Медицина та час в аспекті клінічного мислення, медичної освіти і реформи охорони здоров’я

О.К. Яковенко

Е.М. Ходош

Лікарське мислення з його логічним обґрунтуванням діагнозу є невід’ємним та невідкладним аспектом діяльності «у ліжка хворого». Водночас, деталізація цієї логічної послідовності є гострою клінічною проблемою, яка порівняно мало вивчається і застосовується.

Чому почали розглядати цю клінічну проблему? Чому її розглядають як невідкладну? Як вона розвивалася і розвивається, як формується, структурується, у якій конкретній послідовності? Як наші знання пов’язані з клінічною реальністю?

Відповіді на ці питання лікарі отримають лише тоді, коли не обмежуючись тільки зовнішнім описом клінічних проявів розкриватимуть їх логічну сутність, шукатимуть зв’язки і закони, що визначають розвиток і перебіг дослі­джуваного нозологічного процесу.

Не викликає жодного сумніву, що при вивченні загальних питань будь-якої галузі ті, хто борються за часткові питання без попереднього вирішення загальних, неминуче на кожному кроці несвідомо натикатимуться на ці загальні питання. На підтвер­дження цієї думки слід зазначити, що такі загальні проблеми як трирічна війна, економічний спад, нові реформістські умови праці медичних працівників та медичних закладів, недостатня програмно-освітня та наукова підготовка зумовлюють обмежені організаційні та фінансові можливості лікувально-профілактичних закладів, дефіцит кадрів, а також недостатній професійно-теоретичний рівень, без якого неможливий практичний розвиток лікаря. До проблемних можна віднести й вид діяльності, необхідний у процесі пізнання та розвитку лікаря, який ґрунтується на загальних правилах і законах логіки, що застосовуються до процесу функціонування та мислення, а також до доказу та обґрунтованості побудови прикладних наук.

Дослі­дження логічних категорій і форм мислення актуальне у клінічній діяльності, оскільки медична наука, як і будь-яка інша, це прикладна логіка. А­дже будь-який вид достовірного пізнання ґрунтується на додаванні загальних правил та законів логіки до процесу мислення, до доказу й обґрунтування побудови окремих наук. І це не випадково, тому що в усі форми, правила, закони формальної логіки закладено багатовікову, мільйони разів повторювану практику всього людства. Водночас, питання діагностичного мислення лишається складним, незважаючи на стрімкий розвиток і реформування охорони здоров’я. І справді, з клінічної точки зору, «... можна бути обізнаним у фізіології, патології, засобах, які ми використовуємо в лікуванні хворого, проте не вміти використовувати ці знання щодо окремих індивідуумів, не бути в змозі вирішити завдання, що постало, якщо навіть рішення його і не виходить за межі можливостей…» [1]. Поряд із цим твер­дженням слід нагадати, що важко, а часто й неможливо, виявити той чи інший симптом, ознаку чи синдром, якщо їх не шукати, а тим більше, якщо їх не знати. Тобто прийняття лікарем діагностичного та терапевтичного рішення виявляється складнішою і відповідальнішою справою, ніж прийняття рішення адміністратором, хоча рішення останнє можуть мати більш значні наслідки в плані розвитку або стагнації. У зв’язку з цим постає питання: чому в лікарській діяльності стихійність (несвідомість) може переважати над усвідомленістю?

Передусім слід дізнатися, чи отримав лікар в університетський період тверді наукові знання, що дають йому змогу розуміти досягнення клінічної медицини минулого й сьогодення, без яких неможливий подальший розвиток. Тобто ми повинні формувати лікарські уми, які мають здатність до синтезу, не капітулює перед псевдовченнями, щойно лікар «відійде від фактів» на відстань, необхідну для отримання загальної клінічної картини.

Далі слід підкреслити, що поглибленню проблеми діагностичної і терапевтичної неусвідомленості (стихійності) сприяє прогресуюча спеціалізація (відомо близько сотні окремих гілок теоретичної і практичної медицини) і наростаюча механізація лікарської діяльності, які затуляють або відсувають загальні проблеми лікарювання через перевантаження внаслідок повсякденних виробничих турбот, далеких від діяльності «біля ліжка хворого». Тому шлях до вузької спеціалізації не повинен бути раннім. Він має проходити від загальних питань до вужчих, наприклад, у клініці внутрішніх хвороб від терапії до кардіології, пульмонології, паразитології та ін.

