Протокол диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей

Комментарии к Протоколу

Государственный протокол диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей подготовлен коллективом известных детских аллергологов Украины под руководством Главного детского аллерголога Украины доктора медицинских наук, профессора, заслуженного деятеля науки и техники Ольги Илларионовны Ласицы и утвержден приказом № 727 Министерства здравоохранения Украины 27 декабря 2005 года.
Редакция журнала предлагает вниманию практических врачей данный документ как сжатое информативное руководство по ведению пациентов детского возраста, страдающих бронхиальной астмой. Суть и актуальность Протокола комментирует один из его разработчиков профессор кафедры педиатрии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования МЗ Украины, доктор медицинских наук Елена Николаевна Охотникова.

– Елена Николаевна, что лежит в основе создания современного отечественного руководства по диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей и кому оно адресовано?
– В основу создания Протокола положены результаты современных исследований ведущих специалистов с высоким уровнем доказательности, а также многолетний опыт отечественной педиатрии и детской аллергологии.
Протокол предназначен специалистам службы детской аллергологии, но будет полезен и для пульмонологов, педиатров и детских врачей узкого профиля: иммунологов, ЛОР-специалистов, инфекционистов, дерматологов, офтальмологов, кардиологов, гастроэнтерологов, реаниматологов, поскольку аллергические болезни, аллергические реакции у детей распространены очень широко и имеют сходные симптомы с рядом заболеваний неаллергической природы, с которыми следует их дифференцировать. Особенно это касается бронхиальной астмы, которая, как правило, дебютирует в первые 6 лет жизни ребенка в виде рецидивов бронхообструктивного синдрома, что часто недооценивается педиатрами и узкими специалистами и рассматривается как отдельные эпизоды острых респираторных инфекций. Вместе с тем симптомы бронхообструкции в раннем возрасте нередко бывают проявлениями многих врожденных заболеваний: аномалий развития трахеобронхиального дерева, пороков сердца и крупных сосудов, наследственной патологии (муковисцидоза, дефицита альфа-1-антитрипсина) и других патологических состояний.
– Насколько актуален и необходим такой документ в практике врача?
– Потребность в создании данного протокола обусловлена многими причинами: во-первых, широкой, повсеместной распространенностью аллергической патологии, составляющей 30-40% всего населения и 15-25% детской популяции. По прогнозам ВОЗ, к концу 2010 г. аллергические заболевания среди всех патологий выйдут на первое место. Прежде всего это касается наиболее тяжелого, подчас инвалидизирующего, хронического заболевания – бронхиальной астмы, истоки которой находятся еще в периоде внутриутробного развития ребенка, ее манифестация происходит в раннем детстве, и болезнь сопровождает человека в течение всей жизни. Во-вторых, в нашей стране показатели распространенности аллергических болезней, в частности бронхиальной астмы у детей, значительно ниже европейских и американских, что говорит о гиподиагностике астмы в Украине. Это связано с разными подходами к диагностике, существовавшими до середины 90-х гг. прошлого столетия (период информационного «голода», когда специалисты не имели возможности познакомиться с результатами новейших исследований в этой области за рубежом), с плохой осведомленностью детских врачей в плане современных диагностических подходов к этому заболеванию, в частности вопросов раннего выявления и своевременного лечения детей, больных астмой. В связи с этим была очевидной необходимость создания таких стандартов диагностики и терапии аллергической патологии, которые основывались бы на унифицированном подходе к этим вопросам. Единые принципы диагностики и лечения астмы позволяют найти взаимопонимание не только среди детских аллергологов, но и среди педиатров широкого профиля и врачей смежных специальностей, дают возможность адекватно оценивать статистические показатели в нашей стране и за рубежом. Для каждого конкретного пациента использование положений современного протокола означает возможность улучшить качество жизни и снизить риск развития инвалидизации, а его внедрение в масштабах страны позволит узнать истинный уровень распространенности бронхиальной астмы и других аллергических болезней у детей, что послужит основанием для разработки государственных бюджетных программ помощи таким больным. Таким образом, скорейшее внедрение Протокола в нашу профессиональную и повседневную жизнь имеет не только большое медико-биологическое, но и социально-экономическое значение.
