Керівництво Глобальної стратегії діагностики, лікування та профілактики ХОЗЛ: що нового?

Наразі хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), як і прогнозували, уже є однією з трьох основних причин смерті в усьому світі, причому 90% цих смертей – у країнах із низьким і середнім рівнем доходу [1, 2]. 2012 року від ХОЗЛ померло понад 3 млн світової популяції, що становить 6% усіх смертей у світі. ХОЗЛ є значною проблемою для охорони здоров’я, однак ця хвороба піддається лікуванню та профілактиці. ХОЗЛ є основною причиною хронічної захворюваності та смертності в усьому світі; багато людей хворіють на нього роками і передчасно помирають через ХОЗЛ або його ускладнення. Тягар, зумовлений ХОЗЛ, за прогнозами, упродовж наступних десятиліть збільшуватиметься внаслідок тривалого впливу факторів ризику розвитку ХОЗЛ і старіння населення [3]. Перший звіт GOLD, опублікований у 2001 році, не мав на меті стати вичерпним підручником із ХОЗЛ, він радше був узагальненням сучасного стану проблеми і результатів поточних досліджень. Звіт був розроблений фахівцями, які займаються дослідженням і лікуванням ХОЗЛ, і ґрунтувався на найновіших на той момент доказових даних. Відразу після виходу першого звіту Рада директорів GOLD призначила Науковий комітет, якому було доручено підтримувати актуальність документів GOLD шляхом аналізу опублікованих досліджень, оцінки впливу цих досліджень на рекомендації, розміщені в документах GOLD, і щороку розміщувати оновлення цих документів на веб-сайті GOLD. Документ GOLD прагне стати інструментом поліпшення здоров’я людей із ризиком розвитку ХОЗЛ та вже хворих на ХОЗЛ і робить свій внесок у досягнення «Цілей сталого розвитку ООН, пункт 3.4» щодо зменшення частоти передчасної смерті від неінфекційних захворювань, у тому числі ХОЗЛ, на одну третину до 2030 року [5].

Розділ 1. Визначення та загальні положення

вгору

Ключові положення

вгору

Визначення

• ХОЗЛ – гетерогенний стан легень, що характеризується хронічними респіраторними симптомами (задишка, кашель, виділення мокротиння і/або загострення) внаслідок патологічних змін дихальних шляхів (бронхіт, бронхіоліт) і/або альвеол (емфізема), що спричиняють персистувальну, часто прогресувальну обструкцію дихальних шляхів [1].

Чинники та фактори ризику

• ХОЗЛ є результатом взаємодії генів (gene, G) і факторів навколишнього середовища (environment, E), яка відбувається протягом життя (lifetime, T) людини (GETomics) і може призводити до ушкодження легень і/або порушення їх нормального розвитку / процесу старіння.
• Основними факторами довкілля, що призводять до ХОЗЛ, є куріння тютюну та вдихання токсичних часточок, побутових газів, забрудненого атмосферного повітря; зумовити захворювання також можуть інші екологічні та індивідуальні фактори з боку організму людини (у тому числі аномалії розвитку легень, прискорені процеси їх старіння).
• Найважливішим (хоча й досить рідкісним) генетичним фактором ризику розвитку ХОЗЛ, що його було виявлено на сьогодні, є мутації гена SERPINA1, який призводить до дефіциту α-1-антитрипсину. Є також низка інших генетичних факторів, асоційованих із порушенням функції легень і ризиком розвитку ХОЗЛ, але ступінь їх індивідуального впливу незначний.

Діагностичні критерії

• У відповідному клінічному контексті (див. розділи «Визначення» і «Чинники та фактори ризику») наявність не повністю оборотної обструкції дихальних шляхів [тобто співвідношення об’єму форсованого видиху за 1-шу секунду до функціональної життєвої ємності легень (ОФВ₁/ФЖЄЛ) <0,7 після бронходилатації], виявлена за допомогою спірометрії, підтверджує діагноз ХОЗЛ.

Діагноз ХОЗЛ потрібно припускати в будь-якого пацієнта із задишкою, хронічним кашлем або продукуванням мокротиння і/або наявністю факторів ризику розвитку захворювання в анамнезі, але обов’язковою для встановлення діагнозу ХОЗЛ є спірометрія, у ході якої після застосування бронходилататора відношення ОФВ1/ФЖЄЛ становить <0,70%.

• У деяких осіб можуть бути респіраторні симптоми і/або структурні порушення легень (наприклад, емфізема) і/або порушення функції (у тому числі низький показник ОФВ₁, «повітряні пастки», гіперінфляція легень, знижена дифузійна ємність легень і/або швидке зниження ОФВ₁) без обструкції дихальних шляхів (ОФВ₁/ФЖЄЛ ≥0,7 після бронходилатації). Таким пацієнтам діагностують стан «пре-ХОЗЛ». Термін «PRISm» (Preserved Ratio Impaired Spirometry – збережене співвідношення з відхиленнями показників спірометрії) було запропоновано для характеристики стану з нормальним співвідношенням ОФВ₁/ФЖЄЛ, але відхиленнями показників спірометрії. Особи з пре-ХОЗЛ або PRISm мають ризик розвитку в майбутньому обструкції дихальних шляхів, але вона розвивається не в усіх із них.

Клінічна картина

• У пацієнтів із ХОЗЛ зазвичай спостерігаються задишка, обмеження активності і/або кашель з/без виділення мокротиння, а також загострення (гострі респіраторні епізоди, що характеризуються посиленням респіраторних симптомів), які потребують специфічних профілактичних і терапевтичних заходів.
• Пацієнти з ХОЗЛ часто мають інші супутні захворювання, які впливають на їхній клінічний статус і прогноз і також потребують специфічного лікування. Ці супутні захворювання можуть імітувати загострення основної патології і/або сприяти його розвитку.

Нові можливості

• ХОЗЛ є поширеним захворюванням, якому можна запобігти та яке можна успішно лікувати, але часто через неповну чи неправильну діагностику пацієнти або не отримують лікування, або отримують неправильне лікування. Правильна і рання діагностика ХОЗЛ може мати значний вплив на здоров’я населення.
• Усвідомлення того, що ХОЗЛ крім куріння можуть зумовити й інші фактори навколишнього середовища, навіть у ранньому віці, а також той факт, що існують попередні стани (пре-ХОЗЛ, PRISm), відкривають нові можливості для профілактики, ранньої діагностики та своєчасного і належного терапевтичного втручання при цій патології.

