Клинически значимые возбудители инфекций дыхательных путей

Введение
Стафилококки – типичные представители микрофлоры кожи и слизистых оболочек человека. Они вызывают множество заболеваний, в том числе поверхностные и глубокие гнойные инфекции, интоксикации, пищевые отравления, инфекции мочевых путей и ЛОР-органов (хронический синусит, хронический средний отит); часто являются возбудителями ряда заболеваний органов дыхания, как правило, с осложненным (тяжелым) течением: госпитальной и внегоспитальной пневмоний, хронического бронхита, обострения хронического обструктивного заболевания легких, структурных поражений легких (бронхоэктазы, муковисцидоз). Кроме того, как результат течения этих заболеваний может развиваться стафилококковый сепсис, а вследствие медицинского вмешательства – стафилококковые катетер-ассоциированные инфекции (КАИ). Клинически значимыми являются коагулазонегативные стафилококки (КНС) (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, haemolyticus и др.) и золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus, S. aureus), который считается основным пневмотропным стафилококком.
Вызываемые стафилококками заболевания нередко резистентны к терапевтическому воздействию из-за особенностей возбудителя. Значительная часть этих микроорганизмов (МО) устойчива к обычным широкоиспользуемым антимикробным препаратам (АМП), а метициллинрезистентные стафилококки – к большинству имеющихся лекарственных средств. Кроме того, описаны некоторые штаммы, обладающие резистентностью к антистафилококковым «спецсредствам». Это ванкомицинрезистентные штаммы МО (VRS), появление которых вызывает глубокую озабоченность в научном мире.
По данным Национальной системы США по мониторингу нозокомиальных инфекций (National Nosocomial Infections Surveillance System), с 1992 по 2003 г. стафилококки – ведущие возбудители пневмонии, катетер-ассоциированных и поверхностных инфекций после хирургического вмешательства. На долю коагулазонегативных стафилококков, S. aureus и Enterococcus spp. приходится 50-60% случаев нозокомиальной бактериемии [1]. Стафилококки не относятся к ведущим МО в этиологической структуре внебольничных пневмоний, составляя, по мнению различных авторов, от 0,5 до 5%. Однако при тяжелом течении заболевания стафилококки обнаруживаются в 10,5% случаев. По данным метаанализа 122 исследований, проведенных с 1966 по 1995 г. и охвативших 7079 случаев внебольничных пневмоний, в этиологической структуре удельный вес S. aureus составил 2%. Наряду с P. aeruginosa, K. pneumoniae и E. coli, S. aureus является жизнеугрожающим возбудителем внебольничной пневмонии с уровнем летальности, в случае тяжелого течения заболевания, свыше 30% [2].

Характеристика и диагностика возбудителя
Бактерии рода Staphylococcus – неподвижные, не образующие спор грамположительные кокки диаметром 0,5-1,5 мкм, факультативные анаэробы. Они располагаются поодиночке либо образуют пары, короткие цепочки или неправильной формы гроздья, отчего и получили свое название («стафула» по-гречески означает «виноградная гроздь»).
Более вирулентные стафилококки вызывают коагуляцию плазмы (их называют коагулазоположительными), менее вирулентные такой способностью не обладают (коагулазонегативные). Из 5 известных видов коагулазоположительных стафилококков только S. aureus играет значительную роль в патологии человека [3].
S. aureus (золотистый стафилококк) – стойкий, высоковирулентный, легко приобретающий устойчивость к антимикробным препаратам вид. Его природная чувствительность к различным группам АМП достаточно высока. Однако в последние годы существенно возросла приобретенная резистентность ко всем β-лактамным антибиотикам (особенно незащищенным ингибиторами β-лактамаз), макролидам, линкозамидам, тетрациклинам, фторхинолонам. Маркерным признаком является резистентность к оксациллину (метициллину). Штаммы с резистентностью к нему называют метициллинрезистентными (MRSA – methicillin-resistant S. aureus), чувствительные – метициллинчувствительными (MSSA). В первом случае все β-лактамные АМП принято считать потенциально неэффективными и использовать в терапии гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин) или оксазалидиноны (линезолид). Небольшое количество штаммов S. aureus приобрело промежуточную устойчивость к ванкомицину – VISA-штаммы. Единичные МО приобрели полноценную резистентность к ванкомицину – VRSA-штаммы.
