Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми

Розділ 5. Діагноз та початкове лікування бронхіальної астми (БА), хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) та астма–ХОЗЛ перехресту (АХП)

(Спільний проект GINA та GOLD)

Мета

вгору

Основні цілі цього документу, що ґрунтується на консенсусі, – допомогти клініцистам, особливо тим, що належать до первинної ланки, а також фахівцям непульмонологічних спеціальностей:

• виявити пацієнтів, що мають захворювання з хронічним обмеженням повітряного потоку;
• відрізнити типову БА від типового ХОЗЛ та АХП;
• призначити початкове лікування та/або визначити, чи є необхідним скерування пацієнта до спеціаліста.

Ще однією ціллю документа є стимулювання досліджень АХП, заохочуючи:

• вивчення характеристик та прогнозу в широкій популяції пацієнтів з хронічним обмеженням потоку повітря, а не лише в пацієнтів з діагностованою БА або ХОЗЛ;
• дослідження механізмів, що спричиняють розвиток АХП, що може допомогти в розробці специфічних заходів з профілактики та лікування різних типів хронічних захворювань ДШ.

Підгрунтя для діагностики БА, ХОЗЛ та АХП

вгору

Диференційна діагностика в пацієнтів дитячого та молодого віку з респіраторними симптомами дещо відрізняється від диференційної діагностики у осіб старшого віку. Якщо було виключено інфекційні захворювання та стани, що не пов’язані з ураженням легень (наприклад, вроджені хвороби серця, дисфункція голосових зв’язок), найбільш імовірним хронічним захворюванням ДШ у дітей є БА, що часто супроводжується алергічним ринітом. У дорослих (зазвичай старших 40 років) більш звичним є діагноз ХОЗЛ, тож розрізнити БА з хронічним обмеженням повітряного потоку від ХОЗЛ доволі проблематично, особливо серед курців [425–428].

Значна частина пацієнтів з хронічними респіраторними симптомами, особливо пацієнти старшого віку, мають діагноз та/або симптоми як БА, так і ХОЗЛ. У таких пацієнтів виявляють обмеження повітряного потоку (що не є повністю зворотнім при застосуванні бронходилататора) [429–433]. У цих випадках застосовували різні терміни, більшість з яких включали слово «перехрест», ця тема активно обговорювалась [41, 428, 430, 434, 435].Однак не існує загальноприйнятного терміну або визначальних ознак цього типу хронічного обмеження потоку повітря, хоча було опубліковано визначення перехресту в пацієнтів з уже діагностованим ХОЗЛ, ґрунтуючись на цьому консенсусі [436].

Незважаючи на ці невизначеності, усі погоджуються, що в пацієнтів, які одночасно мають ознаки БА та ХОЗЛ, частіше спостерігаються загострення [41, 430], у таких пацієнтів нижча якість життя [41, 437], швидше погіршується легенева функція та характерна висока смертність, аніж у пацієнтів, що мають лише БА або ХОЗЛ; також ведення таких пацієнтів потребує непропорційних затрат ресурсів охорони здоров’я [41, 438]. У цих доповідях залишається незрозумілим, яка частка пацієнтів мала ознаки як БА, так і ХОЗЛ, також на їх частку впливали початкові критерії виключення, що застосовували для досліджень, з яких було взято дані щодо пацієнтів.

У епідеміологічних дослідженнях поширеність АХП варіювала від 15 до 55%, залежно від статі та віку пацієнтів [432, 437, 439]; такий широкий діапазон відображає різні критерії, які використовували різні дослідники для діагностики БА та ХОЗЛ. У 15–20% пацієнтів було повідомлено про паралельно встановлені діагнози БА та ХОЗЛ.

Цей документ було створено та перевірено Науковими комітетами GINA та GOLD, спираючись на детальний огляд доступної літератури та даних консенсусу. Він забезпечує підхід до ідентифікації пацієнтів з БА або ХОЗЛ, а також для розпізнавання пацієнтів з ознаками АХП, для яких і пропонується цей термін. Більше не рекомендується застосовувати термін «астма–ХОЗЛ перехресний синдром» (АХПС), оскільки він часто неправильно інтерпретувався як такий, що означає єдине захворювання.

