувають на розгляді у FDA (Food and Drug Administration; Управління з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів). Проте натепер менеджмент алергії на арахіс полягає в уникненні вживання арахісу і забезпеченні доступу до ліків для невідкладної допомоги, таких як адреналін для самостійного введення, для купірування симптомів, які можуть виникнути при ненавмисному вживанні арахісу.

З огляду на тягар цієї хвороби і наслідки, які тягне за собою встановлений діагноз, важливо, щоб діагноз алергії на арахіс було встановлено точно, що дало б змогу розробити відповідний план лікування. Однак позитивний результат тесту на алергію на арахіс не завжди пов’язаний із клінічною реактивністю. Це стосується діагностики IgE-опосередкованої алергії на арахіс як у дітей, так і в дорослих, відповідно до 3 основних питань (див. панель 1). Цей параметр стосується виключно IgE-опосередкованої алергії на арахіс, і усі посилання тут стосуються лише IgE-опосередкованої харчової алергії на арахіс, а не арахісу як потенційного тригера еозинофільного езофагіту або не-ІgE-опосередкованої харчової алергії, наприклад, синдрому харчового протеїн-індукованого ентероколіту (FPIES, food protein induced enterocolitis syndrome). У рекомендаціях також не додано інформації щодо тесту на активацію базофілів, який було запроваджено в останні роки.

Діагностичне тестування на алергію на арахіс проводять для встановлення діагнозу в разі підозри на алергію на арахіс за даними клінічного анамнезу. Якщо не встановити правильний діагноз, це може призвести до непотрібного уникання вживання арахісу людиною без алергії або безпечного вживання арахісу пацієнтом з алергією – і те, й інше є проблемою. Правильний діагноз сприяє уникненню вживання арахісу і консультуванню пацієнта, коли йому загрожують життєвонебезпечні ускладнення, а тому таким пацієнтам рекомендовано мати при собі епінефрин (адреналін) для застосування у разі виникнення симптомів алергії після випадкового вживання арахісу. На противагу, у випадку виключення діагнозу алергії на арахіс дозволяється без занепокоєння вводити арахіс у раціон, усуваючи необхідність запобіжних заходів і страх.

Рівень сенсибілізації до арахісу з часом може змінитись у порівнянні з вихідним рівнем. Це може бути пов’язане з тим, що особа може «перерости» своє захворювання. Хоча в попередніх дослідженнях у пацієнтів зі встановленою алергією на арахіс повідомляли про граничне значення для встановлення діагнозу на рівні >95% імовірності реакції і <50% реакції у випадку оральної провокаційної проби (ОПП), ці показники не є обов’язковими предикторами клінічних результатів у всіх пацієнтів і в усіх установах, оскільки суттєво залежать від вихідної поширеності алергії на арахіс у певній досліджуваній популяції, що може змінюватися. Цей практичний параметр визначається коефіцієнтом імовірності як основним статистичним методом аналізу, враховуючи, що він не залежить від поширеності захворювання в популяції і є більш придатним до окремих клінічних установ.

Експертна група розробила ключові питання за схемою PICO, і після систематичного огляду літератури (опрацьовано >1300 посилань) було використано метааналіз результатів досліджень і GRADE-аналіз (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation; оцінка рекомендацій за рівнями, оцінка, розвиток та аналіз; добре налагоджена методологія для розробки рекомендацій в практиці доказової медицини) (табл. 1). Усі рекомендації були умовними за силою, із низьким або дуже низьким рівнем доказів. Порогове значення для виявлення сенсибілізації становило 3 мм для ШПТ і 0,35 KUA/L (KUA/L = кілоодиниця алергену на літр) як для сироватково-специфічних IgE (sIgE) до цільного арахісу, так і для sIgE до компонентів алергену арахісу, таке рішення грунтувалося на найпоширеніших рівнях, описаних в літературі. Додаткові порогові значення було розглянуто, але їх використання в аналізі було б значно обмеженим, враховуючи дуже обмежену кількість досліджень, у яких повідомляли ці значення. Для підтвердження результатів проводили дослідження чутливості тестів.

Таблиця 1. Система GRADE для рекомендацій і оцінки сили доказів

Експертна група запропонувала проводити діагностичне дослідження на алергію на арахіс у пацієнтів з високою ймовірністю такої або перед проведенням OПП в осіб з помірною ймовірністю алергії на арахіс. Але експерти не рекомендують проводити дослідження пацієнтам із низькою або дуже низькою імовірністю алергії на арахіс. Якщо треба обрати один діагностичний тест, найбільш точним є тест з Ara h 2, що підтверджується найбільш оптимальним співвідношенням позитивної/негативної імовірністі з-поміж усіх доступних тестів. Однак тестування з Ara h 2 стає все доступнішим як самостійний тест, на відміну від тих, що здебільшого пропонуються як панель з іншими компонентами арахісу. Пошук літератури не надав достатньої кількості даних, щоб визначити цінність тестування з компонентами арахісу на додаток до ШПT або визначення sIgE до цільного арахісу для підвищення точності діагностики, у тому числі тільки з Ara h 2 в цьому контексті.