– Что нового содержит данный документ в отличие от предыдущих руководств?
– В Протоколе изложены ключевые принципы диагностики и терапии астмы, основанные на воспалительной концепции патогенеза заболевания, согласно которой построена современная классификация, определяются форма и степень тяжести процесса до начала лечения. Новым важным положением является требование достижения полного контроля над течением заболевания, при котором на фоне адекватной базисной терапии не должно отмечаться признаков астмы. Также новым является деление тяжести заболевания на 4 степени, согласно которым определяется вариант лечения обострения и ремиссии заболевания. Впервые даны диагностические критерии астмы у детей раннего возраста. С учетом степени тяжести четко представлены алгоритмы лечения обострения бронхиальной астмы и ступенчатый подход к базисной противовоспалительной терапии с использованием современных ингаляционных медикаментов, в том числе препаратов фиксированной комбинации кортикостероидов и пролонгированных b2-агонистов, а также обозначен золотой стандарт для каждой группы лекарственных средств. Даны рекомендации по применению в качестве альтернативных новых пероральных препаратов антилейкотриенового ряда системного действия. В базисной терапии астмы практически не используются системные кортикостероиды. Указаны доставочные устройства (средства ингаляционной техники), даны рекомендации по их выбору в зависимости от возраста и конкретной ситуации. Изложены показания для использования специфической аллерговакцинации.
– Каким образом Протокол диагностики и лечения бронхиальной астмы доводится до сведения практических врачей?
– Приказ о Протоколе уже направлен МЗ Украины во все области страны, его ключевые положения опубликованы в журнале «Современная педиатрия» в 2005 г. Кроме того, при поддержке фирмы «GlaxoSmithKline» издан «Протокол діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей», который представлен на двух научно-практических конференциях для детских аллергологов и педиатров в 2005-2006 гг. Положения Протокола излагаются на лекциях, семинарских и практических занятиях всех циклов, проходящих на кафедре педиатрии № 1 НМАПО имени П.Л. Шупика (г. Киев). При спонсорской помощи фирмы «GlaxoSmithKline» заканчивается издание учебно-методического пособия по диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей, в котором подробно разъяснены все положения современного протокола, даны описания методов исследования и трактовка их результатов, представлены ситуационные задачи и их правильное решение, которые будут полезны как начинающим аллергологам, так и всем, кто интересуется детской аллергологией. Особенности диагностики и лечения в соответствии с Протоколом неоднократно освещались на нескольких научно-практических конференциях, конгрессах и съездах педиатров и аллергологов, что всегда вызывало большой интерес слушателей. И сейчас редакция журнала «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія», который, несмотря на «юный возраст», уже имеет заслуженную популярность среди врачей различных специальностей, любезно предоставила возможность ближе познакомить широкий круг читателей с Протоколом диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей, за что выражаем Вам нашу искреннюю благодарность.

Протокол діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей

Шифри МКХ-10:
J45 Астма.
J45.0 Астма з перевагою алергічного компонента.
J45.1 Неалергічна астма.
J45.8 Змішана астма.
J45.9 Астма неуточнена.
J46 Астматичний стан.
1. Термінологія
Бронхіальна астма (БА) – хронічне запалення дихальних шляхів із поширеною, але варіабельною зворотною обструкцією і зростаючою гіперреактивністю до різних стимулів, зумовлене специфічними імунними (сенсибілізацією та алергією) або неспецифічними механізмами, головними клінічними ознаками якого є повторні епізоди свистячих хрипів, ядухи, відчуття стиснення в грудях і кашлю (особливо в нічний і вранішній час) за рахунок бронхоспазму, гіперсекреції слизу і набряку слизової оболонки бронхів.