З цього приводу слід зазначити, що при вузькій спеціалізації внаслідок особливостей мислення лікар іноді може забути або перестати розуміти, що організм хворого – це єдине ціле. Тобто лікар може втратити здатність усвідомлювати всю повноту існуючих зв’язків навколишнього світу. Іншими словами, лікар може не навчитися або втратити здатність не лише спостерігати, а й розуміти суть того, що відбувається. Таким чином професійна увага та мислення лікаря зосере­джуються лише на одній хворобі, на одному органі – нирки, серце, шлунок тощо – або на вузькому переліку методів діагностики й лікування. Такий лікар може заглибитися у вивчення молекулярних механізмів, але занедбати організм як єдине ціле.

Щоб запобігти такому шляху розвитку, необхідно глибше розуміти проблеми біології та соціології в контексті осмислених фактів експериментальної та клінічної медицини. Важливе значення у формуванні клінічного мислення лікаря можуть відігравати клініко-анатомічні розбори, конференції в системі лікарняної та поліклінічної роботи, які останніми роками нівельовані та не входять до «пакетних» планів Національної служби здоров’я України (НЗСУ).

Перешкодою в здобутті справжнього розуміння того чи іншого патологічного процесу може бути хибне уявлення, засноване на ненаукових методах пошуку знань. До останніх належать такі: інтуїція, раціоналізм, емпіризм, непохитність і авторитетність (Authority). У кожного з перелічених методів свої когнітивні особливості. Так «непохитність» характеризується тим, що якісь понятійні уявлення зберігаються за звичкою; твер­дження, що повторюються, часто викликають більше довіри; інформація розцінюється як правдива, оскільки в неї завжди вірили і не було знайдено метод виправлення потенційних неточностей. Своєю чергою інтуїтивний метод – це метод, у якому інформація приймається на основі припущення; часто використовується в моральних міркуваннях. При цьому відсутній механізм, що дає змогу оцінити, чи є ця інформація точною. Цікавим є і метод авторитетності, при якому необхідно оцінити компетентність і актуальність ­джерела; наскільки об’єктивною є інформація, її обґрунтованість та відповідність відомим фактам тощо. Для емпіричного методу характерне формулювання відповідей на основі власного чуттєвого досвіду. Так, усі знання набуваються за допомогою відчуттів, проте спостереження можуть бути неправильно інтерпретовані, відчуття обмежені або оманливі. Раціональний метод базується на логічних міркуваннях, наприклад, дедуктивних або силогічних, які відображають набір передумов, саме передумов, об’єднаних для отримання висновку. Проте силогізм дійсний, якщо висновок логічно випливає з передумов. І зрештою, не слід плутати дійсність з істиною [2].

Прогресивно наростаючий потік наукової, а також рекламної інформації, поряд із дійсною користю, може загрожувати розпорошенням чи відволіканням від принципів медицини, від кардинальних підходів до виявлення патології та визначення нозології. Загальновідомо – що більш невпорядкованою є наукова інформація, то менш вона доступна. Більше того, в медицині як науці постійно точаться дискусії з урахуванням постійного розвитку нозологій, з модифікацією визначень, термінології, класифікацій, схем лікування тощо. А відсутність, наприклад, точних визначень і термінології не достойна науки, що, безумовно, обмежує розуміння. І справді, не все чітко визначено в медичній науці, навіть щодо фундаментальних понять. Так деякі автори вважають відмітною рисою хвороби недосконалість, обмеження, недостатність пристосованості організму до змін середовища. А опоненти ствер­джують протилежне, що саме пристосованість є сутністю ­хвороби.

Так чи інакше, хвороба – зниження пристосованості (фізіологічної адаптації) до навколишнього середовища, що є біологічною складовою, а зниження працездатності – соціальною. Водночас взаємозв’язки патологічної структури і функції неймовірно складні, шаблонне розділення хвороб на функціональні й органічні неприйнятне, поняття «реакція організму» має надто широке значення, а безпосереднього зв’язку між стимулом і реакцією організму по суті немає, оскільки для ушко­дження органа та розвитку хвороби передусім має відбутися його «поломка». Водночас виникнення хвороби, як правило, пов’язують із соціальними, економічними, політичними, екологічними та професійними обставинами [3]. Соціальні детермінанти здоров’я були визнані декількома організаціями охорони здоров’я, такими як Агентство громадської охорони здоров’я Канади та ВООЗ, як такі, що мають значний вплив на колективне й індивідуальне благополуччя. Рада із соціальних детермінантів ВООЗ також визнає соціальні детермінанти здоров’я в умовах бідності [4].