Лікар не повинен використовувати результати ШПT, sIgE до цільного екстракту арахісу або його компонентів для встановлення фенотипу алергії або прогнозування тяжкості майбутньої реакції (наприклад, чи розвинеться в пацієнта анафілаксія на арахіс). Додатковий аналіз економічної ефективності потенційного тестування, представлений в Інтернет-репозитарії (доступний на www.jacionline.org), підтверджує використання тесту з Ara h 2 як оптимальний вибір порівняно з ШПT і визначенням sIgE до цільного арахісу.

Залишаються важливі прогалини в знаннях, тож існує потреба в розробці досліджень для вирішення цих питань, а також необхідність, щоб дані на рівні пацієнта були доступними під час звітування про чутливість/специфічність тестів, щоб у майбутньому можна було провести метааналіз для дослідження різних граничних рівнів. Ці рекомендації детально описані нижче і узагальнені в таблиці 2 [1].

Таблиця 2. Підсумкові рекомендації щодо обстеження пацієнта з підозрою на алергію на арахіс

Питання 1. Чи потрібно проводити діагностичне обстеження на алергію на арахіс дорослим і дітям із підозрою на алергію в анамнезі, якщо пацієнт хотів би дізнатися, чи має алергію на арахіс?

Рекомендація 1, A. Ми пропонуємо проводити обстеження (ШПT або визначення sIgE) на алергію на арахіс (1), якщо в пацієнта, на думку лікаря, є висока ймовірність алергії на арахіс, або (2) перед проведенням OПП пацієнтам із помірною імовірністю алергії на арахіс. В обох ситуаціях остаточне рішення прий­малося спільно. Умовна рекомендація. Рівень доказів: дуже низький.

Рекомендація 1, B. Ми не рекомендуємо проводити діагностичне тестування у пацієнтів із низькою або дуже низькою імовірністю алергії на арахіс. Умовна рекомендація. Рівень доказів: дуже низький.

Це питання не розглядалося під час систематичного огляду літератури, оскільки експертам із дослідницької групи не було відомо про жодне дослідження, яке б вивчало це питання. Робоча група провела пошук літератури в PubMed, під час якого не було знайдено жодної статті, в якій би розглядали це питання, що за замовчуванням обмежує рівень доказів. З цієї причини робоча група і Спільна робоча група з практичних параметрів (JTFPP) вважають, що проведення систематичного огляду у такому випадку буде неналежним використанням цінних ресурсів. Проте були зібрані думки експертів з цього питання, як у представників робочої групи, так і JTFPP.

«Докази експерта» відрізняються від думки експерта тим, що не є оціночним судженням і пропонує систематичну і прозору оцінку доказів, що робить рекомендацію прийнятною альтернативою рекомендаціям за схемою GRADE. Робоча група цієї настанови, оцінюючи колективний досвід пацієнтів, дійшла висновку, що діагностичне тестування може бути корисним для підтвердження алергії на арахіс в осіб із високим ризиком, для яких ОПП не може бути рекомендована або якщо пацієнт не дає згоди на її проведення.

Експертна панель рекомендує проведення ОПП в осіб із помірною імовірністю алергії на арахіс, але звертає увагу, що велика частка пацієнтів віддає перевагу діагностичному тестуванню перед ОПП. Аналогічно, колективний досвід експертів вказує, що проведення діагностичного тестування в пацієнтів із низькою імовірністю алергії на арахіс (наприклад, у тих випадках, коли в брата чи сестри є алергія на арахіс, а пацієнт ніколи не вживав арахіс) часто призводить до виявлення пацієнтів, які були сенсибілізовані, але насправді не мали алергії. На жаль, багато з цих пацієнтів відмовилися від проведення ОПП і, імовірно, без потреби уникали вживання арахісу.

Ці рекомендації узгоджуються з попередніми рекомендаціями експертів і практичними параметрами діагностики й лікування харчової алергії, які мають подібний консенсус щодо показань до проведення обстежень на наявність сенсибілізації до харчових алергенів, у тому числі арахісу, при оцінці можливого діагнозу харчової алергії. Водночас не рекомендовано проводити скринінг алергії на харчові продукти у немовлят перед введенням харчових продуктів у раціон, винятком є тестування на алергію на арахіс у немовлят із групи високого ризику (в індивідуальних випадках для тих немовлят, які страждають на тяжкий атопічний дерматит (АД) і/або мають алергію на білок яйця), що було рекомендовано ще до впровадження доповнення до рекомендацій National Institutes of Allergy and Infectious Disease (NIAID) 2017.

