сховати меню

Рекомендації з лікування атопічного дерматиту Європейського дерматологічного форуму, 2019 (European Dermatology Forum)

сторінки: 43-50

Wollenberg A5, Girolomoni G6, Simon D1, Barbarot S2, Bieber T3, Christen-Zaech S4, Deleuran M5, Fink-Wagner A6, Gieler U7,8, Lau S9, Muraro A10, Czarnecka-Operacz M11, Schäfer T12, Schmid-Grendelmeier P13,14, Szalai Z15, Szepietowski JC16, Taïeb A17, Torrelo A18, Werfel T19, Ring J20 1 Department Dermatology and Allergy, Ludwig-Maximilian University, Munich, Germany and Klinik Thalkirchner Straße, Munich, Germany. 2 Department of Dermatology, Centre Hospitalier Universitaire CHU Nantes, Nantes, France. 3 Department of Dermatology and Allergy, and Christine Kühne-Center for Allergy Research and Education, University Bonn, Bonn, Germany. 4 Pediatric Dermatology Unit, Departments of Dermatology and Pediatrics, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne, Switzerland. 5 Department Dermatology, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark. 6 Patient representative, European Federation of Allergy and Airways Diseases Patients’ Associations (EFA) corporate Relations and Fundraising Manager and Co-Founder of Global Allergy and Asthma Patient Platform (GAAPP), Konstanz, Germany. 7 Department of Dermatology and Dept. of Psychosomatics and Psychotherapy, University of Gießen and Marburg GmbH, Gießen, Germany. 8 Department of Medicine, Section of Dermatology, University of Verona, Verona, Italy. 9 Pediatric Pneumology and Immunology, Universitätsmedizin Berlin, Germany. 10 Centro di Specializzazione Regionale per lo Studio e la Cura delle Allergie e delle Intolleranze Alimentari presso l’Azienda Ospedaliera, Università di Padova, Italy. 11 Department of Dermatology, Medical University, Poznan, Poland. 12 Dermatological Practice, Immenstadt, Germany. 13 Allergy Unit, Department of Dermatology, University of Zurich, Switzerland and Christine Kühne Center for Allergy research and Educaction CK-CARE, Davos, Switzerland. 14 Department Dermatology, Inselspital, Bern University Hospital, University of Bern, Bern, Switzerland. 15 Department of Dermatology, Heim Pál Children’s Hospital, Budapest, Hungary. 16 Department of Dermatology, Venereology and Allergology, Wroclaw Medical University, Wroclaw, Poland. 17 Department of Dermatology & Pediatric Dermatology, Hôpital St André, Bordeaux, France. 18 Department of Dermatology, Hospital Niño Jesus, Madrid, Spain. 19 Department Dermatology and Allergy, Hannover Medical School, Hannover, Germany. 20 Department Dermatology and Allergy Biederstein, Technische Universit München, Munich, Germany and Christine Kühne-Center for Allergy Research and Education (CK-CARE), Davos.

 

Атопічний дерматит (АД; атопічна екзема, нейродерміт у німецькомовних країнах; ендогенна екзема; нейродерматит) – це запальне хронічне або хронічно-рецидивне захворювання шкіри, що супроводжується свербежем, часто виникає в осіб, у яких в сімейному анамнезі є інші атопічні захворювання (бронхіальна астма (БА) та/або алергічний ринокон’юнктивіт (АРК). АД залишається одним з найпоширеніших неепідемічних захворювань, яке уражає до 20% дітей і 2–8% дорослих у більшості країн світу. У багатьох випадках АД маніфестує в дитинстві, тоді як у тяжких випадках захворювання може персистувати і в дорослому віці. Близько ⅓ випадків АД розвиваються безпосередньо в дорослому віці. АД часто є першим кроком у розвитку інших атопічних захворювань, таких як АРК або БА та харчова алергія (ХA).

Хоча з часом було запропоновано кілька нових діагностичних критеріїв, класичні критерії Ханіфіна та Райка лишаються такими, що найчастіше використовують у всьому світі [1]. Немає жодного патогномонічного лабораторного біомаркера для діагностики АД. Найбільш характерна ознака цього захворювання – підвищення рівнів загальних або алерген-специфічних ІgE в сироватці крові або виявлення IgE-опосередкованої сенсибілізації при виконанні шкірних тестів – наявна не в усіх пацієнтів, які страждають на АД, тому для того, щоб відрізнити цю групу пацієнтів від «екзогенного» (IgE-асоційованого) АД, було введено термін «ендогенний» (не-IgE-асоційований) АД [2]. Суперечка щодо термінології триває і дотепер, що, в свою чергу, тягне за собою практичні наслідки щодо стратегій уникнення контактів з алергенами як частини лікування АД.

Окрім сильного генетичного впливу (80% конкордантності у монозиготних близнюків, 20% – у гетерозиготних) є й інші характерні риси патофізіології АД. Вони охоплюють відхилення імунітету в бік Т2-хелперного (Th2) шляху у фазі ініціювання з наступним збільшенням продукції IgE; збільшення продукції медіаторів різними прозапальними клітинами, порушення функції шкірного бар’єра («суха» шкіра) внаслідок аномального метаболізму ліпідів і утворення епідермального структурного білка філагрину та інгібіторів протеаз; аномальну колонізацію шкіри патогенними мікроорганізмами, такими як Staphylococcusaureus або Malassezia spр. (тоді як у здорових осіб виявляють Staphylococcusepidermidis), а внаслідок цього – підвищену сприйнятливість до інфекцій шкіри; і очевидний сильний психосоматичний вплив.

