Особливості найгострішого сепсису та септичного шоку

Сепсис – поліетіологічна бактерійна і/або грибкова інфекційна хвороба, яка характеризується ациклічністю перебігу внаслідок імунної недостатності щодо збудника/збудників, своєрідною клінічною симптоматикою і діагностикою і потребує спеціального лікування. Актуальність сепсису як медичної проблеми визначається:

• широкою поширеністю;
• некерованою захворюваністю;
• реальною можливістю захворіти: «жодна людина не захищена від сепсису»;
• надзвичайною тяжкістю й небезпекою хвороби;
• великою ймовірністю смертельного кінця.

Відповідно до клінічних форм розрізняють найгостріший, гострий і хронічний сепсис. Найгостріший – найтяжчий і найнебезпечніший варіант сепсису. Його тривалість – від декількох годин до 1-2 діб. Звідси його друга назва – «блискавичний» сепсис. Така форма недуги виявляється відносно нечасто, близько 1% усіх випадків сепсису [1]. Ми стали очевидцями цього варіанту хвороби в іноземної студентки медуніверситету, життя якої, попри винятково тяжкий ступінь сепсису, вдалося врятувати.

Клінічний випадок

вгору

Пацієнтка Д. Д., 19 років (медична карта стаціонарного хворого № 01718), студентка 1-го курсу медуніверситету, 15.02.2022 р. доставлена машиною швидкої медичної допомоги в реанімаційне відділення Тернопільської обласної клінічної лікарні з діагнозом «Гострий калькульозний холецистит». Скаржилась на постійну нудоту, триразове блювання, періодичну втрату свідомості, підвищення температури тіла до 38,6 ºС, біль у правому підребер’ї.

Anamnesis morbi. Хворіє від учорашнього дня, відколи гостро з’явилися зазначені скарги, хоча температура тіла не перевищувала 37,5 ºС. Сьогодні стан значно погіршився, наросла гарячка з вираженим ознобом і запамороченням.

Anamnesis vitae. У грудні 2021 р. прибула з Індії в Тернопіль на навчання. Двічі вакцинована від корона­вірусної хвороби.

Об’єктивно: загальний стан тяжкий. Порушення свідомості на кшталт глибокого оглушення. Шкірні покриви, губи і видимі слизові оболонки сухі. Привертають увагу обширні болючі підшкірні крововиливи на передпліччях, кистях і стопах (рис. 1, 2). Дихання везикулярне, хрипів немає. Частота дихання 22 за 1 хв, SpO2 98% на фоні дихання зволоженим киснем через лицеву маску зі швидкістю потоку 3 л/хв. Серцеві тони гучні, чисті, частота серцевих скорочень 126 за 1 хв, артеріальний тиск (АТ) 70/40 мм рт. ст. Живіт м’який, помірно болючий у правому підребер’ї, позитивні симптоми Ортнера і Мерфі. Печінка, селезінка не збільшені. Симптомів подразнення очеревини немає. Перистальтика прослуховується. Ознак вогнищевого ураження центральної нервової системи не виявлено, менінгеальних знаків немає. Розладів випорожнень не було. Діурез 600 мл.

Діагностовано жовчно-кам’яну хворобу, гострий калькульозний холецистит, реактивний панкреатит. Інфекційно-токсичний шок (ІТШ).

Відповідно до діагнозу хворій катетеризовано центральну вену та периферичну артерію, у зв’язку з нестабільною гемодинамікою розпочато постійну інфузію розчину норадреналіну і мезатону, інвазивний контроль АТ. Призначено іншу комплексну інтенсивну терапію, на тлі якої проведено допоміжні методи діагностики: УЗД органів черевної порожнини і заочеревинного простору, рентґенографію органів грудної клітки (ОГК), ЕКГ. Залучалися консультанти – хірурги, нейрохірург, інфекціоніст, нефролог, пульмонолог, гінеколог, невролог, судинний хірург, імунолог.

Загальний аналіз крові засвідчив розвиток мієлотоксичної анемії, лейкоцитозу із зсувом лейкоформули вліво, тромбоцитопенії, підвищення ШОЕ (табл. 1).

Біохімічний аналіз крові вказував на гіпоглікемію, азотемію, гіпопротеїнемію, синдром цитолізу печінки (табл. 2).

Загальний аналіз сечі (16.02-17.02): колір жовтий, питома вага 1010-1012, рН 5,0-5,5, еритроцити 16-42/мкл, лейкоцити 16-100 /мкл, епітелій плоский 2-5/мкл, білок 0,15-1,0 г/л, бактерії «+++»; такі зміни свідчать про гостре пошкодження нирок («токсична нирка»).

Коагулограма (15.02-26.02): протромбіновий час 13,25-15,95 с (норма 10-14 с), співвідношення за Квіком 52,22-74,32% (норма 70-130%), міжнародний нормалізований індекс 1,10-1,33 (норма 0,80-1,24), активований частковий тромбіновий час 31,43-58,61 с (норма 20-34 с), тромбіновий час 9,51-11,76 с (норма 8-14 с), фібриноген 4,66-5,36 г/л (норма 2-4 г/л); такі зміни вказують на підвищений ризик тромбоутворення і водночас схильність до кровотеч (порушення в системі гемостазу – дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ) крові).

