25-й ежегодный Конгресс EAACI

В работе 25-го ежегодного Конгресса Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI), проходившего с 10 по 14 июня в Вене, приняли участие около 6 тыс. специалистов из разных стран. Основные направления программы конгресса включали вопросы эпидемиологии, патофизиологии, молекулярных и генетических основ иммунопатологии и аллергических заболеваний, современных подходов к их лечению. Редакцией журнала запланирован цикл статей из области аллергологии, подготовленных по материалам этого конгресса. В данной публикации, посвященной аллергическому риниту, представлен обзор докладов ведущих экспертов в области аллергологии и респираторных заболеваний: Jean Bousquet, MD, PhD¹, Claus Bachert, MD, PhD², G. Walter Canonica, MD³, Timothy J. Craig, DO⁴. 

Аллергический ринит (АР) – это хроническое IgE-зависимое воспаление слизистой оболочки носа, которое характеризуется двумя или более назальными симптомами, такими как ринорея, зуд, заложенность носа и приступы чихания. Это заболевание широко распространено во всем мире. Число людей, страдающих АР, составляет около 700 млн человек, из которых 40% – дети. Наибольшая заболеваемость АР отмечается в развитых странах – до 30% от всей популяции.
Аллергический ринит проявляется преимущественно в детском и юношеском возрасте. Однако в настоящее время отмечается рост заболеваемости во всех возрастных группах. По прогнозам экспертов, в ближайшие несколько лет распространенность АР среди взрослого населения стран Европейского Союза достигнет 23%.

Классификация АР
Международная ассоциация, занимающаяся вопросами АР (ARIA), совместно с ВОЗ предлагает классифицировать аллергический ринит в зависимости от характера течения заболевания (интермиттирующий или персистирующий) и тяжести его симптомов (легкое или умеренное/тяжелое течение) (рис. 1).
Причиной АР могут являться аллергены пыльцы растений, домашнего клеща, домашних животных (например, кота), плесени. АР часто сочетается или осложняется другими заболеваниями, такими как бронхиальная астма, конъюнктивиты, риносинуситы и полипоз носа, острый и хронический средний отит, экзема.

Связь с циркадными ритмами
На тяжесть и частоту симптомов АР оказывают влияние циркадные (суточные) ритмы, большинство пациентов с АР испытывают усиление симптомов утром. Возможной причиной этого является увеличение уровней гистамина и других провоспалительных медиаторов в утренние часы.
Следует отметить, что утренние симптомы снижают качество жизни пациентов с АР в течение дня. В одном из последних обзоров, в котором анализировалось 3 036 случаев заболевания АР на территории стран Европейского Союза, было показано, что более 60% больных, страдающих от утренних симптомов ринита, отмечают усталость и раздражительность на протяжении дня (Forbes Consulting Group. September 2005).

24-часовой контроль симптомов – важная цель лечения АР
Главное соглашение EAACI/ARIA по стратегии лечения АР включает четыре основных направления: 1) образование пациента; 2) элиминацию аллергена; 3) фармакотерапию; 4) специфическую иммунотерапию. Важнейшей целью фармакологического лечения АР является 24-часовой контроль симптомов заболевания при однократном суточном приеме препарата. Поскольку гистамин играет основную роль в патофизиологии аллергического ринита, Н1-антигистаминные препараты являются краеугольным камнем фармакотерапии АР. В современном соглашении EAACI/ARIA Н1-антигистаминные препараты второго поколения, без седативного эффекта, рекомендованы всем пациентам с АР, независимо от характера (интермиттирующий или персистирующий) и тяжести течения заболевания (легкое или умеренное/тяжелое) (табл. 1).
Назальные стероиды следует применять для лечения пациентов с легкой персистирующей формой АР и для всех пациентов с заболеванием средней тяжести (независимо от длительности симптомов), также эти препараты рекомендованы больным с преобладанием симптомов заложенности носа. 
Кроме того, в лечении АР могут применяться кромоны, деконгестанты и антагонисты рецепторов лейкотриенов, а также специфическая иммунотерапия (табл. 1).

