Міждисциплінарні проблеми в алергології:
сучасні виклики, майбутні перспективи

За підтримки бренду «Ніксар»

Традиційна науково-практична конференція з міжнародною участю «Різдвяні читання у Львові. Мультидисциплінарний підхід в медицині: сучасні наробки та виклики в імунології, алергології та ревматології», яка відбулась 26–27 листопада 2025 р., зібрала коло друзів і фахівців різних спеціальностей з усіх куточків України і різних країн світу. Наукова програма заходу була вкрай насиченою: учасники мали змогу відвідати низку лекцій, симпозіумів, майстер-класів, практикумів, панельних дискусій, а також клінічні й журнальні клуби за участю провідних вітчизняних і міжнародних експертів і вчених. У рамках майстер-класів «Міждисциплінарні проблеми у практиці лікарів алергологів, пульмонологів, отоларингологів, дерматологів» провідні фахівці галузей поділилися найсучаснішими знаннями, даними дослі­джень і власним клінічним досвідом, розглянули теми гострої і хронічної кропив’янки, харчової алергії, алергічного риніту, суміжні клінічні проблеми, такі як уртикарний васкуліт, а також роль штучного інтелекту як допоміжного інструмента в практиці клініциста, зокрема перспективи його використання в алергології.

Інна Гогунська

Відкрила майстер-клас заступниця керівника Центру алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів та вуха ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О. С. Ко­ло­­мій­ченка НАМН України», д-ка мед. наук, професорка, віце-президентка Асоціації алергологів України Інна Гогунська, яка висвітлила тему етіологічних чинників і сучасного лікування кропив’янки (КР) на прикладі клінічного випадку гострої КР (ГКР) внаслідок харчової алергії на морепродукти.

Авдиторії було представлено випадок масивної ГКР у молодої жінки після вживання великої кількості морепродуктів. Оскільки симтоми в пацієнтки розвинулися під час робочої поїздки, з метою їх купірування було застосовано ректальну форму преднізолу в дозі 100 мг, двічі, та Ніксар 20 мг – 4 таблетки на добу. В подальшому було проведено обстеження за допомогою мультиплексного тесту ALEX, оскільки прик-тести та виявлення сенсибілізації до екстрактів харчових алергенів, коли мова йде про харчову алергію, малоінформативні. В результаті обстеження було виявлено сенсибілізацію до:

• кліщів домашнього пилу:
  • високого рівня: до американського кліща домашнього пилу – Der f 2, європейського кліща домашнього пилу – Der p 2, Der p 10 (тропоміозину), Der p 20;
  • помірного рівня: до Der p 5, Der p 21;
• борошняних кліщів:
  • високого рівня: до Blomia tropicalis – Blo t 10 (тропо­міозин);
  • помірного рівня: до Blo t 5, Glycyphagus domesticus – Gly d 2, Lepidoglyphus destructor – Lep d 2, Tyrophagus putrescentiae – Tyr p 2;
• морепродуктів – практично до всіх представників, зокрема:
  • високого рівня: до Anisakis simplex – тропоміозину Ani s 3, до краба – до Chi spp., креветки – Lit s, чорної тигрової креветки – Pen m 1 (тропоміозин);
  • помірного рівня: до креветки піщаної – Cra c 6, омара – Hom g, кальмара – Lol spp., мідії їстівної – Myt e, устриці – Ost e, креветки – Pan b 6, морського гребінця – Pec spp., чорної тигрової креветки – Pen m 2, молюска – Rud spp.

Тропоміозини, зокрема rDer p 10 – це алергокомпонент кліща домашнього пилу Dermatophagoides ptero­nyssinus, який є одним із найактивніших алергенних компонентів домашнього пилу, мешкає в ліжках та постільних речах, живиться лусочками епідермісу, часто спричиняє розвиток алергічного риніту, створює умови для загострення бронхіальної астми. Der p 10, являючи собою тропоміозин, може зумовлювати перехресну реакцію з іншими спорідненими тропоміозинами ракоподібних і молюсків.

Серед Dermatophagoides спостерігають високу ідентичність послідовності Der p 10 та інших тропоміозинів, але тяжкі реакції на них у пацієнтів розвиваються нечасто і зазвичай є дозозалежними, тобто треба з’їсти досить велику кількість цих продуктів, щоб виникла важка реакція.

Тропоміозин є основним алергеном молюсків. Серед 13 алергенів, які вивчали в креветках Penaeus aztecus, тропоміозин Pen a 2 виявляли майже у 80% сенсибілізованих пацієнтів. В одному з епідеміологічних дослі­джень за участю пацієнтів з алергією на молюсків (часто ці продукти називають «seafood»), 82% учасників виявилися чутливими до алергенів кліщів домашнього пилу, що свідчить про загальну реактивність тропоміозину безхребетних і кліщів домашнього пилу. Значна структурна гомологія алергенних білків із непов’язаних ­джерел, таких як кліщі домашнього пилу і ракоподібні, відіграє важливу роль в IgE-опосередкованій полісенсибілізації.

Необхідно підкреслити, що окрім того, що тропоміозин виявляють у всіх молюсків і ракоподібних, чим пояснюється перехресна алергія на ці морепродукти, він є термостабільним білком. Також важливо попере­джати пацієнтів із сенсибілізацією до тропоміозину про можливість розвитку важких алергічних реакцій, навіть якщо до цього вони не розвивалися.