Рівень креатинфосфокінази МВ-фракції (16.02-17.02): 128,2-307,16 од./л (референтне значення 0-25 од./л); лактату – 2,40-10,14 ммоль/л (норма 0,5-2,2 ммоль/л); амілази сечі – 22,0 од./л (норма 20-104 од./л); прокальцитоніну – 96,89-100,0 нг/мл (норма до 0,05 нг/мл); тропоніну – Т hs 20,57 нг/мл (референтне значення 12,7-24,9 нг/мл). Вміст інтер­лейкіну-6 (17.02) – 15,72 пг/мл (референтне значення 0-7 пг/мл); С-реактивного білка – 284,99 мг/л (норма <5,0 мг/л). Ці зміни свідчать про розвиток активного запального процесу, серцевої недостатності, гіпоксії, токсичного ураження печінки й нирок, тяжкої бактерійної інтоксикації.

При рентґенографії ОГК від 15.02 патологічних змін не виявлено. 16.02 на комп’ютерній томограмі голови, ОГК, черевної порожнини, заочеревинного простору, малого таза (нативно): об’ємно-вогнищевого ураження паренхіми мозку не виявлено, симетричні кортико-атро­фічні зміни лобно-тім’яних часток. Аномалія розвитку кісткового скелету: метеликоподібний Th4, напівхребець Th10 зліва, неповна конкресценція Th9–Th11 справа, вторинний лівобічний сколіоз грудного відділу хребта II ст., зрощені 1-2-ге ребра справа. Поодинока аксилярна лімфаденопатія. Незапальні кісти в S6–S10 правої легені. Кістозне утворення правого яєчника. УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору без особливостей. Методом ПЛР генетичного матеріалу SARS-CoV-2 не виявлено. Через тахікардію ехокардіографічне дослідження не дало змогу визначити діастолічну дисфункцію. Ознак регургітації, вогнищевої гіпертензії, дилатації передсердь і шлуночків, пролапсу клапанів немає.

Ультразвукове дуплексне дослідження артерій і вен верхніх і нижніх кінцівок від 17.02 патологічних змін не засвідчило.

При дослідженні крові і сечі (16.02, 17.02 і 18.02) ріст мікроорганізмів не виявлено. Мікроскопія крові (16.02) на малярійний плазмодій – не знайдено.

На підставі анамнестичних, клінічних і лабораторно-інструментальних досліджень встановлено діагноз: «Найгостріший криптогенний (імовірно грампозитивний) сепсис. ІТШ (15.02.2022). Гостре пошкодження нирок (15.02.2022) змішаного генезу зі збереженням діурезу RIFLE I. Інтоксикаційна енцефалопатія з легкою загальномозковою симптоматикою, явищами менінгізму. Жовчно-кам’яна хвороба, калькульозний холецистит. Метаболічна кардіопатія. Синусова тахікардія».

З першого дня перебування в стаціонарі отримувала парентеральну антибактерійну терапію (цефепім+моксифлоксацин, згодом меропенем, ванкоміцин) у максимальних терапевтичних дозах, антикоагулянтну (низькомолекулярні гепарини), детоксикаційну, протизапальну (у тому числі глюкокортикостероїди (ГКС) та синдромну терапію. Від 16.02 п’ятиразово здійснено трансфузію альбунорму 25% 100 мл.

На наступний день перебування в стаціонарі загальний стан залишався тяжким. Хвора притомна, однак періодично неадекватна, дещо загальмована. Температура тіла 37,2 ºС, частота дихання 22 за 1 хв, SpO2 98% на фоні інгаляції зволоженим киснем через лицеву маску зі швидкістю потоку 3 л/хв. При диханні атмосферним повітрям SpO2 88%. Гемодинаміка нестабільна, підтримувалася за рахунок постійної внутрішньовенної інфузії розчину норадреналіну тартрату і мезатону зі швидкістю 5 мг/год (за допомогою шприц-помпи); пульс 150/ хв, АТ 75/40 мм рт. ст., утримувалися інші ознаки ІТШ.

Починаючи від 17.02, на тлі застосованого лікування спостерігали поступове покращення загального стану. У зв’язку з нагальною потребою покинути межі України через воєнне вторгнення росії, у стані клінічного покращання 27.02.2022 виписана додому. У стаціонарі провела 13 діб.

Обговорення

вгору

Як відомо, до найгострішого сепсису належать ті випадки, коли хвороба розпочинається безпосередньо з явищ ІТШ. Діагностика найгострішого сепсису, враховуючи гостроту процесу, можлива тільки на клінічному рівні й у всіх без винятку випадках має бути екстреною. Оскільки шок є критичним станом, то вкрай небажана втрата кожної години. Оптимальним часом початку лікування найгострішого сепсису, за рекомендацією В. Г. Бочоришвілі, слід вважати перші 8 год після початку хвороби. Наступні 24 год – гірший, але ще прий­нятний для можливого одужання строк початку лікування ІТШ [1]. Ці факти підкреслюють необхідність термінової діагностики, а отже, й ургентної терапії найгострішого сепсису.