Визначення

вгору

Як і БА та ХОЗЛ, які є гетерогенними захворюваннями, кожне з яких має широкий спектр механізмів розвитку, АХП не репрезентує єдине захворювання чи єдиний фенотип. Тим не менше, лише деякі дослідження мали широку вибірку пацієнтів, тож механізми розвитку АХП залишаються великою мірою невідомими, і досі неможливо запровадити формальне визначення АХП. Натомість цей документ представляє ознаки, які визначають та характеризують типову БА, типове ХОЗЛ та АХП, якому притаманні однаковою мірою ознаки як БА, так і ХОЗЛ. Визнано, що цей опис АХП охоплює низку фенотипів, які можуть бути ідентифіковані належним чином за допомогою більш детальної характеристики на основі клінічних, патофізіологічних та генетичних визначальних рис [442–444]. Первинна мета такого підходу, що ґрунтується на актуальній доказовій базі, надати практичні поради для клініцистів, особливо тих, що задіяні на первинній ланці або є спеціалістами непульмонологічного профілю, щодо діагностики, безпечного початкового лікування та скерування до інших спеціалістів за необхідності.

Таблиця 1а. Характерні ознаки БА, ХОЗЛ та АХП. Таблиця 1б. Ознаки, що свідчать на користь діагнозу БА або ХОЗЛ

 

Таблиця 1а. Характерні ознаки БА, ХОЗЛ та АХП. Таблиця 1б. Ознаки, що свідчать на користь діагнозу БА або ХОЗЛ

У таблиці 1а підсумовано ключові характеристики типової БА, типового ХОЗЛ та АХП, що вказують на схожі ознаки та відмінності анамнестичних даних і результатів обстежень.

Покроковий підхід до діагностики захворювання у пацієнтів з респіраторними симптомами

вгору

Підсумок синдромального підходу до діагностики захворювань із хронічною бронхообструкцією у клінічній практиці

 

Підсумок синдромального підходу до діагностики захворювань із хронічною бронхообструкцією у клінічній практиці

Крок 1. Чи є у пацієнта хронічне захворювання ДШ?

Перший крок у діагностиці цих станів полягає у визначенні пацієнтів, які належать до групи ризику або в яких з великою імовірністю можлива наявність хронічного захворювання ДШ; також необхідно виключити інші потенційні причини респіраторних симптомів. Цей крок грунтується на детальному зборі анамнезу, фізикальному обстеженні та інших методах обстеження [48, 427, 448, 447].

Анамнез

Ознаки, які вказують на імовірність хронічного захворювання ДШ:

• хронічний або рецидивний кашель, продукція мокротиння, задишка або свистячі хрипи в анамнезі; або рецидивні гострі інфекційні захворювання нижніх ДШ;
• повідомлення про раніше встановлений діагноз БА або ХОЗЛ;
• попереднє лікування інгаляційними препаратами;
• тютюнопаління та/або куріння інших субстанцій в анамнезі;
• вплив шкідливих речовин навколишнього середовища, наприклад, контакт з повітряними полютантами на роботі або вдома.

Фізикальне обстеження:

• може бути без патологічних відхилень;
• ознаки гіперінфляції або інші ознаки хронічного захворювання легень або дихальної недостатності;
• патологічні аускультативні зміни (свистяче дихання та/або хрипи).

Рентгенологічне дослідження:

• може бути без патологічних змін, особливо на ранніх етапах;
• патологічні зміни на оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки або комп’ютерній томографії (КТ; які було виконано з інших причин, таких як скринінг раку легень), у тому числі гіперінфляція, потовщення стінки ДШ, підвищена повітряність легень, гіперлюцидність (підвищена прозорість легеневого рисунка), булли та інші ознаки емфіземи;
• можна виявити альтернативні захворювання, зокрема бронхоектатичну хворобу, ознаки інфекційних захворювань легень, таких як туберкульоз, інтерстиціальні захворювання легень або серцева недостатність.