Після встановлення діагнозу АД загальна тяжкість захворювання має бути визначена на основі оцінки як об’єктивних ознак, так і суб’єктивних симптомів. Оцінка захворювання, що враховує лише об’єктивні ознаки, не бере до уваги такі суб’єктивні симптоми, як свербіж і порушення сну, а тому для оцінки загальної тяжкості перебігу захворювання слід використовувати шкали, які охоплюють оцінку як об’єктивних ознак, так і суб’єктивних симптомів [3].

Класична скомпонована Шкала атопічного дерматиту (Scoring of Atopic Dermatitis; SCORAD) розроблена Європейською робочою групою з питань атопічного дерматиту (Тhe European Task Force of Atopic Dermatitis; ETFAD) [4]. AД з оцінкою за SCORAD вище ніж 50 вважається тяжким, тоді як значення SCORAD нижче ніж 25 розглядається як легкий перебіг [3, 5]. Шкала SCORAD, що орієнтована на пацієнта (Тhe Patient-oriented SCORAD; PO-SCORAD), є методом оцінки тяжкості АД, що не залежить від лікаря, її результати відповідають оцінці за SCORAD [6].

На противагу попередній шкалі, Шкала площі ураження і тяжкості екземи (Тhe Eczema Area and Severity Score; EASI) оцінює лише об’єктивні ознаки – видимі ураження, однак не враховує суб’єктивні симптоми. Пацієнт-орієнтована шкала для оцінки екземи (Тhe Patient-Oriented Eczema Measures for Eczema; POEM) – це шкала, що оцінює лише суб’єктивні симптоми і не враховує об’єктивні ознаки в клінічних випробуваннях. Часто використовується Глобальна оцінка дослідників (Investigators Global Assessment; IGA), але це більш загальна оцінка стану, аніж затверджена шкала. На відміну від SCORAD, POEM та EASI, вона базується на єдиній глобальній оцінці лише дослідником. Група HOME – це ініціатива методистів, представників індустрії та лікарів, що зацікавлені в оцінці результатів лікування АД, яка провела грандіозну роботу для рекомендації інструментів оцінки раніше ідентифікованих доменів АД, таких як ознаки, симптоми захворювання, якість життя пацієнтів і тривалий контроль перебігу хвороби [7].

Більшість випадків АД можна вважати легкими, тоді як менше ніж 10% пацієнтів страждають на тяжкі екзематозні ураження шкіри. Частка тяжких випадків, вочевидь, є вищою серед дорослих пацієнтів з АД [8]. Ці гайдлайни охоплюють більшість важливих та значущих стратегій лікування AД.

Лікування АД з точки зору пацієнта

вгору

У зв’язку з різноманітністю терапевтичних методик для лікування АД та індивідуальних реакцій пацієнти та їх опікуни потребують чітких та зрозумілих стратегій для задоволення своїх індивідуальних потреб у терапії, а також для того, щоб взяти на себе відповідальність за лікування. Одразу після встановлення діагнозу АД пацієнтам та їх опікунам слід пояснити та навчити їх застосовувати існуючі варіанти терапії та найкраще лікування захворювання. Професіоналам у галузі охорони здоров’я необхідно сприяти навчанню пацієнтів, оскільки навчання як самих пацієнтів, так і їхніх опікунів є обов’язковою передумовою успішної співпраці пацієнта і лікаря. З точки зору пацієнта надзвичайно важливим є доступність медичної допомоги та лікарських засобів. Мультидисциплінарний підхід, у тому числі психологічна консультація, необхідний для подолання загострень, які є болісними для хворого, супроводжуються свербінням, призводять до стигматизації і впливають на якість життя пацієнтів. Реабілітація може відіграти ключову роль.

Пацієнти та їхні опікуни мають вміти визначити індивідуальні симптоми, усвідомлювати необхідність та користь адекватного базисного лікування (топічне лікування, уникнення специфічних і неспецифічних тригерів) і розуміти потребу в протизапальній терапії на основі топічних глюкокортикостероїдів (TГКС) і топічних інгібіторів кальциневрину (TIК). Це призведе до швидкого та ефективного купірування загострення, а також тривалого контролю за допомогою проактивної терапії. На жаль, пацієнти та їхні опікуни все частіше звертаються до додаткової альтернативної медицини (АМ) і не дотримуються призначеного лікарем лікування, що часто призводить до погіршення перебігу захворювання, тому таких методів лікування слід уникати.

Випадки тяжкого АД слід обговорювати відкрито і детально між лікуючим лікарем або мультидисциплінарною командою і пацієнтом або опікуном, оскільки багато пацієнтів не можуть самостійно оцінити існуючі варіанти терапії, навіть якщо мають доступ до чітких рекомендацій. Пацієнти та їхні опікуни мають брати активну участь у прийнятті терапевтичних рішень на всіх етапах лікування, для того щоб досягти терапевтичного успіху.

Пацієнтів з недостатньо контрольованим перебігом АД слід інформувати про нові терапевтичні можливості та можливі побічні ефекти. У медзакладах мають бути доступні рекомендації для пацієнтів та опікунів.

Загальні заходи та стратегія уникнення контакту з тригерами

вгору

Визначення індивідуальних тригерних факторів має вирішальне значення для лікування АД, уникнення контактів з ними дає можливість подовжити фазу ремісії або й зовсім позбутися симптомів. Вкрай важливо розрізняти генетичну схильність до гіперчутливості, сухості шкіри з бар’єрною дисфункцією, яка значною мірою відповідає вульгарному іхтіозу (ichthyosisvulgaris), яку неможливо «вилікувати», і запальні ураження шкіри, які добре лікуються і зникають.

