сховати меню

Вирусные гепатиты у женщин репродуктивного возраста

сторінки: 36-42

И.А. Зайцев, д-р мед. наук, профессор кафедра терапии, инфекционных болезней и дерматовенерологии последипломного образования Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца

В Украине в 2015 г. родилось 411,8 тыс. детей [1]. С учетом известной распространенности вирусных гепатитов (ВГ) среди беременных [1] (1,1% инфицированы вирусом гепатита В и 3,1% – вирусом гепатита С, теоретически вирусами гепатита В и С могли быть инфицированы 17 295 новорожденных. При этом вероятность развития хронических форм инфекции при перинатальном инфицировании превышает 90%. Последние, как известно, могут прогрессировать в цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному – состояния, потенциально ограничивающие продолжительность жизни. Все это, в совокупности с неблагоприятной демографической ситуацией в Украине, делает проблему вирусных гепатитов у женщин репродуктивного возраста чрезвычайно актуальной.

Скрининг беременных на ВГВ, точнее, на наличие его поверхностного антигена (HBsAg), более 30 лет был обязателен, и более или менее точными данными о распространенности ВГВ мы были обязаны именно систематическому скринингу беременных. Скрининг беременных на ВГС в Украине является рекомендованным, а его стоимость пациентам не возмещается. Поэтому он проводится нерегулярно, и о распространенности маркеров ВГС мы знаем только из небольших популяционных исследований. Тем не менее, когда скрининг выполняется, в том числе и за собственные средства пациента, он должен быть проведен правильно (табл. 1).

Таблица 1. Маркеры для скрининга на гепатит В и С

Гепатит

Скрининговые маркеры

Код СИНЭВО

В

  • HBsAg
  • anti-HBc суммарные (IgM + IgG) или IgG
  • 1035
  • 2010

С

  • anti-HCV суммарные (IgM + IgG) или IgG
  • РНК HCV ПЦР
  • 2013
  • 3003

 

Ниже приводим клинический случай.

Пациентка К., 1985 г. р., встала на учет в женской консультации 02.02.17. Срок беременности определен в 12 нед. Была обследована на маркеры гепатита и ВИЧ, выявлен HBsAg. Пациентке было рекомендовано пройти повторное обследование и обратиться к инфекционисту. При повторных исследованиях 13 и 15 марта 2017 г. HBsAg не обнаружен. Печеночные пробы были в норме. При УЗИ органов брюшной полости (ОБП) выявлена гемангиома печени.

Приведенный пример демонстрирует необходимость придерживаться рекомендованной стратегии скрининга и не ограничиваться исследованием лишь одного HBsAg. Вероятнее всего, положительные результаты обследования от 02.02.17 являются ложноположительными. Однако с учетом того, что пациентка обследовалась повторно спустя полтора месяца, исключить острый ВГВ в начале февраля сложно, так как за это время она могла и выздороветь. Ретроспективно разрешить вопрос представлялось единственно возможным способом – обследовав пациентку на наличие антител к сердцевинному антигену вируса. Результат оказался отрицательным, что однозначно подтверждает факт ложноположительного первого исследования HBsAg. В то же время, если бы пациентка была обследована на оба маркера сразу, как это предписывается методикой скрининга на ВГB, подобной проблемы не возникло бы.

Оптимально, когда обследования на различные заболевания, в том числе и инфекционные, оказывающие неблагоприятное влияние на течение беременности и развитие плода, проводятся до беременности, на этапе ее планирования. И хотя это случается намного реже, чем нам хотелось бы, обсудить тактику врача при выявлении у женщины или ее полового партнера вирусного гепатита, безусловно, стоит. Хорошим примером могла бы быть история пациентки П.

У пациентки П., 1977 г. р., хронический ВГС, генотип 1в, с минимальной активностью и фиброзом (A0-1F0-1 по шкале METAVIR согласно FibroTest). Перенесенный в прошлом острый ВГВ (со слов пациентки, ранее обнаруживали антитела к HBcAg). О ВГС знает с 2002 г., не лечилась. Периодически проходит обследование, которое подтверждает непрогрессирующий характер заболевания. Имеет 2 здоровых детей 8 и 10 лет. Причиной визита к инфекционисту было решение вопроса о возможных рисках инфицирования ребенка во время беременности и способах предотвращения передачи гепатита внутри семьи.