S. aureus – наиболее распространенный возбудитель послеоперационной раневой инфекции, внутрибольничных инфекций, типичный МО для закрытых коллективов с факторами риска (домов престарелых, учреждений с длительным пребыванием людей и др.).
S. aureus вызывает развитие внегоспитальной пневмонии менее чем в 5% случаев, преимущественно у лиц пожилого возраста, наркоманов, пациентов, находящихся на перманентном гемодиализе.
Для госпитальной пневмонии S. aureus является более типичным возбудителем (5-20%) [4]. Раннюю госпитальную пневмонию обычно вызывают чувствительные к оксациллину (метициллину) S. аureus, позднюю – штаммы S. aureus с внутрибольничной селекцией резистентности, обычно устойчивые к оксациллину. MRSA – частый возбудитель нозокомиальной пневмонии у лиц, подключенных более 1 нед к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или/и получающих какие-либо АМП [1].
Распространение устойчивых к АМП штаммов S. aureus представляет собой серьезную проблему мирового масштаба (рис. 1). В больницах и домах престарелых эта бактерия передается главным образом через руки медицинского персонала. Резервуаром возбудителя служат больные с раневой инфекцией и носители S. aureus в носоглотке. Поэтому самый эффективный способ остановить распространение S. aureus и снизить заболеваемость стафилококковой инфекцией – тщательное мытье рук до и после контакта с каждым пациентом [3], а также санация носоглотки у носителей.
Для предупреждения распространения MRSA требуются более строгие меры. Носителей таких штаммов и больных вызванными ими инфекциями помещают в отдельные палаты (боксы). Контакт со слизистыми оболочками и инфицированными ранами допустим только в перчатках. После контакта с больным руки обрабатывают антисептиком [3]. В ряде рекомендаций указывается на целесообразность смены после контакта также медицинской одежды (перчаток, халата, маски) [5].

Коагулазонегативные (коагулазоотрицательные) стафилококки
КНС (наиболее значимы Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus saprophyticus) менее вирулентны, входят в состав нормальной микрофлоры кожи. Staphylococcus epidermidis – главный возбудитель инфекций, связанных с имплантацией медицинских устройств. Проявляет тропность к инородным материалам (эндопротезам) и часто становится возбудителем внутрибольничных инфекций, особенно у больных с ослабленным иммунитетом. Чаще всего медицинское устройство обсеменяется им в момент имплантации, хотя возможно и гематогенное обсеменение [3]. Другой КНС, Staphylococcus saprophyticus, – распространенный возбудитель инфекций мочевых путей [3].
Инфекции органов дыхания эти стафилококки вызывают очень редко, как правило, у больных с тяжелыми дефектами иммунной системы.
Резервуаром больничных штаммов Staphylococcus epidermidis служат пациенты и медицинский персонал. Они обладают меньшим набором факторов вирулентности, чем S. aureus, однако при этом способны прикрепляться к инородным телам и длительное время на них сохраняться. Среди факторов вирулентности идентифицирован ряд поверхностных антигенов, из которых наиболее изучен полисахаридный адгезин, обеспечивающий первую стадию прикрепления к инородному телу. Кроме того, Staphylococcus epidermidis секретирует полисахарид, образующий слизистый слой на поверхности инородного тела, который предохраняет бактерию от действия защитных сил макроорганизма, в том числе от уничтожения фагоцитами. КНС не секретируют во внешнюю среду ферменты и токсины; тем не менее, их обитание на поверхности инородного тела приводит к развитию местной, а иногда и системной воспалительной реакции. Важнейший фактор риска инфекций, вызываемых КНС, – инородные тела, особенно установленные на длительный срок катетеры. Вероятность катетер-ассоциированной инфекции зависит от квалификации медицинского работника, устанавливающего катетер, продолжительности нахождения устройства в организме, соблюдения правил ухода за катетером и состояния иммунитета больного. Другой важный фактор риска – недостаточность фагоцитоза, в частности нейтропения. У людей с нормальным иммунитетом инфекции, вызванные КНС, встречаются редко. Так, подострый инфекционный эндокардит поражает деформированные клапаны сердца, остеомиелит грудины осложняет кардиохирургические операции [3]. Поскольку КНС способны прикрепляться к самым разным материалам, ими могут быть обсеменены практически любые инородные тела.