Таким чином, з розвитком медицини як науки стало зрозумілим і те, що існує множинна понятійна неоднозначність, наприклад, між класичними термінами «ушко­дження», «стрес», «хвороба». Разом з тим, усвідомлення наукових протиріч, боротьби думок із формуванням теорій, понять, визначень тощо абсолютно необхідне для студента й лікаря, тому що роз’яснення, навіть коротке, про похо­дження та суперечливість розвитку діагностичних і терапевтичних концепцій можуть полегшити розуміння як власне патології, так і практики. Своєю чергою замовчування чи спрощення труднощів розуміння предмета вивчення, а саме нозології, є перешкодою для успішного розвитку професійного мислення лікаря. Тим паче, що сучасний рівень теоретичної і практичної медицини досить високий, що потребує корекції невпорядкованості понять, термінології, визначень. Проте проблема термінологічної ясності є надзвичайно складною і не лише для лікаря-практика. Так Г. Сельє у своїй книзі «Стресс життя» дає не менше п’яти визначень стресу: неспецифічна маніфестація тваринного організму; стан, що виражається синдромом загальної адаптації; загальна назва всіх адаптивних реакцій тіла (організму); специфічний синдром, зумовлений неспецифічною причиною тощо [5]. Водночас поняття «стрес» передбачає ситуацію, що зумовлює потребу в адаптації організму; реакцію людини на погіршення біологічної та духовної рівноваги.

Повертаючись до проблеми неусвідомленості в діяльності лікаря, слід вказати на зростаючу лабораторно-технічну методологію, найчастіше необхідну, проте, яка дедалі більше вклинюється між лікарем і хворим, що сприяє зменшенню взаємодії між ними. Такі умови діяльності можуть звужувати професійне поле зору зі втратою цілісного, біологічного та соціального бачення хворого, деперсоналізації і навіть дегуманізації лікування, тобто скочування до професійного ремісництва.

Дозволимо собі нагадати: що досвідченіший лікар (мається на увазі дійсно досвід, а не стаж роботи), то більше він усвідомлює обмеженість чи недоліки своїх знань і мистецтва і цим самим оптимізує свою професійну усвідомленість. Для таких лікарів не існує дрібниць, коли йдеться про боротьбу за здоров’я хворої людини, оскільки будь-яка дрібниця – частина великого цілого, а саме діагностики й лікування. І саме в умовах клініки у процесі безпосереднього спостереження хворого студент чи лікар на етапі післядипломної підготовки засвоюють техніку та майстерність вчителя, хід його міркувань, тобто вчаться проводити аналіз і синтез виявлених клінічних фактів у конкретного хворого, розробляти систему динамічної перевірки діагностичних припущень, встановлення показань і протипоказань до кожного лікувального заходу.

Однак розглядаючи діяльність лікаря в поліклініці та стаціонарі необхідно зазначити, що за нинішньої організації праці йому не до аналізу та синтезу, оскільки лікарі «тонуть» у повсякденній паперовій та комп’ютерній тяганині, часто затримуючись допізна чи беручи частину цієї роботи додому. Така далека від лікарського служіння діяльність з’їдає не лише особистий час, а й час, який лікар має присвячувати вивченню хворих та патології. Не викликає жодного сумніву, що студентів медичних університетів навчають бути лікарями, а не фахівцями із заповнення нескінченних форм та здійснення бюрократичних процедур.

У таких виробничих умовах пригнічує і те, що хворі мусять довго чекати, а часом можуть і не дочекатися необхідних оглядів, тому що лікар цілком зайнятий оформленням усілякої документації. Звичайно, виникає питання, чи можливо зберегти тонкий, проте необхідний, баланс між лікувально-діагностичноим процесом та адміністративними навантаженнями, не йдучи на компроміси ані з тим, ані з іншим?

