Ксилітолове зрошення – модерний підхід в лікуванні назофарингіту

8 лютого 2024 року в онлайн-форматі відбувся майстер-клас, присвячений сучасним доступним методам лікування захворювань верхніх дихальних шляхів. У фокусі уваги був такий відомий доказовий метод, як назальне зрошення, а як субстрат для зрошення розглядали ксилітол з урахуванням його профілю ефективності й безпеки. Захід відбувся за участю провідних фахівців і лідерів думок із клінічної фармакології, алергології, отоларингології, педіатрії і був призначений для лікарів різних спеціальностей.

Д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри клінічної фарма­кології та клінічної фарма­ції Національного медичного університету імені О. О. Богомольця Микола Валентинович Хайтович представив доповідь «Потенціал молекули інтраназального ксилітолу в лікуванні респіраторних захворювань».

– Перш за все, важливо враховувати життєвий цикл вірусу. Потрапляючи в організм, вірус має проникнути у клітину, щоб запустити процеси реплікації, синтезу білків для самого себе, – таким чином утворюються нові віріони, які вивільнюються та заражають здорові клітини. Тому важливо або не допускати фіксації вірусу до клітини, або ж, у разі його проникнення до неї, мінімізувати ті ушко­дження, які зумовлює вірус, оскільки він змушує «працювати на себе» білоксинтезувальні органели – рибосоми, клітини хазяїна, тим самим призводячи до її виснаження. Це, своєю чергою, призводить до декількох варіантів перебігу подій: якщо в клітини добре розвинута здатність до аутофагії, а ушко­дження були незначними, то відбувається усунення завданих «поломок», наприклад, мітохондріальної ДНК, або ж невеликої кількості віріонів, шляхом фагоцитозу за допомогою лізосоми, що надалі формує аутофагосому, у результаті чого віріони знешко­джуються, а клітина виживає і продовжує функціонувати.

У випадку масивних ушко­джень запускається механізм апоптозу, оскільки вірус здатен ушко­джувати генетичний апарат. Така клітина несе відповідні ризики. У цій ситуації апоптоз виконує захисну роль. У результаті зникають функціональні клітини, а також ті, що мають найбільше значення, забезпечуючи мукоциліарний кліренс (МЦК), що є величезною проблемою.

Як наслідок, відбувається приєднання бактерій, які майже завжди наявні в респіраторному тракті, їх осідання на ушко­дженому епітелії, проникнення в клітини із запуском бактеріального процесу, внаслідок чого зменшується функціональна активність, зокрема МЦК, що призводить до накопичення бактерій, порушень місцевих імунних процесів, процесів мікроциркуляції, розвитку цитокінового шторму та подальших органних ушко­джень. Тобто всі вищезгадані процеси можуть легко запускатися, тому в перші дні захворювання важливо зберегти МЦК, не допустити агрегації та адгезії бактерій до епітеліального тракту, бажано шляхом аутофагії очистити організм від збудника.

Варто підкреслити, що роки пандемії коронавірусу та війни, що точиться, посприяли зростанню резистентності звичайних патогенів до найчастіше призначуваних антибіотиків широкого спектра дії, що призводить до збільшення ризиків.

Через війну в Україні дуже багато біженців, поранених, пацієнтів, які проходять реабілітацію в країнах Європи та Заходу, приносять із собою штами бактерій, резистентні до більшості антибіотиків, що спричиняє великі проблеми в закладах охорони здоров’я. На тлі війни в Україні зросла кількість Klebsiella pneumoniae, резистентних до основних антибіотиків, що призвело до поширення таких штамів у Європі.

Таким чином, в Україні відбулися певні зміни у нормативних актах: був виданий стандарт раціональної антимікробної терапії, що на етапі первинної допомоги передбачав мінімізацію призначення препаратів як групи резерву, так і групи спостереження, а рекомендував використовувати ці препарати лише в останню чергу, беручи за основу стратегію термінового призначення антибіотика.

У вільному доступі є класифікація антибіотиків AWaRe 2023, за якою вони поділяються на три групи:

• Access («Доступ») – це переважно амінопеніциліни, кліндаміцин, цефалоспорин І покоління, метронідазол, тобто ті препарати, які за наявності бактеріального процесу може призначати будь-який лікар.
• Watch («Спостереження») – наприклад, макроліди та фторхінолони – препарати, що використовуються здебільшого в стаціонарі; їх потрібно призначати з обережністю, а­дже саме до них зростає резистентність.
• Reserve («Резерв») – наприклад, левофлоксацин, група препаратів, які призначають тяжким пацієнтам, у котрих лікування іншими лікарськими засобами виявилося неефективним.

З іншого боку, чітко доведено, що після обмеження використання в якій-небудь країні впродовж певного періоду антибіотиків, наприклад, фторхінолонів впродовж 10 років, різко зменшується частота виявлення стійких штамів синьогнійної палички, резистентного стафілокока. Тому варто підсилювати імунний статус пацієнта, особливо вро­джений імунітет, націлений на боротьбу з інфекціями.