Антигистаминные препараты: сравнительная фармакологическая оценка
Оральные Н1-антигистаминные препараты в настоящее время широко используются для контроля симптомов АР. Однако антигистаминные препараты первого поколения имеют много побочных эффектов, в том числе сонливость, антихолинергический эффект и взаимодействие с другими лекарственными препаратами и пищей. Н1-антигистаминные препараты второго поколения характеризуются большей безопасностью, включая уменьшение (левоцетиризин, цетиризин) или отсутствие (дезлоратадин, фексофенадин, лоратадин) снотворного эффекта, немногочисленные антихолинергические эффекты и снижение вероятности взаимодействия с лекарствами и пищевыми продуктами. EAACI/ARIA разработали ряд требований к фармакологическим и фармакокинетическим свойствам Н1-антигистаминных препаратов, а именно:
• Способность селективно блокировать H1-рецепторы.
• Дополнительная противоаллергическая активность.
• Отсутствие взаимодействия с другими лекарственными веществами и продуктами питания, а также влияния на интестинальный транспорт протеинов.
• Отсутствие взаимодействия с цитохромом Р450 3А (CYP3A).
• Отсутствие седативного эффекта и токсических реакций, возможность назначения препарата при наличии сопутствующих заболеваний. 
• Быстрота развития клинического эффекта и длительное действие (на протяжении 24 часов), что позволяет назначать препарат один раз в сутки. 
• Низкая вероятность развития толерантности к препарату (тахифилаксия).

Всем критериям EAACI/ARIA для Н1-антигистаминных препаратов, применяющихся в лечении АР, соответствует дезлоратадин (Эриус).

Селективная блокада Н1-рецепторов
Как свидетельствуют биохимические исследования, ни один из Н1-антигистаминных препаратов второго поколения не обладает таким сродством к Н1-рецепторам, как Эриус (табл. 2).
Медленная диссоциация Эриуса от H1-рецептора способствует проявлению антигистаминной активности препарата в течение 24 часов. В терапевтических дозах Эриус не блокирует Н2-гистаминовые и мускариновые рецепторы, родственные HI-рецепторам. В дозе 5 мг, рекомендуемой для лечения, Эриус достигает концентрации в плазме крови порядка 10^-8М, которая в 10 раз ниже необходимой для взаимодействия с мускариновыми рецепторами; это является подтверждением тому, что препарат не вызывает антихолинергические эффекты в рекомендуемой дозе.

Дополнительный противоаллергический эффект
Дополнительные антиаллергические эффекты Эриуса не связаны с блокадой Н1-гистаминовых рецепторов. Дезлоратадин в терапевтических концентрациях ингибирует экспрессию молекул адгезии, выработку и высвобождение медиаторов воспаления и цитокинов, факторов хемотаксиса эозинофилов, супероксида аниона. Эриус способен угнетать медиаторы ранней и поздней фаз аллергической реакции (рис. 2).
Molet S. и соавт. (1997) установили, что в физиологической концентрации Эриус эффективно угнетает гистаминзависимые провоспалительные цитокины – интерлейкин (IL)-6 и IL-8, высвобождаемые из эндотелиальных клеток, базофилов и тучных клеток. Эти интерлейкины стимулируют секрецию провоспалительных медиаторов, таких как фактор некроза опухоли (TNF)-α и колониестимулирующий фактор из тучных клеток. Важно, что получаемый противовоспалительный эффект (в концентрации 10^-8М) сравним с действием дексаметазона и превышает эффект, который может быть достигнут с помощью цетиризина (в концентрации 10^-8М). 
Противовоспалительное действие Эриуса также обусловлено инверсией эффекта агонистов гистамина и блокадой нуклеарного фактора каппаВ (NF-kB), стимулирующего выброс провоспалительных медиаторов из базофилов и тучных клеток. Этой способностью препарат превосходит цетиризин, лоратадин и фексофенадин. 