Питання 2, А. Яке з трьох обстежень – ШПT, визачення sIgE до цільного арахісу або тест з Ara h 2 – забезпечить найвищу діагностичну точність, що визначається найбільш оптимальним співвідношенням позитивного/негативного результату у пацієнта з імовірною алергією на арахіс?

Запитання 2, B. Чи збільшує точність діагностики проведення додаткового обстеження з компонентами арахісу, на додачу до ШПT або визначення sIgE, у пацієнта з підозрою на алергію на арахіс?

Рекомендація 2, A. Ми пропонуємо використовувати діагностичний тест з Ara h 2 в пацієнтів із підозрою на алергію на арахіс, для яких необхідно провести єдиний діагностичний тест, оскільки він забезпечить найкращу діагностичну точність, яка визначається найбільш оптимальним співвідношенням імовірності позитивного/негативного результату. Однак, незважаючи на те, що тест з Ara h 2 є найбільш специфічним, його чутливість менша, аніж ШПT і визначення sIgE, а в пацієнтів із високою ймовірністю алергії на арахіс клініцист може використовувати тест з Arah 2, ШПT або визначення sIgE для підтвердження діагнозу алергії на арахіс. Умовна рекомендація. Рівень доказів: низький.

Рекомендація 2, B. Ми не рекомендуємо рутинне тестування з компонентами арахісу на додачу до ШПT або визначення sIgE до цільного арахісу для підвищення точності діагностики. Умовна рекомендація. Рівень доказів: дуже низький.

Для аналізу GRADE тест з Ara h 2 порівнювали з ШПT і визначенням sIgE до цільного арахісу для діагностики алергії на арахіс. Літературний огляд не вніс ясності щодо значення тестування з компонентами арахісу на додачу до або рефлексивно з ШПT або визначенням sIgE до цільного арахісу для підвищення точності діагностики. Окрім того, експертні докази не були доступні, щоб відповісти на це питання. Подальші дослідження мають уточнити значення тандемного тестування, зокрема стосовно Ara h 2, Arah 6 і Ara h 8.

Хоча визначення Arah 2 є найбільш специфічним методом діагностики для підтвердження діаг­нозу, воно менш чутливе у порівнянні з ШПT або визначенням sIgE. Під час оцінки діагностичної точності підсумкові ROC-криві продемонстрували найбільшу площу під кривою для Ara h 2 (0,92) у порівнянні з ШПT (0,89) і sIgE (0,81). Ми попереджаємо клініцистів, що, незважаючи на невиявлену сенсибілізацію за допомогою ШПT, визначення sIgE або тесту з Arah 2, існує невелика ймовірність, що пацієнт усе ж може мати алергію на арахіс, і, аналогічно, виявлення сенсибілізації не завжди означає клінічну алергію. Якщо залишається високою підозра на алергію на арахіс, такому пацієнту може бути показане проведення ОПП.

Питання 3. Чи можуть результати діагностичних тестів у пацієнтів з підозрою на алергію бути використані для прогнозування тяжкості майбутньої алергічної реакції?

Рекомендація 3. Ми не рекомендуємо використовувати результати ШПT, визначення sIgE до екстракту цільного арахісу або sIgE до його компонентів, щоб визначити тяжкість фенотипу алергії або передбачити тяжкість майбутньої реакції. Умовна рекомендація. Рівень доказів: дуже низький.

Було недостатньо даних для формулювання GRADE-рекомендацій щодо використання діагностичних тестів для прогнозування тяжкості майбутньої алергічної реакції на арахіс на основі безперервного діапазону значень результатів тестів; однак дихотомічні граничні значення 10 мм (ШПT), 50 KUA/L (арахіс sIgE) і 2 KUA/L (Ara h 2 [sIgE]) показали низьку чутливість і специфічність щодо передбачення майбутньої тяжкої реакції.

Отже, дана стаття є практичними рекомендаціями на основі GRADE-аналізу щодо проведення діагностичного тестування при обстеженні пацієнтів з алергією на арахіс [1].

МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ АЛЕРГІЇ НА АРАХІС

Поширеність алергії на арахіс

У загальній популяції поширеність алергії на арахіс становить приблизно 1,5%, коли діагноз заснований на результатах ОПП або переконливого анамнезу, і від 0,2 до 0,4%, якщо він встановлений лише на основі ОПП [2]. Ці значення залежать від віку, раси, етнічної приналежності та географії, але немає доказів, аби точно визначити, у чому полягають відмінності.