Staphylococcus saprophyticus – основной возбудитель инфекций мочевых путей, особенно у молодых, ведущих половую жизнь женщин. Среди возбудителей этих инфекций он занимает второе место по частоте, уступая лишь Escherichia coli. Данные инфекции зачастую протекают бессимптомно и плохо поддаются лечению из-за устойчивости возбудителя к антибиотикам [3].

Выделение МО
В микробиологическом отношении стафилококки совершенно нетребовательны. Они устойчивы к высушиванию, действию дезинфицирующих средств и гипертонических растворов NaCl (вплоть до 12%).
Стафилококки лучше всего растут при температуре 30-37 оС при нейтральном рН. Выращивают их на солевых средах (желточно-солевой, элективный солевой, стафилококковый агар), на которых из-за высокой концентрации NaCl другие МО не растут.
За редкими исключениями, стафилококки – каталазаположительные факультативные анаэробы. Колонии S. aureus крупнее, чем колонии Staphylococcus epidermidis, часто имеют золотисто-желтый цвет, а на агаре с бараньей кровью обычно дают β-гемолиз [3].
Из 27 известных видов КНС возбудителем инфекций у человека (кроме инфекций мочевых путей) наиболее часто бывает Staphylococcus epidermidis. Образуемые им колонии обычно не дают гемолиза, имеют белый цвет и иногда бывают липкими (поскольку бактерия продуцирует полисахаридный адгезин). Реже встречаются Staphylococcus haemolyticus и Staphylococcus warned [3].
Стафилококки неприхотливы, и для транспортировки проб специальные консервационные среды не нужны.
В окрашенном по Граму материале, взятом из стафилококкового абсцесса, всегда обнаруживают большое количество нейтрофилов и кокков, расположенных внутри- и внеклеточно, поодиночке, парами, группами по четыре, короткими цепочками, гроздьями.
S. aureus хорошо растет на обычных средах, в частности на шоколадном и кровяном агарах. Колонии, дающие положительные каталазную, коагулазную и термонуклеазную пробы, предварительно расценивают как S. aureus. Сегодня в продаже имеется много готовых наборов для идентификации грамположительных кокков. Все они вполне надежны.
При инфекциях, вызываемых S. aureus, диагностика основывается на выделении возбудителя из гноя или биологических жидкостей, в норме стерильных. Даже однократное выделение S. aureus из крови редко бывает результатом случайного загрязнения пробы [3]. Диагностика стафилококковых интоксикаций более сложная. Как правило, она базируется на клинических данных (при токсическом шоке – исключительно на них). Лабораторные исследования играют лишь вспомогательную роль [3].

Определение чувствительности к АМП
С точки зрения антибиотикорезистентности, лежащей в основе выбора антимикробного препарата, сегодня выделяют пять типов стафилококков (в первую очередь это относится к S. aureus):
I тип – стафилококк с естественной резистентностью/чувствительностью к АМП, в частности к пенициллинам (PSS, PSSA);
II тип – пенициллинрезистентный, но метициллинчувствительный стафилококк (MSS/PRS, MSSA/PRSA), пенициллинрезистентность которого связана с выработкой фермента пенициллиназы, которая подавляется полусинтетическими пенициллинами (метициллином/оксациллином);
III тип – стафилококк, устойчивый к полусинтетическим пенициллинам, в том числе к метициллину (MRS, MRSA);
IV тип – стафилококк с промежуточной резистентностью к ванкомицину (VIS, VISA);
V тип – ванкомицинрезистентный стафилококк (VRS, VRSA).
В работе С.В. Сидоренко [7] указано, что первые сообщения о появлении штаммов S. aureus, устойчивых к пенициллиназостабильным пенициллинам (MRSA), появились в 1961 г. Механизм этого явления долгое время оставался неясным, но вместе с тем достаточно быстро было установлено, что метициллинрезистентность связана с неудачами лечения всеми β-лактамными антибиотиками. По сути, устойчивость к метициллину оказалась маркером устойчивости ко всему классу β-лактамных антибиотиков [7].