Необхідно згадати, що імунні фактори, що знаходяться на поверхні клітин, намагаються боротися з будь-якою інфекцією, як вірусною, так і бактеріальною, однак в сучасних екологічних умовах і за одночасного додаткового впливу токсичних чинників захисні фактори організму перебувають у стані недостатньої зволоженості, що призводить до зникнення водної мантії та їх ослаблення, вони просто втрачають свою функціональну активність.

Доволі цікавим підходом, який наразі активно розвивається у всьому світі, є створення на поверхні клітин водної мантії за допомогою речовин, які утримують навколо себе молекули води, – осмолітів, у результаті чого чинники захисту здатні функціонувати належним чином.

Терапія за допомогою осмолітів почала набирати обертів і в країнах Заходу, і в Україні. Зокрема, у всьому світі досить активно вивчається ксилітол саме як фактор поліпшення МЦК за наявності респіраторної інфекції. Так, дослі­дження, проведене у 2017 р., продемонструвало, що після використання ксилітолу значуще зменшилася в’язкість слизу і поліпшився МЦК у порівнянні із застосуванням фізіологічного розчину чи навіть деяких лікарських речовин. Дослі­дження, проведене раніше, показало, що за використання ксилітолу впродовж 10 днів, у порівнянні з фізіологічним розчином, у пацієнтів із хронічним риносинуситом досягається досить швидке очищення, різке зменшення закладеності носа, обструкції верхніх дихальних шляхів і інших клінічних проявів, тобто поліпшується МЦК.

Противірусна активність ксилітолу обумовлена в першу чергу підвищенням активності факторів захисту і зменшенням реплікації вірусів.У результаті навіть при COVID значно швидше відновлюється нюхова функція і усуваються симптоми респіраторної інфекції.

Наразі вивчають антибактеріальну активність ксилітолу – його здатність протидіяти стафілококам, стрептококам, які є найчастішими збудниками респіраторних захворювань, негоспітальної пневмонії чи патології ЛОР-органів. Проведені дослі­дження продемонстрували суттєво кращі результати застосування 5% розчину ксилітолу у порівнянні з фізіологічним розчином.

Дослі­дження, проведене за результатами метааналізу і опубліковане в 2016 р., демонструє суттєве зменшення частоти розвитку гострого отиту в дітей, яким із перших днів захворювання призначали ксилітол, унаслідок чого поліпшувався МЦК, очищувалася носоглотка і знижувалася частота розвитку отитів.

Важливим є підхід до стратегії відтермінованого призначення антибіотиків, тобто якщо розвивається респіраторна інфекція і лікар має сумніви, призначати чи не призначати антибактеріальні препарати. У разі сумнівів має бути розглянуте відтерміноване призначення антибіотиків, за винятком дітей віком до 3 міс. У перші 3 міс не варто рутинно притримуватися зазначеної стратегії, а в дітей віком старше 2 років це має бути рутинна практика. Отже, рекомендовано призначити засоби, які поліпшують МЦК та функцію імунної системи, і спостерігати упродовж 2–3 днів – у разі поліпшення стану в призначенні антибіотиків потреби немає. Таким чином, призначення ксилітолового зрошення є раціональним з огляду на стратегію відтермінованого призначення антибіотиків.

Доведено, що така стратегія дає змогу втричі скоротити використання антибактеріальних препаратів. У разі застосування цієї стратегії зрошення ксилітолом є тим фактором, що дає змогу суттєво розширити терапевтичні можливості, а­дже речовина виявляє антибактеріальну і противірусну дію, поліпшує МЦК, що суттєво зменшує ризик розвитку бактеріальних ускладнень. Пацієнти, яким із перших днів респіраторного захворювання призначали антибіотики, через 4 дні почували себе значно гірше, ніж ті, в лікуванні яких дотримувалися стратегії відтермінованого призначення. Це ще раз доводить, що варто замислюватися над створенням умов для адекватного функціонування імунної системи організму, аніж поспішно призначати антибіотики.

Повертаючись до механізму впливу ксилітолу, слід сказати, що він протидіє несприятливим зовнішнім впливам, зокрема гіпернатріємії на поверхні клітин, і за рахунок водної мантії створює умови для активної дії чинників імунного захисту, що поліпшує МЦК, унаслідок чого зменшується потреба в антибактеріальній терапії, її тривалість і вартість. У соціальному плані зменшується антибіотикорезистентність, яка наразі має ключове значення.

На українському фармацевтичному ринку представлений препарат Снотті у формі назального спрею (українська компанія «Юрія-Фарм»), що містить у своєму складі ксилітол. Препарат можна використовувати для усунення закладеності носа, очищення пазух при будь-яких респіраторних вірусних інфекціях, а також при алергійному риніті (АР).

Таким чином, перевагами ксилітолового зрошення зі Снотті у разі респіраторної інфекції є:

• поліпшення МЦК та активація чинників імунної системи;
• зниження ризику розвитку бактеріальних ускладнень і потреби в антимікробній терапії;
• пришвидшення одужання;
• безпека.