Скринінгові опитувальники

Було запропоновано низку різноманітних скринінгових опитувальників для допомоги клініцистам у виявленні осіб, що належать до групи ризику розвитку хронічних захворювань ДШ, заснованих на зазначених вище факторах ризику та клінічних ознаках [448–450].Зазвичай такі опитувальники контекстуально-специфічні, тож їх релевантність необов’язкова для усіх країн (оскільки в різних країнах фактори ризику та коморбідні захворювання відрізняються), усіх закладів медичної практики (залежно від того, чи скринінгове дослідження проводиться на первинній або вторинній ланці), а також для усіх груп пацієнтів (виявлення хворих або самозвернення у зв’язку з респіраторними симптомами або скерування на консультацію). Зі зразками таких опитувальників можна ознайомитися на офіційних вебсайтах GINA та GOLD.

Крок 2. Синдромальний діагноз БА, ХОЗЛ або АХП у дорослих пацієнтів

Зважаючи на те, якою мірою поєднуються ознаки БА та ХОЗЛ (див. табл. 1а), цей підхід пропонує звернути увагу на ознаки, які є найбільш корисними для виявлення та розрізнення типової БА та типового ХОЗЛ (табл. 1б).

Виявлення ознак, які свідчать на користь діагнозу БА або ХОЗЛ

Проводять детальний збір анамнезу, який охоплює вік пацієнта, симптоми (особливо початок та розвиток захворювання, варіабельність симптомів, сезонність або періодичність та персистенцію), анамнез життя, соціальні та професійні фактори ризику, у тому числі куріння, попередні діагнози, лікування та відповідь на лікування, а також дані щодо легеневої функції, ознаки, що свідчать на користь діагностичного профілю БА або ХОЗЛ. Пункти з таблиці 1б можуть застосовувати для виявлення ознак, що найбільш сумісні з діагнозом БА та/або ХОЗЛ. Візьміть до уваги, що тут зазначено не усі симптоми БА та ХОЗЛ, а лише ті, які дають змогу найлегше розрізнити БА та ХОЗЛ у клінічній практиці.

Порівняння кількості ознак, що свідчать на користь діагнозу БА або ХОЗЛ

Підрахуйте кількість галочок у кожній колонці таблиці 1б. Наявність кількох (3 і більше) ознак, що перераховані для БА або ХОЗЛ, за відсутності ознак, які б вказували на альтернативний діагноз, свідчить про значну імовірність діагнозу типової БА або типового ХОЗЛ [450].

Однак відсутність будь-якої з цих типових ознак має меншу прогностичну цінність і не допоможе встановити діагноз будь-якого захворювання. Наприклад, обтяжений алергологічний анамнез збільшує імовірність того, що респіраторні симптоми спричинені БА, але не є необхідним для діагнозу БА, оскільки існує такий фенотип БА, як неалергічна БА; а атопія поширена в загальній популяції, зокрема в тих пацієнтів, у яких пізніше розвинеться ХОЗЛ. Якщо в пацієнта є однакова кількість ознак БА та ХОЗЛ, слід розглянути імовірність діагнозу АХП.

Оцінка достовірності діагнозу БА або ХОЗЛ, або чи наявні ознаки, які дають змогу припустити АХП

У клінічній практиці, якщо в стані пацієнта немає патогномонічних ознак, клініцисти визнають, що діагнози встановлюються на основі сукупності доказів, що не має ознак, які б суперечили діагнозу. Клініцисти здатні оцінити рівень достовірності та врахувати їх, приймаючи рішення про лікування. Свідоме застосування такого методу може допомогти обрати лікування, або, якщо існують значні сумніви, скерувати терапію до найбезпечнішого варіанту, а саме здійснити лікування стану, який не можна пропустити та залишити нелікованим. Що переконливіші докази діагнозу БА або ХОЗЛ, то уважнішим повинен бути лікар щодо безпеки та ефективності початкового лікування (див. Крок 4).

Крок 3. Спірометрія

Спірометрія є важливим методом обстеження для оцінки пацієнтів з підозрою на хронічне захворювання ДШ. Вона повинна бути виконана під час першого або наступного візиту, якщо це можливо, до та після пробного лікування. Раннє підтвердження або виключення діагнозу хронічної бронхообструкції може запобігти непотрібному пробному лікуванню або відстроченню проведення інших обстежень. Спірометрія підтверджує хронічне обмеження повітряного потоку, але має менше значення для диференційної діагностики між БА з постійною бронхообструкцією, ХОЗЛ та АХП (табл. 2).