Резистентность стафилококков к оксациллину (метициллину) может быть обусловлена тремя основными механизмами [8]:
1) продукцией дополнительного пенициллинсвязывающего белка (ПСБ) – ПСБ-2а (фермента, участвующего в синтезе клеточной стенки), кодируемого хромосомальным геном mecА, – классическая, или истинная резистентность к метициллину (оксациллину);
2) инактивацией вследствие гиперпродукции β-лактамаз;
3) модификацией нормальных ПСБ.
С клинической точки зрения важно дифференцировать штаммы с классической (mecА-обусловленной) резистентностью от штаммов с двумя другими редко встречающимися механизмами резистентности, обусловливающими низкий или пограничный уровень устойчивости. Это связано с тем, что при инфекциях, вызванных штаммами с mecA-обусловленной резистентностью, терапия β-лактамными антибиотиками (пенициллинами, цефалоспоринами, карбапенемами) неэффективна.
Кроме того, эти штаммы часто бывают резистентными практически ко всем другим классам антибиотиков, за исключением гликопептидов (ванкомицин, тейкопланин). Фенотипические характеристики, которые могут помочь дифференцировать три перечисленных механизма резистентности, представлены в таблице 1.
Клиническое значение метициллинрезистентности является предметом интенсивного изучения. В недавно опубликованном метаанализе было показано, что уровень летальности при бактериемиях, вызываемых MRSA, достоверно выше, чем при инфекциях, обусловленных чувствительными штаммами. Особое беспокойство вызывает практически повсеместное повышение частоты выделения MRSA. Так, в США в 2000 г. частота выделения этих микроорганизмов в отделениях интенсивной терапии по сравнению с периодом 1995-1999 гг. возросла на 29% и достигла 53%. В 1996 г. в отделениях реанимации Москвы частота выделения MRSA колебалась от 0,8 до 40%, а в 2000-2001 гг. достигла 54,8%. В последние годы MRSA начали выделять и при внебольничных инфекциях [7].
В 1996 г. в Японии были выделены штаммы S. aureus со сниженной чувствительностью к ванкомицину, в последующие годы подобные штаммы были выделены и в других географических регионах. Минимальная подавляющая концентрация ванкомицина в отношении таких штаммов колеблется в пределах 8,0-16,0 мкг/мл (vancomycin intermediate S. aureus или glycopeptide intermediate S. aureus – VISA или GISA). При лечении ванкомицином вызываемых такими МО инфекций наблюдаются клинические неудачи. Снижение чувствительности к ванкомицину связано с усилением синтеза пептидогликана и уменьшением образования поперечных сшивок, клеточная стенка у штаммов GISA значительно толще, чем у чувствительных. В результате описанных изменений значительная часть ванкомицина связывается в верхних слоях клеточной стенки и не достигает мишени воздействия [7].
И.А. Гучев отмечает, что в последнее время наблюдается распространение устойчивости к ванкомицину среди S. aureus [1]. Возможность передачи плазмиды, кодирующей детерминанты устойчивости от энтерококков стафилококкам, экспериментально доказана. В 2002 г. с небольшим интервалом появились два сообщения о выделении клинических штаммов S. aureus с высоким уровнем устойчивости к ванкомицину (VRSA). Всего до марта 2005 г. сообщено о 4 случаях VRSA-инфекции. В трех из них обнаружен характерный для VRS ген vanA, 4-й случай подробно не описан.
На практике чаще приходится иметь дело с умеренно устойчивыми S. aureus (VISA). В данном случае снижение чувствительности к ванкомицину обусловлено аномальным синтезом пептидогликана и подавлением генов деления клетки (div, atl). Клеточная стенка у рассматриваемых штаммов утолщена, содержит избыток окончаний D-ala-D-ala, которые, связывая поступающий в клетку ванкомицин, ограничивают его дальнейшее проникновение к мишени. В настоящее время инфекции, вызванные VISA, встречаются редко. В США с 1997 по 2001 г. выявлено 8 клинических случаев VISA-инфекции, главным образом у пациентов, инфицированных MRSA и длительное время получавших ванкомицин, 1 случай зарегистрирован в Великобритании. Отсутствие достаточного клинического материала не позволяет убедительно говорить об отрицательном влиянии умеренной устойчивости на результаты лечения. Но результаты эксперимента на модели гематогенной легочной VISA-инфекции, воспроизведенной на иммунодефицитных мышах, показали, что эффективность ванкомицина и тейкопланина не отличалась от таковой плацебо. В то же время благоприятный прогноз при лечении линезолидом достиг 85%, превысив 40-45% выживаемость в группах сравнения [1].