У рекомендаціях щодо уникнення контактів з тригерами слід розрізняти первинні, вторинні й третинні профілактичні заходи. Серед тригерних факторів розрізняють специфічні та неспецифічні тригери.

Неспецифічні тригерні фактори

Численні фактори та речовини в навколишньому середовищі можуть спричинювати подразнення чутливої шкіри пацієнтів з АД і призводити до загострень дерматиту. Ці тригери можуть бути як фізичними, так і механічними подразниками (наприклад, вовна), речовинами хімічного (кислоти, відбілювачі, розчинники, вода) або біологічного (алергени, мікроби) походження. Інформація про неспецифічні подразники та їхня роль у спричиненні спалахів АД є вирішальною [16] передумовою тривалого лікування пацієнтів з АД. Також необхідно обговорювати з пацієнтами питання адекватного догляду за шкірою, гігієни та очищення шкірних покривів (див. також «Освітня програма, школа екземи»).

Необхідно зазначити негативний вплив на розвиток та загострення АД забруднювачів повітря, таких як тютюновий дим або леткі органічні сполуки (ЛОС) у приміщеннях, і вихлопних газів у навколишньому середовищі. У епідеміологічних дослідженнях було отримано дані, що деякі хімічні речовини у повітрі приміщень, такі як формальдегід, ще більше порушують шкірний бар’єр [13]; а суміш ЛОС збільшує інтенсивність атопічної реакції в алерготестах на аероалергени у пацієнтів з АД [14].

Було продемонстровано, що вплив вихлопних газів пов’язаний з підвищеним ризиком розвитку АД у дітей дошкільного віку [15, 16]. Окрім того, дизельні вихлопи можуть провокувати схильність до аллокнезис (відчуття свербіння при дії на шкіру чинників, які в нормі не спричиняють такого відчуття) і розчухування шкіри, а отже, погіршують перебіг АД [17].

Вплив тютюнового диму в навколишньому середовищі, виміряний за співвідношенням молекул котинін/креатинін у сечі, пов’язаний зі значним підвищенням ризику розвитку АД, що було особливо вираженим у дітей батьків з атопією [18]. Поширеність куріння була вищою серед пацієнтів з тяжким перебігом АД, що було продемонстровано в нещодавно проведеному перехресному дослідженні, що охопило все населення Данії [19]. Систематичний огляд 86 досліджень підтвердив зв’язок куріння та АД у підлітків і дорослих на всіх континентах [20]. Однак лишається неясним, чи куріння є провокаційним фактором для розвитку АД, чи АД призводить до розвитку шкідливої звички [20].

Нещодавно у рекомендаціях S3 для первинної профілактики атопічних захворювань у Німеччині було введено стратегію щодо уникнення контакту з тютюновим димом, а також впливу вихлопних газів на дітей [21].

Уникнення специфічних алергенів

вгору

Аероалергени

Аероалергени можуть спричиняти атопічні ураження шкіри в сенсибілізованих пацієнтів з АД, що можна пояснити підвищеною проникністю шкіри для інгаляційних алергенів у пацієнтів з дефектами шкірного бар’єра [22]. Позитивні патч-тести на атопію пов’язані з виявленням специфічних IgE і наявністю в анамнезі спалахів АД під впливом сезонних алергенів [23].

Багато повітряних алергенів, що спричиняють АД, походять від кліщів домашнього пилу видів Dermatophagoidespteronyssinus і Dermatophagoidesfarinae. Оскільки було встановлено, що ферментативна активність основних кліщових алергенів руйнує щільні з’єднання епітеліальних клітин слизової оболонки бронхів, можливе також поглиблення дисфункції шкірного бар’єра в пацієнтів з АД [24].

Домашні пилові кліщі живуть у складній екосистемі, що створена певною вологістю повітря, температурою і наявністю органічного матеріалу. Вони постійно існують поряд з людьми й найчастіше містяться в пилу з матраців або на підлозі в спальній кімнаті. Звичайні засоби очищення лише незначно зменшують кількість алергенів кліщів домашнього пилу, як осілих на поверхнях, так і завислих у повітрі. Використання постелі захищає людей від кліщів домашнього пилу в матрацах. Існують також стійкі до кліщів піжами («комбінезон для екземи»). Деякі дослідження демонструють ефективність стратегії уникнення кліщів домашнього пилу для покращення стану пацієнтів з АД [25, 26]. Водночас, останній метааналіз не засвідчив на користь стратегії уникнення кліщів домашнього пилу в пацієнтів з уже існуючим АД [27]. Програми реабілітації у середовищах, де немає кліщів, як, наприклад, в умовах альпійського клімату, продемонстрували значне та тривале покращення стану пацієнтів з АД [28].

Пилок у повітрі навколишнього середовища також може спричиняти загострення АД, як було продемонстровано в дослідженні типу «випадок–контроль» серед дітей дошкільного віку [29]. В рамках дослідження доказової концепції було продемонстровано, що перебування у випробувальній камері пацієнтів з сенсибілізацією до пилку трав призвело до загострення АД взимку [30]. У більшості регіонів Європи досить важко в повсякденних умовах уникати контакту з пилком, окрім випадків, коли в приміщенні використовують кондиціонер з пилковими фільтрами. Вище над рівнем моря концентрація пилку в середовищі зазвичай нижча, аніж у звичайних житлових зонах.