2. Класифікація
2.1. За формою:
• атопічна (екзогенна, J45.0), що виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів тваринного і рослинного походження, а також деяких простих хімічних сполук у дітей з атопічною конституцією;
• інфекційно-алергічна (ендогенна, J45.1), при якій тригером початку і наступних загострень хвороби виступають антигени збудників гострих, рецидивних і хронічних інфекцій респіраторного тракту;
• змішана (J45.8), при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбуваються під дією як інфекційних, так і неінфекційних факторів.
2.2. За перебігом захворювання:
• інтермітуюча (епізодична);
• персистуюча (постійна).
2.3. За ступенем тяжкості перебігу захворювання (оцінюється перед початком лікування):
Ступінь 1 – інтермітуюча БА:
– короткотривалі симптоми виникають не частіше 1 разу на тиждень;
– короткотривалі загострення (від кількох годин до декількох днів);
– нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць;
– нормальні значення показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) між загостреннями;
– об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) або пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШВ) ≥ 80% від належної величини;
– добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ < 20%.
Ступінь 2 – легка персистуюча БА:
– симптоми виникають частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день;
– загострення можуть порушувати активність і сон;
– нічні симптоми виникають частіше 2 разів на місяць;
– ОФВ₁ або ПОШВ ≥ 80% від належної величини;
– добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ – 20-30%.
Ступінь 3 – середньотяжка персистуюча БА:
– симптоми виникають щоденно;
– загострення призводять до порушення активності і сну;
– нічні симптоми виникають частіше 1 разу на тиждень;
– необхідність у щоденному прийомі β₂-агоністів короткої дії;
– ОФВ₁ або ПОШВ у межах 60-80% від належної величини;
– добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ > З0%.
Ступінь 4 – тяжка персистуюча БА:
– постійна наявність денних симптомів;
– часті загострення;
– часті нічні симптоми;
– обмеження фізичної активності, зумовлене астмою;
– ОФВ₁ або ПОШВ < 60% від належної величини;
– добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ > З0%.
2.4. За періодом захворювання:
– період загострення;
– період ремісії.
2.5. За ускладненнями захворювання:
– легеневе серце (гостре, підгостре, хронічне);
– хронічна емфізема легень;
– пневмосклероз;
– сегментарний або полісегментарний ателектаз легень;
– інтерстиціальна, медіастинальна або підшкірна емфізема;
– спонтанний пневмоторакс;
– астматичний стан (J46) та асфіксичний синдром;
– неврологічні ускладнення (беталепсія – епізоди короткочасної втрати свідомості на висоті кашлю або приступу при тяжкій астмі; судомний синдром, гіпоксична кома);
– ендокринні розлади (затримка і відставання фізичного і статевого розвитку; при гормонозалежній астмі на фоні тривалої системної терапії глюкокортикостероїдами (ГКС) – синдром Іценка-Кушинга, трофічні порушення, міопатичний синдром, остеопороз, осалгії, стероїдний діабет тощо).

3. Діагностичні критерії
3.1. Основні діагностичні критерії:
1) клінічні критерії:
• типові повторні напади ядухи переважно у нічний та вранішній час – утруднений видих і сухі свистячі хрипи над усією поверхнею грудної клітки, частіше дистанційні, які чути на відстані;
• клінічні еквіваленти типового приступу ядухи – епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом (wheezing) і напади спазматичного сухого кашлю, які призводять до гострого здуття легень і утруднення видиху; у дітей раннього віку – 3 і більше на рік рецидивів бронхообструктивного синдрому, або синдрому псевдокрупу, чи wheezing, або немотивованого нападоподібного кашлю;
• експіраторна задишка, у дітей раннього віку – змішана з переважанням експіраторного компонента;
• симетричне здуття грудної клітки, особливо у верхніх відділах, втяжіння міжреберних проміжків, у тяжких випадках – трахеостернальна ретракція;
• коробковий відтінок перкуторного тону, або коробковий тон;
• дифузні сухі свистячі хрипи на фоні жорсткого або послабленого дихання, у дітей раннього віку – поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих малозвучних хрипів;
• висока ефективність пробної бронхолітичної і протиастматичної протизапальної терапії;
2) анамнестичні критерії:
• періодичність виникнення астматичних симптомів, здебільшого сезонний характер загострень астми;
• розвиток проявів астми переважно у нічний і вранішній час, у дітей раннього віку зв’язок виникнення ознак астми з часом доби часто відсутній;
• відчуття стиснення у грудній клітці;
• поява вищезазначених ознак під час перебування в атмосфері аероалергенів, полютантів, на фоні респіраторних інфекцій, після фізичного або психоемоційного навантаження тощо, зникнення симптомів астми після припинення контакту з причинно-значущим алергеном;
• супутні прояви атопії (алергійний риніт, атопічний дерматит, дермореспіраторний синдром, харчова алергія), які задовго передують початковим ознакам астми;
• обтяжений по атопії сімейний анамнез.