При оценке чувствительности Staphylococcus spp. в первую очередь необходимо тестировать препараты, имеющие основное клиническое значение: β-лактамные АМП, макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды и ванкомицин [9, с изм. и доп.].
При выделении пенициллин- и метициллинчувствительных штаммов стафилококков МО считается чувствительным ко всем β-лактамным АМП, а препаратами выбора являются природные и аминопенициллины.
При выявлении продукции β-лактамаз и чувствительности к оксациллину МО резистентен к природным пенициллинам, амино-, карбокси- и уреидопенициллинам, но чувствителен к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам и цефалоспоринам 1-2 поколений, которые являются препаратами выбора в данном случае. В отношении данных штаммов также активны цефалоспорины 4 поколения и карбапенемы, однако преимуществами в сравнении с препаратами выбора они не обладают.
При выявлении метициллинрезистентности штамм считается устойчивым ко всем β-лактамным антибиотикам, для лечения необходимо использовать средства других групп, из которых препаратами выбора являются гликопептиды.
Формировать конкретный набор антибиотиков для оценки антибиотикочувствительности стафилококков наиболее целесообразно на основании данных о частоте распространения в стационаре метициллинрезистентности. При отсутствии или низкой частоте метициллинрезистентности вполне достаточно ограничиться оценкой чувствительности к оксациллину (в плане надзора), макролидам и, вероятно, еще к 1-2 препаратам, применяемым в конкретном стационаре для лечения стафилококковых инфекций. При высокой частоте распространения метициллинрезистентности в исследование необходимо включать достаточно широкий круг антибиотиков [9].
Таким образом, рационально определять чувствительность МО к следующим препаратам:
1) β-лактамным АМП:
• пенициллину (PSSA/PRSA);
• оксациллину/метициллину (MSSA/MRSA);
2) фторхинолонам 3-4 поколений (желательно, не менее одного):
• гентамицину;
• ванкомицину;
• макролиду 14-15-членному;
• клиндамицину.
Дополнительно можно определять чувствительность к:
• рифампицину;
• ко-тримоксазолу;
• тетрациклину/доксициклину;
• хлорамфениколу;
• фузидиевой кислоте;
• линезолиду¹.
Контроль качества исследования в лабораториях осуществляют с помощью определения чувствительности к контрольным штаммам: S. aureus ATCC 38591 – резистентный, S. aureus ATCC 29213 – чувствительный к метициллину [8].
Общие требования к забору материала и микробиологической диагностике приведены в прошлом номере, в статье «Клинически значимые возбудители инфекций дыхательных путей. Конспект врача-клинициста и микробиолога. Часть 1. Пневмококк».

Факторы риска стафилококковой инфекции
К факторам риска развития стафилококковой респираторной инфекции относятся:
• пребывание в интернатах, домах престарелых;
• эпидемии гриппа;
• бронхоэктатическая болезнь;
• муковисцидоз;
• инъекционное введение лекарственных средств;
• нарушения сознания;
• почечная недостаточность;
• поствирусная пневмония.
Также выделяют факторы риска MRSA-инфекции (табл. 2) [1].

Лечение
Лечение должно основываться на данных о чувствительности МО; в случае отсутствия таковых, но при идентифицированном возбудителе – на локальных данных о чувствительности. Этот подход можно применить и при назначении эмпирической терапии, после проведения микроскопии мазка с визуализацией стафилококков, что позволяет «прицельно» назначить препарат уже через несколько часов после получения биоматериала.
При выделении пенициллинчувствительных стафилококков эффективны природные пенициллины, аминопенициллины, а также прочие β-лактамные и большинство других групп АМП: макролиды, линкомицин, доксициклин, фторхинолоны 3-4 поколений, аминогликозиды. Однако их применение целесообразно только в особых ситуациях, например при аллергии на β-лактамные АМП.