Незважаючи на всю різноманітність його інфекційної етіології, симптоматика ІТШ має більше подібностей, ніж етіологічних відмінностей. ІТШ може виникати внаслідок найрізноманітніших, а не лише септичних інфекційних процесів. Крім сепсису ІТШ можливий при пневмонії, дифтерії, правці, черевному тифі та інших тяжких інфекційних захворюваннях, які не обов’язково супроводжуються сепсисом [1-3]. Отже, всупереч особливостям етіології (які повністю не слід забувати), у симптоматиці ІТШ спостерігають характерні клінічні ознаки, загальні для всіх його етіологічних варіантів, без урахування яких діагностика ІТШ не може бути достовірною.

Початкові прояви ІТШ – погіршення самопочуття, озноб, іноді блювання, запаморочення, занепокоєння – найчастіше не враховують, оскільки розцінюють як ознаки погіршення основного захворювання. Але якщо у хворого з гарячкою в 1-шу добу недуги різко погіршується загальний стан зі зниженням температури тіла і раптовим падінням АТ нижче нормальних значень, слід запідозрити розвиток найгострішого сепсису та його основного прояву – ІТШ.

Найхарактерніші клінічні ознаки ІТШ:

• стражденний вираз обличчя;
• погіршення самопочуття з можливим збудженням або загальмованістю та різкою слабкістю;
• тахікардія і тахіпное, що випереджають температуру тіла;
• блідість покривів, особливо шкіри обличчя;
• гіпергідроз із характерними великими краплями поту на обличчі та інших ділянках тіла за відсутності гарячки («холодний піт»);
• можливе зниження температури шкіри, холодні стопи й кисті («мерзнуть ноги»);
• у разі розвитку грампозитивного ІТШ покриви можуть бути теплими і сухими [4].

АТ при ІТШ становить 90/50 або 80/40 мм рт. ст. (або на 40 мм рт. ст. нижче від звичного для хворого рівня), але в пізній стадії можливе значення 50/0 мм рт. ст. (0 означає, що рівень діастолічного АТ не визначається за допомогою загальноприйнятих способів, але не вказує на повну відсутність діастолічного АТ). Практичне значення може мати визначення співвідношення між частотою пульсу і верхнім рівнем АТ – коефіцієнт Алговера: пульс 60/АТ 120 – коефіцієнт Алговера 0,5 – нормальне значення, шоку немає; пульс 100/АТ 100 – коефіцієнт Алговера 1,0 – шок неминучий; пульс 120/АТ 80 – кое­фіцієнт Алговера 1,5 – обов’язкова ознака шоку [4, 5].

Виявлення більшості з перелічених ознак дає змогу достовірно розпізнати ІТШ і визначити його стадію. Доцільний поділ на:

• ранній шок – АТ <90 мм рт. ст., що зберігається протягом години, незважаючи на лікування;
• рефрактерний шок – АТ <90 мм рт. ст., що зберігається більш ніж годину, незважаючи на відповідне лікування [4-6].

Після цього необхідне клінічне уточнення групової етіологічної приналежності розпізнаного найгострішого сепсису, що має прикладне значення для його етіотропної терапії.

Грампозитивний гострий сепсис пов’язаний переважно з α-токсином S. aureus, що виявляє дисциркуляторну і кардіодепресивну дію [1, 2]. Для грампозитивного сепсису характерні:

• раптова (гостра) поява гарячки;
• швидкий (у межах доби, а можливо, і в перші години) розвиток гострої серцево-судинної, переважно судинної, недостатності;
• страх смерті.

Наведені ознаки настільки вражаючі, що легко можуть бути визначені клінічно, і тому є вагомим доказом на користь екстреної антистафілококової терапії [1].

Значно рідше можливі додаткові симптоми грампозитивного найгострішого сепсису, наприклад, гострі некрози шкіри, вторинні гнійничкові висипання, підшкірні геморагії.

Великі підшкірні крововиливи (сугіляції) при найгострішому стафілококовому сепсисі мають розцінюватися як вкрай несприятлива прогностична ознака.

Грамнегативний гострий сепсис безпосередньо пов’язаний з ендотоксином грамнегативних бактерій (ліпополісахарид бактерійної стінки), що призводить до периферичної судинної недостатності без ознак серцевої недостатності [2, 4].

Характерний найгостріший початок із різким підвищенням температури тіла, падінням АТ і розвитком інших притаманних шоку проявів хвороби. При цьому на шкірі послідовно змінюються судинні прояви – мармуровість, застійні колаптоїдні плями, які на кінцевій стадії хвороби набувають вигляду великих гіпостатичних («трупних») плям, а також внутрішньошкірні і підшкірні крововиливи (помітна подібність симптоматики грампозитивного і грамнегативного сепсису).