Навіть якщо пацієнт не повідомляє про те, що вже мав епізоди КР внаслідок вживання морепродуктів, а ми бачимо високий рівень сенсибілізації до тропоміозинів, слід думати про те, що така реакція може відбутися, і пацієнти мають про це знати.

Повертаючись безпосередньо до клінічних проявів алергії на морепродукти, нагадаємо, що КР – це стан, що характеризується появою пухирів (уртикарій), які виступають над поверхнею шкіри і зазвичай супрово­джуються свербежем, також можуть супрово­джуватись ангіонабряком.

Пухир при КР має 3 характерні риси: центральне набухання, розмір якого змінюється, майже завжди оточений рефлекторною еритемою; відчуття свербежу або, іноді, печіння; швидкоминучий характер – зникають протягом, як правило, від 30 хв до 24 год.

Ангіоневротичний набряк у пацієнтів із КР може загрожувати життю пацієнтів і характеризується раптовим початком, іноді – больовими відчуттями, свербежем; минає повільніше, ніж пухирі – до 72 год.

Розрізняють декілька клінічних фенотипів КР в залежності від її тривалості та відмостей про фактори, що її провокують (рис. 1).

Рис. 1. Клінічні фенотипи КР (M. Sаnchez-Borgesa et al.; 2021)

В описаному клінічному випадку пацієнтки з алергією на морепродукти мала місце ГКР, яку завдяки елімінаційним заходам і застосуванню біластину протягом 7 днів вдалось успішно купірувати. Складнішою проблемою щодо причин, тригерів, а також діагностичних заходів і тактики лікування, безумовно, є хронічна КР (ХКР).

ХКР – це складний імунологічний розлад, у якому ключову роль відіграють опасисті клітини й еозинофіли, які взаємодіють через різні імунні шляхи. Чинники й механізми розвитку ХКР безперервно дослі­джують. Головна гіпотеза розвитку ХКР полягає в наявності аутоантитіл до імуноглобуліну (Ig) E або високоспецифічного IgE-рецептора (FcɛRI), що спричиняють вивільнення гістаміну з базофілів і опасистих клітин. У разі аутоімунної реакції І типу виробляються IgE-аутоантитіла до аутоантигенів, таких як інтер­лейкін (IL)-24 або тиреоїдна пероксидаза (ТРО), за наявності антигену відбувається дегрануляція опа­систих клітин і базофілів. У разі аутоімунної реакції типу ІІb IgG та IgM до FcɛRI або IgE спричиняють активацію опасистих клітин і базофілів шляхом зв’язування та активації комплементу (С5а), при цьому частота виявлення анти-FcɛRI–IgG може сягати 50%. Опасисті клітини й еозинофіли діють у тандемі, що підсилює імунну відповідь на зовнішні алергени та внутрішні аутоантигени і запускає вивільнення цитокінів і медіаторів запалення, зокрема гістаміну. Незважаючи на те, що антитіла до рецепторів IgG або до IgE, ймовірно, мають патогенетичне значення, приблизно в половини пацієнтів із ХКР вони відсутні. Механізм активації в пацієнтів, у яких відсутні будь-які з цих антитіл, залишається невідомим (KaplanA. Р. etal., 2023).

Серед основних причин ГКР харчова алергія може бути одним із факторів ризику розвитку «харчової КР». Частота ГКР при цьому становить приблизно 12–15%, тоді як ХКР – близько 1%. Пацієнтам із тяжкими формами ГКР, обумовленої харчовою алергією, бажано проводити мультиплексні тести задля максимальної можливості виявлення причинних алергенів, а­дже такі пацієнти можуть мати ризик розвитку анафілаксії. В разі ХКР обстеження слід проводити за розширеним протоколом (рис. 2).

Рис. 2. Діагностика КР (Kaplan А. Р. et al., 2024)

Стандарти лікування КР добре відомі і регламентовані міжнародними пого­джувальними документами Європейської академії алергології та клінічної імунології (EAACI), Глобальної європейської спілки алергії та астми (GA2LEN), Європейського дерматологічного форуму (EuroGuiDerm) і Азіатсько-Тихоокеанської асоціації алергічної астми та клінічної імунології (APAAACI) – «Міжнародними клінічними настановами EAACI/GA2LEN/EuroGuiDerm/APAAACI щодо визначення, класифікації, діагностики та лікування пацієнтів із кропив’янкою», в яких зазначено, що сучасні неседативні H1-антигістамінні препарати (АГП) ІІ покоління в затвер­джених дозах є терапією першої лінії. Однак до 60% пацієнтів не реагують належним чином на лікування стандартними дозами АГП протягом 2–4 тижнів після початку терапії, що часто потребує підвищення стандартної дози до 4 разів, що є другою лінією терапії.

Необхідно наголосити, що не бажано поєднувати АГП різних груп, також немає доказів того, що комбінація АГП ІІ і І поколінь ефективніша, ніж комбінація препаратів ІІ покоління. У випадку неефективності 4-разового підвищення дози неседативних АГП при ХКР препаратом вибору є омалізумаб (рис. 3), успішний досвід застосування якого ми маємо на базі нашого Центру алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О. С. Коломійченка НАМН України».

