Сучасні аспекти диференційної діагностики акантолітичного пемфігусу

Історії медицини відомі випадки «ошпареної» шкіри ще за часів Гіппократа. До появи системних глюкокортикостероїдів (СГКС) у 1950 р. летальність становила 100% упродовж 2 років з моменту появи перших ознак хвороби. На сьогодні акантолітичний пемфігус (АП) залишається одним із найважчих дерматозів. Летальність зменшилась, але утримується на рівні 10-20% та обумовлена ускладненнями СГКС-терапії: приєднанням вторинної інфекції, кардіоміопатією, шлунковою кровотечею, цукровим діабетом, остеопорозом та ін. [2, 4]. За даними літератури, дерматоз частіше починається у віці 40-60 років. Діти й підлітки хворіють дуже рідко, але зустрічається дебют дерматозу в 16-річному віці [3].

Рідкість захворювання призводить до діа­гностичних помилок у клінічній практиці лікарів. Тому знання клінічних ознак, особливостей перебігу та диференційної діагностики АП є вкрай важливими та актуальними для практичної дерматології, стоматології, сімейної медицини та суміжних вузьких спеці­альностей.

Мета дослідження: наведення клінічних ознак АП. Акцентування уваги дерматологів і лікарів суміжних спеціальностей на діагностичнихі і диференційно-діагностичних критеріях АП та допоміжних методах діагностики, серед яких аналіз причин появи первинного висипу та його локалізації, віку хворих, характеристика пухиря (щільність і вміст), фон підлеглих тканин, патогномонічні симптоми АП (симптоми Нікольського, Асбо-Хансена, Шеклакова).

Матеріали і методи дослідження

У статті наведено огляд новітніх публікованих літературних матеріалів вітчизняних і закордонних науковців, які описують клінічні випадки АП. Подано приклади історій хвороб пацієнтів з АП, які отримували лікування. Детально викладено анамнез хвороби цих пацієнтів, для наочності проведено диференційну діагностику з дерматозами, які супроводжуються утворенням пухирів, описано діагностичну тактику і сукупність лікувальних заходів, що застосовувались.

Результати та їх обговорення

До групи АП відносять такі клінічні форми: вульгарна пухирчатка, пухирчатка себорейна (еритематозна), листоподібна (ексфоліативна) та вегетуюча, для яких характерними є симптоми Нікольського, Асбо-Хансена, Шеклакова (або феномен «груші») [6].

Найпоширенішою є вульгарна пухирчатка. Захво­рювання, як правило, дебютує з ураження слизової оболонки ротової порожнини. Первинним елементом є в’ялий пухир із дряблою покришкою на зовні здоровій слизовій і шкірі, після руйнування якого залишаються ерозивні ділянки. Цей процес може тривати декілька місяців і розвиватись у двох напрямках: самостійний регрес (вкрай рідко) або генералізація процесу (вражає найрізноманітніші ділянки шкірних покривів і слизових оболонок), про яку можуть свідчити слабкість, гіпертермія, кахексія та інші порушення загального стану. На інтактній слизовій та шкірі формуються в’ялі пухирі, наповнені серозним умістом. Крихкі пухирі після руйнування залишають ерозивні дефекти. У разі приєднання вторинної інфекції може формуватися виразковий дефект.

Диференційна діагностика на етапі ураження слизової ротової порожнини має проводитись зі стоматитами (бактеріальним, вірусним, мікотичним), а шкірний процес – з іншими пухирчастими дерматозами, пухирчастою формою імпетиго, мікробною екземою (табл. 1).