Для найгострішого грамнегативного сепсису менінгококової етіології характерна наявність геморагічної екзантеми, яка є обов’язковим симптомом генералізованої менінгококової інфекції – менінгококцемії. Можливі два варіанти розвитку найгострішого менінго­кокового сепсису.

• класичний варіант, коли початкова гарячка, менінгококцемія і шок виникають і розвиваються одночасно з перших годин захворювання;
• розвитку шоку передує стадійне розгортання менінго­кокової інфекції.

Спочатку розвивається первинна, катаральна, стадія менінгококової інфекції з характерним назофарингітом, що триває 1-3 доби. Потім настає друга стадія хвороби з генералізацією інфекції, і на тлі ініціальної гарячки з’являється геморагічний висип – характерна ознака менінгококцемії. Остання може мати доброякісний перебіг, і тоді, крім помірної гарячки і геморагічного висипу при задовільному або середньотяжкому загальному стані, інших проявів хвороби не буде. Прогноз у такому разі сприятливий, особливо при призначенні пеніциліну в звичайній терапевтичній дозі.

Але ситуація може різко змінитися, якщо при появі менінгококцемії виникає ІТШ: різко погіршується самопочуття, падає АТ, температура тіла стає субнормальною і з’являються інші притаманні шоку симптоми. У такому разі найгостріший сепсис розвивається не в 1-шу добу недуги, оскільки друга, менінгококцемічна, стадія хвороби (без якої шок при менінгококовій інфекції не розвивається) «відсунута» початковим, катаральним, періодом менінгококової інфекції на 1-3 доби [7]. Таким чином, менінгококцемія стає найгострішим менінгококовим сепсисом лише після того, як доповнюється (ускладнюється) ІТШ.

Як вже зазначалося, випадки найгострішого менінго­кокового сепсису, що супроводжуються підшкірними сугіляціями, які охоплюють великі ділянки (кисті, стопи, геніталії та ін.), прогностично вкрай несприятливі. Проте підшкірні геморагії, зокрема з некрозами, при менінгококцемії, не ускладненій шоком, прогноз, як відомо, серйозно не погіршують [1, 8-11].

Таким чином, найгостріший сепсис – найтяжчий і найнебезпечніший варіант сепсису, оскільки він проявляється ІТШ, що вказує на критичний стан хворого. Найгостріший сепсис відносно легко може бути розпізнаний клінічно на підставі особливої гостроти його початку і характерних ознак ІТШ. Для клінічного етіологічного уточнення діагнозу використовують етіологічно залежні ознаки грампозитивного або грамнегативного найгострішого сепсису, проте їхня етіологічна діагностична надійність невисока, оскільки зазначені етіологічні ознаки далеко не завжди бувають чіткими.

Виявлення клінічних ознак ІТШ однозначно не свідчить про найгостріший сепсис, оскільки ІТШ може розвиватися при різних тяжких інфекційних захворюваннях, а не лише при сепсисі. Отже, діагностика найгострішого сепсису двоетапна: спочатку розпізнавання ІТШ, а потім – сепсису. Оскільки найгостріший сепсис є критичним станом, то його діагностика, як уже вказувалося, завжди клінічна і завжди екстрена. Час, зекономлений на діагностиці, може успішно використовуватися для лікування, оскільки в терапії хворих на найгостріший сепсис життєво важлива кожна година.

Насамкінець вважаємо за доцільне розглянути проблему септичного ІТШ.

Шок – критичний, пограничний між життям і смертю стан із втратою адаптаційних функцій, що виникає як реакція організму на ушкодження надзвичайної інтенсивності [1, 2, 4, 7, 8]. Шок залежно від причин класифікується на рановий, опіковий, геморагічний, ангідремічний, анафілактичний та ін.: «типів шоку стільки, скільки є причин померти» [12]. Інфекційно-токсичні ушкодження надзвичайної інтенсивності при сепсисі можуть спричинити септичний ІТШ [1, 2, 13, 14]. Генералізована форма менінгококової інфекції з розвитком шоку – найгостріший менінгококовий сепсис – характерний приклад ІТШ при сепсисі [1, 2].

Септичний шок належить до найнебезпечніших видів ІТШ, через те що розвивається саме при сепсисі – найтяжчій і найнебезпечнішій з усіх бактерійних і/або грибкових інфекцій. Летальність при септичному шоці досягає 40-70% і більше [1, 14].

При найгострішому сепсисі, як зазначалося, ІТШ є обов’язковим компонентом хвороби. Найгостріший сепсис розвивається впродовж 1-3 діб і починається як шок або завершується шоком. Однак ІТШ розвивається і при гострому сепсисі. У 30-40% хворих на гострий сепсис у зв’язку з особливою тяжкістю стану або недостатнім лікуванням розвивається септичний шок [14].

Терапія септичного ІТШ, як і будь-якого патологічного стану, є найбільш ефективною, якщо починається на ранній стадії його розвитку. Якщо вона починається, коли «шок у ходу», то фактично є запізнілою. Але якщо терапія залежатиме від його клінічної діагностики, то завжди починатиметься із запізненням, тому що клінічно шок можна розпізнати лише тоді, коли він вже «у ходу». Отже, лікування септичного шоку за можливості не має залежати від його клінічної діагностики.