Рис. 3. Алгоритм лікування ХКР (Allen P. Kaplan et al., 2024)

За даними великого міжнародного дослі­дження AWARE (AWorld-wide Antihistamine-Refractory chronic urticaria patient Evaluation), у рамках якого вивчали ХКР, стійку до стандартної терапії АГП, було продемонстровано, що в повсякденній клінічній практиці препарати off-label, такі як циклоспорин, антагоністи рецепторів лейкотрієну та Н2-гістаміноблокатори, додають до Н1-АГП, але їх використання обмежене через несприятливі профілі безпеки та недостатню доказову базу щодо ефективності (Maurer M. etal., 2021).

Підвищення дози АГП – це завжди призначення off-label з огляду на інструкцію до препарату, але саме підвищені дози зазвичай виявляються ефективнішими за стандартні. Збільшення дози може відбуватися в декілька способів. Кращою є схема 2–0–2, менш зручною – застосування 1 таблетки 4 рази на добу, але для цього потрібен дуже хороший комплаєнс з боку пацієнта.

У проспективному інтервенційному дослі­дженні URTICA, 2017 (Urticaria Research of Topical Impact and Control Assessment) оцінювали ефективність лікування хронічної спонтанної КР (ХСК) за умов суворого дотримання міжнародних рекомендацій (EAACI/GA²LEN/EDF/WAO). За результатами дослі­дження, в 59% пацієнтів із ХСК стан стабілізувався лише на одній таблетці АГП; при 4-разовому підвищенні дози АГП успішність терапії сягала 76%, але якщо таке підвищення не давало достатнього ефекту, призначення омалізумабу або циклоспорину сприяло досягненню ефективності на рівні 92–93% (Sánchez J. еt al., 2018).

Отже, як зробити правильний вибір АГП ІІ покоління, особливо якщо є необхідність значного збільшення стандартної дози? Препаратом вибору можна назвати АГП, який з’явився на фармацевтичному ринку останнім і є найновішою молекулою серед усіх сучасних неседативних АГП, – препарат біластину. Оригінальний біластин в Україні представлений брендом Ніксар європейського виробництва (Берлін-Хемі/А.Менаріні Україна ГмбХ).

Біластин відносять до групи препаратів, що не проникають через гематоенцефалічний бар’єр (ГЕБ; Kuna P. etal., 2016; Kawauchi H. etal., 2019). Також важливою характеристикою ефективного АГП є висока спорідненість до H1-рецепторів, яка в біластину в 5 і 3 рази вища, ніж у фексофенадину і цетиризину відповідно (Corcostegui R. etal., 2005). Так, у дослі­дженні порівняльної ефективності збільшених доз неседативних АГП у пацієнтів із ХКР аналізували кількість пацієнтів із позитивною відповіддю на терапію при 4-разовому збільшенні терапевтичних доз дезлоратадину, левоцетиризину і біластину. В результаті відсоток пацієнтів без симптомів ХКР становив: для левоцетиризину в дозі 20 мг/добу – 21,7%, дезлоратадину в дозі 20 мг/добу – 27,1%, біластину в дозі 80 мг/добу – 60% (Sánchez-BorgesM. etal., 2014).

Також складно переоцінити і необхідно завжди враховувати важливість хорошої переносимості і профілю безпеки АГП, особливо коли мова йде про застосування в рази збільшених за стандартні доз препарату. Седативні властивості АГП (сонливість і порушення працездатності) пов’язані з пригніченням гістамінових рецепторів у ЦНС. Показником седативного потенціалу препарату є зайнятість Н1-рецепторів ЦНС (H1RO). Для визначення цього показника використовують мічений доксепін і позитрон­но-емісійну томографію (ПЕТ), і саме його було покладено в основу вивчення седативних властивостей АГП ІІ покоління в рамках консенсусу CONGA (Сonsensus Group on New-generation Antihistamines).

Залежно від показника H1RO всі АГП поділяють на неседативні (<20%), менш седативні (20–50%) і седативні (≥50%). Експертна група CONGA у 2015 і 2019 р. проводила масштабні дослі­дження, за даними яких H1RO сучасних неседативних АГП становить 20% і тільки в біластину цей показник рівний 0. Біластин не проникає в ЦНС через ГЕБ завдяки молекулярній масі, яка дорівнює 463,6 Da і є більшою, ніж в інших АГП (≈310 Da) (Kawauchi H. etal., 2019).

Отже, біластин має ідеальний профіль переносимості, який він продемонстрував у рамках дослі­дження його ефективності й безпеки застосування при цілорічному алергічному риніті (АР) у порівнянні з цетиризином, коли сонливість на тлі терапії біластином була порівнянною з плацебо (Saatre J. etal., 2011). Також препарат відповідає всім вимогам до АГП ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma), зокрема таким як висока ефективність, мінімальний вплив на ЦНС (відсутність седативного ефекту), безпека при тривалому застосуванні, відсутність тахіфілаксії, зручність застосування (тривалість дії, можливість приймати 1 раз на добу).

Артемій Богомолов

Д-р мед. наук, професор кафедри фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології Вінниць­кого національного медичного університету імені М. І. Пирогова, відповідальний секретар Асоціації алергологів України Артемій Богомолов представив цікаву доповідь про перспективи використання штучного інтелекту (ШІ) в медицині й алергології зокрема.

