Рене Лаэннек: от скепсиса до признания

История клинической медицины подытожила целую эпоху, взвесила и достойно оценила вклад ее лидеров. В их числе французский врач и анатом, член Медицинской академии Франции (1823), изобретатель стетоскопа и основоположник клинико-анатомического метода диагностики Рене Теофиль Мари Гиацинт Лаэннек (Laenneс, Renе Theophile Marie Heacinthe). Он отражал свою эпоху, но, как гениальный человек, был выше ее на голову, не растворился в ней, не был застигнут врасплох и как крупный клиницист, вошедший в историю медицинской мысли благодаря методу аускультации, обогатил и преобразовал клиническую медицину. Через Лаэннека клиническая медицина впервые заговорила объективным диагностическим языком, раскрыла реальные возможности и перспективы, найдя опору в объективных законах патологического развития. А для этого требовались величайшая проницательность, широкий исторический кругозор и мужество мысли.

Родился Рене Лаэннек 17 февраля 1781 г. в небольшом городке Квампере (Qaimper; Нижняя Бретань, Франция) в семье лейтенанта адмиралтейства Теофила-Мари Лаэннека. По другим источникам, его отец был адвокатом, писавшим стихи в стиле более известного его соотечественника де Форж Мэллара (De Forges Maillord). Мать Рене умерла, когда ему было шесть лет. После преждевременной смерти матери его отец, отличавшийся распущенностью и эгоизмом, решил отдать сына на воспитание своему брату – аббату Лаэннеку. Когда Рене исполнилось 12 лет, он переехал в Нант, где другой его дядя, доктор Лаэннек, преподавал на медицинском факультете университета.

Рене учился успешно, получал награды, в совершенстве овладел английским, немецким, латинским и греческим языками, а в 14 лет начал обучение на медицинском факультете под началом своего дяди. В 1799 г. в возрасте 18 лет он поступил на службу в республиканскую армию в качестве ассистента хирурга. Но уже в 1800 г. Рене Лаэннек возвращается в Париж и становится учеником Жана Николя Корвизара (J.N. Corvisart, 1755–1821), личного врача Наполеона, вновь применившего на практике забытый метод Леопольда Ауэнбруггера (L. Auenbrugger, 1722–1809) – перкуссию при диагностике заболеваний грудной клетки. С 1801 г. Лаэннек работает под руководством не только Ж. Корвизара, но и Мари Франсуа Ксевье Биша (M. Bichat, 1771–1802), а также Гийома Дюпюитрена (G. Dupuytren, 1777–1835). В течение 15 лет Лаэннек изучал патологическую анатомию у Гаспара Лоран Бейля (Bayle, 1774–1816), остававшегося до самой смерти его близким другом.

Сейчас трудно сказать, удалось бы Р. Лаэннеку сделать свои открытия, если бы он не работал под руководством этих выдающихся ученых. Например, он так же, как и его учителя, стремился связать данные вскрытий с изменениями, наблюдавшимися при жизни больного, чтобы таким образом точнее распознать заболевания. Доктор Лаэннек говорил: «Я ставил целью решить три задачи: 1) установить на трупе патологический случай с физическими признаками изменений органов; 2) изучать эти изменения у живого человека по определенным признакам; 3) бороться с болезнями средствами, которые на практике оказались наиболее эффективными».

Тем не менее, отношения между Лаэннеком и Корвизаром испортились довольно быстро. Существуют косвенные доказательства того, что Лаэннек испытывал неприязнь к своему учителю, о чем последний мог не знать или не придавать этому никакого значения. Уже в 1802 г., на второй год после поступления в отделение молодой врач пишет своему отцу: «…я знаю только Корвизара, который слишком ленив, чтобы написать хоть какую-нибудь книгу, хотя, конечно же, он корифей практической медицины; он тот, кто не хочет видеть больных, потому что они надоели ему; кто имеет ко мне претензии, когда я говорю с ним о делах; кто не откроет письмо и бросит его в огонь, если там идет речь о вещах, нарушающих его покой. Его характер нравится мне столь мало, что я испытываю серьезные трудности при близости общения».

Однако, если собрать воедино всю имеющуюся информацию, мы увидим, что Корвизар сыграл в жизни молодого Лаэннека более значительную роль. Например, он обучил Лаэннека клиническому наблюдению, приняв его в основанное им «Общество медицинского взаимообучения», где лучшие парижские врачи делились друг с другом своим опытом. По-видимому, дело в том, что реальная действительность зачастую не оправдывает оптимистических ожиданий энтузиастов, к которым, несомненно, относился Лаэннек. Можно предположить, что, движимый стремлением к быстрому развитию, он искал выход из внутренних затруднений на пути внешнего успеха.