Як компромісний варіант можна використовувати ознаки наростання тяжкості захворювання (погіршення самопочуття, висока гарячка з ознобом, занепокоєння або загальмованість, поява геморагічної екзантеми) як «натяк» на можливий розвиток шоку. У подібних ситуаціях клінічних симптомів шоку ще немає, проте ознаки зниження об’єму циркулюючої крові (ОЦК) вже є: тахікардія, гучні тони серця, коефіцієнт Алговера в межах 1,0, тахі­пное, зниження діурезу – і вони мають бути взяті до уваги.

Стан, коли шоку ще немає, але є ознаки зниження ОЦК, запропоновано називати шоком у стані компенсації і класифікувати за стадіями: компенсація, субком­пенсація, декомпенсація. Однак якщо шок є станом із тотальною втратою компенсаторних і адаптаційних функцій (тотальна декомпенсація), тоді поняття «компенсація» стосовно шоку не є логічним, оскільки виходить «компенсована декомпенсація». Хоча шок нозологічно належить не до хвороб, а до станів, поділ його на стадії компенсації став звичним [1, 12, 13].

Симптоматика септичного шоку характерна: страждальний вираз обличчя, шкіра бліда із сіруватим відтінком, можливий гіпергідроз («холодний піт»), геморагічна екзантема, у тому числі з некрозами, «мармуровий» малюнок шкіри як прояв венозного застою, пульс 120±10 уд./хв при нормальній або субнормальній температурі тіла, глухі тони серця, коефіцієнт Алговера в межах 2,0, тахіпное 30 і більше за хвилину, АТ ≤60/40 мм рт. ст., перепад температури тіла в межах 4 ºС, заповнення білої плями нігтів 1,5-3,0 с (при нормі 0,5 с), діурез 20 мл/год і менше, метаболічний декомпенсований ацидоз – «шок у ходу» [1, 13, 14]. Без адекватного ефективного лікування летальний кінець неминучий.

До смерті може призводити не лише циркуляторна недостатність, а й численні ускладнення, навіть якщо на час їх настання гемодинаміка нормалізується:

• органна й поліорганна недостатність (респіраторний дистрес-синдром, гостра ниркова недостатність та ін.);
• апалічний синдром;
• серцева аритмія та асистолія;
• гіперкоагуляція крові як прояв ДВЗ (тромбоз судин мозку, легень, міокарда, мезентеріальних судин, тромбоз судин і геморагія надниркових залоз);
• посилення септичного процесу у зв’язку з наростаючою імунною супресією і появою додаткових збудників – мікроорганізмів виходу «mikrob de sorti» [14, 15].

Лікування шоку слід здійснювати в реанімації за правилом «крок за кроком» чітко за показаннями. Без належних клінічних або лабораторних показань до жодної терапевтичної дії (жодного лікувального «кроку») вдаватися не можна.

Перший «крок»:

• санація верхніх дихальних шляхів і трахеї;
• катетеризація дихальних шляхів;
• катетеризація ліктьової і підключичної вен, сечового міхура і шлунка.

Наступні «кроки» такі:

1. Дихальна реанімація. Штучна вентиляція легень чи інша респіраторна підтримка до досягнення сатурації крові киснем 90%. Доцільні антигіпоксанти (пірацетам у дозі 2,0 г внутрішньовенно болюсно, мілдронат 10% по 5,0 мл внутрішньовенно болюсно, цитохром С у дозі 4,0 мл внутрішньовенно болюсно) і транквілізатори – седуксен, реланіум по 1,0 мг/кг або наролфін 0,5% по 1-2 мл внутрішньовенно болюсно.
2. Етіотропна антисептична терапія безперервно у вигляді спеціально підібраних цілеспрямованих анти­бактерійних препаратів у максимально високих дозах.
3. Оптимізація гемодинаміки до відновлення серцевої гіпердинамії.
4. Швидке краплинне або струменеве внутрішньовенне введення кристалоїдних (лактасіль, ацесіль та ін., наприклад, «поляризуюча суміш»: хлорид калію 7,5% 3,0 мл, глюкоза 10% 400 мл, інсулін 12 ОД) протягом 20-30 хв, а потім – колоїдних (поліглюкін, реосорбілакт та ін., у тому числі альбумін і кріоплазма) розчинів. Кристалоїдні і колоїдні розчини вводять у співвідношенні 2:1. Темп уведення 0,75-1,5 мл/кг×хв (1,0 мл/кг×хв) з призупиненням введення кожні 10-15 хв і вимірюванням центрального венозного тиску (ЦВТ). За 30 хв ударний об’єм слід збільшити на 30%, а ЦВТ за 60 хв відновити з перевищенням на 300-500 мл. Таким шляхом досягається «ефект зсуву», щоб «усунути» сладж і відновити капілярний кровотік.