– Глобальний тягар алергічних захворювань (АЗ) важко переоцінити. Так, за даними «Глобального, регіонального та національного тягара алергічних захворювань і пов’язаних з ними факторів ризику в 204 країнах і територіях у період з 1990 по 2019 р.» («Global, regional, and national burden of allergic disorders and their risk factors in 204 countries and territories, from 1990 to 2019), 20–30% населення світу мають певну форму АЗ. На 2019 р. у світі зареєстровано 262 млн випадків астми, з 1990 р. на 50% зросла кількість випадків харчової алергії, щорічно реєструють близько 400–450 тис. смертей від астми (ShinY. H. etal., 2023). З огляду на виклики галузі – зростання поширеності АЗ, складність їх діагностики, гетерогенність захворювань, брак фахівців з алергології – використання ШІ може бути корисним для аналізу великого масиву даних, виявлення патернів, автоматизації рутини, підтримки ухвалених рішень. До прикладу, FDA (U. S. Food and Drug Administration, Управління з продовольства і медикаментів США) загалом схвалило понад 1000 пристроїв на основі ШІ для потреб різних галузей, наприклад, для радіології – 76%, кардіології – 10%, але поки що жодного – для алергології.

Глобально розглядають такі основні концепції ШІ:

• штучний інтелект (Artificial Intelligence, AI) – широка галузь, що створює системи, здатні імітувати людські інтелектуальні функції: аналіз, прийняття рішень, мову, зір;
• машинне навчання (Machine Learning, ML) – підрозділ ШІ, у якому алгоритми навчаються на даних і покращують результати без явного програмування;
• глибинне навчання (Deep Learning, DL) – підгалузь ML, що використовує багатошарові нейронні мережі для автоматичного виділення складних ознак (зображення, мова, сигнали).

Глибинне навчання є частиною машинного, яке, своєю чергою, належить до ширшої сфери – ШІ. Отже, які точки дотику з ШІ можуть бути в алергології: діагностика (аналіз компонентної діагностики), прогнозування (наприклад, бронхіальної астми [БА]), персоналізація терапії, мобільні технології (моніторинг, MASK-air), застосування чат-ботів, омікс-технології.

Існують дослі­дження, в яких вивчали машинне навчання в діагностиці низки патологій. Так, наприклад, модель СNN при діагностиці еозинофільного езофагіту демонструє точність 95,7%, чутливість 90,9%, специфічність 93,2%; модель ResNet при діагностиці атопічного дерматиту демонструє точність на рівні 50–89,9%, специфічність 96,7%, а модель MPT+Deep Learning – точність 97% і чутливість 96,6% (Okimoto E. etal., 2022; Maulana etal., 2023; Guimarães P. etal., 2020). Отже, можна ствер­джувати, що машинне навчання перевершує традиційні методи в діагностиці дерматологічних проявів алергії.

Яка ж точність ChatGPT в алергології? У новій публікації Mathes etal. (2025) було показано, що за результатами 120 питань середня оцінка відповіді становила 4,1 з 5 балів, при цьому 81% відповідей оцінено як >4 за 5-бальною системою, і лише <9% – містили критичні помилки. Тож перевагами використання ChatGPT в алергології можуть бути доступна інформація без часових обмежень, задовільна точність для освіти, підтримка пацієнтів. До обмежень можна віднести відсутність посилань на ­джерела інформації, наявність критичних помилок, а також той факт, що ChatGPT все ж таки не заміняє лікаря.

Наш колектив авторів проводив власне дослі­дження, яке було нещодавно опубліковано в журналі «Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція», про те, як чат-боти ШІ впливають на прийняття рішень у пацієнтів з АЗ. У рамках дослі­дження ми ставили 12 запитань до двох великих мовних моделей (ChatGPT-4o і Gemini 2.0 Flash). Половину запитань було сформульовано на підставі аналізу даних Google Trends в Україні за попередній рік (жовтень 2023 р. – вересень 2024 р.), тоді як решту було складено за результатами онлайн-опитування лікарів-практиків, які окреслили найпоширеніші запитання пацієнтів під час клінічних консультацій. Відповіді кожного чат-бота незалежно оцінювали п’ять експертів за трьома критеріями – точністю, коректністю та повнотою – за трибальною шкалою від 0 до 3 (де 0 – повна невідповідність, 3 – повна відповідність). На завершальному етапі всі теми було згруповано у два розділи: «Прийняття рішень» і «Обізнаність». Дослі­дження мало на меті з’ясувати, чи дійсно відповіді двох великих мовних моделей, які можуть використовувати наші пацієнти, впливають на маршрути цих пацієнтів і прийняття ними рішень. З одного боку, результати загалом є задовільними, а­дже відповіді мовних моделей були доволі високоточними й вичерпними, з іншого – лишається низка проблем щодо інформаційних запитів і прий­няття рішень. Середня оцінка для ChatGPT становила 2,08, для Gеmini – 1,97, тож перший краще підходить для прийняття рішень, другий – для інформаційних запитів (Богомолов А. і співавт., 2025).