Таблиця 1. Диференційна діагностика вульгарної пухирчатки

Для себорейної пухирчатки характерна локалізація на шкірі обличчя, волосистої частини голови та тулуба (себорейні ділянки). Елементами висипу є лусочки, під якими можуть ховатися в’ялі пухирі, еритематозні та гіперпігментовані плями – у вигляді «метелика», як при дискоїдному червоному вовчаку. Ерозії вкриті багатошаровими серозно-геморагічними луско-кірками. Мокнуття спостерігається в разі руйнування пухирів. Слизова оболонка вражається вкрай рідко. Отже диференційну діагностику себорейної пухир­чатки необхідно проводити з найпоширенішими дерматозами, які вражають себорейні ділянки (табл. 2).

Таблиця 2. Диференційна діагностика себорейної пухирчатки

Елементами висипу в разі листоподібної пухирчатки, як і себорейної, є крихкі та в’ялі пухирі з дряблою покришкою, що швидко втрачають цілісність, а також ерозії, які формуються після руйнування пухиря, що вкриваються кірочками. Улюблена локалізація елементів – на себорейних ділянках (волосиста частина голови, обличчя, верхня третина тулуба). Треба відзначити, що, на відміну від себорейної пухирчатки, нові пухирі при листоподібній пухирчатці формуються під кірочкою – на місці попередньої ерозії.

Клінічна картина листоподібної пухирчатки дуже схожа із себорейною пухирчаткою, себорейним дерматитом, себорейною екземою, а в разі приєднання вторинної інфекції – піодермією та вульгарною ектимою (табл. 3).

Таблиця 3. Диференційна діагностика листоподібної пухирчатки

Серед інших клінічних форм АП вегетуюча пухирчатка зустрічається рідше. Первинним елементом висипу є пухир, який втрачає цілісність і формує ерозивні вогнища, саме на ерозивних вогнищах формуються вегетації. Висихання поверхні та формування кірочок надає вигляд бородавчатих нашарувань. Улюблена локалізація – природні шкірні складки. Бляшки формуються за рахунок периферійного росту вегетацій.

Розрізняють два типи вегетуючої пухирчатки: тип Аллопо і тип Нойманна. Первинним елементом вегетуючої пухирчатки за типом Аллопо є пустула. Цей тип дерматозу чутливий до терапії та має доброякісний перебіг. Первинним елементом вегетуючої пухирчатки за типом Нойманна є пухир, улюблена локалізація – шкіра волосистої частини голови, обличчя, шкіра верхньої частини тулуба та природних складок. Перебіг агресивніший. Дерматоз за типом Нойманна диференціюють із хронічною доброякісною сімейною пухирчаткою Гужеро–Хейлі–Хейлі, піогенною гранульомою, екземою та ін. (табл. 4).

Таблиця 4. Диференційна діагностика вегетуючої пухирчатки

Отже, патогномонічними ознаками АП є: клінічні ознаки (в’ялий пухир на незміненому фоні, позитивний симптом Нікольського, позитивний симптом Асбо-Хансена, наявність симптому Шеклакова); акантолітичні клітини в мазках-відбитках із дна пухиря або ерозії при цитологічному дослід­жен­ні; виявлення антитіл (АТ) до десмоглеїну-1 чи десмоглеїну-3 за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА). Під час гістологічного дослід­жен­ня виявляють інтраепідермальне розташування пухиря з ознаками акантолізу при вульгарній, листоподібній і себорейній пухирчатках і виражені ознаки гіперплазії епідермісу із характерними еозинофільними абсцесами при вегетуючій пухирчатці; імуногістохімічними ознаками є виявлення внутрішньоклітинного відкладення IgG [1].

Вашій увазі пропонується декілька клінічних ­випадків.

Клінічний випадок 1

До консультативного відділу ДУ «ІДВ НАМНУ» звернулась жінка М., 61 р., зі скаргами на висип на слизовій ротової порожнини та промежини, червоній облямівці губ, волосистій частині голови, шкірі верхньої треті тулуба, болючість у місцях висипу, труднощі під час прийому їжі та ковтання.