Запобіжні заходи:

• правило «2 і 5»: якщо після введення 200 мл рідини ЦВТ підвищується в межах 2 см водного стовпа, інфузія продовжується з такою самою швидкістю, але якщо при цьому ЦВТ підвищується на 5 см водного стовпа, інфузію різко уповільнюють або зупиняють до зниження ЦВТ;
• якщо тиск заклинювання легеневих капілярів (ТЗЛК) становить близько 3 мм рт. ст., продовжують струменеве введення; якщо ТЗЛК становить до 7 мм рт. ст. – краплинне введення; якщо ТЗЛК на рівні 12-14 мм рт. ст. – інфузійна терапія достатня;
• при появі ознак дистрес-синдрому («шокова легеня») або гострої ниркової недостатності («шокова нирка») інфузію зупиняють і коригують за ситуацією, за необхідності призначають діуретики [1, 4, 8, 9, 15].

Додаткові терапевтичні «кроки», як і основні, здійснюють лише за наявності чітких клінічних чи лабораторних показань.

Порушення кислотно-лужної рівноваги (КЛР). За адекватної корекції гемодинаміки порушення КЛР компенсують спонтанно. Але торпідний декомпенсований метаболічний ацидоз має бути активно усунений.

Повторне промивання шлунка за допомогою двоканального шлункового зонда 2% питною содою або фізіологічним розчином хлориду натрію до відходження прозорої промивної рідини з нейтральним pH – доцільна процедура при декомпенсованому ацидозі.

ГКС. Введення гідрокортизону в дозі 0,1-0,2 г внутрішньовенно болюсно, далі по 3 мкг/кг×хв краплинно можливе протягом декількох діб. Введення ГКС не є обов’язковим [16].

Інотропні і вазоактивні засоби. Якщо, незважаючи на інфузійну терапію, ЦВТ залишається зниженим, необхідна інотропна підтримка: допамін, добутамін внутрішньовенно краплинно.

Допамін у дозі 2-5 мкг/кг×хв покращує кровотік у ниркових, мезентеріальних і коронарних судинах, у дозі 5-10 мкг/кг×хв посилює контрактильність міокарда, а в дозі 20 мкг/кг×хв збільшує загальний периферичний опір судин, що сприяє усуненню гіповолемії.

Добутамін у дозі 2,5-20,0 мкг/кг×хв збільшує частоту серцевих скорочень, суттєво не впливаючи на загальний периферичний опір судин. Добутамін доцільно поєднувати з допаміном чи норадреналіном.

Норадреналін у дозі 0,15-0,25 мкг/кг×хв чинить інотропну дію на міокард і збільшує вазоконстрикцію. Нирковий кровотік після короткочасного зниження зростає.

Для посилення вазопресивної дії використовують також адреналін: 1 мг адреналіну розводять у 400 мл фізрозчину і за допомогою методу «титрування» (10 крапель на хвилину або 1,25-2,5 мкг/хв) досягається необхідний ефект.

У випадку стійкої гіпотензії доцільна комбінація декількох вазоактивних засобів у невисоких дозах. Вазоактивний ефект може бути посилений енергетичним полііонним розчином: глюкоза 20% 400 мл, хлорид калію 7,5% 20 мл, хлорид кальцію 10% 6 мл, сульфат магнію 25% 3 мл, інсулін 25 ОД.

Якщо ЦВТ, незважаючи на застосування катехоламінів, залишається вище 15 см водного стовпа, додатково використовують панангін, 10 мл якого (вміст ампули) розводять у 30 мл фізрозчину і вводять внутрішньовенно повільно, і кардіотонічні засоби: строфантин 0,05% 1 мл розводять у 2 мл 5% або 20% глюкози і вводять повільно внутрішньовенно протягом 5-6 хв або дигоксин 0,05% 1 мл вводять повільно на глюкозі аналогічно до строфантину.

На тлі інотропної підтримки можливе підвищення тиску в легеневих артеріях, що потребує застосування інгібіторів фосфодіестерази: мілринон по 50 мкг/кг протягом 10 хв і далі по 10-30 мкг/кг на хвилину внутрішньовенно до нормалізації легеневого АТ.

Інотропна підтримка скасовується через 24-36 год після початку поліпшення та стабілізації стану хворого.

Антикоагулянтні засоби. При гіперкоагуляції – гепарин 300 ОД/кг×добу з кріоплазмою 150-200 мл і дезагрегантами: дипіридамол по 50-100 мг внутрішньовенно 2-3 рази на добу та компламін по 300-600 мг внутрішньовенно краплинно.

Обмеження «медіаторного вибуху». Пентоксифілін (трентал) по 100-300 мг внутрішньовенно на фізрозчині – пригнічує синтез фактора некрозу пухлин-альфа.

Зменшення системного протеолізу. Гордокс по 200-400 тис. ОД внутрішньовенно, потім по 100 тис. ОД внутрішньовенно через 3 год протягом доби.