Ще одна вже добре відома система, в основі якої також лежить ШІ, – MASK-air. Це мобільний додаток, який вже більш ніж 10 років працює в різних країнах Європейського Союзу і останні декілька років – в Україні; використовується в 27 країнах 20 мовами. Його застосування в першу чергу пов’язане з АР, хоча він може бути корисним і при БА. Застосунок нагадує пацієнту прийняти ліки, оцінює вираженість і тяжкість симптомів за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) від 0 до 10, формує звіти для лікаря, інтегрований в ARIA, а тепер цей перелік опцій поповнився пилковими прогнозами, що попере­джають пацієнтів про ризик контакту з тригерами. Проблемою для системи залишається прихильність – близько 50% користувачів використовують застосунок лише 1 раз.

ШІ також може бути корисний для обробки клінічної документації, зокрема декодування розмов або ж первинного консультування пацієнта, що дає змогу на 30–40% зменшити час на оформлення документації на користь безпосереднього спілкування з пацієнтом. Окрім того, застосовуються різноманітні системи підтримки клінічних рішень (CDSS, Clinical Decision Support Systems). Приклад такої системи, яка існує в Європейському Союзі, є а-GPS (asthma Global Positioning System) – глобальна навігацій­­на система для ведення пацієнтів з астмою, яка аналізує симптоми, тригери та дані пацієнта, допомагає орієнтувати його й лікаря щодо контролю БА, підтримує персоналізоване ведення та самоконтроль. Основними ­джерелами для неї є анамнез пацієнта, результати алергологічних тестів (рівень IgE, результати шкірних прик-тестів), екологічні дані, генетична інформація про хворого. Тобто система отримує дані про пацієнта, аналізує їх, формулює певне рішення, яке остаточно має прийняти лікар.

ШІ широко використовують у предиктивній аналітиці, наприклад, коли справа стосується загострень БА. В 2023 р. було опубліковано метааналіз 11 дослі­джень, який вивчав 23 моделі прогнозування, де були застосовані різні чинники, які, з одного боку, сприяють загостренням БА, а з іншого – формують предиктивні фактори (Xiong S. etal., 2023). Топ-предикторами були попередні загострення, вік, стать, раса, показник ОФВ1, частота використання бронхолітиків короткої дії. В результаті найкраща система (XGBoost) забезпечила прогнозування загострення на рівні 0,9 (точність 91%).

Предиктивну аналітику застосовують і щодо відповіді на лікування при ХКР. Вийшла нова публікація за результатами вивчення ефективності калькулятора клінічної відповіді на АГП у пацієнтів із ХСК (Sanchez J. etal., 2024). Цей калькулятор був створений колективом авторів і наразі застосовується лише в Колумбії. В дослі­дженні аналізували дані 790 пацієнтів упродовж 12 міс., у модель увійшли 6 ключових предикторів: вік (≥50 років), наявність ангіонабряку, тривалість захворювання, тривожність/депресія, непереносимість НПЗП, вихідні показники UAS7. Модель продемонструвала, що може допомогти персоналізувати лікування, виявляючи пацієнтів із низькою імовірністю відповіді на АГП. На сьогодні модель забезпечує точність прогнозування наявності або відсутності відповіді на застосування АГП на рівні 67,5%.

Говорячи про прогнозування, доречно зазначити, що оптимальний підбір сучасного неседативного АГП забезпечує досягнення контролю захворювання в 75% випадків. Препаратом вибору як при ХСК, так і при АР є оригінальний АГП ІІ покоління біластин під торговою назвою Ніксар. Препарат демонструє ефективність при алергічному ринокон’юнктивіті – зменшує чхання, ринорею, сльозотечу, почервоніння очей, закладеність носа, свербіж носа й очей, а при КР – зменшує свербіж, кількість і розмір пухирів.

Важливим питанням у разі використання ШІ є етичні виклики, зокрема конфіденційність: безпечне збирання, зберігання та використання персональної інформації, прозорість алгоритмів обробки даних і забезпечення інформованої згоди користувачів; упере­дженість: нерепрезентативні або викривлені навчальні дані можуть призводити до дискримінації окремих соціальних, етнічних або клінічних груп; відповідальність: хто несе юридичну і професійну відповідальність за помилки ШІ-систем – розробник, постачальник чи користувач, а також потреби збереження людського контролю над критично важливими рішеннями.

Рекомендованими підходами для вирішення цих проблемних питань може бути федеративне навчання, яке дає змогу навчати моделі без передачі сирих персональних даних, підвищуючи конфіденційність і безпеку; аудит на упере­дженість – систематична перевірка алгоритмів для виявлення та мінімізації дискримінаційних рішень; залучення різних популяцій – використання репрезентативних даних для зменшення перекосів і підвищення справедливості моделей, human-in-the-loop – збереження людського контролю над рішеннями ШІ.

Отже, ШІ має доповнювати роботу клініциста, допомагати в обробці великого обсягу даних, виявленні патернів, автоматизувати рутину, але не замінювати його, а­дже клінічна експертиза, комунікація з пацієнтом і фінальне рішення завжди залишається за лікарем. До того ж необхідне правильне розуміння, підготовка й адекватні очікування від ШІ з боку як лікарів, так і пацієнтів.

Компетенції лікарів, які вже працюють з ШІ або збираються його використовувати у своїй діяльності, мають передбачати базове розуміння ML, критичну оцінку рекомендацій ШІ, етичні аспекти використання, інтеграцію в клінічну практику. Використання ШІ для пацієнта – це здебільшого про обізнаність і допомогу, яка має бути перевірена лікарем, а також про право на приватність.