З анамнезу хвороби відомо, що хворіє з березня 2019 р., коли висип з’явився на слизовій промежини після проведеного оперативного втручання з приводу зовнішнього геморою, хронічної анальної тріщини та поліпозу прямої кишки. Проходила курс терапії в гінеколога і проктолога. Лікування полягало в застосуванні антимікотичних і ранозагоювальних засобів. Упродовж місяця ефекту від лікування не було.

У травні 2019 р. пухирі з’явились на слизовій рота. Лікарем-стоматологом було призначено антимікотичні та противірусні засоби – без відповідного ефекту. У червні 2019 р. хвора звернулася до дерматолога у зв’язку з появою пухирів на обличчі та шкірі верхньої третини тулуба. Під час цитологічного дослід­жен­ня мазків-відбитків із дна ерозії слизової ротової порожнини та дна пухиря на спині виявлено акантолітичні клітини. Хвора була направлена на консультацію та лікування до ДУ «ІДВ НАМНУ».

На момент госпіталізації об’єктивно загальний стан тяжкий: свідомість ясна, хвора виснажена, психо- емоційно лабільна. Об’єктивно на момент госпіталізації дерматоз мав поширений характер: на слизовій ротової порожнини (ерозії від 0,5 до 3,0 см у діаметрі на твердому і м’якому піднебінні, спинці і боковій поверхні язика, під’язиковій ділянці, слизовій щік і ясен) і промежини (ерозії від 1,0 до 5,0 см в діаметрі на малих і великих статевих губах, задній спайці), червона облямівка губ вкрита масивними багатошаровими серозно-геморагічними кірками, що ускладнювало відкривання рота.

На шкірі волосистої частини голови наявні множинні серозно-геморагічні та багатошарові кірки, щільно спаяні із прилеглою тканиною на незміненому фоні від 0,6 до 3,0 см у діаметрі. На шкірі обличчя, грудної клітки, під молочними залозами та на спині висип представлений пухирями розміром від 0,3 до 2,0 см у діаметрі, наповненими серозним вмістом. Симптоми Нікольского, Асбо-Хансена та Шеклакова позитивні. На слизовій ротової порожнини та промежини на незміненому фоні виявлено ерозії овальної форми, обкладені білуватим нальотом, від 0,5 до 4,0 см у діаметрі, які подекуди зливались між собою. Встановлено діагноз: вульгарна пухирчатка.

Клініко-лабораторні дослід­жен­ня при госпіталізації: клінічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, коагулограма – показники в межах норми. Звертало увагу цитологічне дослід­жен­ня з дна пухиря на шкірі спини: виявлені згруповані акантолітичні клітини – скупчення по 12 екземплярів. Запальний інфільтрат представлений сегментоядерними гранулоцитами 4-8 екземплярів у полі зору.

Лікувальна схема: СГКС-терапія – у перерахунку на преднізолон у дозі 80 мг/добу з поступовим зниженням до 20 мг/добу; цитостатична терапія – імуран у дозі 50 мг/добу; антибактеріальна та антимікотична терапія, ад’ювантна та симптоматична терапія. Зовнішня терапія полягала в полосканні ротової порожнини, ванночках з антисептичними та дезінфекційними розчинами, застосуванні водного анілінового барвника, ранозагоювальних місцевих препаратів.

Дерматоз регресував, хвора була виписана з рекомендаціями довготривалого застосування СГКС у дозі 40 мг/добу з поступовим зниженням дози до 20 мг/добу на 1,25 мг раз на тиждень, імуран 50 мг/добу під наглядом дерматолога за місцем проживання.