3.2. Допоміжні критерії:
1) рентгенологічні критерії:
• під час приступу – ознаки гострої емфіземи: підвищена прозорість обох легень, фіксація грудної клітки в інспіраторній позиції, горизонтальне розташування ребер, розширення міжреберних проміжків, низьке положення, сплощення і мала рухомість діафрагми;
• у період ремісії – ознаки хронічного бронхіту: дифузне посилення легеневого малюнка, збільшення, посилення і неструктурованість коренів легень; при прогресуванні процесу – прояви хронічної емфіземи: грудна клітка бочкоподібної форми з розширенням переднього середостіння і зменшенням серцевої тіні; при легкому перебігу будь-які рентгенологічні зміни часто відсутні;
2) функціональні критерії (враховуються у дітей, здебільшого старше 5 років, які спроможні правильно виконати стандартні інструкції дослідника):
• обструктивний тип вентиляційних порушень за показниками ФЗД (спірометрії – форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) і ОФВ₁ > 80%, ОФВ₁/ФЖЄЛ (індекс Тиффно) > 80%, ПОШВ > 80%; пікфлоуметрії – ПОШВ > 80% від належних величин);
• зворотність порушень бронхіальної прохідності (ОФВ₁) у бронхомоторному тесті не менше ніж 12-15% після однієї інгаляції β₂-агоніста або після 3-тижневого курсу пробної терапії інгаляційними глюкокортикостероїдами (ІГКС);
• добові коливання величин ПОШВ > 20%;
• наявність гіперреактивності бронхів за даними спірометрії, пневмотахометрії, пікфлоуметрії, велоергометрії з використанням провокаційних проб із бронхоконстрикторами (гістаміном, метахоліном, ацетилхоліном, гіпертонічним розчином натрію хлориду) або з фізичним навантаженням (тільки в умовах стаціонару у дітей з нормальною функцією легень);
3) лабораторні критерії:
• підвищений рівень еозинофілів у загальному аналізі крові;
• підвищений рівень еозинофілів у харкотинні та носовому слизі;
• підвищений рівень загального імуноглобуліну Е (IgE) у сироватці крові (лише опосередковано вказує на наявність атопічного статусу);
• позитивні результати скарифікаційних шкірних проб (прик-тестів) у дітей віком старше 5 років (свідчать про атопічний статус, для діагностики БА малоінформативні, але допомагають визначити фактори ризику і тригери, які використовують для рекомендацій по контролю за факторами оточуючого середовища; можливі хибні позитивні і негативні результати);
• підвищені рівні алергенспецифічних IgE у сироватці крові (визначаються у дітей будь-якого віку, за інформативністю не перевищують шкірні тести).
3.3. Діагностичні критерії тяжкості нападу БА у дітей наведено в таблиці 1.

4. Лікування
Терапія БА включає лікування загострення і заходи у період ремісії.
Лікування загострення проводять залежно від його тяжкості, під контролем показників тяжкості стану, моніторингу ПОШВ (у дітей старше 5 років), частоти дихання і серцевих скорочень. Терапію гострого періоду незалежно від ступеня тяжкості починають із повторних інгаляцій β₂-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора (бажано через спейсер).