За останніми австралійськими даними, серед однорічних дітей великої провінції Вікторія поширеність алергії на арахіс може досягати 3%, в близько 23% випадків захворювання розрішується до віку 4 років, у 31% – до 6 років [2–5]. За оцінками США, поширеність алергії на арахіс коливається від 1,4 до 4,5%, що було визначено на основі різних непрямих методів, у тому числі телефонного опитування, Інтернет-опитування й аналізу клінічної історії, а також патернів призначення адреналіну [6–10]. Крім того, поширеність алергії на арахіс може змінюватися з віком.

Показник поширеності також залежить від того, як було встановлено діагноз алергії на арахіс. У багатьох дослідженнях діагноз встановлюють на основі сенсибілізації до арахісу (при певному рівні виявлення), тоді як в інших – достатньо переконливих анамнестичних даних щодо клінічної реакції [6, 9–11]. Однак стандартним критерієм є ОПП, що дає змогу чітко визначити наслідки вживання арахісу [2].

Не дивно, що поширеність захворювання є вищою в дослідженнях, які включають пацієнтів із діагнозом, встановленим на основі сенсибілізації до арахісу і/або переконливих анамнестичних даних, у порівнянні з тими, в які включали лише осіб із діагнозом, встановленим на основі результатів OПП [3, 6]. Однак, можливо, є деякі етичні і практичні проблеми, пов’язані з проведенням ОПП з метою підтвердження захворювання в осіб, які вже мають клінічний діагноз [2, 12].

Розуміння поширеності конкретної алергії допомагає визначити відносну ймовірність того, що будь-який пацієнт, обстежений на предмет алергії, може мати її, і створює основу для інтерпретації будь-яких діагностичних тестів, допомагаючи судити про ймовірність діагнозу за допомогою простих інструментів, таких як номограми Фагана [13, 14]. Позитивний коефіцієнт вірогідності (при харчовій алергії) становить відсоток сенсибилізованих осіб із харчовою алергією, поділений на відсоток сенсибілізованих осіб без такої (а негативний коефіцієнт імовірності – навпаки). Вони залежать від чутливості і специфічності тесту, а не від поширеності захворювання, тож ідеально підходять для прийняття клінічних рішень за різних умов.

Використання коефіцієнтів імовірності детальніше розглянуто в іншій статті [13]. У цих рекомендаціях ми наголошуємо на використанні коефіцієнту ймовірності як основного інструменту для прийняття клінічного рішення з огляду на невизначеність поширення харчової алергії в будь-якій популяції. Тому для клініциста важливо розуміти, як і коли проводити конкретні діагностичні тести, щоб оцінити, коли вони будуть корисними для прийняття клінічних рішень.

Встановлення діагнозу

Доступні діагностичні тести для оцінки сенсибілізації до арахісу. Наявність IgE, специфічних до арахісу, можна оцінити за допомогою ШПT або серологічних тестів in vitro (крові). ШПT оцінює наявність sIgE через утворення пухиря й еритеми після введення в шкіру цільного алергену. У ШПT використовують екстракти цільного арахісу, і тому це дослідження не дає інформації про сенсибілізацію до окремих білків арахісу (компонентів), хоча екстракти рекомбінантних компонентів вивчали в дослідженнях. Іноді рекомендують прик-прик-тестування з продуктами з арахісу (наприклад, арахісовим маслом, порошком або ядрами арахісу) як альтернативу тестуванню з екстрактами арахісу, але відтворюваність, валідність і надійність цього дослідження як маркера сенсибілізації не були встановлені, і цей додатковий тест у поєднанні з клінічними даними відіграє невизначену роль для прийняття клінічного рішення [15–17].

Завдяки технологіям доступні різноманітні дослідження in vitro для визначення sIgE. Сучасні тести на виявлення sIgE використовують алергени, прикріплені до твердофазного субстрату, і виявляють IgE, що зв’язуються з цими алергенами, за допомогою антитіл до IgE людини, кон’югованих з ферментами, які утворюють кольоровий (імуноферментний аналіз) або флуоресцентний (флуоресцентний імуноферментний аналіз) сигнал. Існують також технології, які виявляють sIgE, зв’язані з алергеном, у рідкій фазі, за допомогою відповідних фермент-субстратів. Кількість sIgE визначають шляхом порівняння кривих розведення невідомих зразків із калібрувальною кривою зразків із відомою концентрацією sIgE [15].