Настоящий пример является прекрасной иллюстрацией теоретических данных о низкой вероятности перинатального инфицирования ВГС. С большой долей уверенности можно было бы утверждать, что и третья беременность завершилась бы рождением здорового ребенка. Однако минимальный совокупный риск все же существует и оценивается < 5% для внутриутробного, интранатального инфицирования и при грудном вскармливании. Ранее считалось, что это настолько мало, что наличие ВГС не следовало принимать во внимание при выборе способа родоразрешения (естественные роды или кесарево сечение) либо решении вопроса о возможности грудного вскармливания. С другой стороны, решение о невмешательстве отчасти было продиктовано еще и отсутствием эффективных средств профилактики, таких как вакцинация или эффективная терапия, способная привести к излечению и, таким образом, нивелировать, пусть и минимальные, риски инфицирования.

Рис. 1. Алгоритм действий при выявлении у женщины, планирующей беременность, маркеров вирусного гепатита

В 2014 г. FDA зарегистрировала софосбувир для лечения ВГС. В том же году была зарегистрирована и первая безинтерфероновая схема лечения заболевания. В начале 2015 г. стали доступны другие препараты, большинство из которых применяется и ныне и позволяет излечить хронический ВГС примерно у 95% пациентов. Таким образом, появление противовирусных препаратов прямого действия внесло существенные коррективы в алгоритм действий врача в случае выявления у планирующей беременность женщины или ее полового партнера маркеров ВГС (рис. 1).

Поэтому единственно верной рекомендацией пациентке П. было бы проведение курса противовирусной терапии, а уже затем – планирование беременности. Задержка в этом случае составляла бы около 6 мес (лечение ВГС продолжается 12 нед, еще 12 – оценка его результатов).

Напротив, препараты, которые были бы в состоянии элиминировать хроническую HBV-инфекцию, пока не созданы. И поэтому при выявлении этой инфекции было бы правильно в первую очередь планировать беременность и роды, и только потом – лечение пациентки. Однако принятие решения подобного рода не избавляет врача от необходимости оценить риски влияния беременности на течение гепатита и гепатита – на беременность, включая инфицирование ребенка.

Вероятнее всего, беременность не окажет никакого влияния на течение гепатита в его начальных стадиях. В то же время у больных с ЦП беременность может вести к развитию тяжелых осложнений. Однако беременность у пациенток с ЦП маловероятна. По некоторым данным, она оценивается как 45 случаев на 100 000 женщин репродуктивного возраста [1]. Главной причиной этого являются метаболические и гормональные нарушения, которые ведут к ановуляции и аменорее. Вторая причина заключается в том, что ЦП развивается, как правило, в старшем возрасте, когда репродуктивная функция и без того угасает.

Рис. 2. Результат FibroTest свидетельствует о наличии у пациентки М., 33 лет, страдающей хроническим ВГС, ЦП (F4 по шкале METAVIR) с высокой активностью процесса (A3 по шкале METAVIR)

Если же беременность у больных ЦП все же развивается, резко возрастает риск кровотечения из вен пищевода, который оценивается в 18-23%. Если диагноз портальной гипертензии был установлен до беременности, риск кровотечения составляет 50%; 78% – если имело место варикозное расширение вен пищевода. Летальность от кровотечения оценивается в 18-50% [3].

У беременных с ЦП существует риск развития аневризмы селезеночной артерии и ее разрыва, он невелик – всего 2,6%, однако летальность при этом составляет 70-80%. В 75% случаев разрыв селезеночной артерии происходит в III триместре беременности. Послеродовые маточные кровотечения встречаются у 7-10% больных ЦП [3].

Печеночная недостаточность также развивается достаточно часто – практически у каждой четвертой пациентки с ЦП. Напротив, асцит является относительно редкой находкой, что связывают с повышением внутрибрюшного давления из-за беременности. Одним из проявлений печеночной недостаточности может быть энцефалопатия. Обычно она провоцируется артериальной гипертензией, гипоксией, приемом медикаментов (аналгетиков и седативных), гипогликемией, а иногда и обычным запором. Если у больной с ЦП развивается желудочно-кишечное кровотечение или какие-либо инфекционные осложнения, энцефалопатия также присутствует [3].