Підсумовуючи вищесказане, зазначимо, що ксилітол:

• підтримує МЦК;
• підвищує активність вро­дженого імунітету;
• зберігає високу активність антимікробних речовин (лізоциму, лактоферину, інгібітора секреторної лейкопротеінази тощо), які містяться в шарі рідини, що вкриває поверхню дихальних шляхів;
• зменшує частоту використання антимікробних препаратів і ризик розвитку антимікробної резистентності;
• зменшує частоту побічних ефектів;
• знижує вартість лікування;
• запобігає розвитку гострого середнього отиту;
• прискорює одужання при АР, риносинуситі;
• підвищує якість життя пацієнтів із хронічною патологією носоглотки.

 

Д-р мед. наук, професор кафедри фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології Вінницького національного медич­ного університету ім. М. І. Пирогова Артемій Євгенович Богомолов у своїй доповіді «Ксилітолове зрошення – сучасний підхід в елімінаційно-іригаційній терапії в лікуванні алергічного риніту» ознайомив слухачів заходу з ефективністю методу в лікуванні алергійних захворювань (АЗ) верхніх дихальних шляхів.

– Стінки носової порожнини вкриті слизовою оболонкою, у якій розрізняють дві частини – дихальну (pars respiratoria) і нюхову (pars olfactoria). Остання забезпечує нюхову функцію людини. Дихальна частина вкрита війчастим псевдобагатошаровим епітелієм, клітини якого виділяють слиз, що виводить назовні чужорідні часточки, адсорбовані або адгезовані в ньому, зволожує і вирівнює температуру повітря, що є критично важливим для фізіологічного функціонування органів дихання, а­дже повітря, яке надходить до легень, має бути зволоженим і відповідної температури.

Згідно з рекомендаціями експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я, сформульованими ще в 1997 р., основними напрямами в лікуванні пацієнтів з АЗ є:

• освіта пацієнтів;
• елімінаційна терапія;
• фармакотерапія;
• алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ).

Варто підкреслити, що кожна з вищеперерахованих складових є важливою, і якщо нехтувати хоча б однією з них, то ефективність лікування пацієнтів з АЗ буде не такою, як очікується.

На всіх етапах лікування АР важливою є елімінація алергенів, на відміну, наприклад, від АСІТ.

Елімінація – це усунення з оточення пацієнта провокуючих чинників, перш за все причинно-значущих алергенів, здатних спричинювати загострення захворювання. Без її застосування навіть часткове вирішення проблеми респіраторної алергії не є можливим, оскільки тяжкість АР безпосередньо пов’язана з концентрацією алергенів у навколишньому середо­вищі. У разі респіраторної алергії найбільше значення має нормалізація екології житла і виробничих приміщень.

Обґрунтування використання методів контролю навколишнього середовища в цьому контексті базується на таких пунктах:

• сенсибілізація до інгаляційних алергенів є основним чинником розвитку бронхіальної астми (БА), АР та атопічного дерматиту;
• вплив алергенів, до яких сенсибілізований пацієнт, спричинює загострення захворювання;
• повне усунення впливу забезпечує поліпшення симптомів (наприклад, у хворих на поліноз відсутність контакту з пилком пов’язана зі швидким поліпшенням стану та зникненням симптомів; пацієнти, чутливі до алергенів кішок або собак, повідомляють про симптоми лише в разі контакту з цими тваринами).

Що стосується внутрішньожитлових приміщень, важливо розуміти, що спектр алергенів, які знаходяться всередині приміщень, є доволі широким і охоплює:

• кліщів домашнього пилу (переважно роду Dermato­phagoides);
• цвілеві і дріж­джоподібні гриби;
• шерсть, епідерміс, екскременти домашніх тварин;
• епідерміс і волосся людини;
• перо і екскременти птахів;
• корм для риб;
• частинки хітинової оболонки і екскременти комах;
• пилок кімнатних і вуличних рослин;
• продукти побутової хімії, косметики;
• бактерії, віруси;
• інші речовини хімічного та біологічного похо­дження.

Першим і основним алергеном є домашній пил, що являє собою суміш різноманітних побутових алергенів, а також патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів, для яких він служить ще й ефективним транс­портним засобом. В екологічно забрудненому приміщенні формуються сприятливі умови для поширення бактерій і вірусів, що призводять до розвитку інфекцій органів дихання.

Пір’я домашніх птахів має доволі високу сенсибілізувальну активність, його використовують для набивання подушок і перин. Найбільшу антигенну активність має гусяче пір’я.

Сенсибілізація до пера папуг, голубів і качок нерідко є причиною розвитку не лише БА, а й екзогенного алергійного альвеоліту. Частота сенсибілізації до пір’яних алергенів у хворих на БА коливається від 5 до 60%. Нерідко вона може поєднуватися із сенсибілізацією до алергенів домашнього пилу, що є результатом тривалого використання речей з пера і появи в них мікрокліщів Dermatophagoides. Тому раз на півтора року рекомендовано змінювати подушки.

Більшість алергенів домашніх тварин входять до групи епідермальних, до них відносять шерсть тварин, волосся і лупу людини, епідерміс, пух і перо тварин і птахів, лускатий покрив риб і земноводних. Вони можуть входити до складу домашнього пилу і мати власне значення в розвитку АЗ. Серед епідермальних алергенів найчастіше причиною розвитку сенсибілізації є шерсть кішки і собаки, лупа коня, вівці, шерсть кролика, морської свинки, миші, вівці, кози та ін.