Клінічний випадок 2

За даними лікаря З. Аббас із колегами, у 2014 р. в клінічній лікарні Разі (м. Тегеран, Іран) спостерігали 41-річну жінку, яка звернулась до лікарні з єдиною скаргою – лусочки та геморагічні кірочки на червоній облямівці губ, які супроводжувались свербежем і болючістю впродовж 6 міс. Численні медичні огляди не виявили будь-яких захворювань шкіри та слизової оболонки. Застосування різноманітних груп топічних лікарських засобів не призвело до покращення. Для проведення диференційної діагностики між ерозивною формою червоного плоского лишаю та актинічним хейлітом було проведене біопсійне дослід­жен­ня. Результат гістологічного дослід­жен­ня: надбазальні розщелини, акантоліз кератиноцитів. За допомогою прямої імунофлюоресценції було виявлено скупчення IgG та C3 на поверхні епітеліального шару. За допомогою ІФА спостерігалося підвищення титру АТ до десмоглеїну-3 у 20 разів. Встановлено діагноз вульгарної пухирчатки [5].

Клінічний випадок 3

Хворий П., 43 роки, звернувся за консультацією до ДУ «ІДВ НАМНУ» з діагнозом вульгарної ектими. Попередньо лікувався в дерматолога за місцем проживання у 2014 р.; скарги на лушпиння волосистої частини голови, мокнуття. Із анамнезу відомо, що раніше захворювання шкіри не мав. Встановлений діагноз: себорейний дерматит з екзематизацією. Отримував лікування, але шкірний процес став генералізованим.

На момент огляду свідомість ясна, об’єктивно спостерігали: важкий стан за рахунок поширеного шкірного процесу. Отже, дерматоз мав дисемінований характер: на волосистій частині голови, шкірі обличчя, верхньої частини тулуба. Висип був представлений в’ялими пухирями з тонкою покришкою округлої форми від 0,5 до 1,5 см у діаметрі, розташованими на еритематозному тлі, наповненими серозним і серозно-гнійним вмістом. Відмічались численні багатошарові кірочки буро-коричневого кольору на еритематозному тлі розміром від 0,4-6,0 см у діаметрі; множинні ерозії овальної форми від 0,5 до 5,0 см у діаметрі, які інколи зливались між собою. Дно ерозій яскраво-гіперемоване, вологе, подекуди вкрите білуватим нальотом. Слизові оболонки блідо-рожеві, вільні від висипу. Симптом Нікольського I та II ступенів різко позитивний, симптоми Асбо-Хансена та Шеклакова – позитивні.

Клінічні лабораторні обстеження – показники в межах норми. Під час цитологічного дослід­жен­ня з дна пухиря виявлено акантолітичні клітини. При дослід­жен­ні крові методом ІФА виявлені АТ до десмоглеїну-1. Встановлено діагноз: себорейна пухирчатка, ускладнена піодермією.

Лікувальна програма: преднізолон у дозі 80 мг/добу з поступовим зниженням дози після стабілізації патологічного процесу, імуран у дозі 50 мг/добу, антибактеріальна терапія, ад’ювантна терапія, гепатопротектор, блокатор протонної помпи. Зовнішньо застосовували антисептичні та дезінфікувальні засоби, водний розчин анілінового барвника. З другого тижня лікування дерматоз набув позитивної динаміки: нові пухирі не з’являлись, кірочки підсохли, почали відлущуватися, під кірочками спостерігалась епітелізація. Розпочато зниження дози СГКС за схемою. Дерматоз регресував. Хворий виписаний зі стаціонару з поодинокими кірочками 0,1-0,2 см у діаметрі на шкірі передньої стінки грудної клітки. Рекомендовано: підтримувальна терапія преднізолоном у дозі 10 мг/добу; імуран у дозі 50 мг/добу.

Клінічний випадок 4

Д-р мед. наук В.Д. Мандел, відділ дерматології Університету Модени та Реджо-нель-Емілії (Італія), спостерігав хворого 74 років із себорейною пухирчаткою. Захворювання розпочалося з ізольованого враження шкіри в ділянці спинки носа. Висип був представлений кірочками та лусочками. Діагноз підтверджено за допомогою ІФА (виявлено АТ до десмоглеїну-1) та гістологічного дослід­жен­ня (надбазальне розташування пухирів і щілин) [7].