Функція легень: розвиток істаріння

вгору

При народженні легені в дитини ще не повністю розвинені. Вони продовжують рости і розвиватися приблизно до 20-25 років (у жінок раніше), коли функція легень досягає свого піку (рис. 1) [68]. Після цього настає коротке плато (період стабілізації) і фінальна фаза поступового зниження функції легень унаслідок їх фізіологічного старіння [68]. Так виглядає нормальна динаміка функції легень [121]. Вона може порушуватися внаслідок процесів, що відбуваються під час неонатального розвитку, народження, дитинства та підліткового віку, які впливають на ріст легень (отже, на пік їх функції), і/або процесів, що скорочують фазу плато і/або прискорюють фазу старіння (отже, пришвидшують вікове зниження функції легень [122, 123].

У результаті є низка потенційних варіантів динаміки функції легень, які можна спостерігати в конкретної людини протягом життя, як нижче, так і вище нормальної (див. рис. 1). Наразі достеменно доведено, що варіанти вище норми асоційовані з більш здоровим старінням [124], тоді як траєкторії нижчі за норму пов’язані з підвищеною поширеністю та частотою респіраторних, кардіоваскулярних і метаболічних захворювань, а також передчасною смертю [42, 125]. З цієї точки зору спірометрію можна вважати маркером загального стану здоров’я. (Безкоштовне програмне забезпечення для моніторингу спірометрії в динаміці тепер можна завантажити з веб-сайту ERS (gli-calculator.ersnet.org/lung_tracker/) [126, 127].)

Також був доданий розділ, присвячений вивченню мікробіому і дисбіозу легень.

Дисбіоз

вгору

Для опису мікробіому легень використовують аналіз секвенування генів респіраторних зразків. Ця методика є значно чутливіша за традиційні культуральні методи, які використовують у клінічній практиці і які виявляють лише живі бактерії, що колонізують дихальні шляхи або асоційовані із симптомами інфекції. Секвенування генів надає інформацію про відносну чисельність і різноманітність мікробіоти і демонструє, що нижні дихальні шляхи не є стерильними, а містять різноманітний набір бактерій.

Дисбіоз означає порушення складу мікробіому і в пацієнтів із ХОЗЛ спостерігається в декількох зонах організму, у тому числі і в дихальних шляхах. Найрізноманітніші фактори ризику розвитку ХОЗЛ, такі як куріння або недоношеність, змінюють імунітет слизових оболонок, склад мікробіоти кишечнику і дихальних шляхів, які взаємодіють в обох напрямках (вісь «кишечник–легені») шляхом імунної взаємодії та за участю мікробних метаболітів і пептидів [277].

Дисбіоз пов’язаний із наявністю ХОЗЛ та різноманітними характеристиками захворювання, зокрема частотою загострень [278], імовірно, внаслідок порушення захисних функцій слизової оболонки (порочне коло) та запалення тканини легень у результаті імунної відповіді [279, 280]. Профіль мікробіому змінюється через вірусні інфекції, під час загострень і порушується внаслідок прийому антибіотиків і системних або інгаляційних кортикостероїдів [281-283]. Загалом, ці спостереження вказують на роль дисбіозу в розвитку та прогресуванні ХОЗЛ, але нестача даних [284] поздовжніх та інтервенційних досліджень підкреслює необхідність подальших наукових пошуків для визначення напрямку (напрямків) причинно-­наслідкового зв’язку і можливих прогностичних, діагностичних або терапевтичних можливостей [283].

Розділ 2. Критерії діагнозу і клінічні симптоми ХОЗЛ

вгору

Ключові положення:

вгору

• Діагноз ХОЗЛ потрібно розглядати в будь-якого пацієнта із задишкою, хронічним кашлем або продукуванням мокротиння, рецидивними інфекціями нижніх дихальних шляхів в анамнезі і/або наявністю факторів ризику розвитку захворювання в анамнезі, але обов’язковою для встановлення діагнозу ХОЗЛ є спірометрія, у ході якої після застосування бронходилататора відношення ОФВ₁/ФЖЄЛ становить <0,70%.
• Метою первинної оцінки перебігу ХОЗЛ є визначення ступеня тяжкості обструкції дихальних шляхів, впливу захворювання на стан здоров’я пацієнта та ризику майбутніх подій (таких як загострення, госпіталізація або смерть) для визначення тактики лікування.
• У тих пацієнтів із ХОЗЛ, у яких, незважаючи на призначене первинне лікування, продовжують персистувати симптоми, необхідно додатково оцінити клінічні симптоми, зокрема визначити легеневі об’єми, дифузійну здатність легень, провести тест із фізичним навантаженням і/або застосувати методи візуалізації легень.
• У пацієнтів із ХОЗЛ часто спостерігають супутні хронічні захворювання (мультиморбідність), у тому числі кардіоваскулярні хвороби, дисфункцію скелетних м’язів, метаболічний синдром, остеопороз, депресію, тривожність і рак легень. Ці супутні захворювання необхідно активно виявляти й лікувати, оскільки вони впливають на стан здоров’я, частоту госпіталізацій та смертність незалежно від ступеня тяжкості обструкції дихальних шляхів, спричиненої ХОЗЛ.

Пре- і постбронходилататорна спірометрія

вгору

Відповідно до Національних і Міжнародних настанов, GOLD рекомендує при встановленні діагнозу ХОЗЛ використовувати результати пост-бронходилататорних показників спірометрії. Історично показники спірометрії після застосування бронходилататора вважали більш придатними для підтвердження фіксованої обструкції дихальних шляхів, оскільки існувала думка, що вони є більш відтворюваними, корисними для виключення астми і виявлення осіб із бронходилататор-індукованим збільшенням ФЖЄЛ [372]. Однак сьогодні визнають, що відповідь на бронходилататор має невелику цінність для диференційної діагностики між астмою і ХОЗЛ [373], що пре-бронходилататорні об’єми є відтворюваними [374], а обструкція, виявлена на основі визначення лише пост-бронходилататорних об’ємів, є рідкісним явищем [375]. Визначення показників після застосування бронходилататора є більш трудомістким, і це може утримувати клініцистів від проведення спірометрії. Визначення показників спірометрії до застосування бронходилататора може бути початковим тестом, щоб встановити, чи є в пацієнта з певними симптомами обструкція дихальних шляхів (рис. 2).

Оцінка тяжкості ХОЗЛ

вгору

Оскільки в цьому розділу змін після 2023 року не відбулось, просто нагадаємо основні положення. 

Коли діагноз ХОЗЛ підтверджено результатами спірометрії, для того щоб рекомендувати відповідну терапію і досягти цілей лікування, необхідно оцінити 5 фундаментальні аспекти:

• тяжкість обмеження повітряного потоку;
• природа і вираженість поточних симптомів у пацієнта;
• попередній анамнез помірних і тяжких загострень;
• рівень еозинофілів в крові;
• наявність і вид супутніх захворювань (мультиморбідність).