Алергени тарганів входять до складу домашнього пилу і повітря приміщень, а також можуть відігравати роль самостійних інгаляційних алергенів. У ролі алергенів виступають слина, фекалії і тканини тіла. У патогенезі БА, АР і алергійного кон’юнктивіту вони відіграють не меншу роль, ніж кліщі домашнього пилу. Навіть після зникнення тарганів їх алергени зберігаються протягом тривалого часу.

Серед інших компонентів домашнього пилу виділяють частинки кухонної кіптяви, складові тютюнового диму, будь-який аерозольний пил (особливо від засобів побутової хімії, дезодорантів, косметики), частинки руйнування лаку, яким покривають паркет, борошняний пил і спори мікрогрибів у кухонних і ванних приміщеннях, паперовий пил, що спричинює специфічні прояви АЗ, які часто спостерігають у працівників біб­ліотек і архівів.

Важливою є природна циркуляція повітря, а­дже провітрювання житлових та офісних приміщень, з одного боку, сприяє зниженню в них концентрації хімічних речовин, але з іншого – у приміщення ззовні проникає додаткова їх кількість.

Уміст хімічних і біологічних агентів у повітрі приміщень вищий у тому випадку, якщо в них відсутня природна циркуляція повітря. У погано провітрюваному приміщенні в 1 л повітря міститься до 300 тис. частинок пилу розміром 0,5 мкм, з яких лише 75–80 тис. повертаються в навколишнє середовище з видихом.

У житлових і офісних приміщеннях системи вентиляції і кондиціонування створюють ідеальні умови для різкого збільшення популяції патогенів, оскільки вологість і температура сприяють швидкому їх розмноженню і зростанню. У разі увімкнення систем після тривалого простою значна кількість мікроорганізмів разом із пилом і повітрям потрапляє в приміщення і може стати причиною масового ураження мешканців житла і працівників офісу інфекціями органів дихання.

До традиційних заходів елімінації кліщових алергенів у приміщеннях відносять:

• чохли для матрасів, подушок;
• прання постільної білизни за високої температури;
• усунення килимів;
• обробку килимів акарицидами/дубильною кислотою;
• мінімізацію кількості м’яких меблів;
• зберігання предметів, що накопичують пил, у закритих шафах;
• використання вакуум-пилососів із НЕРА-фільтром;
• заміну штор на жалюзі або штори, що миються;
• усунення м’яких іграшок.

До заходів, які потенційно здатні контролювати чисельність грибів і бактерій, відносять:

• підтримання оптимальної вологості повітря в приміщенні на рівні 30–50%, її контроль за допомогою гігрометра;
• використання обігрівачів, кондиціонерів, осушувачів повітря, вентиляторів, кліматичних установок для створення вологості повітря <50%;
• регулярне здійснення контролю за вентиляцією повітря в приміщенні;
• регулярне чищення і заміна фільтрів у кондиціонерах;
• використання зволожувачів повітря за його вологості <30%;
• зачинені, наскільки це можливо, вікна і двері для зменшення потрапляння спор грибів у приміщення ззовні;
• миття ванни, туалету та інших місць, де можуть розмножуватися ці мікроорганізми, за допомогою фунгіцидних і бактерицидних засобів;
• обстеження житлового приміщення, килимів, шпалер, меблів, системи кондиціонування на предмет виявлення цвілевих грибів;
• усунення будь-яких витоків води в приміщенні для зменшення високої вологості, ремонт приміщення у разі виявлення видимих колоній мікроміцетів;
• використання очищувачів повітря, особливо з НЕРА-фільтрами;
• обмеження кількості кімнатних рослин (не більше 2–5), оскільки ґрунт у горщиках і самі рослини є місцем розмноження грибів.

До традиційних заходів елімінації епідермальних алергенів відносять:

• усунення із дому тварин; якщо це неможливо – тримати тварину подалі від спальні/вітальні;
• встановлення НЕРА-фільтру на пилосос;
• купання домашніх тварин двічі на тиждень;
• зняття килимів;
• ретельне очищення м’яких меблів.

Не відмовляючись повністю від традиційних методів елімінації алергенів, необхідно звернути увагу на альтернативні засоби боротьби з ними. Одним із таких засобів є усунення алергену безпосередньо зі слизової оболонки носа за допомогою процедур назального зрошення (елімінаційно-іригаційної терапії).

Назальний душ, який також відомий як промивання порожнини носа, носовий лаваж або назальна іригація, є одним із найдавніших методів лікування, який уперше був описаний у давньоіндійських ведах. Власне, сучасний розвиток елімінаційно-іригаційної терапії бере початок із 1900-х років, коли декілька лікарів почали експериментувати і використовувати сучасні технології, щоб допомогти пацієнтам самостійно практикувати зрошення носа. У 1932 р. почали використовувати консервативні методи назальної іригації від загальної гігієни до лікування. У 1972 р. було представлено перший масовий продукт Нетіпот. З 1990 р. почалася активна кампанія із поширення назального зрошення серед широких мас населення, і в 1996 р. власне було винайдено спрей.