4.1. Ведення хворих дітей із загостренням бронхіальної астми.
Пацієнти з високим ризиком смерті від БА обов’язково повинні бути оглянуті лікарем після первинного лікування. Може знадобитися додаткова терапія.
Початкова оцінка: ПОШВ < 80% від належного чи найкращого індивідуального значення (протягом 2 днів поспіль) або > 70%, якщо немає відповіді на введення бронхолітика.
Клінічні ознаки: кашель, задишка, свистячі хрипи, відчуття стиснення у грудях, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, западіння надключичних ямок.
Алгоритм терапевтичних заходів наведено у схемі 1.
Вибір доставного пристрою для інгаляцій у дітей (табл. 2) базується на ефективності доставки ліків, економічній ефективності та зручності використання.
Стаціонарне лікування показане у випадках, якщо:
– дитина з групи високого ризику смерті від БА;
– загострення є тяжким (після застосування інгаляційних β₂-агоністів швидкої дії ПОШВ залишається менше 60% від належного або найкращого індивідуального значення);
– відсутня швидка і стабільна протягом не менше 3 годин реакція на бронхолітик;
– немає покращання в межах 2-6 годин після початку лікування ГКС;
– спостерігається подальше погіршання стану хворої дитини.
4.2. Лікування загострення бронхіальної астми у стаціонарі (схема 2).
Перевага віддається лікуванню інгаляційними β₂-агоністами у високих дозах і системними ГКС. Якщо інгаляційних β₂-агоністів немає, слід вводити внутрішньовенно теофілін.
Початкова оцінка (табл. 1): анамнез, фізикальне обстеження (аускультація, участь допоміжних м’язів у диханні, частота серцевих скорочень, частота дихання, ПОШВ або ОФВ₁, SatO₂, у вкрай тяжких хворих – гази артеріальної крові, за показаннями – інші аналізи).
Початкова терапія
• Інгаляційний β₂-агоніст швидкої дії, бажано через небулайзер, одна доза кожні 20 хвилин протягом 1 години.
• Інгаляція кисню до досягнення SatO₂ > 90% (у маленьких дітей – 95%).
• При відсутності негайної відповіді, або якщо пацієнт нещодавно приймав пероральні ГКС, або за наявності тяжкого приступу – системні ГКС.
• При загостренні седативна терапія протипоказана.
Повторити оцінку тяжкості: ПОШВ, SatO₂, за необхідності – інші аналізи.
• Інші види терапії:
– препарати магнію (магнію сульфат внутрішньовенно крапельно одноразово) при загостренні астми можна вводити додатково, якщо попередня терапія неефективна за клінічними даними і ПОШВ не підвищується більш ніж на 60% від належного значення після першої години лікування;
– при загостренні астми заборонене застосування седативної терапії у зв’язку з пригніченням функції дихального центру;
– муколітики при тяжких загостреннях краще вводити невеликими порціями внутрішньовенно, якщо у дитини багато харкотиння (особливо у дітей раннього віку);
– антибіотики (у разі пневмонії, гнійного синуситу або лихоманки з гнійним харкотинням);
– інфузійну терапію проводять для підтримки балансу рідини в організмі, при ознаках ексикозу у зв’язку з розвитком значного зневоднення, а також для швидкого потрапляння медикаментів до мікроциркуляторного русла.
4.3. Задовільний (прийнятний) контроль за перебігом БА у дітей визначають за такими критеріями:
• мінімальна виразність або відсутність хронічних симптомів захворювання, у тому числі нічних;
• мінімальні (не часті) загострення;
• мінімальне застосування β₂-aгoнicтiв швидкої дії за потреби або відсутність потреби у засобах невідкладної допомоги;
• нормальні або близькі до них показники ПОШВ;
• добові коливання ПОШВ < 20%;
• мінімальні прояви або відсутність небажаних ефектів медикаментозної терапії.
При лікуванні кожного хворого базисна терапія повинна бути спрямована на досягнення повного контролю за перебігом астми.