При наличии пенициллинрезистентных стафилококков различий в клинической эффективности пеницициллиназоустойчивых и ингибиторозащищенных пенициллинов, а также цефалоспоринов не описано. Однако, учитывая необходимость введения высоких (8-12 г/сут) доз оксациллина, предпочтение следует отдавать другим β-лактамам, например цефазолину и амоксициллину/клавуланату [1]. В ряде случаев альтернативой могут служить карбапенемы, цефалоспорины 4 поколения, линкомицин, гликопептиды, фторхинолоны 3-4 поколений, аминогликозиды.
При наличии метициллинрезистентных стафилококков препаратами первой линии являются гликопептиды. Данные средства показаны при наличии факторов риска, представленных в таблице 2, а также в случаях внебольничного происхождения инфекции, когда в анамнезе выявляются факторы риска инфицирования MRSA. В последнее время, в связи с появлением штаммов с частичной (и даже полной) резистентностью к гликопептидам, в схемы лечения MRS-инфекций включают новые препараты: оксазалидиноны (линезолид), даптомицин, хинупристин/дальфопристин, кетолиды, фторхинолоны 4 поколения и др. В некоторых случаях бывают эффективны «старые» препараты и их комбинации (рифампицин, ко-тримоксазол).
Современные представления о рациональной антибактериальной терапии стафилококковых инфекций отображены в таблице 3 [1, 2, 10-13].
Однако назначение гликопептидов сопряжено с целым рядом сложностей. Ванкомицин достаточно часто вызывает флебиты, нефротоксичность. Очень сложно дозировать его в необходимом количестве, поддерживать сывороточные концентрации в пределах безопасного диапазона (15-25 мкг/мл – для ванкомицина, ≤10 мкг/мл – для тейкопланина). Фиксированные дозы малоэффективны, необходим терапевтический лекарственный мониторинг. Так, в ходе лекарственного мониторинга D. Nathwani подтвердил, что минимальная рекомендованная терапевтическая концентрация тейкопланина при традиционных режимах дозирования, включающих нагрузочную дозу, отмечается только у 60% пациентов. В первую очередь это относится к инфекции, локализованной в легочной ткани, где накопление ванкомицина не является оптимальным.
В то же время линезолид характеризуется лучшим проникновением в легочную ткань. Он имеет таблетированную форму, что немаловажно для ступенчатой терапии. В ряде широкомасштабных исследований доказано преимущество линезолида по отношению к ванкомицину, особенно при локализации очага инфекции в легких. В частности, при нозокомиальной пневмонии, вызванной MRSA, выживаемость и клиническая эффективность в группе линезолида превышают показатели, наблюдаемые при лечении ванкомицином (80 против 64% и 59 против 36% соответственно) (уровень доказательности II). В других исследованиях достоверных различий не получено.
В целом более высокая эффективность при сравнении с ванкомицином наблюдается и у представителя группы липопептидов – даптомицина.
В работе И.А. Гучева [1] приведено одно из североамериканских соглашений (рис. 2), в котором ванкомицин по-прежнему сохраняет свои позиции в качестве средства эмпирической терапии инфекций, возможно обусловленных устойчивыми к оксациллину грамположительными кокками. Однако преимущества эмпирической терапии линезолидом очевидны у пациентов с полиорганной недостаточностью, тяжелой нозокомиальной пневмонией и нейтропенией, обусловленными MRSA. Следовательно, назначение линезолида целесообразно и при осложненных инфекциях кожи и мягких тканей (абсцессе, инфекциях в области хирургического вмешательства, вызванных MRSA). Назначение препарата обоснованно при стабилизации состояния пациента и возможности перевода на пероральную терапию. В данном случае пероральную форму препарата можно назначать в продолжение лечения не только линезолидом, но и гликопептидом. Экономические преимущества и безопасность такого подхода очевидны [1].