Оцінка тяжкості бронхіальної обструкції

Якщо ОФВ1/ФЖЄЛ <0,7, оцінка тяжкості обмеження повітряного потоку в разі ХОЗЛ (зверніть увагу, що вона може відрізнятися від тяжкості самого захворювання) базується на значенні ОФВ1 після застосування бронхолітика (% прогнозованого значення). Для спрощення у таблиці 1 наведено ступені тяжкості ХОЗЛ залежно від спірометричних даних.

Оцінка тяжкості симптомів

Оскільки кореляція між тяжкістю бронхіальної обструкції і симптомами в пацієнта із ХОЗЛ може бути доволі слабка [32, 33], формальну оцінку симптомів проводять згідно з даними Модифікованого опитувальника Ради медичних досліджень (modified Medical Research Council, mMRC) (табл. 2).

Кардіоваскулярний ризик при ХОЗЛ

вгору

Цей розділ було додано до нової редакції GOLD 2025.

Пацієнти з ХОЗЛ часто страждають на серцево-судинні захворювання (ССЗ) і навпаки. Але лікар може ігнорувати одне захворювання і зосереджуватися на тому, яке вважає актуальнішим на поточний момент (захворювання легень або серця) [518, 519]. Це має важливі клінічні наслідки, оскільки належне лікування захворювань як легень, так і серця може сприяти кращим загальним результатам для пацієнта. Тому важливо розрізняти пацієнтів із клінічно стабільним перебігом ХОЗЛ і таких, які страждають на загострення ХОЗЛ.

Клінічно стабільний перебіг ХОЗЛ

У пацієнтів із клінічно стабільним ХОЗЛ більш поширеними є такі ССЗ: артеріальна гіпертензія (АГ), ішемічна хвороба серця (ІХС), серцева недостатність (СН) та аритмії [331, 519]. ССЗ є провідною причиною смертності при ХОЗЛ, особливо в пацієнтів із легкою та помірною обструкцією дихальних шляхів [520]. На жаль, ці ССЗ часто залишаються непоміченими a отже, не лікуються [518, 519].

Механізми, що лежать в основі коморбідності ХОЗЛ і ССЗ, доволі різноманітні. По-перше, ССЗ і ХОЗЛ мають спільні фактори ризику (наприклад, старіння, куріння), що на сьогодні визнано синдемічним явищем (синдемія – коли дві або більше хвороби взаємодіють таким чином, що завдають більшої шкоди, ніж проста сума двох захворювань. – Прим. ред.) [331]. По-друге, кілька порушень, характерних для ХОЗЛ, можуть сприяти розвитку ССЗ, зокрема:

• ХОЗЛ часто супроводжується стійким системним запаленням, яке, своєю чергою, може спричиняти ендотеліальну дисфункцію, активацію тромбоцитів та підвищення згортання крові, що може зумовити розвиток ССЗ [521];
• порушення газообміну в легенях у пацієнтів із ХОЗЛ може спричиняти артеріальну гіпоксемію та гіпоксію міокарда, що супроводжується порушенням його скоротливості та підвищеним ризиком розвитку порушень серцевого ритму;
• гіперінфляція легень при ХОЗЛ зменшує венозне повернення крові і стискає судини легень, обмежуючи таким чином серцевий викид і доставку кисню до тканин;
• пов’язана з ХОЗЛ задишка при фізичному навантаженні призводить до зниження фізичної активності (що може погіршуватися через тривогу/депресію, які є іншими частими супутніми станами при ХОЗЛ), що є добре відомим фактором ризику ССЗ.

З іншого боку, ССЗ також виявляють негативний вплив і погіршують стан здоров’я пацієнтів зі встановленим ХОЗЛ унаслідок низки потенційних механізмів, зокрема:

• альвеолярний і бронхіальний набряк через порушення скоротливості міокарда;
• посткапілярна легенева гіпертензія;
• зменшення доставки кисню до скелетних м’язів, що ще більше сприяє зниженню фізичної активності таких пацієнтів.

Отже, пацієнтів із ХОЗЛ потрібно обстежувати на наявність серйозних ССЗ (АГ, ІХС, СН, аритмії) [522, 523] і, у разі виявлення, їх треба лікувати відповідно до наявних клінічних настанов [519].

Загострення ХОЗЛ

У багатьох пацієнтів із ХОЗЛ розвиваються загострення, які негативно впливають на стан здоров’я і прогноз. Варто зазначити, що серцево-судинний ризик під час та після загострень значно зростає, імовірно, через погіршення факторів, які зумовлюють ССЗ під час клінічно стабільного періоду, що їх було описано вище (системне запалення, порушення газообміну в легенях, «повітряні пастки», гіпер­інфляція легень). З іншого боку, серцево-судинні механізми, які можуть впливати на функцію легень, як-от зниження скоротливої здатності міокарда, що призводить до набряку легень, легеневої гіпертензії та недостатньої перфузії системних органів (у тому числі діафрагми), також погіршуються під час загострень ХОЗЛ. Як результат, під час загострень ХОЗЛ (особливо тяжких, які потребують госпіталізації) збільшується ризик гострих серцево-судинних подій, таких як інфаркт міокарда, аритмії та інсульт [525, 526]. Важливо розуміти, що такий ризик залишається високим протягом перших кількох тижнів після виписки з лікарні, ба більше – може залишатися значно підвищеним навіть через рік [523, 525, 527].

Зазначені обставини мають кілька важливих наслідків для лікування загострення ХОЗЛ:

• Поточні рекомендації GOLD наголошують на важливості диференційної діагностики загострення ХОЗЛ від інших станів, які можуть імітувати/погіршувати їх (наприклад, СН) [528]. Однак, якщо вони є, їх необхідно відповідним чином лікувати.
• Під час загострення ХОЗЛ може бути доцільним регулярно визначати маркери ССЗ, такі як тропонін та мозковий натрійуретичний пептид [522, 523]. Доказова база на користь цієї пропозиції все ще є недостатньою, але наведені вище спостереження можуть її підтримати [525, 526]. Якщо будь-який із цих маркерів під час епізоду загострення ХОЗЛ позитивний, необхідні подальші дослідження та лікування відповідно до рекомендацій щодо ССЗ.
• Наразі немає доказів, що підтверджують доцільність регулярного профілактичного лікування ССЗ (наприклад, застосування аспірину) під час або після загострення ХОЗЛ, але це питання також потребує дослідження. Так само і з препаратами β-блокаторів та статинами – їх потрібно призначати відповідно до показань, хоча ці препарати не продемонстрували жодної користі у клінічно стабільних пацієнтів із ХОЗЛ без серцево-судинних показань. Важливо, що пацієнтам із ХОЗЛ не треба відмовляти в застосуванні β-блокаторів, якщо є кардіоваскулярні показання.
• І нарешті, хоча профілактика загострень ХОЗЛ вже є головною метою лікування цієї патології через негативний вплив загострень на прогноз, функцію легень і стан здоров’я пацієнта [519], підвищений серцево-судинний ризик, який виникає під час та після загострень, є ще одним вагомим клінічним аргументом на користь профілактики загострень основного захворювання – ХОЗЛ.