Епідермальні алергени

Багато пацієнтів знають, що контакт з тваринами може призвести до погіршення симптомів з боку шкіри. Тоді як раніше уникнення контактів з хатніми тваринами було центральною ланкою первинної профілактики атопії, цей постулат зазнав наступних змін: більшість авторів вважають котячий епітелій фактором ризику, а отже, слід уникати контакту з ним [31, 32]. Немає доказів того, що контакти з собаками підвищують ризик розвитку АД у дітей; останні дослідження показують, що собаки можуть навіть чинити сприятливий вплив і контакти з собаками є протективними щодо АД, можливо, через вплив непатогенних мікробів [33–35]. Якщо пацієнт сенсибілізований до епідермальних алергенів хатньої тварини і в нього проявляються симптоми після контакту з нею, необхідно уникати таких контактів.

Більше того, вплив бактерій збільшується, якщо собаки живуть у домогосподарстві, що може мати захисний ефект з точки зору первинної профілактики та імунної регуляції. Однак, якщо АД вже розвинувся і наявне ураження шкіри, існує ризик розвитку бактеріальної суперінфекції у випадку тісного контакту тварини з пацієнтом [36]. S. aureus, який колонізує ділянки шкіри, уражені АД, продукує позаклітинні протеази, які руйнують шкірний бар’єр, і таким чином полегшуються проникнення алергенів і специфічна сенсибілізація.

Дієтичні рекомендації

Див. розділ «Дієта».

Вакцинація

Існує хибна думка, що пацієнтів з АД, особливо дітей, не слід вакцинувати. Немає доказів того, що рекомендовані щеплення в грудному віці та ранньому дитинстві впливають на розвиток АД або інших атопічних захворювань [37]. Всі діти, яким було встановлено діагноз AД, мають бути вакциновані відповідно до місцевого або національного календаря вакцинації. Вакцинацію не слід проводити під час загострення захворювання – в таких випадках рекомендують провести топічну терапію ГКС з наступною вакцинацією [37]. Пацієнти, які отримують імуносупресивну терапію циклоспорином або схожими препаратами, повинні проконсультуватися з фахівцем перед проведенням вакцинації живими вакцинами [37]. Єдиним вийнятком з цього правила є внутрішньошкірне введення вакцини проти натуральної віспи атенуйованою живою вакциною, яка протипоказана пацієнтам з АД через ризик розвитку життєзагрозливої поствакцинальної екземи [38]. Безпечний та ефективний альтернативний режим з використанням значно ослабленої вакцини MVA може у майбутньому допомогти подолати ці проблеми пацієнтам з АД [39].

Одяг і текстиль – контактні алергени

Для уникнення первинного подразнення шкіри важливо носити гладенький одяг і уникати подразнюючих тканин і волокон. Шовкові предмети одягу з покриттям AEGIS є легкими і зручними, але не впливають на тяжкість перебігу екземи в порівнянні зі стандартним лікуванням [40]. Слід уникати занадто щільного одягу, що створює відчуття тепла.

Очевидно, також слід уникати контактних алергенів, які є суттєвими для пацієнта. Це особливо важливо в тому випадку, якщо за допомогою класичних патч-тестів було виявлено алергічну реакцію IV типу на інгредієнти емолєнтів. Емульгатори, ароматизатори та консерванти є основною причиною контактної алергії на косметичні засоби [41].

Професійні аспекти

Спеціальні рекомендації мають бути надані в індивідуальних програмах консультування щодо вибору професії. Існує загальний консенсус, що пацієнти з АД повинні уникати професій, які пов’язані з контактами з алергенами [42]. Також не рекомендовано схильним до атопії пацієнтам з персистуючою або рецидивною екземою долонь в анамнезі обирати професії, що пов’язані з використанням засобів, що подразнюють шкіру. Ризик контактної сенсибілізації дещо підвищений у пацієнтів з AД [43].

Висновки

Існують певні докази, що стратегія уникнення контакту з такими тригерами, як кліщі домашнього пилу, особливо використання захисної постільної білизни, може знизити кількість кліщів домашнього пилу та концентрацію алергенів домашнього пилу в повітрі приміщення, а отже, покращити перебіг АД. Останнє є спірним, оскільки новий метааналіз не підтвердив би цього ефекту (2b).

Є докази того, що уникнення контактів з кліщами домашнього пилу та високогірний клімат можуть бути корисними для пацієнтів, які страждають на АД (2b, 3b).

Існує обґрунтування використання захисного одягу (спецодяг для екземи), необхідне проведення якісних досліджень. (–)

У весняно-літній період контакт з пилком може призвести до загострення АД з ураженням ділянок шкіри, які контактували з повітрям. (–)

Вакцинація не покращує і не погіршує природний перебіг АД (2а).

Рекомендації

Заходи з уникнення контакту з пилком можуть бути рекомендовані протягом сезону цвітіння. (–, D)

Заходи з уникнення кліщів домашнього пилу можуть розглядатися в окремих випадках. (–, D)

Якщо класичні патч-тести позитивні, слід уникати відповідних контактних алергенів. (–, D)

Всі діти з діагнозом АД мають бути вакциновані відповідно до національного календаря вакцинації (2a, B).