Для искоренения носительства метициллинустойчивых штаммов S. aureus ванкомицин не используют. У носителей вирулентных штаммов стафилококковые инфекции нередко рецидивируют. Это оправдывает применение антибиотиков для искоренения носительства, особенно у больных с высоким риском осложнений. Эффективны сочетания диклоксациллина или цефалексина (по 500 мг внутрь 4 раза в сутки) с рифампицином (300 мг внутрь 2 раза в сутки) и мупироцином (2% мазь в носовые ходы). Назначение только β-лактамных антибиотиков от носительства не избавляет [3].

Заключение
Проблема стафилококковых инфекций в современном мире стоит очень остро, прежде всего за счет значительного роста резистентности к метициллину, в том числе во внебольничных условиях. Кроме того, совершенно реальна угроза распространения гликопептидрезистентности. Это ведет к попыткам объяснить складывающуюся ситуацию с разных позиций и предупредить возможные серьезные негативные последствия.
В нескольких работах последних лет указан ряд совершенно новых потенциальных причин значительного роста метициллинрезистентности среди стафилококков, в том числе во внебольничных условиях. Во-первых, это широкое применение в животноводстве некоторых стран в качестве биодобавки ветеринарного антибиотика (гликопептидной структуры) – авопарцина. Во-вторых, использование в зубных пастах различных антимикробных добавок, в частности триклозана [14, 15].
Следует подчеркнуть, что новые анти-MRS-препараты (линезолид, даптомицин) обладают рядом преимуществ по сравнению с ванкомицином. Они лучше накапливаются в легочной ткани и создают в ней более высокие концентрации, зачастую лучше переносятся, имеют более длительный период действия. В ряде исследований доказаны их более высокая эффективность и безопасность.


¹ В случае получения данных о резистентности МО к этому АМП в первую очередь следует их критически оценить и убедиться в качестве выполнения исследования(ий) в данной лаборатории; если результаты не вызывают сомнений, необходимо сохранить и отправить штамм МО в референтную (центральную) лабораторию для подтверждения его характеристик.

Литература
1. Гучев И.А. Современные препараты в лечении инфекций, вызванных оксациллинустойчивыми стафилококками и энтерококками. – Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com/ media/infektion/05_02/43.shtml.
2. Внебольничные стафилококковые пневмонии. Л.И. Дворецкий, С.В. Яковлев, В.В. Каминский. – Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com/media/infektion/01_02/ 44.shtml.
3. Стафилококки. – Режим доступа: http://obi.img.ras.ru/ humbio/infect_har/ 0039d9a2.htm#00018a4f.htm.
4. Бонцевич Р.О. Особливості діагностики та лікування нозокоміальних пневмоній у хворих хірургічного профілю: Дис. … канд. мед. наук: 14.00.27. – Дніпропетровськ, 2005. – 145 с.
5. Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Пер. с англ. / Под ред. Венцеля Р., Бревера Т., Бутцлера Ж.-П. – Смоленск: МАКМАХ, 2003. – 272 с.
6. EARSS MRSA database, 2005 http://www.rivm.nl/earss/database.
7. Сидоренко С.В. Антибактериальная терапия: кризис жанра или свет в конце тоннеля? // РМЖ. – 2003. – № 18. – С. 997-1006.
8. Дехнич А.В. Выявление резистентности к метициллину и другим β-лактамным антибиотикам методом скрининга: Метод. рекомендации для микробиологов. – Режим доступа: www.antibiotic.ru.
9. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (Метод. указания МУК 4.2.1890-04) // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. – 2004. – № 4. – Т. 6. – С. 306-359.
10. Министерство здравоохранения РФ. Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика, лечение, профилактика: Проект практических рекомендаций. – М., 2002. – 56 с.
11. Перцева Т.А., Бонцевич Р.А. Особенности этиологической диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии // Мистецтво лікування. – 2003. – № 4. – С. 31-34.
12. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Ред. Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов. – М.: Боргес, 2002. – 384 с. 
13. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клинические рекомендации: Пособие для врачей / Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. – М., 2005 – 54 с.
14. Штаммы Staphylococcus aureus, резистентные к триклозану. – Режим доступа: http://www.antibiotic.ru/index.php?article=1028.
15. Триклозан: насколько эффективны и безопасны бытовые антисептики. – Режим доступа: http://www.antibiotic.ru/ index.php?article=833.