І дійсно, медична сфера в етичному плані за останні кілька десятиліть кардинально змінилася, оскільки молоді лікарі переглядають свої пріоритети. На відміну від старших колег, які часто повністю присвячували своє життя медицині, багато лікарів покоління міленіалів і покоління X прагнуть фінансової безпеки, незалежності та кращого балансу між роботою та особистим життям. Більше того, сьогоднішнє покоління лікарів виступають проти традиційної моделі багатогодинних робочих змін і лікарняної бюрократії. Багато хто переходить до консьєрж-медицини, телемедицини та неклінічних ролей, щоб уникнути великої кількості пацієнтів та адміністративного навантаження. Для деяких це означає поєднання медицини з підприємницькою діяльністю, тоді як інші віддають пріоритет відпочинку та зниженню ймовірності вигоряння, розробляючи власні моделі практики.

Фінансовий тиск на це покоління також не можна ігнорувати, оскільки середньостатистичний випускник медичного університету має певний фінансовий борг. У зв’язку з цим і з об’єктивних економічних причин фінансова стабільність є серйозною проблемою. Втім, ландшафт приватної практики скорочується. Це зрушення змушує молодих лікарів переосмислювати традиційні кар’єрні шляхи. Можливо, найпомітніше, про що говорять молоді лікарі, так це про захист свого психічного здоров’я та благополуччя. Багато хто делегує обов’язки, освоює технології та активно уникає вигоряння, яке переслідувало попередні покоління. Невже епоха класичної медицини відходить?

Говорячи про адміністративну роботу, нинішня медична реформа надала їй нового розмаху по вертикалі й горизонталі. З огляду на глобальний тиск «пакетів», протоколів, низьке фінансування, недостатнє кадрове забезпечення тощо реформа не отримала сприятливого відгуку в усіх структурах охорони здоров’я та медичної освіти. Як наслідок, відбулося відсторонення професорсько-викладацького складу від клінічного процесу, стала прогресування дезорганізації відцентрових локальних сил з її «голим» адмініструванням, що обмежує загальний розвиток охорони здоров’я, у центрі якого має формуватися висококваліфікований лікар не лише НДІ, кафедри, а й першої лінії.

Здавалося б, на перший погляд, перед охороною здоров’я відкривалася найширша перспектива створення багатопрофільної безкоштовної медичної допомоги в одній установі – кластері та надкластері. Однак австралійська і британська системи охорони здоров’я виявилися взірцями складних методів діагностичних формулювань, нелогічних маневрів з погляду встановлення діагнозу, напівзривів та затягнених угод щодо затвер­дження «пакетів» та формування кластерів, що на початку реформи виглядало необхідним і переможним. А розширення багатопрофільності зіткнулося з катастрофічним кадровим і фінансовим дефіцитом. І в цьому, на наш погляд, немає нічого дивного, більш того, було очікуваним, оскільки британська і австралійська системи охорони здоров’я є системами з обов’язковим медичним страхуванням – державним і приватним. Ба більше, власне Австралія є однією з найбільш розвинених країн світу, оскільки посідає 13-те місце за розміром економіки і 6-те місце за ВВП на душу населення. Військові витрати Австралії за розміром є 12-ми у світі. Страхова система Medicare покриває до 85% витрат на лікування, у тому числі в приватних клініках, всю решту суми пацієнт зобов’язаний внести самостійно. На покриття медичних витрат середньостатистична сім’я витрачає близько 2% своїх доходів, а в масштабах країни на утримання системи охорони здоров’я виділяється 8,5% державного бю­джету, тоді як в Україні – 4,49%, тобто приблизно 75 доларів на душу населення (2025 р.).

Важливе значення в розумінні сучасної діяльності системи охорони здоров’я має і те, що НЗСУ як лідер реформування не платить зарплату медичним установам – вона лише купує в них медичні послуги. Заробити гроші на нове обладнання, а значить, на дорожчі методики, в умовах сучасного кластера практично неможливо. Крім того, використовувати деяке вже наявне обладнання стає неможливим через дорогу експлуатацію (наприклад, визначення вмісту оксиду азоту у видихуваному повітрі при бронхіальній астмі, визначення кислотно-лужної рівноваги та ін.).

Поразка медичної реформи ще не очевидна, оскільки маскується суперінтенсивною роботою ЛПЗ за старими схемами. Наприклад, щоб встановити діагноз необхідно залучати матеріально-технічну базу приватних і більш просунутих державних лікувальних установ (проведення КТ, УЗД вен і артерій нижніх кінцівок, виявлення мікоплазм або хламідій, проведення коронарного стентування, бронхоскопічної санації, визначення вмісту оксиду азоту у видихуваному повітрі або проведення провокаційних тестів при бронхіальній астмі, визначення рН, рівня ЛДГ та ін. у плевральному випоті, визначення IgE або IgG, проведення трансторакальної та трансбронхіальної біопсії і багато іншого, необхідного для діагностики й лікування.