Таблиця 2. Спірометричні показники при БА, ХОЗЛ та АХП

Примітка: ОФВ₁ – об’єм форсованого видиху за 1-шу секунду; ФЖЄЛ – форсована життєва ємність легень.

Вимірювання пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШ_вид) хоча й не може виступити альтернативою спірометрії, якщо виконується повторно та регулярно кожні 1–2 тиж, але може допомогти підтвердити діагноз БА при виявленні надмірної варіабельності (див. Box 1–2, c. 17 основного документу GINA); водночас нормальні значення ПОШ_вид не допомагають визначитися з діагнозом БА або ХОЗЛ. Велика варіабельність легеневої функції також може спостерігатися при АХП.

Після того як було проведено спірометрію та інші дослідження, попередній діагноз, встановлений на основі синдромальної оцінки, повинен бути переглянутий та перевірений. Як показано у таблиці 2, спірометрія, виконана під час єдиного візиту до лікаря, не завжди може підтвердити діагноз; також необхідно розглянути результати обстежень в контексті клінічної картини, враховуючи те, чи було розпочато лікування. ІКС та бронходилататори тривалої дії впливають на результати обстежень, особливо якщо після припинення використання цих препаратів до проведення спірометрії не минула достатня кількість часу. Тому можуть бути потрібними додаткові обстеження для підтвердження діагнозу або оцінювання відповіді на початкове та наступне лікування (див. Крок 5).

Крок 4. Розпочати початкове лікування

Якщо синдромальна оцінка вказує на БА як єдиний діагноз

Розпочати лікування відповідно до стратегічного звіту GINA [451]. Фармакотерапія заснована на застосуванні ІКС з додатковими препаратами за потреби, наприклад ТДБА та/або ТДАМ.

Якщо синдромальна оцінка вказує на ХОЗЛ як єдиний діагноз

Розпочати лікування відповідно до актуального стратегічного звіту GOLD [39]. Фармакотерапія розпочинається із симптоматичного лікування бронходилататорами (ТДБА з/або ТДАМ) або комбінованого лікування, але не тільки ІКС (як монотерапії).

Якщо в ході диференційної діагностики ознаки рівномірно розподілені між БА та ХОЗЛ(тобто АХП)

Якщо синдромальний підхід дає змогу припустити наявність АХП, рекомендовано розпочати лікування БА (див. рисунок) до проведення додаткових обстежень. Такий підхід визнає основну роль ІКС для запобігання захворюваності або навіть смерті пацієнтів з неконтрольованими симптомами БА, для яких навіть на перший погляд «легкі» симптоми (порівняно з хворими на ХОЗЛ середнього та тяжкого ступеня) можуть свідчити про значний ризик розвитку нападу, що може становити загрозу для життя [434].

• Фармакотерапія АХП включає ІКС (у низьких або середніх дозах (див. Box 3–6, c. 44 основного документу GINA), залежно від вираженості симптомів та ризику розвитку небажаних ефектів, у тому числі пневмонії).
• Зазвичай до лікування також додають ТДБА та/або ТДАМ або продовжують лікування разом з ІКС, якщо вищенаведені препарати уже було призначено.

Однак якщо наявні ознаки БА, не слід проводити лікування ТДБА без ІКС (так звана ТДБА-монотерапія).

Для усіх пацієнтів з хронічним обмеженням потоку повітря

Необхідно надати поради пацієнтам, що було описано у звітах GINA та GOLD, щодо:

• впливу на модифіковані фактори ризику, у тому числі відмову від куріння;
• лікування коморбідних захворювань;
• нефармакологічних підходів до лікування, зокрема фізичних навантажень та (у випадку ХОЗЛ та АХП), реабілітації для пацієнтів із захворюваннями легень, а також вакцинації;
• належних методик самодопомоги;
• регулярного диспансерного спостереження.