Базисна терапія для відновлення порушеної бар’єрної функції шкіри та застосування емолєнтів («догляд за шкірою»)

вгору

Терапія емолєнтами та догляд за шкірою

Сухість шкіри є одним з характерних симптомів АД. Було отримано наукові дані про те, що в людей і мишей трапляються генетично обумовлені аномалії шкірного бар’єра, які полегшують проникнення алергенів у шкіру з підвищеною схильністю до подразнення і наступного розвитку запалення шкіри. Дефіцит філагрину є найбільш вивченою аномалією, що призводить до дефіциту невеликих молекул, що зв’язують воду, які утворюються в результаті нормального катаболізму філагрину [44]. Окрім того, відсутність міжклітинних ліпідів рогового шару і неадекватне співвідношення між сполуками (холестерин, незамінні жирні кислоти, кераміди) посилюють трансепідермальну втрату води, що призводить до утворення епідермальних мікротріщин. Руйнування бар’єра, що призводить до запалення й дисбалансу в системі «протеази–антипротеази», є важливим проміжним етапом у патогенезі захворювання [45].

Очищення та купання

Шкіру необхідно ретельно очищувати, але ніжно й обережно, аби позбутися кірок і механічно усунути бактеріальні забрудники у разі бактеріальної суперінфекції. З цією метою можуть використовуватися засоби для очищення шкіри як з антисептиками, так і без них (тривалість дії антисептиків дуже обмежена, при цьому механічне очищення, ймовірно, є важливішим) у вигляді неподразнюючих гіпоалергенних засобів у різних агрегатних станах (синдети, водні розчини).

Перший етап ніжного очищення шкіри у немовлят легше виконувати на пеленальному матраці, аніж безпосередньо у ванні [3]. Наступне очищення шкіри зі швидким змиванням проводять у ванні (27–30 °C). Коротка тривалість ванни (всього 5 хв) і використання олій для ванн (протягом 2 останніх хвилин купання) спрямоване на уникнення дегідратації епідермісу. Топічні емолєнти переважно застосовують безпосередньо після ванни або душу після делікатного осушування, коли шкіра лишається дещо вологою (див. наступний розділ про використання емолєнтів).

Додавання антисептиків, таких як гіпохлорит натрію, до води у ванні є додатковим варіантом для лікування АД внаслідок його здатності інгібувати бактерії [46, 47]. Дослідження продемонструвало, що в дітей, яких купали в 0,005% розчині відбілювача, полегшився перебіг АД [47, 48]. Нещодавнє дослідження ванн з гіпохлоритом натрію не продемонструвало переваг у порівнянні зі звичайною водною ванною щодо впливу на тяжкість перебігу АД, але такі заходи дають змогу зменшити застосування топічних ГКС та антибіотиків [49]. Соляні ванни можуть бути корисними у випадках, коли є необхідність видалення мертвого кератину [50]. Соляні ванни корисні в лікуванні АД, особливо для пацієнтів з вираженим імпетиго чи іхтіозом. Нове дослідження запропонувало використовувати дитячі олійки без запаху замість мила, особливо в популяціях, де недоступні спеціально розроблені емолєнти [51].

Олійки для ванн є цінним доповненням до догляду за шкірою, особливо в немовлят і дітей. Слід уникати додавання до ванн речовин, що містять потенційно алергенні білки, такі як білки арахісу або колоїдного вівса, у найуразливішій групі дітей до 2-річного віку [3]. Слід підкреслити, що більшість олій для ванн, що є в продажу в Європі, не містять білкових алергенів.

Рекомендації

Додавання антисептиків, таких як гіпохлорит натрію, у ванну може бути корисним для лікування АД (1b, A).

Емолєнти

Традиційно емолєнти вважають препаратами для топічного застосування, які схожі на речовини-переносники та не містять активних інгредієнтів. Такі емолєнти надзвичайно корисні для пацієнтів з АД та зазвичай містять зволожувальну речовину (що сприяє гідратації рогового шару, наприклад, сечовина або гліцерин) і оклюдент (речовина, що зменшує випаровування, наприклад, вазелін). Останнім часом маркетинг немедикаментозних емолєнтів, що містять активні інгредієнти, пом’якшив розмежування між емолєнтами та препаратами для топічного застосування. У цих рекомендаціях «емолєнтами» називають препарати для топічного застосування, які схожі на речовини-переносники та не містять активних інгредієнтів, тоді як «емолєнти плюс» – це препарати для топічного застосування, що окрім речовин-переносників містять активні нелікувальні речовини.

Нанесення емолєнтів бзпосередньо на запалену шкіру може погано переноситись, тому краще спершу пролікувати загострення захворювання. Емолєнти є основою лікування АД. Зволоження шкіри зазвичай забезпечують нанесенням на уражену шкіру принаймні двічі на день зволожувачів з гідрофільною основою, наприклад, 5% сечовини [52]. Залежно від гостроти ураження шкіри також корисне використання ліпофільних основ. Також рекомендовано застосування бар’єрних мазей, олій для ванн, гелю для душу, емульсій або міцелярних розчинів для покращення бар’єрної функції шкіри.

Вартість високоякісних емолєнтів (що не містять контактних алергенів) часто обмежує їх застосування, оскільки вважається, що емолєнти можуть відпускатися без рецепта (за винятком, наприклад, Фінляндії та Швейцарії, де такі препарати відпускають за рецептом і зазвичай їх вартість відшкодовується), а також, як правило, необхідне їх застосування у великих кількостях (до 100 г на тиждень у дітей молодшого віку і до 500 г – у дорослих). Використання чистих олій, таких як кокосова олія, замість емульсій призводить до пересушування шкіри, збільшення трансепідермальної втрати води, а тому не рекомендовано у випадку АД.

Кількість препаратів для топічного застосування також можна визначити за допомогою правила одиниці – «кінчик одного пальця» (Fingertip Unit; FTU) – це кількість мазі, отриманої з трубки з насадкою діаметром 5 мм і виміряної від дистальної складки шкіри до кінчика вказівного пальця (~ 0,5 г); це адекватна кількість препарату для нанесення на площу, що відповідає розміру двох долонь дорослої людини, що становить приблизно 2% площі поверхні тіла дорослого [53].