Ще однією з новітніх технологій, пов’язаних з ШІ, застосування якої може бути корисним саме в галузі алергології, є так звані цифрові двійники, або Digital Twins. Ця технологія теоретично дає змогу отримати повний дублікат імунної відповіді, тобто моделювати імунну відповідь у того чи іншого пацієнта, що в перспективі дасть клініцисту можливість симулювати відповідь на алерген-специфічну імунотерапію (АСІТ), обирати препарат імунобіологічної терапії, прогнозувати перебіг захворювання і розробляти профілактичні заходи. Горизонт впрова­дження такої системи становить 5–10 років.

Новітні технології, які вже імплементовані в наше сьогодення, – це носимі пристрої і Internet of Things (інтернет речей) – мережа фізичних пристроїв, які збирають і передають дані через інтернет. До таких пристроїв належать смарт-годинники, різноманітні сенсори, смарт-маски, смарт-інгалятори, розумний дім тощо. Наприклад, ProAir Digitaler – це цифровий доставковий пристрій для β2-агоніста короткої дії, рекомендований при БА, який на даний момент вже доступний до призначення і застосування в США. ProAir Digitaler вимірює пікову швидкість видиху, рівень FeNO, проводить акустичний аналіз кашлю з точністю 94% і може за 5 днів прогнозувати загострення БА, сигналізуючи про це пацієнту й лікарю, а це всього лише доставковий пристрій для інгаляційного препарату.

Подальше вдосконалення технологій на основі ШІ в медицині загалом і алергології зокрема відбуватиметься досить швидко і буде впрова­джено максимум через 5–10 років. Наразі основна ціль – подолати розрив між академічними дослі­дженнями і клінічною практикою.

Отже, використання клініцистом технологій на базі ШІ забезпечує оптимальний нагляд за станом і перебігом захворювання в пацієнта. Щоб ефективно застосовувати новітні інструменти в медицині, лікар повинен підвищувати рівень цифрової грамотності, мати критичне мислення і не покладатися повністю на мовні моделі ШІ. Ключ до успіху використання технологій ШІ в медичній галузі – обдумане етичне впрова­дження з фокусом на користь для пацієнта.

Тетяна Святенко

Складну проблему уртикарного васкуліту (УВ), його диференційної діагностики, зокрема з КР, що є особливо актуальною для алергологів, розкрила у своїй доповіді завідувачка кафедри шкірних та венеричних хвороб Дні­пров­сь­кого державного медичного університету, засновниця МЦ «Медичний центр професора Святенко», віце-президентка Української асоціації лікарів-дермато­венерологів і косметологів, д-ка мед. наук, професорка Тетяна Святенко.

УВ – це рідкісний васкуліт дрібних судин шкіри, що характеризується рецидивними епізодами висипань, схожих на уртикарії, які зазвичай тривають понад 24 год і загоюються із залишковою екхімотичною постзапальною гіперпігментацією (в літературі їх описують як ангіонабряк, схожий на гематоми).

УВ за рівнем комплементу в сироватці крові можна класифікувати на 2 основні категорії: нормокомплементарний і гіпокомплементарний, пов’язаний із циркулюючими аутоантитілами до С1q і можливими позашкірними проявами.

На сьогодні УВ розглядають як захворювання, опосередковане імунними комплексами, і якщо реакція розвивається на відомий антиген, наприклад, ліки, УВ може бути віднесено до реакції гіперчутливості ІІІ типу (Marzano А. V. etal., 2022).

УВ характеризується особливою коморбідністю та тригерними факторами. Відомо, що частіше захворювання має ідіопатичну природу, але може виникати після застосування певних ліків, через інфекції, аутоімунні захворювання сполучної тканини, унаслідок мієлодиспластичних розладів та злоякісних новоутворень. Нещодавно деякі автори повідомили про зв’язок УВ з COVID-19, а також грипом A/H1N1. Реакції на ліки зазвичай виникають у дорослих пацієнтів, при цьому протягом 3–10 днів після прийому препарату розвивається гострий УВ, а ремісія настає протягом місяця після припинення прийому причинного препарату (Marzano А. V. etal., 2022).

Більшість пацієнтів з УВ –дорослі жінки з хронічними системними захворюваннями, але в чоловіків ця патологія також зустрічається. Захворювання може мати системний характер, уражуючи кістково-м’язову, ниркову, легеневу, травну та зорову системи.

Клінічно ураження шкіри в разі УВ подібні до уртикарій при КР, проте тривають довше – понад 24 год, часто зберігаються протягом кількох днів, діаметр уражень коливається від 0,5 до 5 см, вони можуть супрово­джуватися утворенням пальпованої пурпури та петехій, залишаючи після регресу екхімотичну пігментацію, як було зазначено вище. Ці уртикарії часто або зовсім не бліднішають або бліднішають лише частково, при цьому в центрі утворюється темно-червона або коричнева ділянка. Можуть супрово­джуватися пекучим болем.