Вплив на оксид азоту. Метиленовий синій у першу добу шоку по 2 мг/кг внутрішньовенно болюсно, потім інфузійно протягом 4 год: 1-ша година – по 0,25 мл/год, 2-га година – по 0,5 мл/год, 3-тя година – по 1,0 мл/год, 4-та година – по 2,0 мл/год [17].

Антиоксиданти. Аскорбінова кислота в дозі 1,0 г на добу в 10% розчині внутрішньовенно; унітіол у дозі 50-70 мкг/кг двічі на добу для усунення вільних радикалів і перекисного окиснення ліпідів.

Коферментна підтримка. Кокарбоксилаза 5% по 3,0 мл, тіамін 5% по 1,0 мл, цитохром С (цитомак) 0,25% по 4,0 мл внутрішньовенно краплинно на 5% або 20% глюкозі.

Інгібіція циклооксигенази. Кеторолак по 50-60 мг/добу внутрішньовенно болюсно для пригнічення циклооксигенази і синтезу простагландинів.

Імуноактивні засоби. Імуноглобуліни: біовен внутрішньовенно краплинно з початковою швидкістю 0,5-1,0 мл/кг маси тіла/год протягом 30 хв. За відсутності будь-яких небажаних побічних реакцій швидкість введення можна поступово збільшувати (рекомендоване збільшення на 0,5-1,5 мл/кг маси тіла/год кожні 10 хв). За даними клінічних досліджень, максимальна швидкість введення становить 8,5 мл/кг маси тіла/год.

Респіраторний дистрес-синдром («волога легеня»). Обмеження інфузійних введень. Інгаляція сурфактанту по 50-100 мг/кг, ацетилцистеїну по 100-300 мг двічі на добу. Перфторвуглецеві емульсії (перфторан) внутрішньовенно краплинно по 4-8 мл/кг разово, повторне введення через добу, всього 3 введення. Сумарна доза трохи більше 10 мл/кг [1].

Гостра ниркова недостатність (шокова нирка). Діурез у межах 1 мл/кг×добу. Доцільні еуфілін 2,4% по 10-20 мл внутрішньовенно з фуросемідом до 300 мг на добу або манітол 1-3 г/кг на добу. При олігоанурії, що, незважаючи на застосування діуретиків, зберігається 2 доби й більше, необхідне переведення хворого у відділення гемодіалізу. Ранній гемодіаліз результативніший за консервативне «розмочування» за допомогою діуретиків і обмеження рідини.

Екстракорпоральне очищення крові (аферентна імунотерапія, ультрагемофільтрація та гемодіаліз) більш відповідає превентивному лікуванню шоку, у тому числі й у випадках із поліорганною недостатністю. Коли «шок у ходу», аферентні методики витісняються оперативнішими методами медикаментозної оптимізації кровообігу [1, 18].

Досягнення ефекту серцевої гіпердинамії сприятливо позначається на зовнішньому вигляді хворого. Однак покращення зовнішнього вигляду не обов’язково супроводжується поліпшенням самопочуття, оскільки «ефект зсуву» збільшеного ударного об’єму збільшує вихід токсичних метаболітів із вогнищ застою в загальний кровотік. Але з підвищенням АТ до 90/60 мм рт. ст. і зниженням ЦВТ до 5-8 см водного стовпа покращується і самопочуття.

Критерій адекватної терапії ІТШ при сепсисі – достовірне клінічне покращення стану хворого [1, 4, 7-9].

Харчування. У стані шоку можливе лише парентеральне харчування у вигляді білкових гідролізатів, альвезину, розчинів амінокислот і глюкози 0,5 г/кг з інсуліном. Загальний калораж 40-50 ккал/добу. З поліпшенням загального стану відновлюють харчування per os із напівголодним режимом: солодкий чай, сухарі, бульйон. Кількість умовного білка в першу добу – 0,5 г/кг, у другу добу – 1,0 г/кг, третю добу – 2-3 г/кг. Після трьох діб загальний калораж становить близько 100 ккал/добу.

Таким чином, якщо септичний шок – наслідок пошкодження надзвичайної інтенсивності, терапія шоку має бути віднесена до медикаментозного втручання також надзвичайної інтенсивності. Оскільки інтенсивне протишокове лікування не гарантує одужання, у тактиці протишокової терапії намітилися дві тенденції.

Для досягнення терапевтичного успіху слід використовувати:

• максимальну кількість патогенетично і клінічно обґрунтованих медикаментозних засобів, щоб у разі летального кінця унеможливити докір у тому, що були застосовані не всі можливі лікарські засоби;
• мінімальну кількість адекватних медикаментозних засобів, усвідомлюючи, що медикаментозне втручання не залишиться без побічних, можливо, небезпечних, наслідків, через що кількість уведених медикаментів доцільно обмежувати.

Потрібен ґрунтовний метааналіз, щоб уточнити переваги кожної із зазначених тенденцій. Однак друга тенденція здобуває все більше прихильників.

До підбиття остаточного підсумку використання терапевтичної тактики при лікуванні хворих у стані шоку – питання особистої лікарської переваги.