Елімінаційно-іригаційна терапія сприяє наступному:

• фізіологічному очищенню слизової оболонки від густого слизу та виділень;
• усуненню застійних явищ у носовій порожнині;
• підвищенню мукоциліарної активності для кращого очищення слизової оболонки носа від алергенів, інфекційних агентів, хімічних речовин та ін.;
• зменшенню тривалості контакту шкідливих часточок із поверхнею слизової оболонки носа та обмеженню запалення;
• зниженню сухості слизової оболонки носа шляхом додаткового зволоження;
• підтриманню регенерації клітин слизової оболонки носа;
• поліпшенню носового дихання;
• пом’якшенню кашлю, спричиненого стіканням слизу по задній стінці глотки;
• підготовці слизової оболонки носа до кращого всмоктування медикаментів, таких як топічні глюкокортикоїди та антигістамінні препарати;
• зниженню потреби в таких лікарських засобах для внутрішньоназального застосування.

Основними характеристиками назальної іригації є:

• безпека;
• позитивне сприйняття пацієнтами, у тому числі дітьми, вагітними жінками та матерями, що годують, а також літніми людьми;
• можливість тривалого використання при хронічних захворюваннях, у тому числі АР, без значних побічних ефектів;
• доступність для пацієнтів.

Позитивний вплив промивання носа сольовими розчинами для лікування різних захворювань вже добре описаний, але наразі залишається дискусійним питання щодо оптимальної концентрації і складу таких розчинів.

Назальний спрей Снотті– це гіперосмолярний розчин ксилітолу для очищення носових ходів і пазух, а також усунення симптомів нежитю у разі респіраторних інфекцій верхніх дихальних шляхів та АЗ, який можна використовувати в дітей віком від 6 міс і дорослих.

Ксилітолове зрошення за допомогою Снотті при гострому назофарингіті інфекційного або алергійного генезу:

• звільнює носові ходи від слизу та патогенів;
• швидко усуває закладеність носа;
• пришвидшує одужування;
• запобігає розвитку ускладнень із перших проявів нежитю так часто і довго, як це необхідно.

Ксилітол – осмоліт, органічна сполука, що знижує адгезію мікроорганізмів до клітин, впливає на формування біоплівок, чинить антимікробний вплив. Він не є сіллю та не пересушує слизову оболонку.

12% гіперосмолярний розчин ксилітолу осмотично витягує зайву вологу з тканин носових пазух, зменшуючи запалення та закладеність носа.

Снотті показаний як додатковий засіб при інфекційних захворюваннях та АЗ порожнини носа, пазух і носоглотки; як засіб, що сприяє видаленню назального секрету та усуненню закладеності носа в разі утрудненого носового дихання, а також для щоденної гігієни порожнини носа. Засіб протипоказаний за підвищеної чутливості до будь-якого компоненту.

Основними ефектами Снотті є:

• антиадгезивний (запобігає прилипанню патогенів до слизових оболонок);
• запобігання утворенню біоплівок і руйнування наявних;
• антимікробний ефект (щодо деяких видів патогенів);
• усування набряку слизової оболонки носових ходів та пазух;
• муколітичний – розрі­джує та полегшує виведення слизу;
• зволоження та заспокоєння подразненої слизової;
• осмолітична дія.

У ході клінічних дослі­джень було встановлено, що ксилітол:

• чинить бактеріостатичний ефект: розчини ксилітолу дозозалежно зменшують ріст альфа-гемолітичних стрептококів, у тому числі S. pneumoniae, та дещо пригнічують ріст бета-гемолітичних стрептококів;
• запобігає утворенню біоплівок: зменшує утворення біоплівок та експресію генів, які беруть участь у їх формуванні;
• має противірусну дію: у тому числі in vitro виявлено ефективність ксилітолу проти SARS-CoV-2.

У ході клінічних дослі­джень застосування зрошення ксилітолом було встановлено:

• значуще зменшення симптомів хронічного риносинуситу (згідно із Sino-Nasal Outcome Test 20 (SNOT-20);
• кращий контроль симптомів риносинуситу в порівнянні із сольовими розчинами;
• прискорення одужання пацієнтів із легкою та помірно тяжкою формою захворювання;
• поліпшення нюхової функції після перенесеного COVID-19;
• швидку редукцію назальних симптомів після ендоназального хірургічного втручання;
• підвищення ефективності лікування АР;
• зниження ризику виникнення гострого середнього отиту;
• полегшення носового дихання і можливість розглядання засобу як альтернативи деконгестантам або доповнення до них у лікуванні назальної обструкції.

Ксилітолове зрошення – модерний крок в елімінацій­но-іригаційній терапії завдяки властивостям та ефектам гіперосмолярного інтраназального ксилітолу.