В 1802 г. Рене Лаэннек издает свою первую научную работу, посвященную перитониту, с точным описанием его симптоматики. Затем появились статьи об анатомии оболочек головного мозга и о циррозе печени (поэтому его называют Лаэннековским). В 1804 г. Лаэннек защитил диссертацию на тему: «Учение Гиппократа и практическая медицина», где развил мысль о том, что одна из важнейших составляющих искусства врачевания – это диагностика, то есть исследование пациента с помощью объективных методов. В 1806 г. Рене Лаэннек покидает знаменитую медицинскую школу Корвизара и приступает к самостоятельной практике. Он начинает работать при госпитале Божон, а в 1816 г. получает место врача в парижской больнице Неккера.

В 1814 г. Лаэннек становится главным редактором «Медицинского журнала». Он был смелым, энергичным и конструктивным научным деятелем, хотя основным видом занятости, позволяющим иметь независимое материальное положение, была обширная частная практика, в которой он также видел научный интерес. Таким образом, можно не сомневаться, что у Лаэннека не было нарушено равновесие между теорией и практикой, вобравшей в себя весь опыт Французской терапевтической школы. Он был подготовлен к решению крупных клинических задач того времени: имел хорошую теоретическую подготовку и постоянно применял свои знания на практике – у постели больного. В целом, данный подход характерен для многих врачей прошлого, поскольку только таким образом может сформироваться специалист. «…каждый врач должен быть исследователем, если не в лаборатории, то у постели больного» (Манассеин).

В 1816 г. Лаэннек консультировал очередную пациентку, которой оказалась весьма полная молодая женщина с предполагаемой патологией сердца. Так как перкуссия грудной клетки у данной больной не дала никаких ценных диагностических данных, ученого заинтересовал вопрос: не поможет ли ему в установлении диагноза выслушивание звуков сердца?

И здесь история открытия стетоскопа задает нам очередную загадку. Что мог знать Лаэннек в отношении этой клинической проблемы? Влиял ли кто-либо из его учителей или окружающих коллег на формирование соответствующего мировоззрения? А возможно, была другая причина открытия, о которой умалчивает история вопроса. Как бы там ни было, но нам все равно необходимо возвратиться к летописям, описывающим предшествующее развитие данной клинической проблемы.

Достоверно известно, что уже Гиппократ (IV в. до н. э.) советовал прикладывать ухо к оголенной грудной клетке при подозрении на эмпиему. Считается, что он также предложил выслушивать звуковые явления в сердце. Этот метод получил название «непосредственной аускультации» в отличие от «опосредованной аускультации», которую в 1819 г. разработал Рене Лаэннек, подразумевая в качестве «посредника» стетоскоп. Ровно за 200 лет до открытия стетоскопа – в 1616 г. Уильям Гарвей (1578–1659) описал наличие двух тонов при выслушивании сердца. В конце XVII в. вечно печальный Роберт Гук (Hooke), ассистент Роберта Бойля (Robert Boyle), который одним из первых употребил термин «грудная клетка» (1664), в докладе, произнесенном в медицинском Королевском обществе, заявил: «Я совершенно отчетливо слышал биение человеческого сердца. Кто знает, говорю я, вероятно, можно обнаруживать движение внутренних частей тела по звукам, которые они производят». Однако до воплощения этой идеи оставалось еще полтора века.

В различные долаэннековские периоды об аускультации грудной клетки упоминали Целий Аврелиан (Caelius Aurelianus), Леонардо да Винчи, Амбруаз Паре (Pare), Джиованни Батиста Морганьи (Morgagni), Герхард ван Свитен (van Swieten), Уильям Хантер (Hunter) и многие другие. Можно не сомневаться, что Лаэннек прекрасно знал историю данной клинической проблемы; суть же его открытия заключалась в следующем: он видел то же самое, что видели его предшественники, но думал иначе.

В конце XVIII – начале XIX в. непосредственная аускультация быстро вышла из моды, вытесненная новым методом диагностики – перкуссией грудной клетки. Чтобы оживить интерес к методу аускультации в начале XIX в., нужно было обладать немалой интуицией и критически оценивать общепринятые взгляды. Это совершил скромный, замкнутый в себе, страдающий астмой и туберкулезом, воспитанный в католической вере французский врач по имени Рене Лаэннек. Он изобрел цилиндрический инструмент, стетоскоп, а метод, предложенный им, получил название непрямой аускультации.