В свою очередь, ЦП примерно в 2 раза увеличивает вероятность аборта и преждевременных родов (30-40% против 15-20% и 25% против 12,8%). Перинатальная смертность в группе больных ЦП превосходит популяционную в 16 раз (18% против 1,08%).

У больных хроническим гепатитом риск осложнений беременности существенно ниже, чем у больных ЦП. Однако было бы неправильно считать, что у всех пациенток с хроническим гепатитом он одинаков: чем больше выраженность фиброза, то есть чем ближе гепатит к циррозу, тем выше риски взаимного отягчающего влияния гепатита и беременности. Поэтому правильно прогнозировать риски не по факту наличия у беременной хронического гепатита или ЦП, а по выраженности фиброза. Последний может быть легко оценен при помощи неинвазивных методов (FibroScan, FibroTest, сдвиговолновая УЗИ-эластометрия; рис. 2).

Оценка влияния гепатита на беременность диктует необходимость определения риска инфицирования плода. В целом, при ВГВ он существенно выше, особенно в родах и при грудном вскармливании, и может достигать 90% (табл. 2).

Таблица 2. Риск перинатального инфицирования при гепатите В и С

 

HBV

HCV

Внутриутробно

Низкий (1-3%) [1]

Очень низкий (< 1%) [1]

В родах

Очень высокий (10-90%) [1]

Низкий (< 3-5%) [5]

При грудном вскармливании

Высокий (50%) [5]

Низкий (< 0-1%) [1]

 

Высокая вирусная нагрузка, наличие HBeAg (при ВГВ), повышенный уровень трансаминаз, ко-инфекция ВИЧ увеличивают риск инфицирования, как и некоторые виды акушерского вмешательства (амниоцентез, инвазивный мониторинг плода, разрывы слизистой влагалища и/или промежности). Есть мнение, что плод женского пола более подвержен риску инфицирования, [1], а при наличии инфекции у отца риск инфицирования также возрастает [2].

Наличие более высокого риска инфицирования при ВГВ полностью нивелируется вакцинацией (предотвращает интранатальное и постнатальное инфицирование) и профилактической противовирусной терапией (препятствует внутриутробному инфицированию), которая по показаниям может проводиться с конца II триместра беременности.

Поскольку при ВГВ инфицирование происходит главным образом в родах, одновременное использование вакцины и специфического иммуноглобулина (так называемая симультанная вакцинация) эффективно предупреждает инфицирование более чем в 90% случаев. К сожалению, в Украине специ­фический иммуноглобулин против ВГВ не производится и не зарегистрирован. В связи с этим может быть использована альтернативная ускоренная схема вакцинации (0-1–2-12 мес) вместо стандартной (0-1–6 мес).

К сожалению, у 3-10% новорожденных вакцинация не предупреждает развитие ВГВ, так как инфицирование происходит внутриутробно. Это обычно бывает в случае высокой вирусной нагрузки у HBeAg-позитивной матери. В исследовании E. Wiseman с соавт. [1] внутриутробное инфицирование развивалось исключительно у женщин, которые были HBeAg-позитивными и имели вирусную нагрузку, превышающую 8 log копий/мл (рис. 3).

Рис. 3. Риск передачи HBV-инфекции в зависимости от репликативной активности и наличия HBeAg у матери

Рис. 4. Профилактика внутриутробного инфицирования HBV телбивудином

Как европейское, так и американское руководства по лечению ВГВ рекомендуют в этом случае профилактическое назначение противовирусной терапии, которая возможна уже с конца II триместра беременности. Из использующихся ныне препаратов с этой целью могут применяться тенофовир, ламивудин и телбивудин в обычных для лечения ВГВ дозировках. В исследовании GR Han с соавт. назначение телбивудина в дозе 600 мг/день 135 женщинам с высокой (более 107 копий/мл) вирусной нагрузкой в совокупности с симультанной вакцинацией новорожденных предупреждало внутриутробное инфицирование, в то время как у 8 из 88 новорожденных, получивших только симультанную вакцинацию, чьи матери отказались от медикаментозной профилактики внутриутробного инфицирования, был выявлен HBsAg (рис. 4) [1].