До критеріїв повного контролю належать:
• повна відсутність денних і нічних симптомів та загострень хвороби;
• ПОШВ > 80% від належної величини щодня;
• відсутність невідкладних станів та звернень за швидкою допомогою впродовж щонайменше 7 із 8 послідовних тижнів;
• відсутність побічних ефектів лікування та зумовленої ними зміни терапії.
Контроль за перебігом астми і покращанням якості життя дитини досягається за рахунок:
– елімінації тригерних факторів з оточуючого дитину середовища;
– оптимальної фармакотерапії загострень і періоду ремісії (базисна терапія);
– проведення специфічної алерговакцинації (CAB), специфічної імунотерапії (СІТ).
4.4. Засоби, що забезпечують контроль за перебігом БА (базисна терапія)
Препарати, що контролюють перебіг бронхіальної астми (профілактичні, превентивні, підтримуючі), включають протизапальні засоби і бронхолітики тривалої дії.
ІГКС є препаратами вибору в терапії дітей з персистуючою астмою будь-якого ступеня тяжкості (табл. 3, 4).
Системні глюкокортикостероїди – СГКС (препарати вибору – преднізолон, метилпреднізолон) застосовують для купірування середньотяжких і тяжких приступів астми та для контролю найбільш тяжкої астми (IV ступеня) подовженими курсами (один раз на добу щоденно або через день). В останньому разі відміна СГКС і перехід на ІГКС здійснюються якомога раніше.
Інгаляційні β₂-агоністи тривалої дії (салметерол) застосовують у терапії середньотяжкої персистуючої астми (III ступеня) і для профілактики бронхоспазму, спричиненого фізичним навантаженням.
Терапія фіксованою комбінацією є найбільш ефективною у досягненні повного контролю за перебігом астми незалежно від його тяжкості. Комбінованим інгаляційним препаратом β₂-агоністів тривалої дії (салметеролу) і ГКС (флютиказону пропіонату) є Серетид.
З метилксантинів (теофілін, амінофілін, еуфілін) для контролю за перебігом астми (зокрема нічних симптомів), застосовують перорально теофілін сповільненого вивільнення (тривалої дії). Його використовують також як додатковий бронхолітик у хворих на тяжку астму. Невисокі дози теофіліну можна призначати пацієнтам із легкою астмою і як додаткову терапію до низьких і середніх доз ІГКС. У зв’язку з ризиком побічних дій теофілін вважається препаратом резерву для випадків недостатньої ефективності ІГКС та інгаляційних β₂-агоністів тривалої дії.
Пероральні β₂-агоністи тривалої дії (салметерол, тербуталін, бамбутерол) корисні для контролю нічних симптомів астми та як додаток до ІГКС при недостатній ефективності останніх.
Антилейкотрієнові пероральні препарати (антагоністи рецепторів до цистеїніл-лейкотрієну – монтелукаст, пранлукаст, зафірлукаст) менш ефективні, ніж ІГКС та інгаляційні β₂-агоністи тривалої дії; можуть бути додатком до базисної терапії ІГКС у хворих на астму середнього і тяжкого ступенів.
Базисну терапію проводять щоденно, тривалим курсом, поетапно, залежно від ступеня тяжкості астми, індивідуальних особливостей дитини, ефективності і переносимості медикаментів, а також із застосуванням ступеневого підходу – «сходинка вверх» і «сходинка вниз» (табл. 5). «Сходинка вверх» – такий варіант базисної терапії, який відповідає ступеню тяжкості на початку лікування. У разі її неефективності протягом 2-3 тижнів збільшують добову дозу препарату або замінюють його на більш міцний. «Сходинка вниз» передбачає початкове призначення медикаментів більш інтенсивної дії для досягнення швидкого ефекту з поступовим зниженням дози, а в період стійкої ремісії – заміну препарату на більш заощадливий. Перехід на наступний ступінь показаний, якщо контролю за перебігом астми не досягнуто і є впевненість щодо правильного застосування препарату.