Вивчення молекулярних та біохімічних особливостей шкіри при АД забезпечить розробку нових препаратів для топічного застосування, що зможуть покращити бар’єрну функцію шкіри. Доказова база щодо використання емолієнтів постійно збільшується [54].

Інгредієнти емолєнтів та можливі ризики, пов’язані з їх використанням

Сечовина може спричиняти подразнення шкіри та дисфункцію нирок у немовлят, тому їх застосування слід уникати у дітей цієї вікової групи, тоді як у дітей раннього віку/малюків слід застосовувати менші концентрації препарату, аніж у дорослих [3]. Імовірно, гліцерин краще переноситься (меншою мірою спричиняє відчуття печіння/пощипування), аніж сечовина з натрій хлоридом [55]. Зазвичай рекомендують наносити емолєнти одразу після купання і делікатного осушення шкіри. Результати невеликого дослідження свідчать про те, що ефект від застосування емолєнтів без купання може бути більш тривалим, що вимірюється ємністю препарату [56].

Пропіленгліколь спричиняє легке подразнення у малюків віком до 2 років і, зважаючи на токсичність препарату, не має використовуватись у дітей цього віку. Особливе занепокоєння викликає те, що профілактичне використання емолєнтів, які містять інтактні білки, такі як алергени арахісу [57] або колоїдного вівса [58], може підвищити ризик сенсибілізації шкіри та розвитку алергії. Тому слід використовувати лише емолєнти, позбавлені білкових алергенів і гаптенів, які, як відомо, часто зумовлюють контактну алергію (наприклад, ланолін/тваринний восковий спирт або метилізотіазолінон); особливо в дітей найбільш вразливого віку – до 2 років.

Емолєнти, що містять танін- і амонійбітуміносульфонат (іхтамол), можуть бути корисним доповненням до базисної терапії, особливо у випадку легкого перебігу захворювання або якщо лікування топічними препаратами неможливе у зв’язку з особливостями пацієнта, наприклад, наявність стероїдофобії [59].

Застосування лише емолєнтів без достатньої топічної протизапальної терапії пов’язане зі значним ризиком дисемінованої бактеріальної та вірусної інфекції при АД, який і так підвищений у хворих на АД [60].

Емолєнти «плюс»

Останніми роками на ринку з’явилося кілька немедикаментозних препаратів для топічного лікування АД, які містять активні інгредієнти, однак не підпадають під визначення топічних медикаментів та не потребують реєстрації як лікарськи засоби. Ця продукція може містити, наприклад, сапоніни, флавоноїди і рибофлавіни з безбілкових екстрактів вівса або бактеріальні лізати Aquaphilusdolomiae або Vitreoscillafiliformis [61]. Ці лізати покращують стан ураженої АД шкіри і впливають на мікробіом шкіри хворих на АД [62, 63]. Результати досліджень іnvitro та клінічних випробувань, проведені в різних лабораторіях, надали деяку додаткову інформацію щодо молекулярних таргетів і можливий механізм дії вищезгаданих активних емолєнтів «плюс» [64–66].

Докази ефективності емолєнтів

Деякі емолєнти можуть покращити бар’єрну функцію шкіри при АД та зменшити сприйнятливість шкіри до подразників. Було чітко продемонстровано, що тривале використання цих засобів покращує пов’язаний з АД ксероз [67]. Звичайне застосування лише емолєнта протягом одного тижня може покращити стан пацієнта з легким перебігом АД та перебігом помірної тяжкості [68]. Порівняльне дослідження продемонструвало, що безрецептурні емолєнти можуть бути так само клінічно ефективними для лікування АД легкої та помірної тяжкості в дітей, як і дорожчі бар’єрні креми [69]. Інше дослідження в дорослих пацієнтів з АД продемонструвало ефективність кокосової олії щодо носійства S. aureus [70]. Окрім того, щоденне використання емолєнтів з народження може значно зменшити поширеність АД у популяції з високим ризиком [71, 72]. Головним недоліком цих двох перспективних випробувань є їх відносно коротка тривалість, що становила півроку, довготривалі дослідження усе ще проводяться.

Докази ефективності стероїд-спаринг ефекту при застосуванні емолєнтів

1. Короткострокові (3–6 тиж)

Кілька досліджень серед дітей [54, 73] та одне змішане дослідження за участі як дітей, так і дорослих [74], продемонстрували мінливі, але послідовні докази короткочасного впливу емолєнтів на дози стероїдів для лікування АД легкої та помірної тяжкості.

2. Тривала підтримувальна терапія

Підтримання стабілізації захворювання можна досягти шляхом використання емолєнтів двічі на тиждень або частіше після індукції ремісії за допомогою ТГКС. Кілька досліджень показали схожі результати щодо інтермітуючого застосування емолієнтів і тривалість лікування до розвитку рецидиву, використовуючи аналогічні дослідження в дорослих і дітей [75, 76].

Рекомендації

Емолєнти необхідно призначати у відповідній кількості, їх слід використовувати вільно й часто, щонайменше 250 г на тиждень для дорослих (3b, C).

Необхідно також використовувати емолєнтні олійки для ванн і замінники мила. Емолєнтам з більшим вмістом ліпідів слід віддавати перевагу в зимовий період (3b, C).