Діагностика УВ передбачає проведення лабораторних, гістопатологічних і імунопатологічних дослі­джень. Лабораторні зміни при УВ є неспецифічними: лейкоцитоз, підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), анемія, підвищені рівні поліклональних імуноглобулінів, ревматоїдного фактора, позитивні антинуклеарні антитіла (синдром ГУВ [гіпокомплементарний УВ] > НУВ [нормокомплементарний УВ]), спорадично спостерігають хибно-позитивні результати серологічних дослі­джень на сифіліс та виявляють кріоглобуліни. Гіпокомплементемія, характерна для ГУВ, може бути чутливим маркером системного захворювання з профілем, що вказує на активацію комплементу за класичним шляхом (зниження рівнів С1, С2, С4).

Гістопатологічні зміни при УВ схожі на такі в разі лейкоцитокластичного васкуліту і полягають у фібриноїдному некрозі стінок дермальних судин і наявності багатих на нейтрофіли периваскулярних запальних інфільтратів. Хоча етіопатогенез УВ дотепер залишається невизначеним, захворювання розглядають як патологію, спричинену імунними комплексами з активацією каскаду комплементу, що призводить до надмірного утворення анафілотоксинів, які відповідають за активацію нейтрофілів.

Проблема диференційної діагностики УВ доволі складна: візуально досить важко відрізнити УВ від ХКР, але при УВ окремі ураження зберігаються протягом ≥24 год і можуть залишати екхімотичні зміни (темну гіперпігментацію) – ці зміни важливо не сплутати зі шкірною картиною при мастоцитозі. Під час встановлення діагнозу необхідно брати до уваги, чи свідчать системні симптоми на користь УВ, зокрема найчастіше це лихоманка, артралгії чи артрити та загальне нездужання або втома. Частота таких симптомів становить – 100, 92 і 50% відповідно. Слід підкреслити, що приблизно 27% пацієнтів, які спочатку звертаються з картиною ХСК, згодом діагностують УВ. Оновлений алгоритм диференційної діагностики УВ подано на рисунку 4.

Рис. 4. Алгоритм диференційної діагностики між УВ і ХСК у пацієнтів із хронічними рецидивними уртикаріями в дебюті (Karoline Krause et al. Differential diagnosis between urticarial vasculitis and chronic spontaneous urticaria: An international Delphi survey, 2023)

Питання терапії УВ наразі лишається відкритим – досі для лікування УВ не схвалений жоден препарат, і рекомендації щодо його терапії ґрунтуються переважно на звітах про випадки захворювання та ретроспективних дослі­дженнях (Kolkhir P. еt al., 2019).

Першою лінією лікування, особливо за легких форм УВ, є дапсон, колхіцин, гідроксихлорохін. У тяжчих випадках можуть бути рекомендовані імуносупресанти, зокрема метотрексат, мофетилу мікофенолат, азатіо­прин, циклоспорин, а також системні кортикостероїди (СКС), внутрішньовенний імуноглобулін, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), які можуть бути ефективними як щодо шкірних, так і системних симптомів у пацієнтів з УВ. Перспективними в лікуванні стійких або рефрактерних форм УВ є деякі імунобіологічні препарати – ритуксимаб, омалізумаб, інгібітори IL-1. Також при УВ може бути корисним використання інгібітора JAK1/3 тофацитинібу, який пригнічує внутрішньоклітинну передачу сигналів кількох ключових цитокінів, які беруть участь у запальному каскаді. Вже відомо про його позитивний вплив у пацієнтів із мастоцитозом.

СКС ефективні для лікування шкірних симптомів більш ніж у 80% пацієнтів з УВ, однак тривале їх застосування може призводити до потенційно серйозних побічних ефектів, тож додавання імунобіологічних чи імуносупресивних препаратів дає змогу зменшити дозу СКС і покращує ефективність терапії.

Ігор Господарський

Питання респіраторних проявів алергії, зокрема АР, і тактики ведення пацієнтів розкрив д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри клінічної імунології, алергології та загального догляду за хворими Тернопільського національного медичного університету імені І. Я. Гор­ба­чевсь­кого Ігор Господарський.

– У розвинених країнах на АР страждає близько 8–32% населення і рівень захворюваності продовжує невпинно зростати. АР клінічно визначається як патологічний процес слизових оболонок порожнини носа внаслідок IgE-опосередкованого запалення після експозиції до алергену. Можна ствер­джувати, що з усіх АЗ це найбільш недооцінене захворювання (NathanR. A. etal., 1997). Близько 10 років тому впродовж декількох років ми з колегами проводили дослі­дження поширеності АР за участю дорослих і підлітків із загальної популяції. Було виявлено, що рівень поширеності захворювання занижений у 6–7 разів.

Отже, АР є глобальною проблемою охорони здоров’я, широко поширеним у світі захворюванням, яке уражує від 10 до 25% населення. І хоча АР не є тяжким захворюванням, він погіршує як загальну якість життя, так і його соціальні аспекти, крім того, призводить до значних витрат на лікування, а головне – слугує «містком» до розвитку БА – так званий атопічний марш, який може також поєднуватися з іншими неалергічними патологіями.

Симптоми АР добре відомі – ринорея, закладеність і свербіж у носі, чхання – і можуть проходити спонтанно або в результаті лікування. Діагноз базується на типовому анамнезі, наявності алергічних симптомів, результатах специфічних діагностичних тестів, зокрема шкірних проб – як прояв гіперчутливості негайного типу для виявлення IgE-залежних реакцій; визначенні алерген-специфічних IgE (sIgE) в сироватці крові.