Метою ступеневого підходу є досягнення повного контролю за перебігом астми із застосуванням найменшої кількості медикаментів. З огляду на це комбіновані засоби ІГКС з інгаляційними β₂-агоністами тривалої дії (Серетид) у дітей із середньотяжкою і тяжкою астмою (III і IV ступеня) є препаратами вибору. При легкій персистуючій астмі (II ступеня) їх застосування є альтернативою подвоєння дози ІГКС.
4.5. Специфічна алерговакцинація (CAB). Проводиться лише лікарем-алергологом у спеціально обладнаному для цього кабінеті. Використовують стандартизовані і стабілізовані препарати водно-сольових екстрактів лікувальних вакцин без домішок баластних речовин. Починати CAB необхідно в періоді ремісії (через 3-4 тижні після закінчення загострення хвороби). Враховуються потенційна тяжкість астми, передбачувані ефективність, коштовність, тривалість і зручність CAB, ризик розвитку побічних дій, доступність та якість екстрактів алергенів. CAB проводять упродовж року (при алергії до побутового пилу, кліщів, епідермальних алергенів), передсезонно (при інсектній і пилковій алергії) чи сезонно. CAB призначають тільки після того, як було вжито всіх заходів щодо ліквідації провокуючих факторів з оточуючого середовища, а також у тому разі, якщо фармакотерапія не забезпечила повний контроль за перебігом астми у конкретного хворого.
Показання для проведення CAB у дітей, хворих на атопічну астму:
– БА переважно легкого і середньотяжкого ступенів;
– прогнозований кращий ефект лікування;
– неможливість повного припинення контакту хворого з алергеном;
– підтвердження IgE-залежного механізму сенсибілізації (підвищення рівня загального IgE у крові);
– чітке підтвердження ролі алергену у розвитку астми за даними зіставлення анамнезу і результатів специфічної алергодіагностики (шкірних тестів, алергенспецифічних ІgЕ сироватки крові);
– обмежений спектр причинно-значущих алергенів (не більше 3);
– вік – 5 років і старше.
Протипоказання для проведення CAB у дітей, хворих на БА:
– період загострення хвороби (дозволяється через 3-4 тижні після його закінчення);
– значна тривалість астми і наявність тяжких її ускладнень (емфіземи легень, пневмосклерозу, легеневого серця з явищами хронічної недостатності функції зовнішнього дихання і кровообігу);
– анафілактичні реакції та анафілактичний шок в анамнезі;
– гострі інфекційні захворювання і загострення хронічних вогнищ інфекції (дозволяється через 2-3 тижні після одужання);
– хронічні інфекції (туберкульоз) та аутоімунні захворювання;
– тяжкі захворювання внутрішніх органів (гепатит, цироз печінки, ревматизм, гострий і хронічний гломерулонефрит і пієлонефрит), нервової та ендокринної систем (цукровий діабет, тиреотоксикоз);
– системні хвороби крові та пухлини;
– психічні захворювання в стадії загострення.
Критерії ефективності CAB:
– полегшення перебігу БА;
– покращання показників функції зовнішнього дихання;
– зниження бронхіальної гіперреактивності;
– зменшення шкірної гіперчутливості до причинно-значущих алергенів;
– поступове зниження рівнів сироваткового загального і специфічних IgE у сироватці крові.
4.6. Немедикаментозне лікування:
ЛФК, масаж – після купірування загострення БА.
4.7. Додаткове лікування:
– застосування інших медикаментів, не зазначених у схемі ступеневої терапії, таких як антагоністи лейкотрієнів, кетотифен, антигістамінні препарати II і ІІІ поколінь;
– мукосекретолітики – у періоді загострення, під час інтеркурентних інфекцій;
– антибіотикотерапія (найдоцільніше – цефалоспорини, макроліти, фторхінолони) – під час загострення астми за наявності ознак інфекційного процесу, гнійного ендобронхіту, після бронхоскопії, при загостренні хронічного вогнища інфекції;
– прокінетики – незалежно від періоду хвороби, при доведеній патології гастроезофагеальної зони.