Атиповий клінічний перебіг, стадія патологічного процесу, попереднє застосування лікарських засобів (топічні або системні ГКС, багатокомпонентні місцеві мазі), дисемінація умовно-патогенної мікрофлори та формування вогнищ у нетипових ділянках – фактори, які можуть спотворювати картину захворювання та нагадувати інший бульозний дерматоз (табл. 5).

Таблиця 5. Диференційна діагностика пухирчатих дерматозів

Висновки

Висвітлено клінічні ознаки, особливості перебігу, дебют захворювання, діагностичні маркери, етіологічні чинники, гендерну та вікову залежність, спадковість, характер висипу та улюблену локалізацію АП. Наведено таблиці диференційної діагностики АП з іншими дерматозами. Своєчасне встановлення діагнозу має велике значення для вибору адекватного лікування, що дає змогу уникнути побічних ефектів внаслідок травалого застосування великих доз СГКС, зменшити питому вагу ускладнень, прискорити клінічну ремісію, значно покращити прогноз захворювання та якість життя пацієнтів.

Список літератури

1. Адаскевич В.П., Козловская В.В. Пузырчатка: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, диагностика. Медицинские новости (Минск). 2008. № 16. С. 14-19.

2. Завадский В.Н. К вопросу диагностики и лечения себорейной пузырчатки. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2013. № 1. С. 18-21.

3. Кубанова А.А., Акимов В.Г. Дифференциальная диагностика и лечение кожных болезней. Атлас-справочник. М.: МИА. 2009. С. 117-123.

4. Махнева Н.В., Давиденко Е.Б., Белецкая Л.В. О проблеме диагностики и дифференциальной диагностики аутоиммунной пузырчатки. Альманах клинической медицины. 2014. № 34. С. 9-14.

5. Abbas Z., SafaieNaraghi Z., Behrangi E. Pemphigus vulgaris presented with cheilitis. Case Rep Dermatol Med. 2014. P. 3.

6. Dermatology / T. Fitzpatrick, R. Johnson, K. Wolff, M. Polano, D. Suurmond. Color Atlas and Synopsis. 1999. P. 279.

7. Pemphigus with features of both vulgaris and foliaceus variants localized to the nose / V.D. Mandel, F. Farnetani, C. Vaschieri, M. Manfredini. J Dermatol. 2016. Vol. 43. №8. P. 940-943.

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АКАНТОЛИТИЧЕСКОГО ПЕМФИГУСА

А.Э-С.Э-С. Абдалла
ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины»

Резюме

В статье приведены клинические, цитологические, лабораторные, гистологические и иммуногистохимические признаки акантолитического пемфигуса (АП). Указаны дифференциально-диагностические критерии дерматозов различного генеза. Представлены данные отечественных и зарубежных авторов с описанием клинических случаев АП. Приведены собственные клинические примеры. Акцентировано внимание на необходимости своевременного установления диагноза и назначения схемы терапии, что позволит уменьшить удельный вес осложнений, улучшит прогноз течения заболевания и жизни.

Ключевые слова: акантолитический пемфигус, клинико-диагностические признаки, дифференциальная диагностика.

MODERN ASPECTS OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ACANTOLYTIC PEMPHIGUS

A.E.-S. E.-S. Abdalla
SE «Institute of Dermatology and Venerеology of NAMS of Ukraine»

Abstract

The article presents clinical, cytological, laboratory, histological and immunohistochemical signs of acantholytic pemphigus (AP). Differential diagnostic criteria of dermatoses of various genesis are specified. The data of domestic and foreign authors with the description of clinical cases of AP are presented. Own clinical examples are given. Emphasis is placed on the need for timely diagnosis and appointment of a treatment regimen, which will reduce the proportion of complications, improve the prognosis of the disease and life.

Key words: acantholytic pemphigus, clinical and diagnostic signs, differential diagnosis.

Вперше опубліковано в журналі «Дерматологія та венерологія», №4 (90), 2020, с. 17-21