Итак, в 1816 г. (год спустя после битвы при Ватерлоо) Лаэннека вызвали к молодой женщине, страдавшей каким-то заболеванием сердца. Осуществить перкуссию представлялось затруднительным (учитывая размер молочных желез пациентки), а проводить непосредственную аускультацию (то есть прикладывать ухо к оголенной грудной клетке больной) было, по словам самого Лаэннека, «недопустимо вследствие молодого возраста и пола обследуемой». Таким образом, личное смущение Лаэннека при непосредственном выслушивании молодых пациенток, завшивленность больных, одышка, которая возникала у Лаэннека при попытке нагнуться для выслушивания, – все это вместе взятое заставило его в данной клинической ситуации предпринять нечто совершенно новое.

Но это – только внешняя сторона. В действительности именно с этого времени энциклопедист Лаэннек начинает вести аналитическую игру, сопоставляя целый ряд важнейших сведений, которые в недалеком будущем приведут к гениальному клиническому открытию. В частности, он вспоминает, как за несколько дней до того, прогуливаясь по саду Тюильри в Париже, видел детей, царапающих булавкой деревянную трость у одного ее конца и слушающих звуки – у другого. Также он вспомнил, как однажды обратил внимание на ребят, игравших вокруг бревен. Они царапали и колотили палками по одному концу бревна, а их товарищи слушали, приложив ухо к другому. Звук проводился через дерево. Лаэннек туго свернул тетрадь и, приставив один ее конец к груди больной, а другой – к своему уху, с удивлением и радостью услышал биение сердца громче и отчетливее, чем ранее.

Он называет новый способ опосредованной аускультацией и предполагает, что такой метод может быть полезен не только при изучении биения сердца, но и при выслушивании шумов в грудной клетке. На следующий день Лаэннек с успехом применил новый способ в клинике госпиталя Неккера.

Раннее Лаэннеку приходилось изготовлять музыкальные инструменты (в том числе флейты), поэтому он сумел быстро смастерить деревянное устройство, похожее на флейту, которое очень точно окрестил цилиндром. Будучи культурным и утонченным человеком, знавшим латынь, греческий, немецкий и английский языки, Лаэннек вскоре предложил для своего изобретения более внушительное название – стетоскоп (от греч. stethoscope – инспектор грудной клетки).

С сентября 1816 г. по август 1819 г. Лаэннек как практикующий врач испытывал этот инструмент в Париже, выявляя физические признаки и сопоставляя их с патологоанатомическими данными. Во времена, когда до 30% парижан умирали от туберкулеза, это было нетрудно. Лаэннек был настолько захвачен возможностями своего изобретения, что студенты даже прозвали его «цилиндроманьяком» («помешанным на цилиндре»); ведь в общении Лаэннек был холоден и сух; харизма была ему совсем не свойственна.

В августе 1819 г., после трех лет экспериментов он опубликовал двухтомный труд «Об опосредованной аускультации, или трактат о распознавании заболеваний легких и сердца» (De l’Auscultation Mediate ou Traite du diagnostic des maladies des pоumons et du coeur), основанный главным образом на этом новом способе исследования и заполненный клинико-патологическими наблюдениями. Скромным эпиграфом к этому изданию стали слова на греческом языке: «…наиболее важной частью искусства является умение внимательно наблюдать». В книге были блестяще описаны некоторые заболевания органов грудной клетки, многие из них – впервые. Среди них – бронхит, бронхоэктазы, плеврит, долевая пневмония, гидроторакс, эмфизема, пневмоторакс, отек легких, гангрена и инфаркт легкого, митральный стеноз, эзофагит, перитонит и, конечно, туберкулез. Лаэннеку удалось впервые дать четкое описание клиники туберкулеза легких и представить его патологоанатомическую картину. Он указал на возможность самоизлечения от туберкулеза и привел анатомические и клинические примеры рубцевания каверн. Лаэннек первым понял и доказал, что чахотка легких, многие плевриты, перитониты, язвенные колиты и ряд других патологических состояний являются только разной локализацией одного и того же заболевания, то есть туберкулеза; он также установил его специфичность, связав развитие болезни с образованием бугорков. Кстати, именно Рене Лаэннек предложил термин «туберкулез» и, таким образом, обозначил суть заболевания задолго до открытия палочки Коха.

В книге была приведена совершенно новая терминология, основанная главным образом на примерах из повседневной речи и знании латыни и греческого языка. В число этих неологизмов вошли: стетоскоп, аускультация, хрипы, голосовое дрожание, звук «трескающегося горшка», бронхофония, амфорическое дыхание, пуэрильное и саккадированное дыхание, ослабленное дыхание, эгофония (резонанс голоса при плевральном экссудате), амфорический шум, капиллярный бронхит, геморрагический инфаркт и др. В последующие три четверти XIX в. к тем аускультативным явлениям, которые изучил и описал Лаэннек, был добавлен только шум трения плевры и деление влажных хрипов на звонкие и незвонкие (глухие).