Список літератури

1. Rebenok, Zh.A. Sepsis: modern problems. Minsk: Chetyre chetverti. 2007 [in Russian].

2. Kopcha, V.S. Sepsis – syndrome or infectious disease? Evolution of dilem. Infektsiyni khvoroby – Infectious Diseases. 2018;4(94):33-43 [in Ukrainian].

3. Kochanek, M., Schalk, E., von Bergwelt-Baildon, M., Beutel, G., Buchheidt, D., Hentrich, M., … & Böll, B. Management of sepsis in neutropenic cancer patients: 2018 guidelines from the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) and Intensive Care Working Party (iCHOP) of the German Society of Hematology and Medical Oncology (DGHO). Annals of Hematology. 2019;98(5):1051-1069.

4. Seymour, C.W., & Rosengart, M.R. Septic shock: advances in diagnosis and treatment. Jama. 2015;314(7):708-717.

5. Alexander, J.W., Solomkin, J.S., & Edwards, M.J. Updated recommendations for control of surgical site infections. Annals of Surgery. 2011;253(6):1082-1093.

6. Schnell, D., Azoulay, E., Benoit, D., Clouzeau, B., Demaret, P., Ducassou, S., … & Darmon, M. Management of neutropenic patients in the intensive care unit (NEWBORNS EXCLUDED) recommendations from an expert panel from the French Intensive Care Society (SRLF) with the French Group for Pediatric Intensive Care Emergencies (GFRUP), the French Society of Anesthesia and Intensive Care (SFAR), the French Society of Hematology (SFH), the French Society for Hospital Hygiene (SF2H), and the French Infectious Diseases Society (SPILF). Annals of Intensive Care. 2016;6(1):1-15.

7. Petrilli, C., Pilie, P., Saint, S., Kaul, D., & Odden, A. Bigger than his bite. 2015.

8. Glumcher, F. S. Septic shock: new concepts of pathogenesis and treatment. Mystetstvo likuvannia – Art of Treatment. 2004;8:4-8 [in Russian].

9. Rebenok, Zh.O. Sepsis: Recognition and treatment. Infektsiyni khvoroby – Infectious Diseases. 2008;3:53-59 [in Ukrainian].

10. Rebenok, Zh.O. Modern resuscitation: opportunities for improvement. Infektsiyni khvoroby – Infectious Diseases. 2010;2:85-88 [in Ukrainian].

11. Andreychyn, M.A., Kopcha, V.S., Kramariov, S.O., Moskaliuk, V.D., Andreychyn, Yu.M., Nezhoda, I.I., … Nikolov, V.V. Atlas of infectious diseases. Third edition, corrected and supplemented. Lviv: Mahnoliya, 2019 [in Ukrainian].

12. Dukakis, K., & Tye, L. Shock. Penguin. 2007.

13. Russell, J.A., Rush, B., & Boyd, J. Pathophysiology of septic shock. Critical Care Clinics. 2018;34(1):43-61.

14. Bochorishvili, V.G. Sepsisology with the basics of infectious pathology. Tbilisi: Metsniyereba, 1998 [in Russian].

15. Leeies, M., Gershengorn, H.B., Charbonney, E., Kumar, A., Fergusson, D., Turgeon, A.F., … & Zarychanski, R. Intravenous immune globulin in septic shock: a Canadian national survey of critical care medicine and infectious disease specialist physicians. Canadian Journal of Anesthesia/Journal Canadien D’anesthésie. 2021;68(6):782-790.

16. Venkatesh, B., Finfer, S., Cohen, J., Rajbhandari, D., Arabi, Y., Bellomo, R., … & Myburgh, J. Adjunctive glucocorticoid therapy in patients with septic shock. New England Journal of Medicine. 2018;378(9):797-808.

17. Brown, G., Frankl, D., & Phang, T. Continuous infusion of methylene blue for septic shock. Postgraduate Medical Journal. 1996;72(852):612-614.

18. Putzu, A., Schorer, R., Lopez-Delgado, J. C., Cassina, T., & Landoni, G. Blood purification and mortality in sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Anesthesiology. 2019;131(3):580-593.

FEATURES OF THE FULMINANT SEPSIS AND SEPTIC SHOCK

V.S.Kopcha
I. Gorbachevsky Ternopil National Medical University

Abstract

The problem of the fulminant gram-positive and gram-negative sepsis as a nosologically independent infectious disease is considered, taking into account its immune-dependent pathogenesis, symptoms, diagnosis and treatment. The clinical picture and diagnosis of septic infectious-toxic shock, as well as urgent measures for this condition, are described.A typical case of the fulminant sepsis is given. The diagnosis is established primarily on the basis of clinical data. So, the development of infectious-toxic shock in the first hours of the disease is very characteristic. Sugilations on the distal extremities are characteristic manifestations of the malignancy of the disease. Anamnestic, laboratory and instrumental methods played an auxiliary role. Despite the absence of bacteriological establishment of the etiology of sepsis, the diagnosis is not in doubt.

Key words: sepsis, infectious-toxic shock, sugilation, diagnostics, treatment.