Важливо розуміти, з якою патологією може поєднуватися АР, а саме з патологією місцевого мукозального імунітету (часті повторні ГРВІ із затяжною реконвалесценцією), ураженням очей, медикаментозною алергією, але зазвичай у значної частини пацієнтів, як уже згадувалося вище, АР трансформується в БА. Початком атопічного маршу і першим сигналом про схильність до атопії може бути атопічний дерматит (BarnetsonR. S. etal., 2002).

До факторів розвитку АР можна віднести генетичні (порушення балансу Т-хелперів, гіперпродукування IgE), специфічні тригери на кшталт екологічних, зло­вживання антибіотиками, «гіперстерильність», інфекції, інвазії тощо (Leund DMY etal., 2004), але треба розуміти, що дотепер не всі тригери відомі.

Згідно з офіційним документом ВООЗ, стратегія лікування АР передбачає 4 складові:

• елімінаційна терапія, уникнення контакту з алергеном;
• фармакотерапія, яка полягає в застосуванні груп препаратів: засоби для елімінації алергенів (сольові розчини), імунобіологічні засоби (препарати анти-IgE, анти-IL-5), інтраназальні кортикостероїди (препарати з мінімальною біодоступністю, високою ефективністю, зокрема щодо очних симптомів), стабілізатори мембран опасистих клітин, АГП, деконгестанти та ін.;
• освіта пацієнтів – надважлива складова успішного лікування;
• АСІТ – є хворобомодифікувальним методом лікування, призначається після зменшення симптомів АР на тлі фармакотерапії і проводиться упродовж не менш ніж 3 років. Імунологічними ефектами АСІТ є зниження рівня загального і специфічних IgE, неспецифічної і специфічної тканинної реактивності, виділення медіаторів алергії, підвищення синтезу анти-IgE-антитіл класу IgG4, а також переорієнтація імунологічної відповіді з Th2 на Th1.

Найкраща з існуючих на сьогодні класифікацій АГП (поділ на покоління) заснована на вибірковому впливі препаратів на ЦНС. Слід розуміти, що, відповідно до такої класифікації, є препарати, які більшою мірою здатні пригнічувати ЦНС, і ті, які впливають менше. Отже, неседативні АГП ІІ покоління залишаються препаратами вибору для купірування симптомів АР. Єдині представники АГП, які не проникають через ГЕБ і, відповідно, не впливають на ЦНС, – це біластин і топічний АГП олопатадин у формі очних крапель. Біластин, як уже було зазначено, відповідає всім вимогам ARIA до ефективного АГП.

Оригінальний біластин під брендом Ніксар набагато безпечніший, ніж інші препарати, тому коли треба обрати ефективний і безпечний препарат, зважаючи, зокрема, на складну супутню патологію, коли треба уникнути гепато- чи нефротоксичних впливів, біластин, безумовно, має перевагу над іншими АГП ІІ покоління (рис. 5).

Рис. 5. Алгоритм вибору АГП ІІ покоління для лікування АР на основі профілю пацієнта (Recto M. T. et al., 2017)

Щодо фармакологічних особливостей, як уже зазначалося, біластин характеризується більшою спорідненістю до Н1-гістамінових рецепторів, але, що є особливо важливим, блокує ці рецептори неконкурентно. Відомо, що Н1-рецептор характеризується рівновагою між його активною і неактивною конформаціями. Молекула гістаміну зв’язується з активною конформацією Н1-рецептора і стабілізує її, а особливість біластину пов’язана з тим, що він зв’язується з неактивною формою Н1-рецептора і стабілізує її, процес відбувається за принципом зворотного агонізму (Leurs R. etal., 2002). До того ж у біластину, на відміну від більш ранніх АГП, відсутній ефект тахіфілаксії.

Таким чином, біластин ефективний для симптоматичного лікування АР і КР, має швидкий початок і тривалий період дії, не спричиняє седативного ефекту (сонливість і втома на рівні плацебо), значно покращує якість життя пацієнтів з АЗ, не взаємодіє з іншими препаратами і не впливає на безпеку їх застосування, характеризується одним із найнижчих показників зайнятості Н1-рецепторів у мозку в порівнянні з іншими АГП, не впливає на здатність керувати автотранспортними засобами. Важливо підкреслити, що при застосуванні біластину не зареєстровано клінічно значущого подовження інтервалу QT, також немає потреби коригувати дозу препарату в пацієнтів із порушенням функції нирок або печінки, в осіб похилого віку, ба більше – для дітей віком 6–11 років є дитяча форма випуску у формі таблеток по 10 мг, що диспергуються в ротовій порожнині.

Отже, поширеність АЗ невпинно зростає і є значним тягарем для системи охорони здоров’я будь-якої країни, але так само швидко розвиваються і новітні методи діагностики, контролю і лікування цих захворювань. Незмінним компонентом медикаментозної терапії майже всієї алергологічної патології залишається група АГП, які також еволюціонують, при цьому покращується їх профіль ефективності і безпеки. Сучасні неседативні АГП входять в усі міжнародні рекомендації, пого­джувальні документи, консенсуси, механізм їхньої дії не обмежується лише впливом на H1-гістамінові рецептори, вони є ефективним і надійним інструментом у руках фахівців галузі.

Підготувала Анна Артюх