У більшості пацієнтів початкове лікування БА та ХОЗЛ може бути успішно розпочате уже на первинній ланці медичної допомоги. Однак як у стратегічному звіті GINA, так і у стратегічному звіті GOLD зазначається про необхідність направлення пацієнта для подальших обстежень на важливих етапах лікування пацієнтів (див. Крок 5). Це може бути особливо важливо для пацієнтів, у яких підозрюється АХП, оскільки він пов’язаний з гіршим прогнозом для пацієнта та більш активним використанням медичних послуг.

Крок 5. Направлення для проведення спеціалізованих обстежень (за необхідності)

Необхідно направити пацієнта для одержання поради експерта та подальшого обстеження у таких випадках:

• У пацієнтів спостерігається персистенція симптомів та/або виникають загострення, незважаючи на лікування.
• Існують сумніви щодо діагностики, якщо необхідно виключити альтернативні діагнози (наприклад, підозрюються наявність бронхоектатичної хвороби, рубцювання легеневої тканини внаслідок туберкульозу, бронхіоліту, фіброзу легень, легеневої гіпертензії, серцево-судинних захворювань та інших станів, що можуть спричиняти респіраторні прояви).
• У пацієнтів з підозрою на БА або ХОЗЛ, у яких є атипові або додаткові симптоми та ознаки (наприклад, кровохаркання, значна втрата маси тіла, нічна пітливість, гарячка, ознаки бронхоектазів або інших захворювань легень із порушенням їх структури), можлива наявність ще одного захворювання легень. У таких випадках необхідне раннє направлення пацієнта до спеціаліста, немає потреби чекати на результати пробного лікування БА або ХОЗЛ.
• Коли підозрюється наявність хронічного захворювання ДШ, але наявна невелика кількість ознак БА або ХОЗЛ.
• У пацієнтів наявні коморбідні захворювання, які можуть ускладнювати діагностику та лікування захворювання ДШ.
• Також направлення пацієнта до спеціаліста вузького профілю може бути необхідне з інших причин, які виявляють під час лікування БА, ХОЗЛ або АХП, перелік таких причин зазначено у стратегічних звітах GINA та GOLD [39, 451].

У таблиці 3 підсумовано спеціальні дослідження, що іноді виконують для диференційної діагностики БА та ХОЗЛ.

Таблиця 3. Спеціалізовані обстеження, що іноді використовують для диференційної діагностики БА та ХОЗЛ

Примітка: DLCO – здатність дифузії газів в легенях (СО); FENO – фракційна концентрація оксиду азоту у видихуваному повітрі; IgE – імуноглобулін Е.

Наступні дослідження

вгору

Наше розуміння АХП перебуває усе ще на прелімінарному етапі, оскільки більшість досліджень включають пацієнтів із вже існуючих досліджень, грунтуючись на критеріях включення та виключення (таких як діагностована БА або ХОЗЛ); широкий перелік критеріїв у існуючих дослідженнях застосовувався для виявлення пацієнтів з АХП, в той же час з досліджень лікування захворювань ДШ виключалися пацієнти, що не мали «класичних» ознак БА або ХОЗЛ або мали ознаки обох захворювань [452, 453].

Існує нагальна потреба в подальших дослідженнях цього питання, для того щоб покращити розпізнавання захворювання та призначення відповідного лікування. Таке дослідження повинно включати вивчення клінічних і фізіологічних характеристик, біомаркерів, прогнозу та механізмів розвитку, радше розпочинаючи із широкої вибірки пацієнтів з респіраторними симптомами чи хронічним обмеженням потоку повітря, а не вибірки пацієнтів з уже встановленими діагнозами БА або ХОЗЛ.

Цей розділ надає тимчасові рекомендації, що грунтуються на даних консенсусу, для застосування клініцистами, зокрема спеціалістами первинної ланки та непульмонологічного профілю. Наступні дослідження потрібні для створення нових визначень патології, які б грунтувалися на даних доказової медицини, та запровадження класифікації для пацієнтів, які мають перехресні симптоми БА та ХОЗЛ, а також щоб посприяти розробці специфічних методів діагностики для застосування у клінічній практиці.

Список літератури – у редакції.

Друкується в скороченому обсязі.

Реферативний огляд підготувала Христина Ключківська.

Повну версію дивіться на сайті: www.ginasthma.org