Хотя при ВГС риск перинатального инфицирования намного меньше и, скорее всего, не превышает 5%, его никак нельзя предупредить.

В многочисленных исследованиях было продемонстрировано, что, в отличие от ко-инфицированных ВИЧ больных ВГС, кесарево сечение не снижает вероятность его вертикальной передачи [1, 2]. Нет достаточных доказательств того, что кесарево сечение предупреждает трансмиссию и развитие ВГВ, если другие виды профилактических мероприятий проводятся своевременно и в полном объеме [1].

Таким образом, если женщина только планирует беременность, оптимальным способом профилактики вертикальной передачи ВГС является его лечение до наступления беременности, а при ВГВ – симультанная вакцинация в первые сутки жизни новорожденного и медикаментозная профилактика внутриутробного инфицирования у матерей с высокой вирусной нагрузкой с конца II – начала III триместра беременности.

Следует считать, что здоровье ребенка определяется здоровьем матери. Поэтому в семьях, где отец ребенка инфицирован ВГВ или ВГС, должны быть предприняты меры, направленные на предупреждение инфицирования будущей матери. В случае ВГВ у мужа это должна быть плановая вакцинация женщины по схеме 0-1–6 мес. В случае ВГС риск инфицирования супругов при половых контактах минимален и, скорее всего, не превышает 5%. Раньше этим можно было пренебречь. Однако в настоящее время следует предлагать лечение ВГС, которое почти в 95% случаев приводит к элиминации инфекции и, таким образом, нивелирует даже минимальные риски инфицирования. Правда, в этом случае, так же как и при вакцинации женщины, беременность должна быть отложена на 6 мес (3 мес продолжается лечение ВГС и в течение 3 мес оцениваются его результаты).

Похожей тактики следует придерживаться и при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО). Если женщина здорова, а муж болен ВГВ, ее следует привить и планировать беременность после завершения полного курса вакцинации [1]. Это позволит предупредить инфицирование матери, а от нее – ребенка. Однако вакцинация никак не повлияет на шансы успешного ЭКО: известно, что у мужчин, больных HBV-инфекцией, снижается подвижность сперматозоидов. Пары, где мужчина инфицирован, имеют меньшую частоту фертилизации после ЭКО. Однако этот риск не связан с подвижностью сперматозоидов [1].

Имеется анекдотическое сообщение, где показано, что у 190 HBV-инфицированных женщин, у которых впервые проводилось ЭКО, частота как беременностей (родов), так и имплантаций была выше по сравнению с неинфицированным контролем (53,3% против 24,2% и 43,3% против 18,4%, соответственно) [1]. Однако, надо полагать, наличие гепатита у женщины, так же как и у мужчины, все-таки снижает шансы на успешное ЭКО.

Так, Hanafi NF с соавт. показали отсутствие ответа на стимуляцию у женщин, больных ВГС, намного чаще, чем у серонегативных или анти-HCV-позитивных, но HCV ПЦР-негативных пациенток (р = 0,0001) [1]. Частота беременности была значительно ниже среди HCV ПЦР-позитивных пациенток по сравнению с остальными группами (5,3 и 48%). Возможно, это было связано с выявленной авторами обратной связью между числом ооцитов и вирусной нагрузкой (0,419; р = 0,007). Эти данные говорят в пользу необходимости лечения ВГС перед проведением ЭКО независимо от того, кто инфицирован в супружеской паре – мужчина или женщина.

И хотя в эксперименте показан мутагенный эффект HCV на хромосомы сперматозоидов с риском генетических изменений и/или хромосомных аберраций вследствие способности гена С ВГС проникать через мембрану сперматозоида и интегрироваться в геном, возможность инфицирования ребенка от больного ВГС отца при здоровой матери показана не была [1, 2]. В случае, если мужчина по каким-либо причинам отказывается от лечения ВГС до проведения ЭКО, следует прибегнуть к отмыванию спермы или ее интрацитоплазматической инъекции [1]. Последний метод значительно снижает риски передачи инфекции от HCV-позитивного мужчины в случае серонегативного статуса женщины [1].