До того ж, що сильніше просувається вітчизняна медична реформа, то більше виникає відхилень з її «спростуванням» на тлі економічного спаду, обстрілів і масових боїв. Так, знизилися якість і доступність медичних послуг – телефонна діагностика й лікування, обмежена кількість обстежень за день, довгий шлях до фахівців другого рівня, безліч комп’ютерних процедур у діяльності лікаря. Тобто, що більшими були пробу­джені надії, то гострішим виявилося розчарування. На місці первісної потреби, що відображала оптимізм і сумніви, зараз виникла нова потреба – пояснення, необхідне для розуміння логіки професійного функціонування як окремого лікаря, так і медичних установ, зі збереженням балансу між усвідомленим і стихійним (неусвідомленим).

З цього приводу слід зазначити, що в сучасній літературі недостатньо розглядається необхідність ґрунтовного вивчення та усвідомленого застосування економічних законів, змістовної та формальної логіки для функціонування окремих виконавців і лікувальних закладів. У зв’язку з цим ми спробували розглянути ті апріорні категорії, які не лише служать для побудови теорій, а й необхідні для розкриття принципів лікарської діяльності та функціонування лікувальних закладів.

Методологічна недосконалість лікарської діяльності зумовлена тим, що часто професійна стихійність (неусвідомленість) переважає над професійною усвідомленістю. Іншими словами, правильніше говорити не про відображення деяких законів логіки, а про відсутність застосування універсальних логічних принципів, законів та категорій при вирішенні специфічних завдань у тій чи іншій галузі науки та практичної діяльності, зокрема медичної.

Проблема діагностичної логіки в сучасній лікарській діяльності може бути розкрита за допомогою двох основних концепцій. Перша полягає в тому, що професійна лікарська усвідомленість або розуміння тієї чи іншої патології не можуть виникнути з неусвідомленості (стихійності), а можуть бути привнесені лише зовні, від експертів, з наказів, консенсусів, рекомендацій та інших документів такого роду. Своєю чергою експерти сприяють швидшому та глибшому засвоєнню матеріалу. Пропоновані для практичного застосування різноманітні рекомендації (консенсуси) сформульовані на основі їх блискучих узагальнень (мета-тестів). Друга концепція полягає в тому, що свідома клінічна діяльність завжди припускає певне передбачення її результатів, тобто близьких чи віддалених наслідків дій. Вища форма свідомої діяльності в умовах клініки ґрунтується на пізнанні біологічних і соціальних законів життєдіяльності пацієнта та їх практичному використанні для досягнення точної діагностики та оптимального лікування. Однак у зародкових формах свідома діяльність має місце й тоді, коли люди емпірично пізнали окремі зв’язки між явищами і ще не навчилися їх застосовувати, не знаючи законів, що пояснюють ці явища. І якщо люди діють лише в ім’я своїх найближчих інтересів, то може виникнути невідповідність між найближчими і більш віддаленими результатами їхньої діяльності. У таких випадках діяльність людей не перестає бути свідомою, проте її наслідки виявляються стихійними.

Ці дві концепції визначають особливості лікарського підходу до хворого як до єдиного медико-соціального цілого і можуть мати прогресивні далекосяжні результати, які важко оцінити негайно.

Щоб пробудити в широкої медичної громадськості трудову свідомість, водночас з економічним становленням, необхідний професійний розвиток. Ці два чинники невіддільні один від одного, оскільки будь-який професійний розвиток передусім має супрово­джуватися економічним становленням.

Не викликає сумніву й те, що професійний медичний розвиток особливо відчутний у контексті клінічної підготовки лікаря, яка залежить від рівня цивілізації та соціальної організації відповідних країн та народів.

Ідеалом практичної діяльності охорони здоров’я має бути не відірвана від реальності багатослівність і беззмістовність, тобто просторікування про рекомендації, протоколи або факт їх наявності в надрукованому вигляді в стопці документів для звітності, а незрівнянно більше – активне вивчення, дотримання та реалізація в регулярній, повсякденній роботі.