Неспецифічне зв’язування IgE, що призводить до хибнопозитивних результатів (наприклад, помилкове виявлення сенсибілізації), становить потенційний ризик, коли оцінюють зразки пацієнтів з високим рівнем загального IgE, однак такі результати передбачаються виробником за рахунок калібрування приладів. Загалом, ці тести вважають кількісними і з відносно низьким коефіцієнтом варіації (приблизно 5%). Більшість комерційно доступних тестів для визначення sIgE до арахісу вимірюють рівень sIgE до екстракту цілого арахісу, який аналогічний екстракту, що використовується в шкірних тестах. Однак більшість алергенів містять кілька епітопів, кожен з яких може мати здатність специфічно зв’язувати IgE і спричинювати чіткі патерни симптомів [15, 17]. Пацієнти можуть бути сенсибілізовані до ≥1 компонентів, які являють собою мажорні алергени арахісу, з якими можуть зв’язуватися IgE (мажорні алергени Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3) [17]. Натепер комерційно доступні тести для визначення імуноглобулінів до окремих компонентів арахісу, а також компоненти для проведення шкірних тестів поза дослідженнями [16].

Оцінка підозри на алергію на арахіс

Щоб правильно використовувати діагностичний тест, необхідно до його проведення оцінити ймовірність алергії на арахіс шляхом ретельного вивчення анамнезу [2, 12, 16]. Як правило, пацієнти звертаються до клініциста для оцінки підозри алергії на арахіс анамнестично, зазвичай у тих випадках, коли в них виникли симптоми (у тій чи іншій формі), імовірно асоційовані зі вживанням арахісу. Така ситуація свідчить про високу ймовірність алергії. Однак іноді тести проводять особам без такого анамнезу (можливо, як частина панелі діагностичного тестування), наприклад, тим, які ніколи не їли арахіс, або навіть людям, які вживають арахіс і не мають симптомів. Як правило, люди, які можуть їсти арахіс і не мають симптомів алергії, за визначенням не мають алергії, тому таким пацієнтам не слід проводити обстеження на алергію на арахіс [2]. Крім того, під час обстеження на харчову алергію тестування слід проводити з якомога вужчим набором алергенів.

Клініцисти повинні уникати пошуку сенсибіліза­ції до інших «поширених» алергенів, які можуть бути запропоновані в рамках панелі з кількома елементами, якщо клінічно немає підозри на цю алергію. Серологічні дослідження можна замовити окремо, і алерголог повинен навчати лікарів-неспеціалістів, що використання тестів у вигляді панелей може бути потенційно проблематичним або чому слід уникати тестування, коли немає чітких анамнестичних даних, що свідчать про харчову алергію [2, 16]. Ще більше нюансів, коли розглядається призначення дослідження особам, які ніколи не вживали арахіс або мають орофарингеальні симптоми, що більше нагадують синдром харчової алергії на пилок, за відсутності інших типових IgЕ-опосередкованих симптомів.

Загалом, коли ймовірність алергії дуже низька, навіть якщо тест виявляє сенсибілізацію, її ймовірність лишається низькою. Однак можуть бути ситуації, коли в пацієнта, який ніколи не вживав арахіс, наявні інші фактори ризику, такі як помірний або тяжкий АД, що погано відповідає на терапію, або інша харчова алергія в анамнезі, що може підвищити ймовірність алергії на арахіс порівняно із середньою поширеністю алергії серед населення (але вона все-таки нижча, ніж в особи з підозрілою реакцією в анамнезі) [16, 17].

У таких випадках клініцист може вирішити провести тестування пацієнтам із підвищеною вірогідністю захворювання або з більш практичних причин, наприклад, якщо результат тесту допоможе пацієнту прийняти рішення, чи слід вводити арахіс у раціон.

Це приклад, коли дуже важливо дотримуватися балансу між ризиками й перевагами, зважаючи, чи потрібно проводити дослідження, а також як інтерпретувати виявлену сенсибілізацію, коли тестування виконується в осіб із нижчою, але все-таки підвищеною ймовірністю алергії на арахіс. Якщо ж виявлено помітну сенсибілізацію, може бути дуже корисним проведення OПП (якщо і клініцист, і пацієнт згодні), але рішення має бути збалансованим вірою клініциста й пацієнта в те, що результат тесту свідчить про високу ймовірність клінічної алергії, і розумінням ризику й наслідків утотожнення сенсибілізації та алергії [2, 16, 18].

Однак більшість випадків не розвиваються безсим­птомно. Оцінюючи клінічний анамнез, пильну увагу слід приділити характеру симптомів (переконатися, що вони відповідають вивільненню медіаторів з опасис­тих клітин, що характерно для IgE-опосередкованих реакцій) і часу їх виникнення – чи пов’язані вони з відомим або ймовірним вживанням арахісу. Симптоми зазвичай розвиваються упродовж від кількох хвилин до приблизно 2 год після вживання арахісу і рідко – поза цим інтервалом. Некласичні симптоми або виникнення симптомів за межами цього часового інтервалу зменшують підозру на алергію на арахіс, хоча клініцист, можливо, повинен взяти до уваги висипання/загострення АД в дитини, потенційно пов’язане з уживанням арахісу кілька годин тому [12, 16]. Діагностичне тестування пацієнта з обґрунтованою ймовірністю алергії на арахіс, на основі виявлення пов’язаних з уживанням арахісу симптомів, потім може бути використане для визначення ймовірності клінічної алергії [15, 16].