На основании приведенных выше данных, оптимальная тактика подготовки к ЭКО в случае наличия гепатита у одного из супругов должна выглядеть следующим образом (рис. 5).

Рис. 5. Оптимальная тактика подготовки к ЭКО при наличии вирусного гепатита у одного из супругов

Таким образом, в случае ВГС, как у мужчины, так и у женщины, должна предлагаться противовирусная терапия в расчете на то, что излечение увеличит шансы на успешное ЭКО и полностью предотвратит риск вертикальной трансмиссии гепатита в случае инфекции у женщины.

В случае ВГВ у мужчины женщина должна быть вакцинирована до начала процедуры ЭКО. Если инфицирована женщина, мужчина также должен быть вакцинирован до начала ЭКО. Поскольку пока не существует лечения, которое бы приводило к гарантированной эрадикации HBV-инфекции, в отношение потомства инфицированной ВГВ женщины должны быть предприняты меры, предупреждающие или снижающие риск инфицирования: превентивная противовирусная терапия в случае высокой вирусной нагрузки во время беременности и симультанная вакцинация новорожденного.

Список литературы

1. Державна служба статистики України. Оперативні дані щодо кількості населення. Available from: http://www.ukrstat.gov.ua/operativ/operativ2007/ds/nas_rik/nas_u/nas_rik_u.html.

2. Гураль, А.Л. Эпидемиологические аспекты проблемы гепатитов В и С в Украине / А.Л. Гураль, В.Ф. Мариевский, Т.А. Сергеева // В кн.: «Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика», Київ, 2000. – Вип. 9, книга 4. – С. 56-60.

3. Tan, J., Surti, B., Saab, S. Pregnancy and cirrhosis. Liver Transplant. 2008;14:1081-91.

4. Tang, J.R., Hsu, H.Y., Lin, H.H., et al. Hepatitis B surface antigenemia at birth: a long-term follow-up study. J Pediatr. 1998;133(3): 74-7.

5. Tosone, G., Maraolo, A.E., Mascolo, S., et al. Vertical hepatitis C virus transmission: Main questions and answers. World J Hepatol. 2014:6(8):538-48.

6. Dunkelberg, J.C., Berkley, E.M.F., Thiel, K.W., Leslie, K.K. Hepatitis B and C in Pregnancy: A Review and Recommendations for Care. J Perinatol. 2014;34(12):882-91.

7. ACOG Committee Opinion. Breastfeeding and the risk of hepatitis C virus transmission. Int J Gynaecol Obstet. 1999;66(3):307-8.

8. European Paediatric Hepatitis C Virus Network. A significant sex – but not elective cesarean section – effect on mother-to child transmission of hepatitis C virus infection. J Infect Dis. 2005;193:1872-9.

9. Valladares, G., Chacaltana, A., Sjogren, M.H. The management of HCV-infected pregnant women. Ann Hepatol. 2010;9:92-7.

10. Wiseman, E., Fraser, M.A., Holden, S., et al. Perinatal transmission of hepatitis B virus: an Australian experience. Med J Aust. 2009;190(9):489-92.

11. Han, G.R., Cao, M.K., Zhao, W., et al. A prospective and open-label study for the efficacy and safety of telbivudine in pregnancy for the prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2011;55:1215-21.

12. Ghamar Chehreh, M.E., Tabatabaei, S.V., Khazanehdari, S., Alavian, S.M. Effect of cesarean section on the risk of perinatal transmission of hepatitis C virus from HCV-RNA+/HIVmothers: a metaanalysis. Arch Gynecol Obstet. 2011;283:255-60.

13. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. Morbidity And Mortality Weekly Report. 1998;47(RR19):1-39.

14. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG educational bulletin. Viral hepatitis in pregnancy. Number 248, July 1998 (replaces No. 174, November 1992). Int J Gynaecol Obstet. 1998;63(2):195-202.

15. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Recommendations for reducing the risk of viral transmission during fertility treatment with the use of autologous gametes: a committee opinion. Fertil Steril. 2013;99(2):340-6.