У зв’язку з цим розглянемо дві категорії – усвідомленість і неусвідомленість (стихійність), що характеризують перебіг процесів у трудовій діяльності та, безумовно, в суспільному житті. Усвідомленим називається те, що здійснюється людьми відповідно до заздалегідь поставленої мети. Вища форма свідомої діяльності ґрунтується на пізнанні та застосуванні законів суспільства, природи, фізіології, патофізіології тощо. Стихійним (неусвідомленим) називається те, що здійснюється ненавмисно і не контролюється людьми, оскільки не підпорядковано належною мірою свідомості, знанням, розумінню патологічного процесу, конструктивності мислення. Усвідомленість і стихійність співвідносні і можуть за відомих умов переходити одна в одну [6].

У найзагальнішому вигляді усвідомленість і стихійність відображають протилежні процеси в природі, суспільстві та трудовому процесі. У природі діють стихійні сили, у суспільстві діють люди, які мають свідомість, волю, певні цілі. Хоча кожна людина діє свідомо, трудова діяльність в цілому не є первісно свідомим процесом. Якщо люди діють лише у своїх безпосередніх інтересах, і оскільки такі інтереси вельми часто бувають суперечливими, може виникнути невідповідність між найближчими і більш віддаленими результатами їхньої діяльності. В таких випадках кінцеві наслідки свідомої діяльності людей виявляються стихійними.

Отже, зважаючи на вищевикладене, лікарська діяльність може бути стихійною, тобто неусвідомленою в побудові логіки встановленого діагнозу, нехай навіть помилкового, або при призначенні ліків, фармакокінетика й фармакодинаміка яких невідомі лікарю.

Своєю чергою свідому діяльність лікаря ми розглядаємо як постійний цілеспрямований рух вперед з метою поліпшення професійних знань і досвіду. Вищою формою такої діяльності є клінічне мислення. Безумовно, свідома діяльність залежить не лише від особистих якостей того чи іншого дипломованого співробітника, а й від умов праці, наприклад: чи проводяться в тому чи іншому лікувальному закладі конференції, консиліуми, клінічні розбори, патологоанатомічні паралелі; чи є бібліотека, відповідна кафедра, як налаго­джено взаємодію з кафедральними співробітниками, як розподілена відповідальність та закріпленість за тим чи іншим відділенням. Цей підхід означає, що методичний професійний рівень кафедрального співробітника (доцента, професора чи асистента) відповідає його діяльності, тобто наявність при лікарні кафедри, що надає їй звання клінічної, – це не формальність, не договірна умовність, а процес, що віддаляє керівництво лікарні від голого адміністрування. Але є ще одна паралель, можливо, пов’язана з діяльністю кафедральних співробітників, – це роль учителя. Основна його функція – формування учнів. Без цього немає колективу, немає спадкоємців, немає майбутнього [7]. Говорячи про професійну значущість кафедральних працівників, які мають науковий ступінь, слід зазначити, що їхня діяльність нерозривно пов’язана з науково-практичною ініціативою. І діячі такого рівня належать до зовсім іншої категорії, ніж суто практики, оскільки зобов’язані звалити на плечі трудомістку роботу з подальшого розвитку науки, практичної діяльності та медичної освіти. І це можливо реалізувати, якщо в їхню адміністративно-педагогічну діяльність закладено науковий зміст. Тобто, говорячи високим стилем, їхня початкова і подальша науково-педагогічна й адміністративна кар’єра не повинна губитися в темряві історії. А для того, щоб діяти між старим і новим, неодмінно потрібен справжній, відданий справі новатор, фахівець. І не викликає жодного сумніву, що повноцінний розвиток лікаря неможливий без післядипломного навчання.

Спираючись на цю дискусію, ми вважаємо, що розвиток професіоналізму можливий у трьох основних напрямах:

1. Економічному – покращення умов продажу своєї праці, скорочення робочого часу, зменшення кількості хворих на одного лікаря, підвищення оплати праці. Існує така точка зору, що політикою може займатися людина економічно незалежна. Ми дозволимо собі дещо перефразувати й нагадати, що наукою та лікарською діяльністю також може займатися людина економічно незалежна.
2. Професійному (для медичних працівників – постійна та всебічна боротьба за свої професійні інтереси). Професор Майк Севе­дж із Лондонської школи економіки каже: «Коли вас примушують працювати багато годин, то ви перестаєте мати час на себе. Ви більше не розпоря­джаєтеся власним життям». І дійсно, нескінченна кількість історій хвороб із первинними оглядами, щоденниками, перехідними епікризами, виписками, нескінченними контактами з хворими, наданням невідкладної допомоги, аналізом та оцінкою лабораторних даних та багато іншого.
3. І, нарешті, ідеологічний напрям в охороні здоров’я, який характеризується протистоянням впрова­дженню методів недоказової медицини і покликаний забезпечити будь-яким верствам суспільства доступну, своєчасну та професійну медичну допомогу.