Одним із винятків є FPIES на арахіс. Це не-IgE-опосередкована імунна реакція, яка має відстрочений початок (зазвичай через 1–4 год після прийому), супроводжується тривалим блюванням, аж до розвитку летаргії, і змінами забарвлення шкіри (ціаноз, блідість), а в рідкісних випадках – кров’янистою діареєю, що може виникнути через 6–12 год. Ці симптоми являють окрему нозологічну одиницю, яка характеризується ізольованим ураженням шлунково-кишкового тракту. FPIES – це клінічний діагноз, дослідження на наявність IgE у випадку FPIES до арахісу не рекомендоване. Діагностика й лікування FPIES описані в інших рекомендаціях і тут не розглядаються [19].

Потенційні винятки для проведення тестування

Можливим великим винятком для проведення рутинного тестування є діти з високим ризиком захворювання, в яких розглядають раннє введення арахісу. Як зазначено в додатку рекомендацій NIAID 2017 щодо запобігання алергії на арахіс, окремим випадком може бути скринінг немовлят, які мають алергію на яйця і/або тяжкий АД у перші 4–6 міс життя, що погано контролюється, незважаючи на оптимізацію догляду за шкірою [20]. У Додаткових рекомендаціях щодо профілактики алергії на арахіс експертна група, призначена NIAID, зазначила, що така клінічна картина в немовлят свідчить про підвищену ймовірність алергії на арахіс (на основі даних Дослідження раннього вивчення алергії на арахіс, у якому використовували ці конкретні фактори ризику) [21, 22]. Тому в цій високоспецифічній підгрупі попередні рекомендації NIAID розглядали проведення ШПT або визначення sIgE з їх інтерпретацією перед раннім уведенням арахісу в раціон таких дітей. Однак окрім цієї дуже обмеженої групи немає офіційних рекомендацій щодо того, щоб будь-якій особі проводити ШПT або визначення sIgE до арахісу перед введенням арахісу в дієту як скринінговий захід для оцінки ризику [20].

Історично ще одним потенційним винятком було тестування дітей з АД середньотяжкого і тяжкого ступеня до 8 поширених харчових алергенів (у тому числі арахісу), навіть якщо ці продукти раніше не вживалися [12]. Така практика була зумовлена стурбованістю, що АД є попереднім симптомом і значним фактором ризику розвитку харчової алергії, тож являє собою ситуацію, коли ймовірність алергії потенційно підвищується над базовою ймовірністю у популяції. У цих дітей діагноз алергії зазвичай встановлюють на основі досліджень, які екстраполюють позитивні прогностичні значення (PPV), отримані у групах дітей з тяжким АД, яким проводили OПП [23].

Останніми роками ця практика значною мірою вийшла із застосування, оскільки було досягнуто кращого розуміння (1) обмежень сенсибілізації як детермінанти клінічної алергії, (2) патогенезу АД, що виникає незалежно від, а не як патогномонічний маркер недіагностованої харчової алергії, (3) ризиків тривалого уникнення алергену, що парадоксальним чином може підвищити ризик розвитку харчової алергії, і (4) спостереження, що відбувався невибірковий «скринінг» у дітей без факторів ризику або явних симптомів, що призводило до використання прогностичних значень для встановлення «діагнозу» за рамками жорстко встановленого контексту [2]. Основні властивості діагностичних тестів роблять їх використання для скринінгу ризикованим, оскільки вони малоспецифічні і їхня оптимальна користь досягається лише за умови високої ймовірності алергії на арахіс [2]. Досить поширеною є безсимптомна, клінічно нерелевантна сенсибілізація до арахісу [24].

Інтерпретація сенсибілізації до арахісу

Тестування на алергію на арахіс лише підтверджує або спростовує наявність сенсибілізації, тож потребує «клінічної кореляції» на відміну від рентгенологічного дослідження, наприклад, і не є остаточним критерієм для встановлення діагнозу алергії [15]. До проведення дослідження ймовірність алергії можна оцінити з точки зору шансів захворювання після тестування, використовуючи позитивні або негативні коефіцієнти ймовірності, пов’язані з чутливістю і специфічністю тестів, які потім можуть бути використані для забезпечення рекомендацій щодо діагностики [13, 14].

Таким чином, наявність/відсутність сенсибілізації збільшує або зменшує ймовірність того, що в пацієнта може виникнути алергічна реакція після вживання арахісу. Остаточна ймовірність реакції залежить від імовірністі до дослідження і характеристики діагностичного тесту. Хоча для цього можна використовувати номограми Фагана [14], у багатьох ситуаціях у клінічній практиці процес є досить інтуїтивним.