Комбінована початкова оцінка ХОЗЛ

вгору

У 2011 р. GOLD запропонувала перейти від простої спірометричної системи класифікації тяжкості захворювання та, відповідно, лікування, до комбінованої стратегії, заснованої на оцінці тяжкості симптомів (за допомогою інструментів mMRC або CAT™), ступеня обмеження повітряного потоку (1-4 класи GOLD) і частоти попередніх загострень. Така класифікація була запропонована як керівництво для початку фармакологічного лікування. Головним кроком уперед, зробленим завдяки цій комбінованій стратегії оцінки тяжкості ХОЗЛ, було врахування інформації про стан пацієнтів, яку повідомляють самі пацієнти, і наголошення на важливості профілактики загострень у процесі лікуванні ХОЗЛ. Початкова версія комбінованої оцінки тяжкості перебігу ХОЗЛ залежала як від тяжкості бронхіальної обструкції (GOLD, класи 1-4), так і від частоти попередніх загострень для оцінки ризику майбутніх загострень.

Тяжкість бронхіальної обструкції згодом було виключено із цієї комбінованої схеми оцінки через її низьку точність на індивідуальному рівні (порівняно з такою в рамках популяції) щодо прогнозування наслідків і прийняття терапевтичних рішень, а також як таку, що ускладнює використання класифікації клініцистами [458, 490, 529, 530].

У редакції 2023 року GOLD пропонує подальшу зміну ABCD-методу комбінованої оцінки ХОЗЛ, який визначає клінічну значущість загострень незалежно від рівня симптомів у пацієнта (рис. 3). Групи A і B залишилися без змін, але групи C і D об’єднали в одну групу, позначену «E», щоб підкреслити клінічну значущість загострень. Було визнано, що цю пропозицію слід підтвердити відповідними клінічними дослідженнями.

Методи візуалізації при ХОЗЛ

Було оновлено інформацію про комп’ютерну томографію (КТ), яка віднині охоплює дані про емфізему, рак легень, дихальні шляхи та захворювання, пов’язані з ХОЗЛ.

КТ дає можливість отримати інформацію про структурні та патофізіологічні зміни, характерні для ХОЗЛ, що сприяє кращому розумінню фенотипів захворювання, тяжкості його перебігу та результатів лікування.

КТ і емфізема: КТ дає змогу оцінити поширеність і тяжкість емфіземи, що може допомогти у прийнятті рішення про проведення оперативного втручання зі зменшення об’єму легень або встановлення ендобронхіального клапана. Встановлення такого клапана розширило коло пацієнтів, для яких КТ-оцінка використовується рутинно, оскільки пацієнти з ОФВ1 від 15 до 45% після бронходилататора і ознаками вираженої гіперінфляції за результатами плетизмографії можуть отримати користь від цього методу терапії [560, 561].

КТ і вузли в легенях: хоча КТ органів грудної клітки (ОГК) не є обов’язковою для діагностики ХОЗЛ, усе більше пацієнтів із ХОЗЛ проходять це обстеження в рамках оцінки вузликів у легенях, виявлених на рентгенограмі ОГК, або супутніх захворювань легень. Американське онкологічне товариство наразі рекомендує особам віком 50-80 років із 20-річним стажем куріння, незалежно від того, скільки років минуло з моменту відмови від нього, проходити КТ для виявлення раку легень, хоча перелік пацієнтів, яким це дослідження покривається страховкою, в різних країнах світу дуже різниться.

КТ і дихальні шляхи: до додаткових ознак КТ, що мають значення при ХОЗЛ, належать аномалії дихальних шляхів. Однією з добре описаних ознак є бронхоектази, які виявляють на КТ приблизно у 30% пацієнтів із ХОЗЛ. Бронхоектази пов’язані з підвищеною частотою загострень і смертністю [565], хоча ще невідомо, чи впливає лікування бронхоектазів згідно з відповідними рекомендаціями на ці наслідки. Слизові пробки в дихальних шляхах також можна візуалізувати на КТ і систематично підраховувати для отримання бальної оцінки слизових пробок. Вищі бали пов’язані з гіршою функцією легень, вищим балом опитувальника CAT (COPD Assessment Test), частішими загостреннями і більшою смертністю, хоча між наявністю слизових пробок і специфічними симптомами, пов’язаними з ними, спостерігається слабка кореляція [213, 215]. Оскільки систематична оцінка слизових пробок є утрудненою, в рутинній клінічній практиці її не проводять, але вона є предметом інтенсивних досліджень.

Більш детальний комп’ютерний аналіз КТ також дає змогу здійснити кількісну оцінку дихальних шляхів у зв’язку з обструкцією дихальних шляхів, симптомами та загостреннями [563, 566, 567], хоча ці показники частіше використовують у дослідницьких цілях. Завдяки КТ можна безпосередньо виміряти товщину стінок сегментарних і субсегментарних бронхів, також були досліджені алгоритми для вимірювання та їх підсумовування у декількох дихальних шляхах. Вимірювання дрібних дихальних шляхів (діаметром менше 2 мм) необхідно проводити шляхом їх порівняння під час вдиху і видиху для виявлення ділянок неемфізематозної затримки повітря. Навіть у клінічних умовах стають усе доступнішими перевірені алгоритми, які допомагають виявити аномалії дрібних дихальних шляхів за допомогою КТ [568, 569]. Аномалії дрібних дихальних шляхів можуть бути навіть у пацієнтів без виявленої за даними спірометрії обструкції, що дає можливість ідентифікувати осіб із підвищеним ризиком зниження функції легень [570].

КТ і пов’язані з ХОЗЛ супутні захворювання: треба також зазначити, що КТ ОГК може надати додаткову інформацію про супутню патологію у пацієнтів із ХОЗЛ, зокрема кальцифікацію коронарних артерій, розширення легеневої артерії, щільність кісток, м’язову масу, інтерстиціальні захворювання легень, грижі стравохідного отвору діафрагми і стеатоз печінки. Було показано, що такі знахідки, виявлені за допомогою КТ, самі по собі пов’язані з підвищеною смертністю від усіх причин [561].