Немає жодного сумніву, що з розвитком держави її система охорони здоров’я також рухається в бік більш розвинених професійних та ідейних форм.

Переходячи від загального до конкретного, слід відмітити ще складніший аспект, що і професійний розвиток відбувається більш менш свідомо, він не завжди приносить очікувані результати. Стихійність у професійній діяльності є здебільшого показником нерозвиненості, недостатньої організованості, відсутності раціонального мене­джменту. Проте професійна діяльність у розвинених формах завжди являє собою діяльність усвідомлену. З іншого боку, стихійність може бути показником об’єктивної недосконалості реальності.

Водночас слід враховувати, що існують такі стихійні явища, які відображають процес заро­дження нового. Перехід від стихійної діяльності до свідомості передбачає поєднання свідомого управління і боку керівних органів із діяльністю найбільш ініціативних творчих співробітників.

Як відомо, період війн призводить до корінного перелому в суспільному розвиткові, коли виникає дедалі більше розбіжностей між інтересами окремих діячів і інтересами виробничого процесу. Це призводить до поступового переважання стихійних сил, оскільки в суспільстві зникає можливість враховувати як найближчі, так і більш віддалені наслідки тієї чи іншої діяльності, що позначається на прогнозуванні і плануванні. Водночас закони економічного розвитку потребують свідомого керівництва життям суспільства, підприємства. Однак коли люди перебувають в умовах невідповідності чи неможливості дотримання законів чи функціональних обов’язків, результатом їхньої діяльності можуть бути і непередбачені стихійні наслідки.

У умовах сучасної медичної реформи, коли значно зросли масштаби усуспільнення виробництва із суворим його контролем, дедалі більше пробиває собі дорогу об’єктивна необхідність регулювання виробництва. Створення кластерних і надкластерних медичних установ слід розцінити як запрова­дження більш чіткої та детальної планомірності в медичну діяльність. Ця планомірність стає необхідною для держмонополістичного керівництва НЗСУ, при якому повсюдно здійснюють програмування розвитку, більш суворо дотримуються інфекційного контролю, необхідної кількості оперативних втручань (не рентабельно фінансувати хірургічні відділення, які займаються консервативним лікуванням), фінансової залежності від патології та багато іншого.

Водночас закони розвитку відображають лише основні тенденції, а при функціонуванні окремих структур не завжди можливо врахувати всі віддалені професійні наслідки діяльності адміністрацій та виконавців. Борючись проти схиляння перед адміністративною та лікарською стихійністю, медична реформа України прагне перетворювати стихійні рухи на усвідомлені «пакети», що суворо виконуються, бо самого лише стихійного підйому для просування реформи недостатньо.

Література

1. Стражеско М. Д. Основи фізичної діагностики захворювань черевної порожнини. 3-тє вид. – Київ: Держмедвидав, УРСР. Посібник для лікарів та студентів, 1948. – 235 с.

2. Gurariy G. Е. Full course of lectures https://www.youtube.com/@PsychologyVistas-cs1vg/playlists OHIO College of Arts and Sciences Psychology, 2024.

3. Ходош Е. М., Щербань М. Г. Морфологічні та клініко-променеви основи професійних захворювань легень (історія, клініка, патоморфологія, фіброзні ускладнення, променева діагностика). – Харків: (Право), 2024. – 414 с.

4. Соціальні детермінанти здоров’я. Всесвітня організація охорони здоров’я ВИКОНАВЧИЙ КОМІТЕТ 154 сесія Пункт 19 попереднього порядку денного EB154/21, 18 грудня 2023 р.