Особам з анамнестичними даними, які свідчать про високу ймовірність алергії, і сенсибілізацією вище критичного порога можна з більшою впевненістю встановити діагноз алергії на арахіс, а в осіб із неспецифічними анамнестичними даними (наприклад, низькою ймовірністю) і негативним або позитивним тестом, що вказує на наявність сенсибілізації, можна більш упевнено оцінити як відсутність алергії на арахіс.

У осіб із сумнівним анамнезом і меншою імовірністю алергії на арахіс до проведення тестування для прий­няття рішення вирішальну роль відіграватиме коефіцієнт позитивної чи негативної ймовірності, і, в кінцевому рахунку, для встановлення діагнозу може бути необхідне проведення ОПП [2, 16, 18]. Додаткову інформацію щодо визначення сенсибілізації та інтерпретації імовірності алергії до проведення тестування дивіться на панелях 2 і 3.

Таблиця 3. Ситуації, коли при низькій або середній імовірності алергії на арахіс у пацієнтів може бути рекомендовано проведення діагностичного тестування за бажанням пацієнта і медичного працівника*

Проблеми, пов’язані з тестуванням

Як згадувалося раніше, бувають ситуації, коли клініцист може стикнутися з пацієнтом, у якого не було належно проведено тестування, наприклад, у людини без факторів ризику і без історії вживання арахісу в анамнезі, асоційованого з виникненням симптомів. Ці особи можуть бути сенсибілізовані до арахісу, але сенсибілізацію важко інтерпретувати з огляду на відсутність клінічних даних для визначення контекстуального значення результатів тесту. У такому випадку можливі два варіанти вирішення ситуації. У клінічній практиці багато клініцистів можуть опиратися на попередні дані, що грунтуються на PPV (наприклад, у невеликих популяціях дітей з екземою, яким проводиться OПП) для шкірних тестів або підвищених sIgE до арахісу, що може призвести до помилкового встановлення діагнозу алергії на арахіс і непотрібної елімінаційної дієти [12, 25, 26]. Як альтернатива, такий випадок можна розглядати як ситуацію, коли тестування було проведено за низької імовірністі, а отже, встановлення діагнозу спирається на результат OПП.

У деяких ситуаціях, коли дуже ймовірно, що сенсибілізація може не бути пов’язана з клінічною реактивністю, може бути корисним виконання контрольованої OПП. Менш складною дилемою є використання так званих альтернативних тестів на алергію на арахіс, які останнім часом стають популярними і часто використовуються несертифікованими алергологами або продаються безпосередньо пацієнтам для домашнього використання без участі медичних професіоналів. Тестування на наявність sIgG4 до арахісу в пацієнтів із симптомами чи без них не показано, а рівень IgG4 наразі не має значення [27, 28].

Роль IgG4 недостатньо зрозуміла, але в дослідженнях пероральної імунотерапії до харчових продуктів і пилку/отрути було показано, що рівень IgG4 до відповідного алергену збільшувався, коли в пацієнта розвивалась десенсибілізація. Таким чином, немає встановленого зв’язку між алергічною реактивністю і рівнями IgG4. Крім того, безліч інших неперевірених альтернативних тестів, які використовують практики альтернативної медицини, не мають ролі в діагностиці алергії на арахіс, у тому числі тест на вивільнення медіаторів, визначення рівнів антитіла до антигенів лейкоцитів, техніка усунення алергії Nambudripad, тест на провокацію м’язів, електродермальний аналіз і аналіз волосся/сечі [27, 28].

Лікарі повинні знати про ці дослідження, а також те, що доказова база щодо їх застосування відсутня, оскільки пацієнти можуть вимагати проведення таких досліджень чи звертатися з їх результатами. Американська академія алергії, астми та імунології (AAAAI) та Американський коледж астми, алергії та імунології (ACAAI) не рекомендують використовувати ці альтернативні дослідження.

Використання OПП для діагностики алергії на арахіс

OПП залишається еталонним тестом для визначення алергії на арахіс або будь-якої харчової алергії [2, 18]. Сучасна методика проведення цього дослідження була розроблена доктором Чарльзом Меєм у 1976 р. Він описав проведення ОПП у 38 пацієнтів з астмою і підозрою на гіперчутливість негайного типу до харчових продуктів [29]. OПП, як правило, дає змогу встановити остаточний діагноз, оскільки результат є очевидним: під медичним наглядом спостерігають за реакцією, чи виникнуть симптоми, чи людина толеруватиме алерген.