Розділ 3. Профілактика та лікування ХОЗЛ

вгору

Ключові положення

вгору

• Усіх осіб, які курять, треба наполегливо заохочувати відмовитися від куріння та підтримувати їх у цьому. Замісна нікотинова терапія та фармакотерапія надійно підвищують рівень довгострокової відмови від куріння. Заборона куріння на законодавчому рівні та консультування з цього приводу, що надається медичними працівниками, поліпшують рівень відмови. Наразі немає доказів, які підтверджують ефективність і безпеку електронних сигарет як засобу для відмови від куріння.
• Основними цілями лікування ХОЗЛ є зменшення симптомів і ризику загострень у майбутньому. Стратегія лікування стабільного ХОЗЛ має базуватися переважно на оцінці симптомів та історії загострень.
• Фармакотерапія може зменшити вираженість симптомів ХОЗЛ, знизити частоту і тяжкість загострень, а також поліпшити загальний стан здоров’я і толерантність до фізичних навантажень. Дані доказової бази свідчать, що фармакотерапія може поліпшувати показники функції легень і знижувати смертність.
• Фармакологічний режим лікування має бути індивідуальним і обиратися залежно від тяжкості симптомів, ризику загострень, можливих побічних ефектів, супутніх захворювань, доступності та вартості ліків, а також відповідати потребам пацієнта, його вподобанням і здатності використовувати різноманітні пристрої доставки ліків у дихальні шляхи.
• Необхідно регулярно оцінювати техніку використання інгаляторів пацієнтами.
• Вакцини проти COVID-19 є високоефективними щодо SARS-CoV-2-інфекції, і пацієнти з ХОЗЛ мають вакцинуватися відповідно до національних рекомендацій.
• Вакцинація проти грипу та пневмококової інфекції зменшує частоту інфекцій нижніх дихальних шляхів.
• CDC рекомендує: вакцинацію від кашлюка/правця/дифтерії пацієнтам із ХОЗЛ, які не були щеплені в підлітковому віці; рутинне використання вакцини проти оперізувального герпесу в усіх пацієнтів із ХОЗЛ; нову вакцину проти респіраторно-синцитіального вірусу (RSV) для осіб старше 60 років та/або з хронічними захворюваннями серця або легень.
• Легенева реабілітація з її основними компонентами, у тому числі фізичні вправи в поєднанні з хворобоспецифічними освітніми заходами, поліпшує фізичну форму, симптоми та якість життя при ХОЗЛ будь-якого ступеня тяжкості.
• У пацієнтів із тяжкою хронічною гіпоксемією в стані спокою (PaO2 ≤55 мм рт. ст. або <60 мм рт. ст., за наявності легеневого серця або вторинної поліцитемії) довгострокова киснева терапія покращує виживаність.
• Пацієнтам зі стабільним ХОЗЛ і помірною десатурацією у стані спокою або під час фізичних навантажень не рекомендується рутинно призначати кисневе лікування. Однак при оцінці потреби пацієнта в додатковому кисні необхідно враховувати індивідуальні фактори.
• Пацієнтам із тяжкою хронічною гіперкапнією та госпіталізацією з приводу гострої дихальної недостатності в анамнезі тривала неінвазивна вентиляція може знизити смертність і запобігти повторній госпіталізації.
• В окремих пацієнтів із прогресуючою емфіземою, резистентною до оптимізованого лікування, можуть бути корисними хірургічні або бронхоскопічні інтервенційні методи лікування.
• При прогресуючому ХОЗЛ для контролю симптомів ефективними є паліативні терапевтичні підходи.

За необхідності фармакологічну і нефармакологічну терапію потрібно коригувати та проводити регулярні огляди пацієнта (рис. 4). Цей розділ містить рекомендації щодо ведення пацієнтів із ХОЗЛ у клінічній практиці та узагальнює дані про ефективність і безпеку стратегій лікування і профілактики ХОЗЛ, на яких засновані ці рекомендації.

Фармакологічне лікування стабільного ХОЗЛ

вгору

Алгоритми початкової і подальшої фармакологічної терапії

GOLD пропонує індивідуальний підхід до вибору засобів початкового лікування, який базується на вираженості симптомів і ризику загострень. Терапію можна посилювати/зменшувати залежно від наявності домінуючих симптомів – задишки та обмеження фізичної активності, а також з огляду на наявність загострень під час підтримуючої терапії. Початкова фармакотерапія має базуватися на групі GOLD, до якої належить пацієнт (рис. 5). Надалі пацієнтам потрібно надати рекомендації щодо самоконтролю задишки, управління стресом, а також письмовий план дій. Супутні захворювання необхідно лікувати відповідно до конкретних клінічних настанов, незалежно від наявності ХОЗЛ.

Після впровадження лікування стан пацієнтів необхідно оцінити повторно, аби з’ясувати, чи досягнуті цілі терапії і чи немає будь-яких для неї перешкод (рис. 6). Після початку лікування і по­вторного огляду пацієнта може знадобитися коригування терапії.

Для подальшого лікування передбачено окремий алгоритм. Він базується на двох ключових ознаках, які підлягають терапії, таких як персистування задишки та виникнення загострень (рис. 7) [501, 700-702]. Ці рекомендації щодо подальшого ведення ХОЗЛ призначені для поліпшення лікування пацієнтів, яким уже призначено підтримуючу терапію, як у разі початкового лікування, так і після багатьох років спостереження. Рекомендації засновані на результатах клінічних досліджень і на використанні даних щодо кількості еозинофілів у периферичній крові як біомаркера для визначення доцільності застосування ІКС-терапії з метою профілактики загострень.

У представленому алгоритмі запропоновано стратегії ескалації та деескалації терапії на основі доступних даних щодо її ефективності та безпеки. Відповідь на ескалацію лікування згодом завжди має бути переглянута. Пацієнти, щодо лікування яких розглядають можливі зміни, зокрема деескалацію, мають перебувати під пильним медичним наглядом.

Терапевтичні заходи, які знижують смертність від ХОЗЛ

вгору

ХОЗЛ є третьою провідною причиною смерті у світі (3,23 млн смертей у 2019 р.). З огляду на таргетне лікування підгруп пацієнтів із ХОЗЛ, важливо знати, які модифіковані фактори (ознаки захворювання, що реагують на лікування) асоційовані зі смертністю. Велике клінічне дослідження бази даних пацієнтів із ХОЗЛ первинної ланки медичної допомоги продемонструвало, що найвищий ризик смертності від усіх причин, пов’язаної з ХОЗЛ та ССЗ, був в осіб із підвищеною тяжкістю та частотою загострень ХОЗЛ, груп GOLD B і D, а також в осіб із нижчим показником ОФВ1 (особливо GOLD 3 і 4) [843].

Фахівці досі вивчають механізми, що спричиняють смерть у пацієнтів із ХОЗЛ. Довести переваги в РКД тих чи тих терапевтичних методів щодо запобігання смертності складно, оскільки для цього потрібні великі популяції та/або тривалий період спостереження, та/або ретельно відібрані популяції з високим, але таким, якому можна запобігти, ризиком смерті під час спостереження.