Отсутствие взаимодействия с едой, медикаментами, интестинальным транспортом протеинов. 
Фармакокинетика Эриуса не отличается у пациентов различных возрастных групп и расовой принадлежности. Препарат не взаимодействует с продуктами питания, таким образом, его можно назначать независимо от приема пищи. Эриус не метаболизируется цитохромом печени Р450 3A4/2D6, поэтому возможно его совместное назначение с эритромицином или кетоконазолом, которые метаболизируются этим ферментом. Кроме того, Эриус не участвует в интестинальном транспорте протеинов.

Отсутствие седативного эффекта и токсических реакций
Эриус характеризуется высоким уровнем безопасности при его применении. Он не вызывает негативных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и других органов, не обладает снотворным действием и не угнетает психомоторные функции. До настоящего времени нет сообщений о токсических реакциях, возникающих при приеме Эриуса. В исследовании Affrime M. и соавт. (2002) доказано, что при назначении препарата лицам различных возрастных групп (от 19 до 64 и от 65 до 70 лет) отличий фармакокинетических параметров не наблюдалось. По этой причине нет необходимости корректировать суточную дозу Эриуса у пожилых людей. Препарат можно применять у пациентов с патологией гепатобилиарной системы и заболеваниями почек.

Быстрота развития клинического эффекта
Как показано в отдельных исследованиях, улучшение носового дыхания после экспозиции аллергена происходит в течение 15-30 минут при условии приема дезлоратадина (Эриуса) по 5 мг один раз в сутки на протяжении 7 дней.

Длительность действия
Результаты клинических исследований у пациентов с сезонным и круглогодичным аллергическим ринитом свидетельствуют о том, что Эриус эффективно устраняет симптомы АР на протяжении 24-часового интервала, включая утренние часы, когда симптомы наиболее выражены. 
Период полураспада дезлоратадина в плазме крови составляет 27 часов, таким образом, поддерживающую дозу препарата достаточно принимать один раз в сутки.

Отсутствие толерантности (тахифилаксии).
При назначении Эриуса у пациентов с сезонной и круглогодичной формой АР его эффективность не снижается в течение более чем 2-4 недель лечения, отсутствуют какие-либо признаки толерантности (тахифилаксии). 

Эриус также отвечает всем критериям EAACI/ARIA, касающихся клинической эффективности при лечении АР:
• эффективность при лечении интермиттирующего и персистирующего АР, 
• купирование всех назальных симптомов, в том числе улучшение носового дыхания, а также аллергических симптомов со стороны глаз; 
• эффективность применения у детей и пациентов молодого возраста. 

Выводы
1. Современные эпидемиологические данные свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости АР во всех возрастных группах.
2. Симптомы АР проявляются преимущественно в утренние часы и снижают качество жизни пациентов в течение дня.
3. Неседативные Н1-антигистаминные препараты – краеугольный камень в лечении АР.
4. Эриус удовлетворяет всем критериям EAACI/ARIA для Н1-антигистаминных препаратов, применяющихся в лечении АР. Он обеспечивает эффективное облегчение назальных и неназальных симптомов АР на протяжении 24 часов, включая утренние часы, когда эти симптомы наиболее выражены.

¹ Professor, Pulmonary Disease Montpellier Medical School, Head, Allergy and Clinical Immunology Montpellier University Hospital, France

² Professor of Medicine University of Ghent, Belgium

³ Chairman, Allergy and Respiratory Diseases Clinic, Director, Specialty School of Pulmonary Disease University of Genova, Italy

⁴ Professor of Medicine and Pediatrics, Chief, Allergy and Immunology Service, Penn State University College of Medicine, Hershey, Pennsylvania, USA