Регулярне застосування емолєнтів чинить коротко- і довготривалий позитивний вплив на дози стероїдів, які необхідно застосовувати при AД легкої та помірної тяжкості. Перш за все необхідно провести індукцію ремісії за допомогою ТГКС або ТІК (2a, B).

Рекомендації щодо дієти

Харчові алергени, пре- та пробіотики

Харчова алергія (ХА) була задокументована приблизно в третини дітей з АД помірної тяжкості та тяжкого перебігу [77]. Серед харчових алергенів у дітей молодшого віку найчастіше спричиняють розвиток загострень коров’яче молоко, курячі яйця, арахіс, соя, горіхи та риба, залежно від віку варіює причина алергенна їжа [78]. У дітей старшого віку, підлітків і дорослих слід брати до уваги ХА, пов’язану з пилком [79, 80].

Паттерни відповіді на харчові алергени

Були описані три різні клінічні реакції у пацієнтів з АД залежно від симптоматики й часу їх появи [78, 81].

Реакції негайного типу, неекзематозні, зазвичай є IgE-опосередкованими, виникають упродовж 2 год після контакту з алергеном, з розвитком таких шкірних проявів, як кропив’янка, ангіоневротичний набряк, почервоніння і свербіж, або іншими реакціями негайного типу з боку травного тракту, дихальних шляхів або серцево-судинної системи як анафілаксії. Шкірні прояви зустрічаються у близько 74% хворих. Окрім того, у дітей можуть виникати короткочасні морбіліформні висипання через 6–10 год після початкової негайної реакції, які зникають протягом декількох годин і розглядаються як «пізня фаза» IgE-опосередкованої відповіді [81, 82].

Ізольовані екзематозні реакції сповільненого типу зазвичай розвиваються через 6–48 год після контакту з алергеном із загостренням дерматиту на ділянках шкіри, схильних до АД, що наводить на думку про неанафілактичну природу цих уражень.

Комбінація двох вищезгаданих механізмів – розвиток реакції негайного типу з наступним виникненням екзематозної реакції сповільненого типу – була описана приблизно в 40% дітей [83].

Сенсибілізацію до продуктів харчування можна визначити за допомогою детального аналізу історії хвороби в поєднанні з проведенням аналізів invivo (шкірні прик-тести, прик-прик тести) та invitro (рівні специфічних IgE в сироватці крові). Окрім того, патч-тести виявилися корисними для вивчення шкірних реакцій сповільненого типу, пов’язаних з харчовими продуктами. Тести invitro є особливо цінними в тих випадках, коли неможливо провести шкірні прик-тести (наприклад, у випадку дермографізму або УФ- і медикаментозно-індукованої гіпореактивності шкіри, розвитку екземи в ділянці, на якій проводили тестування, відсутності комплаєнсу щодо прик-тестів у грудному віці тощо). Більше того, визначення invitro рівня специфічних IgE до харчових алергенів забезпечує кращу кількісну оцінку для стадіювання сенсибілізації, що допомагає оцінити ймовірні ризики клінічної реакції (хоча точних показників, на які можна було б орієнтуватися для прийняття рішень, немає) і пропонує можливість випробування окремих рекомбінантних алергенів, які можуть мати кращу діагностичну специфічність, ніж тестування з харчовими екстрактами для деяких харчових продуктів (наприклад, омега-5-гліадин у випадку алергії на пшеницю, Gly m 4 в разі алергії на сою, пов’язану з пилком).

Атопічний патч-тест (АПТ) виконують за допомогою саморобного харчового матеріалу, використовуючи розведення свіжої їжі у фізіологічнму розчині в пропорції 1/10, на 24–48 год наносять на неуражені ділянки шкіри [84]. АПТ з використанням харчових продуктів не стандартизовані для рутинного використання. До сьогодні АПТ з точністю використовували для діагностики алергії на коров’яче молоко, яйця, злаки та арахіс у пацієнтів з АД [85–88]. Тоді як реакції негайного типу пов’язані з позитивними шкірними прик-тестами, реакції сповільненого типу демонструють позитивні відповіді при проведенні АПТ. Однак подвійні сліпі плацебо-конт­рольовані оральні харчові провокаційні тести (double-blind placebo-controlled food challenge; DBPCFC) залишаються золотим стандартом діагностики ХА [89].

Оральні харчові провокаційні тести (ОХПТ) мають завжди виконуватися під наглядом лікаря за умови доступності засобів/препаратів для надання невідкладної допомоги, особливо після тривалої елімінації з раціону певного харчового продукту. Практично, ОХПТ слід виконувати відповідно до стандартизованих протоколів з урахуванням змінних, пов’язаних з харчовими продуктами, дозою та часовими інтервалами [90]. Головним недоліком у випадку АД є те, що ОХПТ не дає можливості виключити реакції на плацебо або випадковий вплив інших тригерних факторів АД протягом тривалого періоду дослідження. Тому у випадку АД обов’язковою умовою є оцінка реакцій сповільненого типу через 24 або 48 год спеціально навченою особою [83]. Провокаційні тести, що грунтуються на повторному впливі харчових алергенів, дають змогу оцінити реакції сповільненого типу [83].

На жаль, питання дієти та її впливу на перебіг АД досліджували лише в декількох контрольованих дослідженнях. У систематичному огляді [11] восьми рандомізованих контрольованих досліджень, що вивчали вплив елімінаційної дієти на АД, отримали такі узагальнюючі результати:

а) досить важко дотримуватися елімінаційної дієти навіть за сприятливих, мотивуючих умов під час клінічного дослідження;

б) ступінь відсіву пацієнтів у дослідженнях АД особливо високий у дослідженнях дієт;

в) немає переконливих доказів того, що дієта з елімінацією молочних продуктів або яєць буде загалом корисною під час обстеження невибіркових груп пацієнтів з АД;

г) немає жодних доказів користі дієт з обмеженням харчових продуктів у невибірковій групі пацієнтів з АД.