Саме ксилітол забезпечує важливі в лікуванні АР та неалергійного риніту ефекти:

• розрі­джує і полегшує виведення слизу, утримує вологу, завдяки чому зволожує та заспокоює подразнену слизову оболонку;
• 12%-ксилітол є гіперосмолярним по відношенню до слизових – допомагає виводити надлишок вологи та усуває набряк слизової оболонки носових ходів та пазух;
• полегшує дихання та покращує якість сну в пацієнтів із гострим і хронічним перебігом інфекційних захворювань та АЗ порожнини носа, придаткових пазух і носоглотки;
• ускладнює адгезію мікроорганізмів, запобігає утворенню біоплівок, чинить антимікробний вплив на деякі види патогенів;
• завдяки осмолітичним властивостям регулює сольовий обмін на поверхні слизових оболонок та стабілізує білкові структури клітин.

Таким чином, елімінаційні заходи є важливою складовою лікування АР. Ефективність лікування у разі застосування лише елімінаційних заходів у вигляді монотерапії може бути досягнута лише в окремих випадках. В абсолютній більшості випадків ефективний контроль захворювання може бути досягнуто лише за умови комплексного застосування 4 компонентів лікування – освіти, елімінаційних заходів, фармакотерапії та АСІТ.

 

Лікар-отоларинголог Діана Олександрівна Ткачук у своїй доповіді «Ксилітолове зрошення в практиці отоларинголога» продемонструвала ефективність зрошення ксилітолом при респіраторних захворюваннях.

• Найпоширенішою проблемою лікарів первинної і вторинної ланки є гострі респіраторні захворювання (ГРЗ) і, зокрема, гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ), найчастішими ускладненнями яких є саме синусити або синоназальні симптоми. Гострий риносинусит (ГРС) має щорічну поширеність 6–15% та зазвичай є наслідком ГРВІ.

ГРЗ – це одна з найчастіших причин для призначення антибіотиків, тому правильне ведення і лікування таких пацієнтів є надзвичайно актуальним у контексті глобальної кризи, зумовленої антибіотикорезистентністю.

Риносинусит у дорослих визначають як запалення носа та навколоносових пазух, що характеризується двома або більше симптомами, одним із яких має бути або закладеність носа/обструкція/застійні явища, або виділення з носа (виділення спереду/ззаду носоглотки), біль/тиснення в ділянці обличчя, зниження або втрата нюху, а також ендоскопічні ознаки:

• назальні поліпи та/або слизово-гнійні виділення переважно із середньої частини носового ходу та/або набряк/обструкція слизом переважно в середній частині носового ходу;
• та/або зміни на КТ: у слизовій оболонці в межах остіо­меатального комплексу та/або пазух.

Хронічний риносинусит (ХРС) є не менш важливою медичною проблемою та вражає 5–12% загальної популяції. Характерними для ХРС критеріями є:

• закладеність носа;
• ринорея або постназальне затікання;
• періодичний лицевий біль;
• збережений або незначно знижений нюх;
• порушення сну чи втомлюваність;
• ендоскопія не є обов’язковим критерієм.

У дітей риносинусит визначають як:

• наявність двох або більше симптомів, одним із яких має бути або закладеність носа/обструкція/застійні явища або виділення з носа (виділення спереду/ззаду носоглотки);
• біль/тиск у ділянці обличчя;
• кашель;
• ендоскопічні ознаки: назальні поліпи та/або слизово-гнійні виділення переважно із середньої частини носового ходу та/або набряк/обструкція слизом переважно в середній частині носового ходу;
• та/або зміни на КТ: у слизовій оболонці в межах остіо­меатального комплексу та/або пазух.

Важливим симптомом як у дорослих, так і в дітей є виділення, які можуть бути постназальними, тобто стікати по задній стінці глотки, а також виходити безпосередньо через ніс.

Варіантами симптоматичної допомоги дорослим пацієнтам із гострими синоназальними симптомами є пероральні аналгетики або нестероїдні протизапальні препарати, а також інтраназальні кортико­стероїди та інтраназальні сольові розчини у вигляді спрею.

Сольові розчини для промивання носа поділяють на три великі групи:

• ізотонічний розчин (0,9%) підходить для гігіє­ни та щоденної санації носової порожнини, може використовуватись за наявності прозорих чи напів­про­зорих виділень, незначної обтурації співусть носових пазух;
• гіпертонічний розчин (2–7%) більш спеціалізований, для його використання мають бути більш чіткі критерії, такі як дуже виражена назальна обтурація із надзвичайно густим в’язким слизом;
• гіпотонічний розчин (0,2–0,65%) найменш поширений в Україні, показаний при кровоточивих ранах, виразках, ерозіях, вираженій сухості.

Враховуючи склад, властивості та ефекти базових розчинів для іригації носової порожнини, фармацев­тичні компанії для удосконалення їх дії успішно почали додавати різноманітні допоміжні речовини та елементи, одним з яких є ксилітол.

Молекула ксилітолу була винайдена у 1891 р. двома вченими незалежно один від одного у Франції та Німеччині. Ксилітол активно почав дослі­джуватися з 1970–1980-х років як засіб, що впливає на лікування різноманітних інфекційних захворювань.

Ксилітол – інгредієнт природного похо­дження, здебільшого видобувається з кори фінської берези. Цікаво, що ксилітол також виробляється людським організмом, але лише в незначній кількості.