Огляд ефективності: фармакотерапія

вгору

Фармакотерапія стабільного ХОЗЛ

Сучасна фармакотерапія ХОЗЛ зосереджена на симптомах і загостреннях. Зниження ОФВ1 вважають сурогатом природного перебігу захворювання. У цьому контексті були проведені дослідження з метою оцінки впливу фармакотерапії на динаміку змін ОФВ1 з часом. Окремі клінічні випробування не надали достатньо переконливих доказів того, що фармакотерапія може уповільнити зниження ОФВ1 [885-889]. Однак систематичний огляд результатів 9 досліджень продемонстрував уповільнення швидкості зниження ОФВ1 на 5,0 мл/рік у групах активного лікування порівняно з групами плацебо [890]. Різниця між групами лікування, що застосовували бронходилататори тривалої дії, та групами плацебо становила 4,9 мл/рік. Різниця між групами лікування, що отримували ІКС, і групами плацебо становила 7,3 мл/рік. Отже, з одного боку, необхідно усвідомлювати потенційну користь фармакотерапії для сповільнення зниження функції легень, з іншого – потрібні подальші дослідження, щоб виокремити категорію пацієнтів, які можуть отримати користь від такого лікування.

Бронходилататори – це препарати, які збільшують ОФВ1 та/або змінюють інші спірометрічні показники (панель 1). Механізм їхньої дії полягає в зміні тонусу гладеньких м’язів дихальних шляхів, а поліпшення видиху відображає радше розширення дихальних шляхів, а не зміну їхньої еластичності. Бронходилататори, як правило, зменшують динамічну гіперінфляцію в стані спокою та під час фізичного навантаження [306, 892] і поліпшують толерантність до нього. Ступінь цих змін, особливо в пацієнтів із тяжким і дуже тяжким ХОЗЛ, важко передбачити на основі поліпшення лише рівня ОФВ1, виміряного у стані спокою [893, 894]. Бронходилататори при ХОЗЛ найчастіше призначають регулярно для профілактики або зменшення симптомів. Рутинне застосування бронходилататорів короткої дії не рекомендується.

Метилксантини – клінічні ефекти похідних ксантину залишаються предметом суперечок. Вони можуть діяти як неселективні інгібітори фосфодіестерази, але також мають низку небронходилататорних ефектів, значення яких є спірним [936-938]. Даних про тривалість дії звичайних форм ксантину або форм із повільним вивільненням препарату при ХОЗЛ наразі немає.

Дослідження, в якому вивчали ефективність додавання низьких доз теофіліну до ІКС у пацієнтів із ХОЗЛ, що мають підвищений ризик загострення, не виявило різниці щодо кількості загострень ХОЗЛ протягом року в порівнянні з плацебо [944]. Велике плацебо-контрольоване дослідження не виявило впливу перорального теофіліну окремо або в поєднанні з преднізолоном у дозі 5 мг/добу на загострення ХОЗЛ тяжкого перебігу [945].

Комбінована бронходилататорна терапія – поєднання бронходилататорів із різними механізмами дії та з різною її тривалістю може підвищити ступінь бронходилатації з меншим ризиком побічних ефектів у порівнянні зі збільшенням дози одного бронходилататора [946, 947]. Комбінації БАКД з МХКД є ефективнішими за монотерапію кожним із них окремо щодо поліпшення ОФВ1 і симптомів [948]. Лікування формотеролом і тіотропієм в окремих інгаляторах виявляє більший вплив на ОФВ1, ніж терапія кожним із цих компонентів окремо [949]. Існує велика кількість комбінацій БАТД і МХТД в одному інгаляторі, які покращують функцію легень порівняно з плацебо [946]; це покращення є стабільно більшим, ніж ефекти монотерапії бронходилататорами тривалої дії, хоча ступінь такого поліпшення є меншим, ніж повний адитивний ефект, очікуваний на основі відповіді на окремі компоненти [950].

Протизапальні препарати: на сьогодні загострення (наприклад, частота загострень, пацієнти з принаймні одним загостренням, час до настання першого загострення) є основною клінічно значущою кінцевою точкою, що використовується для оцінки ефективності лікарських засобів із протизапальною дією (табл. 3).

ІКС: дані in vitro свідчать про те, що запалення, пов’язане з ХОЗЛ, є обмежено чутливим до КС. Більше того, деякі ліки, у тому числі β2-агоністи, теофілін або макроліди, можуть частково сприяти чутливості до КС при ХОЗЛ [964, 965]. Клінічна значущість цього ефекту ще не встановлена повністю. Дані invivo свідчать також, що залежність «доза–ефект» і довгострокова (>3 років) безпека застосування ІКС у пацієнтів із ХОЗЛ є не до кінця зрозумілими і потребують подальшого дослідження [962]. Оскільки ефекти ІКС при ХОЗЛ можуть модулюватися супутнім застосуванням бронходилататорів тривалої дії, ці два терапевтичні варіанти розглядають окремо. Як нинішні, так і колишні курці з ХОЗЛ можуть отримувати користь від застосування ІКС з точки зору функції легень і частоти загострень, хоча величина такої ефективності є меншою в затятих курців або нинішніх курців порівняно з колишніми або з тими, хто не курить багато [496, 966].

ІКС в комбінації з БАТД (ІКС+БАТД): у пацієнтів із середньої тяжкості та дуже тяжким перебігом ХОЗЛ і загостреннями комбінація ІКС та БАТД є ефективнішою тактикою лікування, ніж монотерапія цими засобами окремо. Комбінована терапія сприяє поліпшенню функції легень, загального стану здоров’я та зменшенню кількості загострень [971, 972]. Фактори, які треба враховувати, починаючи лікування ІКС у комбінації з одним або двома бронходилататорами тривалої дії, наведено на рисунку 8 [584].

Лікування пацієнтів, які наразі приймають комбінацію ­БАТД+ІКС: загалом, якщо є показання для застосування ІКС, то фіксована комбінація БАТД+ МХТД+ІКС виявляється ефективнішою, ніж ­БАТД+ІКС (рис. 9).

Трикомпонентною комбінацією (БАТД+­МХТД+ІКС): крок вище – перехід на потрійну інгаляційну терапію – БАТД+МХТД+ІКС – може відбуватися за допомогою різних підходів [1002] і, як було показано, поліпшує функцію легень, результати лікування, про які повідомляли самі пацієнти, і зменшує кількість загострень у порівнянні з монотерапією БАТД, або комбінаціями­ ­БАТД+МХТД чи БАТД+ІКС [493, 495, 496, 1003-1010]. Ретроспективний аналіз одного з РКД, в якому оцінювали ефекти комбінації БАТД+МХТД+ІКС, показав, що потрійна інгаляційна терапія поліпшує клінічні результати в порівнянні з подвійною незалежно від статусу куріння [1011].