Систематичний Кохрейнівський огляд на основі дев’яти рандомізованих контрольованих досліджень показав, що усунення з раціону яєць було корисним для пацієнтів, у яких було виявлено специфічні IgE до яєць [91]. Американська академія дерматології рекомендувала обмеження вживання яєць у групі пацієнтів з АД, у яких були клінічні прояви алергії на яйця [92], однак такого принципу слід також дотримуватися щодо інших харчових алергенів, які виявилися значимими для окремих пацієнтів.

Хоча прогрес був значним, не існує простих стратегій для запобігання розвитку АД та ХА у дітей грудного віку. Нещодавно опубліковані рандомізовані дослідження, такі як Раннє виявлення алергії на арахіс (Тhe Learning Early About Peanut Allergy; LEAP) [93] і Дослідження толерантності (Enquiring About Tolerance; EAT) [94], підтримали версію про те, що раннє пероральне вживання їжі може мати захисний ефект щодо сенсибілізації та алергії в майбутньому. Пероральне введення продуктів харчування якомога раніше на першому році життя у «вікні можливостей» – у віці між 4 і 6 міс після народження – може захищати дітей, сприяючи індукції толерантності [95]. Епідеміологічні дослідження продемонстрували сильний зв’язок між різноманітністю раціону протягом першого року життя і запобіганням розвитку АД [96].

Пре- та пробіотики

Було досліджено використання пробіотиків, таких як суміші лактобактерій, у випадку АД – ці дослідження продемонстрували покращення стану пацієнтів [97]. Інші дослідження не продемонстрували значної ефективності використання пробіотиків [98, 99]. У дослідженні за участі 800 немовлят вивчали вплив пребіо­тичної суміші; було встановлено, що вона сприяла запобіганню розвитку АД [100].

Непатогенні бактеріальні штами, такі як Vitreoscillafiliformis або Aquaphilusdolomiae, використовували як джерела бактеріальних лізатів для топічної терапії АД (див. розділ «Топічна терапія»).

Попередні систематичні огляди пробіотиків у лікуванні АД послідовно дійшли висновку про відсутність їх ефекту у дітей [101]. На підставі наявної літератури, а також зважаючи на те, що лише одна група пацієнтів продемонструвала позитивні результати в контрольованому дослідженні, група спеціалістів, що працювали над створенням рекомендацій, вирішила не рекомендувати використання лактобацил у випадку АД. Цілком можливо, що в майбутньому буде доведено роль пре- або пробіотиків для профілактики; консультації з керівництвом S3 на тему «профілактики алергії» [21].

Висновки

Сенсибілізація до харчових продуктів виникає приблизно у 50% дітей з тяжким АД. Її значення можна оцінити за допомогою ОХПТ, найкраще їх проводити як подвійні сліпі плацебо-контрольовані. (1a)

ХА відіграє важливу роль як чинник, що спричиняє загострення захворювання у 30% дітей з АД, найчастіше алергія розвивається на основні продукти, такі як курячі яйця або коров’яче молоко. Пилок-залежна ХА може спостерігатися в осіб різного віку. (2a)

Елімінаційні дієти з усуненням алергенних харчових продуктів значно погіршують якість життя пацієнтів, і їх нелегко дотримуватися. (2a)

Існують докази того, що елімінація основних продуктів харчування у дітей, які страждають на алергію, може покращити перебіг AД. (1a)

Персистенцію ХА можна оцінити шляхом ОХПТ через 1 або 2 роки. (3a)

Немає довгострокових досліджень впливу елімінацій­них дієт на АД. (–)

Дані щодо профілактики або покращення перебігу АД у разі вживання пробіотиків, таких як препарати лактобактерій, суперечливі (1b).

Рекомендації

Пацієнти з середньотяжким і тяжким АД мають дотримуватися терапевтичної дієти з усуненням харчових продуктів, які спричинили ранні чи пізні клінічні реакції під час ОХПТ. (2b, B)

З метою первинної профілактики ХА, пов’язаної з АД, рекомендується вигодовування виключно грудним молоком до 4-місячного віку. (2–3, C)

Якщо грудного молока не вистачає для годування дітей з групи низького ризику (загальна популяція), рекомендовано годування сумішами на звичайному коров’ячому молоці. (2–3, C)

Якщо не вистачає грудного молока для вигодовування дітей з групи високого ризику (якщо в одного з родичів першого ступеня споріднення було виявлено прояви алергії, що підтверджено лікарем), рекомендовано застосування гіпоалергенної суміші. (1, B)

Введення додаткових продуктів харчування рекомендується у віці від 4 до 6 міс життя в дітей з групи низького і високого ризику, незалежно від наявності атопії у спадковому анамнезі. (1–2, B)

Необхідно забезпечити різноманіття харчових продуктів під час введення прикорму у дітей віком від 4 до 6 міс життя. (1, D)

 

Рекомендації щодо лікування АД: дорослі

Рекомендації щодо лікування АД: діти

 

Реферативний огляд «EDF-Guidelines for Treatment of Atopic Eczema (AtopicDermatitis) Developed by the Guideline Subcommittee «AtopicEczema» of the European Dermatology Forum» підготувала Христина Ключківська.

Друкується в скороченому обсязі. Повну версію дивіться на сайті: www.edf.one/home

Поділитися з друзями: