Современные аспекты гиперчувствительности к местным анестетикам в Украине

Внастоящее время в Украине имплементирована современная медико-технологическая документация, регламентирующая менедж­мент пациентов с гиперчувствительностью к лекарственным препаратам, утвержденная Приказом МЗ Украины № 916 от 30 декабря 2015 г. [1]. Основными концептуальными положениями этих документов является повышение уровня подготовки медицинских кадров, высокая аллергологическая настороженность, усиление роли аллергологов в диагностике и менеджменте гиперчувствительности к лекарственным препаратам. Следует отметить и необходимость использования пересмотренной номенклатуры реакций гиперчувствительности. Процесс создания клинического руководства и клинического протокола оказания помощи при гиперчувствительности к лекарственным препаратам отличался широким обсуждением медицинской общественностью и аллергологами в частности. Для оценки эффективности внедрения новых подходов необходимо четко определиться с исходным состоянием оказания медицинской помощи пациентам с гиперчувствительностью к лекарственным ­препаратам.

Нами было принято решение изучить под эгидой Украинского общества специалистов по иммунологии, аллергологии и иммунореабилитации (УТИАИ) современное состояние менеджмента пациентов с гиперчувствительностью к местным анестетикам как индикатора эффективности внедрения медико-технологических документов.

Материалы и методы исследования

Методом случайной выборки были опрошены 272 врача различных медицинских специальностей, регулярно выполнявших введение местных анестетиков. Опрашивали врачей Полтавской, Киевской, Харьковской, Хмельницкой и Львовской областей. Для опроса была разработана анкета, которая учитывала:

• характер лечебных учреждений, их собственность;
• врачебную специальность и стаж работы доктора;
• количество местных анестезий в неделю;
• укомплектованность средствами неотложной помощи;
• типы местной анестезии и используемые анестетики;
• клиническую характеристику реакций гиперчувствительности;
• применение адреналина при анафилаксии;
• характеристику проводимых медикаментозных проб;
• тактику ведения пациентов с гиперчувствительностью к местным анестетикам;
• вопросы повышения квалификации по проблеме.

Результаты исследования и их обсуждение

Всего было проанкетировано 272 врача, из них 46 практикующих в Полтавской, 65 – Киевской, 36 – Харьковской, 59 – Хмельницкой и 68 – Львовской областях. По специальностям участники исследования разделились следующим образом: стоматологи – 51,47%, травматологи-ортопеды – 20,58%, хирурги (в том числе ЛОР, офтальмологи, гинекологи) – 16,17%, анестезиологи – 11,02% и другие специалисты — 0,73%.

Стаж работы специалистов составил: до 5 лет — 10,29%, 5-10 лет — 15,44%, 10-15 лет — 11,39%, 15-20 лет — 15,80%, 20-25 лет — 17,64%, 25-30 лет — 14,33% и более 30 лет – 15,07%. Таким образом, преобладали стоматологи и травматологи-ортопеды с достаточным стажем работы.

В «университетских» клиниках (клиническая кафедра ВУЗа) работали 23,16% опрошенных, в областных учреждениях зравоохранения — 38,97%, в городских — 28,30% и в приватных — 8,08%. При этом в стационарах работали 48,89%, в амбулаториях — 42,64% и частных кабинетах — 9,55%. Врачебный штат в непосредственном расположении рабочего места специалиста составлял до 5 врачей – 45,95%, 5-10 врачей — 11,39%, 10-15 врачей — 23,16% и более 15 — 19,48%. Как показал опрос, большинство респондеров работали в областных учреждениях зравоохранения, в стационарных отделениях с общим количеством до 5 врачей.

Количественная и клиническая характеристики оцененных местных анестезий приведена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика местных анестезий, проводимых врачами, прошедшими анкетирование

Число проводимых местных анестезий варьировало от 5 до более 30 в неделю, наибольшее число анестезий – до 5 (38,23%), 20-25 (17,64%), 10-15 (16,54%) и 15-20 (14,7%), то есть опрошенные специалисты достаточно часто проводили местные анестезии, что являлось для них рутинной практикой. Наиболее частыми видами анестезий являлись регионарная (85,66%), инфильтрационная (85,29%), спинномозговая (74,63%) и поверхностная орошением слизистых (68,38%). Среди препаратов анестетиков лидировали артикаин, лидокаин, новокаин, бупивакаин, мепивакаин, пропаракаин. По-видимому, такой спектр препаратов отражает значительное число стоматологов среди респондеров.

Важным показателем являлась обеспеченность врачей, проводящих местную анестезию, средствами оказания неотложной помощи. Набор медикаментов, включающий раствор адреналина для инъекций, имели в наличии только 81,61% специалистов. Врачи были обеспечены такими приборами: кардиомонитор — 6,25% опрошенных, дыхательная аппаратура — 6,25%, дефибриллятор — 9,55%. Эти данные свидетельствуют о том, что врачи, проводящие местную анестезию, не имеют в своем распоряжении всех необходимых медикаментозных средств (адреналин!) и оснащения для оказания неотложной помощи и проведения реанимационных мероприятий.

Респондерам было предложено ответить на вопросы, касающиеся клинических характеристик реакций гиперчувствительности к местным анестетикам (табл. 2). Вопросы были сформулированы таким образом, чтобы установить наличие симптомов, которые необходимы для установления диагноза анафилаксии. При этом использовались общепринятые критерии диагностики анафилаксии [1].

Анафилаксия очень вероятна, если совпадают любые три из следующих критериев:

1. Острое начало заболевания (от нескольких минут до нескольких часов) с поражением кожи, слизистых оболочек или кожи и слизистых оболочек одновременно (генерализованная крапивница, зуд, отек губ, языка, мягкого неба);

и минимум один из следующих критериев:

а) дыхательная недостаточность (одышка, хрипы/бронхоспазм, стридор, снижение максимальной скорости выдоха, гипоксемия);

б) пониженное артериальное давление (АД) или сопутствующие симптомы дисфункции органов-мишеней (гипотония, обморок, недержание мочи).

2. Два или более из следующих критериев, которые имеют место сразу после контакта с предполагаемым аллергеном для этого пациента (от нескольких минут до нескольких часов):

а) поражение тканей кожи, слизистых оболочек (генерализованная крапивница, зуд, отек губ, языка, мягкого неба);

б) дыхательная недостаточность (одышка, хрипы/бронхоспазм, стридор, снижение максимальной скорости выдоха, гипоксемия);

в) пониженное АД или сопутствующие симптомы дисфункции органов-мишеней (гипотония, обморок, недержание мочи);

г) устойчивые желудочно-кишечные симптомы (спастическая боль в животе, рвота).

3. Пониженное АД после воздействия известного аллергена для этого пациента (от нескольких минут до нескольких часов):

а) младенцы и дети: низкое систолическое АД (в зависимости от возраста) или снижение систолического АД более чем на 30% (низкое систолическое АД для детей определяется как: менее 70 мм рт. ст. для детей от 1 мес до 1 года; менее (70 мм рт. ст. + [2 х возраст]) для детей от 1 до 10 лет; менее 90 мм рт. ст. для детей от 11 до 17 лет (Sampson H.A. et al., 2006);

б) взрослые: систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или снижение более чем на 30% по сравнению с базовым давлением человека.

Как видно из данных таблицы 2, наиболее часто встречались гипотония (80,63%), гипертония (75,34%), потеря сознания (72,84%), абдоминальный синдром (71,27%), кожные реакции (70,2%). Очень важные результаты были получены по частоте анафилаксии (66,95%) и анафилактического шока (65,53%). Равная частота этих реакций гиперчувствительности показывает, что врачи диагностируют как анафилаксию только анафилактический шок, а анафилактические реакции, менее тяжелые, остаются недиагностированными. Более того, в качестве анафилаксии были диагностированы состояния, которые не являются таковыми.

Таблица 2. Клиническая характеристика реакций гиперчувствительности к местным анестетикам

Это хорошо согласуется с данными, что большинство реакций на местные анестетики представлены:

• психомоторными реакциями (вазовагальная атака, гипервентиляция и паническая атака, эндогенная симпатическая стимуляция);
• побочными реакциями на вещества, вводимые попутно (добавки и консерванты, латекс и антибиотики);
• ответом на травму при выполнении анестезии;
• реакциями гиперчувствительности замедленного типа [2].

Ключевым пунктом ведения пациентов с анафилаксией является первоочередное введение адреналина. Нами были сформулированы несколько вопросов, позволяющих выявить истинную частоту применения адреналина при анафилаксии и анафилактическом шоке (табл. 3).

Таблица 3. Распространенность применения адреналина при анафилактическом шоке, вызванном введеним местных анестетиков

Только 38,97% специалистов всегда вводили адреналин при анафилаксии и анафилактическом шоке, от случая к случаю – 23,05%, никогда – 1,1% и затруднились ответить – 37,5%. Эти показатели отчетливо демонстрируют несоответствие оказания неотложной помощи никаким руководствам, ни более ранним Приказам МЗ Украины, ни международным документам.

В процессе создания клинического руководства и клинического протокола по медикаментозной аллергии и анафилаксии живая дискуссия велась по поводу проведения профилактических медикаментозных проб. Профилактические медикаментозные пробы в лечебных учреждениях Украины проводились очень широко врачами разных специальностей на многие группы лекарственных препаратов, в частности антибиотики и местные анестетики. При этом страны Европы, США очень критически относятся к такой практике, как правило, не применяя ее. Мы опросили врачей с целью уточнить реальную процедуру проведения медикаментозных проб (табл. 4).

Таблица 4. Распространенность проведения медикаментозных проб и их качественная характеристика

Как оказалось, перед проведением местной анестезии всегда проводят пробы 34,92% врачей, обычно – 24,26%, иногда – 30,88% и никогда – 8,82%, то есть пробы проводили 91,18% врачей, что отражает приверженность предшествующим рекомендациям. При этом пробы проводились лично врачом только в 37,13% случаев, в 16,54% случаев пробы выполнял другой врач, в 21,32% – аллерголог и 36,76% – медицинская сестра!

Для оценки методов проведения медикаментозных проб нами был предложен широкий выбор, начиная от правильных до проб, имеющих только историческое значение или противопоказанных. Не знали методов медикаментозных проб 9,92%, сублингвальную пробу применяли 12,5%, конъюнктивальную – 25,73%, накожную скарификационную – 37,5%, внутрикожную – 14,33%, подкожную – 27,94%! Прик-тест применяли только 11,39%! Эти данные демонстрируют отсутствие приверженности к любым существовавшим и существующим регуляторным документам.

Были оценены характеристики растворов местных анестетиков для проведения проб, которые применялись врачами. Коммерчески доступный готовый раствор применяли 50,36% врачей, разведения 1:10-1:1000 – около 32%, индивидуальное разведение для каждого препарата – только 4,41% и затруднились ответить – 15,1%.

Контролем качества проведения кожных проб на лекарственные препараты служит применение положительного (гистамин) и отрицательного (разводящая жидкость) контролей. Как показали ответы, только 8,45% врачей всегда проводят контроль качества.

Суммируя результаты этого фрагмента опроса, следует сделать вывод, что проведение медикаментозных проб в большинстве случаев проводится не лично врачом, проводящим местную анестезию; почти в 90% случаев пробы проводятся неправильным методом; более чем в 50% случаев – с растворами несоответствующих концентраций и без контроля их качества. Исходя из данных опроса, такие пробы могут быть потенциально опасными (подкожная, внутрикожная пробы с неразведенными растворами из флаконов).

Отдельный блок вопросов касался тактики врачей в отношении пациентов, у которых предполагается гиперчувствительность к местным анестетикам (табл. 5).

Таблица 5. Менеджмент пациентов с предполагаемой гиперчувствительностью к местным анестетикам

Примечание: МА – местный анестетик.

Если у пациента предполагается анамнестически гиперчувствительность к местному анестетику, то в 55,14% случаев пациента направляли к аллергологу; в 40,8% – проводили пробу с препаратом другой группы, и если результаты были отрицательны – вводили альтернативный препарат. Изменяли вид предполагаемой анестезии в 6,98% случаев, а в 5,88% – проводили пробу с подозреваемым препаратом, и если пробы были отрицательны – вводили подозреваемый препарат. Это не соответствует современной доктрине по менеджменту пациентов с гиперчувствительностью к местным анестетикам [3].

Очень важным практическим аспектом менеджмента пациента с гиперчувствительностью к местным анестетикам является следование правильному маршруту пациента с объективно зафиксированной гиперчувствительностью. Только 70,22% врачей заполняли медицинскую документацию с полным описанием реакции и только 75,36% – направляли пациентов к аллергологу для установления причинного препарата. Проведение лабораторных методов диагностики у таких пациентов с использованием доказанных методов находится на очень низком уровне: только в 2,2% случаев определялся уровень триптазы, который может подтвердить развитие анафилаксии.

Вызывает сомнение уровень использования специфических IgЕ в диагностике гиперчувствительности к местным анестетикам. Как правило, определение антител к четвертичным аммонийным основаниям и лидокаину выполняется очень редко. Анализ данных анкет, проведенный с учетом особенностей региона, показал, что во многих случаях врачи указывали как используемые те методы, которые в области не выполнялись и не были доступны для врачей. Это свидетельствовало о недостаточных знаниях в вопросах лабораторной диагностики врачебного персонала.

Нами были предложены вопросы, касающиеся повышения квалификации врачей в отношении гиперчувствительности к лекарственным препаратам (табл. 6). Знакомились с современным менеджментом гиперчувствительности к лекарственным препаратам при повышении квалификации только 53,67%, но готовы пересмотреть свою тактику в соответствии с современными требованиями 74,63% врачей, что вселяет определенный оптимизм.

Таблица 6. Характеристика повышения квалификации по вопросам гиперчувствительности к лекарственным препаратам

Таким образом, проведенное нами анкетирование достаточно крупной выборки специалистов в различных регионах нашей страны, несмотря на определенные неточности ответов и несоответствия, позволяет сделать оценку уровня менеджмента пациентов с гиперреактивностью к местным анестетикам с целью последующей оценки эффективности внедрения новой медико-технологической документации.

Выводы

1. Наиболее частыми видами анестезий, применявшихся анкетированными врачами, являлись регионарная (85,66%), инфильтрационная (85,29%), спинномозговая (74,63%) и поверхностное орошение слизистых (68,38%). Среди препаратов анестетиков лидировали артикаин, лидокаин, новокаин, бупивакаин, мепивакаин, пропаракаин.

2. Полученные данные свидетельствуют о том, что врачи, проводящие местную анестезию, не имеют в своем распоряжении всех необходимых медикаментозных средств (адреналин!) и оснащения для оказания неотложной помощи и проведения реанимационных мероприятий.

3. В качестве анафилаксии врачи диагностируют только анафилактический шок, при этом анафилактические реакции, менее тяжелые, остаются недиагностированными. Более того, в качестве анафилаксии были диагностированы состояния, которые таковыми не являются.

4. Только 38,97% специалистов всегда вводят адреналин при анафилаксии и анафилактическом шоке, что является крайне недостаточным.

5. Проведение медикаментозных проб в большинстве случаев проводится не лично врачом, проводящим местную анестезию. Почти в 90% случаев пробы проводятся неправильным методом, более чем в 50% – с растворами несоответствующих концентраций и без контроля их качества. Исходя из данных опроса, такие пробы могут быть потенциально опасными (подкожная, внутрикожная пробы с неразведенными растворами из флаконов).

6. Только 70,22% врачей заполняли медицинскую документацию с полным описанием реакции и только 75,36% – направляли пациентов к аллергологу для установления причинного препарата.

7. Необходимо внести современные сведения о гиперчувствительности к лекарственным препаратам и анафилаксии в программы додипломного и последипломного образования медицинских кадров в Украине.

Благодарность: авторский коллектив выражает благодарность всем добровольным помощникам и врачам, принявшим участие в опросе, и выражает надежду на продолжение сотрудничества в области изучения гиперчувствительности к местным анестетикам.

Литература

1. Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Медикаментозна алергія, включаючи анафілаксію». Наказ МОЗ України від 30.12.2015 р. № 916. http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html

2. Bhole M.V., Manson A.L., Senevirante S.L., Misbah S.A. IgE-mediated allergy to local anaesthetics: separating fact from perception: a UK perspective // British Journal of Аnaesthesia. – 2012. – 108 (6). – P. 903-911.

3. Кайдашев И.П. Общие вопросы гиперчувствительности к местным анестетикам // Клиническая иммунология. Аллер­гология. Инфектология. – 2016. – № 2. – С. 5-9.