Розділ 4. Лікування загострень ХОЗЛ

вгору

Ключові положення:

вгору

• Загострення ХОЗЛ визначають як стан, що характеризується задишкою та/або кашлем і виділенням мокротиння, які погіршуються протягом <14 днів. Загострення ХОЗЛ часто пов’язані з посиленням місцевого і системного запалення, спричиненого інфекцією дихальних шляхів, впливом полютантів або інших негативних факторів на легені.
• Оскільки симптоми загострення ХОЗЛ не є специфічними, потрібно розглянути відповідні диференційні діагнози, зокрема пневмонію, застійну серцеву недостатність і тромбоемболію легеневої артерії.
• Метою лікування загострень ХОЗЛ є мінімізація негативного впливу поточного загострення та запобігання подальшим епізодам.
• Як початкову терапію для лікування загострення ХОЗЛ рекомендують БАКД з короткодіючими антихолінергічними препаратами або без них.
• Підтримуючу терапію бронходилататорами тривалої дії треба розпочати якомога швидше. У пацієнтів із частими загостреннями та підвищеним рівнем еозинофілів у крові необхідно розглянути можливість додавання ІКС до схеми подвійної бронходилатаційної терапії (трикомпонентна інгаляційна терапія).
• У пацієнтів із тяжкими загостреннями системні КС можуть поліпшити функцію легень (ОФВ₁), оксигенацію та скоротити час відновлення, у тому числі перебування у стаціонарі. Тривалість такої терапії зазвичай не має перевищувати 5 днів.
• Призначення антибактеріальних препаратів може пришвидшити одужання, зменшити ризик раннього рецидиву загострення, а також неефективності лікування. Тривалість терапії має становити 5 днів.
• Метилксантини не рекомендуються через підвищений профіль побічних ефектів.
• Неінвазивна механічна вентиляція має бути першим режимом вентиляції, що застосовують у пацієнтів із ХОЗЛ та гострою дихальною недостатністю, які не мають абсолютних протипоказань, оскільки такий метод вентиляції поліпшує газообмін, зменшує роботу дихання і необхідність інтубації, скорочує тривалість госпіталізації та поліпшує виживаність.
• Тривалість відновлення після загострення ХОЗЛ варіює від 4 до 6 тиж, при цьому деякі пацієнти не можуть повернутися до функціонального стану, який був до загострення. Після загострення треба вжити відповідних заходів для його профілактики.

Фармакотерапія загострень

вгору

Для лікування загострень ХОЗЛ найчастіше використовують три класи препаратів — бронходилататори, КС і антибіотики.

Бронходилататори

Для початкового лікування загострення ХОЗЛ рекомендовано застосування БАКД із МХКД або без них, хоча і немає високоякісних доказів такої тактики відповідно до РКД [1288, 1342]. За результатами систематичного огляду щодо шляхів уведення короткодіючих бронходилататорів не було виявлено суттєвих відмінностей значень ОФВ1 залежно від способу інгаляції препарату – чи то дозовані інгалятори (ДІ) (зі спейсером або без нього), чи небулайзери [592, 1343], хоча останній може бути зручнішим для більш тяжких пацієнтів. Щоб не застосовувати безперервну небулайзерну терапію, рекомендують використовувати ДІ – 1 або 2 вдихи кожну годину (2 або 3 рази), а потім кожні 2-4 год залежно від відповіді пацієнта на терапію.

Хоча клінічних досліджень, в яких би оцінювали застосування інгаляційних бронходилататорів тривалої дії (БАТД, МХТД або їх комбінації) з або без ІКС під час загострення, немає, рекомендовано продовжувати лікування такими комбінаціями під час загострення або розпочати їх застосування якомога швидше перед випискою з лікарні. Внутрішньовенне введення метилксантинів (теофіліну або амінофіліну) не рекомендовано пацієнтам із загостреннями ХОЗЛ через значні побічні ефекти [1344, 1345]. При тяжких загостреннях ХОЗЛ, якщо для доставки бронходилататора обрано небулайзер, перевагу потрібно віддавати таким небулайзерам, які працюють через струмені повітря, а не кисню, щоб уникнути потенційного ризику підвищення PaCO2 [1346].

Кортикостероїди

Результати досліджень (переважно проведених в умовах стаціонару) свідчать, що системні КС при загостренні ХОЗЛ скорочують час відновлення та покращують функцію легень (ОФВ1), оксигенацію [1347-1350], знижують ризик раннього рецидиву загострення, невдачі лікування [1351] і тривалість госпіталізації [1347, 1349, 1352]. Рекомендована доза системних КС становить 40 мг на добу за преднізолоном протягом 5 днів [1353]. Обсерваційне дослідження демонструє, що триваліші курси пероральних КС при загостренні ХОЗЛ пов’язані з підвищеним ризиком пневмонії та смертності [1354]. Пероральне застосування КС є так само ефективним, як і внутрішньовенне введення [1355]. Небулізований будесонід може бути хорошою альтернативою для лікування загострень у деяких пацієнтів [1348, 1356, 1357] і забезпечує переваги, подібні до внутрішньовенного метилпреднізолону, вибір між цими варіантами залежатиме від економічної вартості [1358, 1359]. Навіть короткочасне застосування КС пов’язане з подальшим підвищенням ризику пневмонії, сепсису та смерті [1360], тому їх застосування необхідно обмежувати в пацієнтів із тяжкими загостреннями. Останні дослідження демонструють, що КС можуть бути менш ефективними в лікуванні загострень ХОЗЛ у пацієнтів із нижчим рівнем еозинофілів у крові [487, 1320, 1323, 1361], і необхідні подальші дослідження стероїд-зберігаючих схем лікування. Подвійне сліпе плацебо-контрольоване РКД STARR2 (Steroids in Acute Exacerbations of Chronic Respiratory Disease, Round 2), в якому оцінювали ефективність короткого курсу преднізолону, спираючися на рівень еозинофілів у крові під час загострення ХОЗЛ, показало, що ця стратегія не поступається стандартному підходу, який передбачає лікування системним преднізолоном (30 мг на добу протягом 14 днів), і дає можливість на 33% зменшити частку пацієнтів, що отримують преднізолон [1362]. Автори дослідження дійшли висновку, що преднізолон можна безпечно призначати за умови врахування рівня еозинофілів у крові і такий підхід дає змогу зменшити системне використання КС у клінічній практиці [1362].

Антибіотики

Інфекційні збудники при загостренні ХОЗЛ можуть бути як вірусними, так і бактеріальними [1311, 1363], однак доцільність застосування антибіотиків при загостренні залишається суперечливою [352, 1364, 1365]. Така невизначеність є наслідком того, що в дослідженнях часто не розрізняли бронхіт (гострий або хронічний) і загострення ХОЗЛ. Крім того, дослідження проводили без плацебо-контролю та/або рентгенографії органів грудної клітки, а це не виключало того, що пацієнти могли вже мати супутню пневмонію. Існують дані, які підтверджують доцільність застосування антибіотиків при загостреннях, коли пацієнти мають клінічні ознаки бактеріальної інфекції, наприклад посилення гнійного характеру мокроти [352, 1365]. І насправді, динаміка характеру і кольору мокротиння (білий або прозорий) допомагає коригувати антибіотикотерапію (АБТ) без побічних ефектів. З іншого боку, спостереження за ступенем гнійного характеру мокротиння має чутливість 94,4% і специфічність 52% щодо високого бактеріального навантаження, що вказує на причинно-наслідковий зв’язок [352].