Через год после выхода первого издания классического труда Лаэннека об аускультации книга была переведена почти на все европейские языки.

Тем не менее, Лаэннеку приходилось вести острую борьбу с популярным в то время учением Ф. Бруссе (1772–1838), который возглавлял кафедру общей патологии в Париже. Бруссе придерживался взгляда, что начало всех болезней проистекает от воспаления кишечника. «Раздражение» из пищеварительного тракта, по его мнению, может проявляться в организме в самых разнообразных формах, таких как лихорадка, кожные высыпания, нервные проявления. В лечении главное – диета, кровопускания и наложение пиявок. В его отделении в госпитале использовалось 100 тыс. пиявок в год. Лечение различных заболеваний пиявками среди сторонников Бруссе так распространилось, что в 1827 г., вследствие того что местные запасы пиявок иссякли, их импорт во Францию из других стран составил 23 млн. Видимо Бруссе был неплохим бизнесменом. А Лаэннек, показывая морфологические изменения, характерные для различных заболеваний, доказывал несостоятельность взглядов Бруссе.

Первое издание De l’Auscultation продавалось за тринадцать франков. К нему прилагался стетоскоп из орехового дерева еще за 2,5 франка. Расходились они неплохо. К тому времени, когда к печати готовилось второе, значительно переработанное издание (1826), стетоскоп уже успел стать стандартным инструментом обследования органов грудной клетки. К моменту преждевременной смерти Лаэннека от туберкулеза стетоскопы уже имелись у многих молодых врачей, причем почти все они были изготовлены им собственноручно.

В 1831 и 1837 г. вышли 3-е и 4-е, посмертные, издания книги, которые очень хорошо продавались. С тех пор стетоскоп стал не только символом медицины как искусства, но и основным инструментом диагностики у постели больного. Для установления диагноза врачам теперь требовалось опираться на объективные данные (а не на субъективные жалобы, как раньше). Началась новая эра медицины. И даже рентгенодиагностика не только не вытеснила из клиники метод аускультации, а напротив, привела к углублению и уточнению методов исследования. Более того, и сейчас при некоторых патологических процессах в легких с помощью аускультации можно выявить больше нарушений, чем посредством обзорной рентгенографии.

В данном изложении соблюдалась точность и ясность, а также было приведено достаточно таких деталей, которые внушают научно-практическое и историческое доверие, и все же мысль с трудом мирится с тем, что воспринимают порой уши, так как сегодня многие терапевты, фтизиатры и пульмонологи не дифференцируют сухие хрипы от влажных, звонкие – от глухих, не умеют слышать констелляцию митрального стеноза (аускультативная триада) и многое другое из аускультативного наследия Лаэннека.

Завершая аналитический обзор о нравственной стойкости, упорстве в труде, независимости суждений, личном достоинстве, методе, который открыл человечеству новую медицинскую эпоху, следует отметить, что в 1822 г. Рене Лаэннек был избран профессором Коллеж де Франс (Collеge de France) и членом Медицинской академии Франции. В 1823 г. Лаэннек получил кафедру в больнице Шарите. Вскоре он заболел «скоротечной формой чахотки». Туберкулез вынудил его прекратить работу, переехать в провинцию и жить в бедности. 13 августа 1826 г. в Керлуэнеке (департамент Фенистер) в возрасте 45 лет Рене Лаэннек скончался.

В последующие послелаэннековские годы стетоскопы модернизировались в бинауральные («двуушные»). Изобрел их доктор Меш (Marsh) из Цинциннати (США) в 1861 г. В его модели впервые была использована мембрана, прикладываемая к грудной клетке (фонендоскоп). Спустя столетие, в 1954 г. в Нью-Йорке Джорж Камман (G. Camman) существенно улучшил конструкцию своего соотечественника и довел ее до промышленного образца. Но даже современный дорогостоящий бинауральный стетоскоп остается прежде всего простым проводником звука от грудной клетки больного к уху, мысли и опыту врача. Однако в качестве проводника он не во всем совершенен. Например, вместо точной передачи всех звуков большинство современных стетоскопов селективно усиливают шумы с частотой ниже 112 Гц (что удобно для кардиологов, которым нужно услышать низкочастотные III и IV тоны сердца), но одновременно ослабляют высокочастотные шумы (что нежелательно для пульмонологов, которым необходимо выслушивать высокочастотные дыхательные шумы). По этой причине внедрение объективных компьютерных методов анализа совершило настоящий прорыв в области аускультации легких.