5. Selye Hans. The Stress of Life Paperback – March 1, 1978 517 p.

6. Ходош Е., Бодня К. «СВІДОМІСТЬ» ТА «СТИХІЙНІСТЬ» ЯК ПРОТИСТАВЛЕНІ КАТЕГОРІЇ РОЗВИТКУ ЛІКАРІВ ТА ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАКЛАДІВ. XII Міжнародна науково-практична конференція «PERSPECTIVES OF CONTEMPORARY SCIENCE: THEORY AND PRACTICE», 13-15.01.2025, Львів, Україна. С. 261-266.

7. Лупальцев В. Життя хірурга /Володими Лупальцев. – Харків: Право, 2025. –260 с.: іл.

МЕДИЦИНА ТА ЧАС В АСПЕКТІ КЛІНІЧНОГО МИСЛЕННЯ, МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ І РЕФОРМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

Е.М. Ходош, Харківський національний медичний університет,
О.К. Яковенко, Волинський національний університет ім. Лесі Українки

Резюме

Ця робота є аналізом клінічних, професійних та організаційних моделей медичної діяльності в процесі їх розвитку, в тому числі і в умовах медичної реформи в Україні. Використано комплексний підхід, який полягає у вивченні освітнього розвитку лікаря, логіки його професійного формування та організаційного управління умовами праці, рівень яких багато в чому визначає рівень та якість після­дипломного становлення лікаря. Крім того, в дослі­дженні були застосовані такі методи, як абстрактно-логічний метод, метод аналізу та синтезу, метод порівняння.

Нині немає жодного сумніву в розвитку медичної реформи в Україні (НЗСУ, «пакети», КНП з їхньою автономізацією та комерціалізацією, кластери та надкластери, клініко-економічні реорганізації спеціальностей та ін.). Очікується подальше реформування первинної ланки, а потім вторинної, третинної, а, можливо, і на рівні ДУ (НДІ). Тим не менш, залишається велика кількість питань щодо збереження та розвитку клінічного професіоналізму, тобто мистецтва будувати діагноз, прогноз, оптимальне лікування, які відносять до основ лікування та які неминуче змінюються залежно від соціальних умов та, безумовно, наукових досягнень.

Однак медична реформа не може бути самоціллю, за умови нігілізації лікарської діяльності у вигляді відставання в галузі гносеології, логіки, семіотики, семантики в їхньому історичному аспекті. Тому запорукою успішної реалізації медичної реформи є грамотне використання комплексу методів державного управління, спрямованих на збалансований розвиток клініко-організаційних методів, з метою запобігання загальному негативному впливу суміжних організаційних проблем на такі питання, як діагностика й лікування, що є визначальними аспектами за будь-якої системи охорони здоров’я.

Ключові слова: логіка, освіта, свідомість, несвідомість, клінічне мислення, діагностика, терапія, реформа.

MEDICINE AND TIME IN CLINICAL THINKING, MEDICAL EDUCATION AND HEALTHCARE REFORM

Eduard Khodosh, Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine,
Oleh Yakovenko, Lesya Ukrainka Volyn National University, Lutsk, Ukraine

Аbstract

This work is an analysis of clinical, professional and organizational models of medical activity in the dynamics of their development, including in the context of medical reform in Ukraine. A comprehensive approach was used, which consists in studying the educational development of a doctor, the logic of his professional formation and organizational management of working conditions, the level of which largely determines the level and intensity of postgraduate medical training. In addition, such methods as the abstract-logical method, the method of analysis and synthesis, and the method of comparison were used in this study.

Currently, there is no doubt about the development of medical reform in Ukraine (National Health System, «packages», private medical institutions with their autonomization and commercialization, clusters and superclusters, clinical and economic reorganizations of specialties, etc.). Further reform of the primary level is expected, and then secondary, tertiary, and, possibly, at the level of state institutions (research institutes). Nevertheless, there are still a large number of questions regarding the preservation and development of the understanding of clinical professionalism, that is, the art of making a diagnosis, prognosis, optimal treatment, which are related to the basics of treatment and inevitably change depending on social conditions and, of course, scientific achievements.

However, medical reform cannot be an end in itself, provided that medical activity is nihilated in the form of backwardness in the field of epistemology, logic, semiotics, semantics in their historical aspect. Therefore, the key to the successful implementation of medical reform is the competent use of a complex of public administration methods aimed at the balanced development of clinical and organizational methods aimed at preventing the general negative impact of related organizational problems on such «privacy» as diagnostics and treatment, which are unsurpassedly central to any health care system.

Key words: logic, education, consciousness, unconsciousness, clinical thinking, diagnostics, therapy, reform.