Окремо варто зупинитися на ефектах ксилітолу.

Муколітичний ефект: дослі­дження in vitro підтвер­джують здатність ксилітолу зменшувати в’язкість та еластичність слизу, окрім того, є матеріали, що вказують на здатність розчинення ксилітолом сухих післяопераційних кірочок.

Ксилітол виявляє антиадгезивний ефект, обумовлений зниженням активності генів, що відповідають за формування капсули, перетворенням на ксиліт-5-фосфат, який порушує формування клітинної стінки, та блокуванням бактеріальних лектинів, спеціалізованих протеїнів, що дають змогу клітинам приєднуватися одна до одної.

Вплив на біоплівки: in vitro при вивченні впливу ксилітолу на Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa і Staphylococcus epidermidis було виявлено здатність цієї молекули перешко­джати утворенню біо­плівок, руйнувати вже сформовані (за винятком P. aeruginosa) і зменшувати ріст усіх трьох видів бактерій.

Бактеріостатичний ефект: потрапляючи всередину бактерії, ксилітол перетворюється на метаболіт ксиліт-5-фосфат, який надалі не може використовуватися бактеріями для живлення, бо є токсичним і дуже енергозатратним. Власне через це ріст і поділ бактерій зупиняється (цей ефект був продемонстрований для бактерій Streptococcus pneumoniae).

Як вже зазначалось, на українському фармацевтичному ринку доступний назальний спрей Снотті на основі гіперосмолярного розчину, який рекомендовано для проведення іригаційної терапії.

Варто також розглянути два способи ксилітолового зрошення, який використовує спікер у своїй повсякденній практиці. Вибір певного з них залежить від того, який симптом переважає у пацієнта. Якщо основною скаргою дорослого чи дитини є назальна обструкція, але без слизу, у такому випадку препарат Снотті треба використовувати за правилом перехресту: при впорскуванні засобу правою рукою в ліву ніздрю носик спрею має бути направлений до зовнішнього кута лівого ока; при впорскуванні лівою рукою у праву ніздрю – до зов­нішнього кута правого ока, а точніше у співустя, тобто нішу, яка з’єднує зовнішній ніс із гайморовою пазухою. Далі треба двічі зробити впорскування в одну ніздрю і двічі – в іншу та через 1,0–1,5 хв рясно вишмаркати ніс.

Що стосується групи пацієнтів, у яких окрім назальної обструкції у носовій порожнині наявний густий в’язкий ексудат, то таким пацієнтам рекомендовано інший спосіб промивання: носик спрею не обов’язково має бути направлений на співустя, він може бути направлений і прямо, але дуже важливо закинути голову назад і нахилити її в той бік, у який буде впорскуватися спрей. Після впорскування пацієнту рекомендовано лягти на кілька хвилин, для того щоб молекула ксилітолу могла якісно розщепити слиз та зробити його менш в’язким і густим.

 

Канд. мед. наук, доцент кафедри дитячих хвороб Після­дипломної освіти Івано-Франківського національного медичного університету Віра Богданівна Сем’янчук представила доповідь щодо ефективності ксилітолового зрошення у дитячій категорії пацієнтів «Застосування ксилітолового зрошення при респіраторних інфекціях у дітей».

– На сьогодні відомо, що збудниками респіраторних інфекцій є віруси, такі як аденовіруси, риновірус, парвовірус та ін., а також бактерії та грибки.

Для риносинуситу характерна наявність одного або декількох із таких симптомів:

• чхання;
• ринорея (передня та/або задня);
• закладеність носа;
• свербіж у носі.

Варто підкреслити, що в дітей досить часто спостерігають кашель, особливо ранковий, після денного або нічного сну, що обумовлено залученням у запальний процес глоткового мигдалика та нерідко супрово­джується заднім затіканням, але при цьому проблема пов’язана з носовою порожниною.

У нашому організмі існує три рівні захисту від патогенів:

• механічні бар’єри та фізіологічні реакції систем, які безпосередньо контактують із зовнішнім середовищем;
• приро­джені (неспецифічні) механізми резистентності, здатні здійснювати захист від будь-якого патогену, без прямої залежності від його властивостей;
• набуті (адаптивні) механізми – власне імунні реакції, що реалізуються завдяки безпосередній діяльності імунокомпетентних клітин або за рахунок синтезу ними антитіл.

Морфологічно імунна система, асоційована зі слизовими (mucosa-associated lymphoid tissue – MALT), являє собою розсіяні в слизовій та підслизовій оболонках лімфатичні вузли, лімфатичні фолікули та поодинокі лімфатичні клітини. Відбувається продукування секреторного IgA та накопичення ефекторних Т-клітин.