Систематичний огляд плацебо-контрольованих досліджень показав, що призначення АБТ знижує ризик ранньої смертності на 77%, невдач лікування на 53% і гнійного характеру мокроти на 44% [1366]. Огляд демонструє докази ефективності лікування антибіотиками пацієнтів із загостренням ХОЗЛ середнього або тяжкого ступеня і посиленням кашлю і гнійного характеру мокроти [1366, 1367]. Ці дані підтверджуються більшою кількістю РКД, проведених за участю пацієнтів із ХОЗЛ середньої тяжкості [1368]. У РКД додавання доксицикліну до пероральних КС в амбулаторних умовах не збільшувало час до настання наступного загострення [1369]. В амбулаторних умовах культуральне дослідження мокроти є недоцільним, оскільки займає щонайменше 2 дні і часто не дає надійних результатів через технічні причини.

Вивчають кілька біомаркерів інфекції дихальних шляхів у разі загострення ХОЗЛ, які мають кращий діагностичний профіль. Раніше дослідження рівня С-реактивного білка (СРБ) давали суперечливі результати [1370, 1371], але в рандомізованому дослідженні у Великій Британії було виявлено значне зменшення кількості призначень антибіотиків на первинній ланці без погіршення результатів лікування в пацієнтів із ХОЗЛ, яким антибіотики призначали на основі рівня СРБ, що визначали на місці звернення [1372]. Інше дослідження в пацієнтів, госпіталізованих із приводу загострення ХОЗЛ у Нідерландах, дало подібні результати (зменшення використання антибіотиків без збільшення кількості невдалих випадків лікування). Ці результати потребують підтвердження в інших умовах, перш ніж можна буде рекомендувати загальне застосування цього підходу. Однак отримані дані свідчать, що використання антибіотиків можна безпечно зменшити із 77,4% до 47,7%, якщо рівень СРБ є низьким [1373].

Визначення рівня прокальцитоніну – маркера гострої фази запалення та інфекції – досліджували з метою з’ясування доцільності застосування антибіотиків при загостренні ХОЗЛ [1374]. Ефективність цього біомаркера є суперечливою. Кілька досліджень, проведених переважно в амбулаторних умовах, показали, що лікування антибіотиками, доцільність призначення яких заснована на визначенні рівня прокальцитоніну, зменшує ризик побічних ефектів при збереженні клінічної ефективності [1375-1377]. Систематичний огляд і метааналіз врахування рівня прокальцитоніну в госпіталізованих пацієнтів із загостренням ХОЗЛ не виявив значного зниження загального впливу антибіотиків [1378].

У пацієнтів із загостренням ХОЗЛ, які лікувалися в умовах інтенсивної терапії, визначення рівня прокальцитоніну для вирішення питання про початок або припинення АБТ було пов’язано з вищим рівнем смертності в порівнянні з пацієнтами, які отримували стандартні схеми АБТ [1379]. Такі суперечливі результати не дають підстав рекомендувати визначення прокальцитоніну для прийняття рішення щодо застосування антибіотиків у пацієнтів із загостренням ХОЗЛ; необхідні подальші дослідження з використанням чіткої методології.

Отже, антибіотики треба призначати пацієнтам із загостреннями ХОЗЛ, які мають 3 основні симптоми: посилення задишки, збільшення об’єму мокротиння та його гнійний характер або 2 з основних симптомів, якщо одним із двох симптомів є посилення гнійного характеру мокроти, або потребують штучної вентиляції легень (ШВЛ) (інвазивної або неінвазивної) [1294, 1311]. Метааналіз продемонстрував, що лікування антибіотиками протягом ≤5 днів має таку саму клінічну та бактеріологічну ефективність, як і традиційне більш тривале лікування амбулаторних пацієнтів із загостреннями ХОЗЛ. Крім того, коротший термін застосування антибіотиків може зменшити ризик розвитку резистентності до антимікробних препаратів та ускладнень, пов’язаних з АБТ. Рекомендована тривалість АБТ становить 5-7 днів [1380]. Для амбулаторного лікування загострень ХОЗЛ – ≤5 днів [1379, 1381].

Вибір конкретного антибіотика має ґрунтуватися на даних щодо місцевої антибіотикорезистентності бактерій. Зазвичай початкове емпіричне лікування – це амінопеніцилін із клавулановою кислотою, макролід, тетрациклін або, в окремих пацієнтів, фторхінолон. У пацієнтів із частими загостреннями, тяжким перебігом ХОЗЛ [1382, 1383] та/або загостреннями, що потребують ШВЛ [1384], треба проводити культуральне дослідження мокроти або інших матеріалів, отриманих із легень, оскільки можуть бути наявні грамнегативні бактерії (наприклад, види Pseudomonas) або резистентні патогени, не чутливі до вищезазначених антибіотиків. Шлях уведення (пероральний або внутрішньовенний) залежить від здатності пацієнта приймати їжу та фармакокінетики антибіотика, хоча перевагу віддають пероральному застосуванню. Зменшення задишки і гнійного характеру мокроти свідчить про клінічний успіх лікування.

Додаткові методи лікування

Залежно від клінічного стану пацієнта необхідно розглянути можливість забезпечення належного балансу рідини, застосування діуретиків за клінічними показаннями, антикоагулянтів, лікування супутніх захворювань і збалансованого харчування. Серед пацієнтів із ХОЗЛ, госпіталізованих із підозрою на загострення, у 5,9% було виявлено тромбоемболію легеневої артерії [1299]. Отже, госпіталізовані пацієнти з ХОЗЛ мають підвищений ризик тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії [1385, 1386], тому потрібні профілактичні заходи проти цієї категорії ускладнень [1387, 1388]. Медичні працівники мають постійно наголошувати на необхідності відмови від куріння.

Профілактика загострень ХОЗЛ

вгору

Після загострення ХОЗЛ необхідно вжити відповідних заходів для запобігання подальшим епізодам. У клінічних дослідженнях було продемонстровано значний вплив на ризик/частоту загострень певних методів лікування (табл. 4). Детальнішу інформацію дивіться в розділі 3.

Список літератури – у редакції.

Реферативний огляд Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2025 REPORT).

Друкується в скороченому обсязі. Повну версію дивіться: https://goldcopd.org/

Підготувала Анна Артюх