Результати OПП рідко бувають невизначеними, доки пацієнт може співпрацювати і вживати повну дозу алергену або уникати появи суб’єктивних симптомів. У той час як подвійно сліпа плацебо-контрольована оральна харчова проба вважається найбільш об’єктивною формою OПП (зменшує ймовірність суб’єктивних симптомів, які ускладнюють інтерпретацію результатів), відкритої OПП зазвичай достатньо для клінічної діагностики, і вона є більш практичною, хоча це безпосередньо не досліджувалося для порівняння і являє собою експертну думку [2, 18]. Результат ОПП невідомий заздалегідь, а отже, будь-яке провокаційне дослідження несе ризик потенційної алергічної реакції, в тому числі анафілактичного шоку, до якого клініцист має бути готовий, а пацієнт повинен знати про відповідні ризики.

Детальні інструкції щодо проведення OПП в пацієнтів наведено в інших рекомендаціях [18]. Деякі дослідники вважають, що OПП займає багато часу і потребує багато ресурсів, оскільки необхідне спеціальне приміщення для проведення тестування, а також досвід медичних працівників, що ускладнює проведення тесту [30]. Однак це рутинна процедура з чудовим профілем безпеки, якщо проводиться досвідченими клініцистами [18].

Рішення запропонувати OПП пацієнту є складним і індивідуальним. Лікарі мають різний досвід, ставлення і бажання виконувати цю процедуру [18]. OПП можна використати як для підтвердження, так і для виключення діагнозу. Однак якщо до проведення тестування імовірність алергії дуже низька або дуже висока, необхідність проводити OПП з метою діагностики є низькою (наприклад, коли існує значна ймовірність, що реакція виникне, чи, навпаки, що, ймовірно, алерген буде добре переноситися) [2, 31, 32]. Ця процедура набуває більшого значення, коли важко визначити ймовірність алергії до проведення тестування і тестування не допомагає оцінити шанси захворювання.

У цьому контексті результати OПП можуть допомогти прийняти рішення. Однак, хоча в таких ситуаціях корись від проведення OПП може бути очевидна, рішення в кінцевому підсумку може залежати від конкретного пацієнта і специфічних для медичних працівників факторів, таких як тривога, вразливість і бажання вживати арахіс, а також клінічне судження і бажання клініциста виконувати процедуру [18, 31]. Пацієнти і їх родини, які особливо стурбовані можливою наявністю алергії на арахіс і не бажають вживати алерген, можливо, віддадуть перевагу елімінації арахісу з дієти, навіть з меншою ймовірністю алергічної реакції, аніж погодяться проводити OПП.

Прогалини в знаннях

Під час розгляду питань наведеного огляду було виявлено численні прогалини в наявних знаннях, які не вдалося заповнити за допомогою огляду літератури та метааналізу. До них належать, зокрема, такі питання, але не лише вони:

• відсутність визначених досліджень, які б проводили систематичну оцінку, в яких випадках слід здійснювати обстеження на алергію на арахіс;
• відсутність визначених досліджень, які б оцінювали тандемне або рефлексивне використання ШПT і визначення sIgE до цільного арахісу в комбінації;
• відсутність визначених досліджень, які б оцінювали тандемне або рефлексивне використання ШПT та визначення sIgE до цільного арахісу в поєднанні з компонентами арахісу;
• відсутність визначених досліджень, які б оцінювали тандемне або рефлексивне використання тестів з ≥1 компонентами арахісу;
• відсутність визначених досліджень, що оцінюють тести з Ara h 1, 3, 6, 8, і 9 щодо тяжкості або фенотипів реакцій пов’язані з розпізнаванням цих компонентів;
• відсутність визначених досліджень, які б послідовно або систематично вивчали тяжкість реакції з використанням єдиних критеріїв або пограничних показників або оцінювали різні рівні граничних показників;
• відсутність визначених досліджень, які на популяційному рівні вивчають будь-яке з питань серед населення з меншою кількістю сенсибілізованих осіб на відміну від більш кластерних клінічних референтних центрів;
• відсутність визначених досліджень, які простежують поздовжні результати і природну історію хвороби пацієнта, щоб краще зрозуміти повний обсяг методів діагностичного тестування для інформування про найкращі практики;
• відсутність чіткого розуміння і непослідовне використання граничних показників для цих діагностичних тестів;
• відсутність послідовної звітності на індивідуальному рівні щодо алергічних кофакторів, які можуть впливати на ефективність цих діагностичних тестів по відношенню до ОПП для оцінки впливу таких коваріантів.

На панелі 4 наведено ключові прогали в знаннях.

Реферативний огляд статті M. Greenhawt et al. «Peanut allergy diagnosis: A 2020 practice parameter update, systematic review, and GRADE analysis», JALLERGY CLIN IMMUNOL, DECEMBER2020,
підготувала Христина Ключківська.

Повну версію дивіться: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0091674920311374