Існують численні носові рефлекси, які спричинюють періодичну закладеність носа, ринорею або чхання і які більшість людей не помічає, зокрема:

• постуральні рефлекси: посилення закладеності носа в положенні лежачи на спині та нижнього носового ходу при лежанні на боці. Нормальний носовий цикл у вертикальному положенні супрово­джується перемінною закладеністю ніздрів;
• миличний рефлекс: посилення застою при тиску в іпсилатеральній паховій ділянці;
• шкірні температурні рефлекси на гаряче й холодне: чхання у разі раптового впливу на шкіру сильного тепла або холоду;
• рефлекси видимого інфрачервоного світла: чхання під час раптового впливу яскравого світла;
• бронхоназальний рефлекс: бронхоконстрикція у відповідь на подразнення носа (наприклад, холодним повітрям);
• овуляторний риніт: посилення закладеності носа в овуляторний період менстурального циклу.

Симптоматичне лікування ГРС має передбачати:

• уникнення тригерів (сухість повітря, різкі запахи, тютюновий дим);
• промивання або зрошення носа сольовими розчинами;
• обмежене використання назальних деконгестантів в дітей віком до 12 років. Ризик розвитку медикаментозного риніту можна мінімізувати, застосовуючи зазначені засоби максимум упродовж 5 днів, не перевищуючи рекомендованої частоти.

Згідно з проведеним систематичним оглядом і мета­аналізом щодо промивання носа сольовим розчином при гострих інфекціях верхніх дихальних шляхів у немовлят і дітей, промивання носа фізіологічним розчином:

• зменшує вираженість клінічних ринологічних симптомів;
• знижує рівень захворюваності на риносинусит та частоту його ускладнень;
• є безпечним;
• рекомендується для лікування більшості захворювань носа і приносових пазух;
• потребує перегляду методів доставки.

Використання сольових розчинів слід розглядати в дітей із рецидивним середнім отитом і призначати регулярно як щоденне допоміжне лікування для зменшення частоти загострень інфекцій. Ретельне навчання батьків має вирішальне значення для поліпшення комплаєнсу дітей та підвищення ефективності лікування.

Під час вибору сольового розчину для промивання носа варто враховувати, що ізотонічний розчин підходить для рутинного використання, а гіпертонічний – використовують при загостренні упродовж до 7 днів, оскільки він сушить слизові оболонки. Є публікації про покращення іригації у разі використання препаратів із ксилітолом.

Ксилітол – це природна хімічна сполука, яка існує у вигляді цукру з п’ятьма атомами вуглецю. Метаболізм ксилітолу не залежить від інсуліну, тому препарат виявляє незначний вплив на рівень цукру в крові.

Ксилітол має антимікробні властивості, що пов’язано з його здатністю посилювати неспецифічну ланку імунної системи шляхом зміни концентрації солі в рідині на поверхні дихальних шляхів, тим самим посилюючи дію ендогенних протимікробних речовин, таких як лізоцими, лактоферин і бета-дефензини.

Окрім цього, ксилітол шляхом інгібування ключових ферментів блокує утворення біоплівок, які причетні до патогенезу ХРС і є причиною обмеженої ефективності антибіотиків. Ксилітол 5% і 10% значно зменшує біо­масу біоплівки (S. epidermidis), пригнічує її утворення (S. aureus і P. aeruginosa) і знижує ріст планктонних бактерій (S. epidermidis, S. aureus і P. aeruginosa).

Проведено систематичний огляд для пошуку рандомізованих контрольованих дослі­джень, у яких ксилітол порівнювали з добавками назального фізіологічного розчину для лікування захворювань носа і носових пазух.

Було показано, що ксилітол може бути ефективним засобом вибору в лікуванні захворювань синоназальних відділів у пацієнтів після хірургічного втручання. Застосування ксилітолу також може відігравати важливу роль у нехірургічних пацієнтів, якщо назальні симптоми були основними.

Назальний спрей Снотті – це гіперосмолярний розчин ксилітолу для очищення носових ходів і пазух, а також усунення симптомів нежитю при респіраторних інфекціях верхніх дихальних шляхів та алергії, його можна використовувати в дітей віком від 6 міс і дорослим.

Ксилітолове зрошення Снотті при гострому назофарингіті інфекційного або алергійного генезу:

• звільнює носові ходи від слизу та патогенів;
• швидко усуває закладеність носа;
• пришвидшує одужування;
• попере­джає розвиток ускладнень;
• використовується з перших проявів нежитю, так часто і довго, як це необхідно.

Отже, в арсеналі українських фахівців з’явився новий засіб для проведення іригаційно-елімінаційної терапії у формі назального спрею – Снотті виробництва компанії «Юрія-Фарм». Головною діючою речовиною препарату є ксилітол, а головною дією – очищення носових ходів і пазух, усунення забруднюючих та подразнюючих речовини.

Застосування спрею Снотті сприяє швидкому усуненню закладеності носа при гострих і хронічних респіраторних інфекціях верхніх дихальних шляхів та алергії, прискорює одужання, підвищує якість життя у пацієнтів із хронічною патологією верхніх дихальних шляхів.

Препарат володіє рядом унікальних характеристик, які підвищують його ефективність і запобігають розвитку ускладнень. Зокрема, назальний спрей Снотті має антиадгезивний ефект, покращує МЦК, має топічну противірусну і антибактеріальну активність, перешкоджає утворенню біоплівок. Препарат характеризується високим профілем безпеки та є зручним у використанні як у дорослих, так і в дітей.

Підготувала Дарина Павленко