16. Oger, P., Yazbeck, C., Gervais, A., et al. Adverse effects of hepatitis B virus on sperm motility and fertilization ability during IVF. Reprod Biomed Online. 2011;23(2):207-12.

17. Lam, P.M., Suen, S.H., Lao, T.T., et al. Hepatitis B infection and outcomes of in vitro fertilization and embryo transfer treatment. Fertil Steril. 2010;93(2):480-5.

18. Hanafi, N.F., Abo Ali, A.H., Abo el kheir, H.F. ICSI outcome in women who have positive PCR result for hepatitis C virus. Hum Reprod. 2011;26(1):143-7.

19. Zhu, Y., Ma, M., Huang, J., et al. Effects of Hepatitis C Virus Infection on Human Sperm Chromosomes. Clin Lab. 2016;62(3):373-9.

20. Ma, M., Zhu, Y., Wang, D., et al. Research on the Vertical Transmission of Hepatitis C Gene from Father-to-child via Human Sperm. Clin Lab. 2016;62(1-2):1-6.

21. Garrido, N., Gil-Salom, M., Martínez-Jabaloyas, J.M., Meseguer, M. First report of the absence of viral load in testicular sperm samples obtained from men with hepatitis C and HIV after washing and their subsequent use. Fertil Steril. 2009;92(3):1012-5.

22. Nesrine, F., Saleh, H. Hepatitis C virus (HCV) status in newborns born to HCV positive women performing intracytoplasmic sperm injection. Afr Health Sci. 2012;12(1):58-62.

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ В ЖІНОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВІКУ

І.А. Зайцев
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Резюме

Чимала кількість різноманітних захворювань печінки, які пов’язані з перебігом вагітності, є досить поширеними і зустрічаються не менш ніж у 3% вагітних. Дана патологія є однією з найважливіших причин розвитку широкого спектру різної патології як у вагітних, так і у плода і новонароджених. Особливої гостроти і актуальності проблема зміни функціональних печінкових тестів при вагітності набуває в зв’язку з неостанньою роллю патології печінки в материнській і перинатальній смертності. В останні роки на підставі великої кількості спостережень і статистичних даних були отримані важливі відомості щодо деталей механізму даної патології, розроблено та уточнено методи діагностики, а також докладні схеми лікування захворювань печінки у вагітних жінок в різні терміни вагітності. Зібрано та ретельно перероблено великі дані щодо зміни різноманітних функціональних печінкових тестів в різні терміни вагітності як при нормальному, так і при ускладненому її перебігу. У публікації наводяться останні відомості про особливості обстеження, тактики ведення, перебігу захворювання у жінок з хронічними вірусними гепатитами як під час вагітності, так і в терміни, що передують їй, та в післяродовий період. Висвітлено питання тактики планування вагітності в парах, де на хронічний вірусний гепатит хворіє лише один з партнерів.

Ключові слова: функціональні печінкові тести, вагітність, маркери, хронічний гепатит, обстеження, тактика, ЕКЗ, інфікування.

VIRAL HEPATITIS IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE

I.A. Zaytsev
National Medical University named after O.O. Bogomolets

Abstract

A large number of various liver diseases that are associated with the course of pregnancy are quite common and occur in at least 3% of pregnant women. This pathology is one of the most important reasons for the development of a wide range of different pathologies both in pregnant women and in the fetus and newborns. Particularly acute and urgent problem of functional liver tests during pregnancy becomes due to the non-permanent role of liver pathology in maternal and perinatal mortality. In recent years, based on a large number of observations and statistical data, important information was obtained on the details of the mechanism of this pathology, the methods of diagnosis were developed and specified, as well as detailed schemes for the treatment of liver diseases in pregnant women in different stages of pregnancy. Large data were collected and carefully processed to change the various functional liver tests at different periods of pregnancy, both in normal and with complicated course of pregnancy. The publication provides the latest information on the peculiarities of the survey, tactics of conduct, the course of the disease in women with chronic viral hepatitis both during pregnancy and in the terms preceding her and in the postpartum period. The issue of pregnancy planning in pairs is discussed, where only one of the partners is ill with chronic viral hepatitis.

Key words: functional liver tests, pregnancy, markers, chronic hepatitis, physical examination, tactics, IVF, infection.

Поділитися з друзями: