Хронический описторхоз в клинической практике врача


Описторхоз (Opisthorchosis) – природно-очаговая инвазия, биогельминтоз, зооноз, вызываемый трематодами, с преимущественным поражением гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Хроническая форма заболевания представляет важную медико-социальную проблему, учитывая разнообразие и неспецифичность клинической симптоматики, необходимость проведения неоднократных паразитологических, а также, в ряде случаев, дополнительных специфических методов исследования [1, 8]. Хронические формы описторхоза при сочетании с предшествующими заболеваниями органов гепатобилиарной и панкреатодуоденальной зон представляют сложную задачу в диагностике для семейных врачей, терапевтов, гастроэнтерологов, к которым чаще на первом этапе обращаются пациенты. Часто проводится патогенетическое и симптоматическое лечение соответствующих хронических форм поражения желчевыводящих путей, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки без предварительной оценки возможной коморбидности с описторхозом.

Отсутствие подробно собранного эпидемиологического анамнеза, включающего проживание и временное пребывание в природных очагах описторхоза, миграцию из неблагополучных регионов, туристические поездки в страны с высокой частотой инвазии местного населения, употребление неправильно обработанной рыбы семейства карповых, не представляет возможности предположить сопутствующий диагноз описторхоза. Возбудители описторхоза индуцируют развитие гепатокарциномы [6, 14], на фоне гельминтоза чаще развиваются рак желчевыводящих путей, желчного пузыря, большого дуоденального сосочка, поджелудочной железы, желчнокаменная болезнь.

Обладая антигенной мимикрией, используя антигены хозяина для ослабления иммунного ответа, описторхисы способствуют увеличению числа малосимптомных и латентных форм. С другой стороны, наблюдается увеличение количества пациентов с низкой степенью инвазии, и копроовоскопия (КОС) позволяет обнаружить яйца в кале только при использовании специальных методик [3]. По мере увеличения длительности инвазии постепенно снижается ниже порогового уровня титр специфических антител IgG к описторхисам, что обусловлено развитием вторичного иммунодефицитного состояния, связыванием специфических антител с антигенами описторхисов и образованием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Этиология и эпидемиология

вверх

Возбудители описторхоза относятся к классу Trematoda – сосальщики. Кошачья двуустка, или кошачий печеночный сосальщик (лат. и англ. Opisthorchis felineus) – вид плоских червей-паразитов. Взрослые особи имеют длину от 4 до 13 мм (рис. 1). Яйца желтоватого цвета, размером 25-30 на 10-15 мкм, овальные, на одном конце имеют крышечку (рис. 2). O. felineus распространен, прежде всего, в крупнейшем в мире природном очаге описторхоза – бассейне рек Оби и Иртыша [7]. Меньшие очаги имеются в бассейне реки Чулым в Красноярском крае, рек Ангара, Кама, Волга, Дон, Днепр, Днестр, Неман. Самый крупный в Украине эндемический очаг O. felineus расположен в бассейне Днепра с притоками. Наибольшая инвазивность населения наблюдается в Сумской области, в значительно меньшей степени – в Черниговской и Полтавской областях [9, 10]. Эпидемиологическая ситуация в этих районах объясняется благоприятным гидрологическим ландшафтом для размножения моллюска, промежуточного хозяина, а также довольно частым употреблением рыбы семейства карповых без надлежащей санитарной обработки. Самые западные природные очаги описторхоза находятся в Западной Украине и Молдове (Днестровский), Белоруссии и Литве (Неманский).

Яйца с фекалиями попадают в пресные водоемы, поглощаются моллюсками Codiella inflata иCodiella troschelli. В моллюсках через стадии мирацидии и редии образуется хвостатая личинка – церкария, которая покидает моллюска при температуре воды не ниже 20 °C. Церкарии имеют чувствительные волоски, благодаря которым и положительному хемотаксису на химический состав слизи рыб только семейства карповых плавающие личинки прикрепляются к своим промежуточным хозяевам. Пробуравливая ткани рыб, церкарии превращаются в метациркарии, сохраняющие свою жизнедеятельность в теле рыб несколько лет. Человек, как один из окончательных хозяев, заражается при употреблении без должной кулинарной обработки инвазированной рыбы семейства карповых (плотва, язь, линь, чебак, лещ, сазан, пескарь, толстолобик, красноперка и т.д.). В двенадцатиперстной кишке метациркарии через ампулу дуоденального сосочка попадают в общий желчный проток, затем – во внутрипеченочные желчевыводящие протоки. Незначительное количество метациркариев мигрируют в протоки поджелудочной железы, через 3-4 нед превращаясь в половозрелых особей, которые начинают продуцировать яйца.

Второй вид патогенной трематоды – китайская двуустка, или китайский печеночный сосальщик (лат. или англ. – Clonorchis sinensis), род Clonorchis, который входит в семейство Opisthorchiidae. Клонорхоз распространен в бассейне Амура, Приморье, Китае, Корее, Японии. Симптомы клонорхоза сходны с клиническими проявлениями хронического холангита, холецистита, панкреатита. Беличья двуустка (лат. и англ. – Opisthorchis viverrini) распространена в странах Юго-Восточной Азии: Таиланде, Вьетнаме, Лаосе, Камбодже [19]. Инвазия C. sinensis иO. viverrini может произойти при туристических поездках, проживании в этих регионах и странах, также инвазия трематодами может быть у мигрантов. O. felineus – возбудитель описторхоза в небольших природных очагах в Украине, Белоруссии, Молдове, Литве, Западной Европе.

Патологическая анатомия

вверх

Описторхисы, находясь в большем количестве во внутрипеченочных желчевыводящих путях, в меньшем – в желчном пузыре, холедохе, протоках поджелудочной железы, питаются слизью, кровью, клетками эпителия, пищеварительными секретами. Погибшие описторхисы и яйца определяются не только в протоках желчевыводящей системы и поджелудочной железы, но и в составе конкрементов. В случаях суперинвазии наблюдается гепатомегалия, в дальнейшем масса печени уменьшается при развитии атрофии [17]. Основной патологический процесс – хронический пролиферативный холангит и каналикулит поджелудочной железы. Желчные протоки расширены вследствие развития папиллита и оддита и желчной гипертензии, у некоторых пациентов возникает стриктура Фатерова сосочка. Одной из причин внепеченочного холестаза может быть развитие на фоне хронической инвазии склерозирующего панкреатита с утолщением головки поджелудочной железы (индуративный пролиферативный процесс, псевдотуморозный вариант).

Клиническая картина

вверх

На фоне хронического описторхоза наблюдается развитие дискинезии желчевыводящих путей, хронического холангита, холецистита, желчнокаменной болезни, гепатокарциномы, чаще регистрируются случаи рака поджелудочной железы и большого дуо­денального сосочка [18, 22]. Морфологические изменения в органах сопровождаются клиническими симптомами, очень похожими на проявления хронических заболеваний без коморбидности с описторхозом. Для хронического описторхоза характерно разнообразие клинической симптоматики – от латентной и субклинической до тяжелой [12]. Латентное течение наблюдается у 10-12%, преимущественно у коренного и местного населения эндемических очагов и у пациентов молодого возраста [7]. Диагностика хронических форм описторхоза трудна из-за отсутствия патогномоничных симптомов и синдромов. Клинические проявления зависят от длительности инвазии, предшествующих морфологических изменений, индивидуальных особенностей организма, сопутствующих заболеваний.

В клиническом течении хронического описторхоза различают:

• латентный;
• клинически выраженный:
  • холангит;
  • холангиогепатит;
  • холангиохолецистит;
  • гепатопанкреатит;
  • холангитический цирроз печени;
• суперинвазию в хронической фазе;
• реинвазию.

Переход описторхоза из острой фазы в хроническую у большинства пациентов характеризуется отсутствием лихорадки, улучшением самочувствия, нормализацией гематологических показателей, в частности, эозинофилия у большинства больных отсутствует, реже определяется эозинофилия – до 10-12%.

Коморбидность хронического описторхоза и уже имеющейся патологии пищеварительной системы не только ускоряет прогрессирование морфологических изменений, но и снижает иммунную защиту и способствует канцерогенезу [2, 5].

Симптомы хронического холангита наблюдаются у большинства пациентов, температура при обострении субфебрильная или отсутствует, содержание билирубина и щелочной фосфатазы в крови повышено. МРТ-холангиопанкреатография визуализирует морфологические изменения внутрипеченочных желчевыводящих путей, неравномерное расширение просвета, метод позволяет визуализировать мелкие конкременты до 1 мм. Течение хронического холангита на фоне описторхоза осложняется неспецифической бактериальной флорой. Назначение антибактериальной терапии приводит к улучшению клинической симптоматики, однако при подозрении на описторхоз после уменьшения активности воспалительного процесса целесообразно проведение дуоденального зондирования с исследованием желчи порций А, В и С на яйца O. felineus, который встречается в наших природных очагах с невысоким уровнем инвазии населения, могут определяться яйца C. sinensis и O. viverrini у приезжих из неблагоприятных по описторхозу районов в других странах, включая пациентов после туристических поездок в течение нескольких лет.

Билиарная дисфункция при хроническом описторхозе развивается вследствие влияния на нейрогуморальные механизмы. У пациентов в первые 3 года инвазии преобладает гиперкинетический тип дискинезии желчевыводящих путей с болями спастического характера в правом подреберье, а в более поздний период превалирует гипокинетический тип дискинезии с ноющими и распирающими болями в правом подреберье [4, 7]. Сочетанное поражение желчевыводяших путей и печени – частая форма поражения при хроническом описторхозе, приводящая при длительном течении у части больных к холангитическому циррозу печени.

Поражение желчевыводящих путей может сопровождаться проникновением описторхисов в протоки поджелудочной железы. Морфологические изменения в виде пролиферативного каналикулита вызывают прогрессирующую обструкцию, склерозирование железы. Болевой синдром – типичный для обострения хронического панкреатита, однако проводимое лечение менее эффективно, обострения – длительнее и болевой синдром более выражен вследствие обструкции и склеротических изменений, которые при описторхозе прогрессируют быстрее.

Диспепсический синдром может носить упорный характер: тошнота, иногда рвота, изжога сохраняются дольше, на фоне описторхоза чаще определяются эрозивные и язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, склонные к более частым рецидивам, с меньшей эффективностью проводимой терапии, с менее выраженной сезонностью и связью с приемом пищи.

Синдром кишечной диспепсии при хроническом описторхозе встречается значительно реже гепатобилиарной и гастродуоденальной патологии. В кале у этих пациентов снижено количество бифидобактерий и эшерихий, увеличено количество факультативной условно-патогенной флоры.

Астено-вегетативный синдром и нервно-психические нарушения сопровождаются выраженными клиническими проявлениями, лечение этих состояний часто неэффективно.

Проявления аллергического синдрома при хроническом описторхозе менее выражены, чем в острой фазе, однако могут наблюдаться уртикарные элементы, сопровождаемые кожным зудом. Пациенты обращаются с жалобами, характерными для пищевой аллергии. В крови у части больных определяется умеренная эозинофилия – до 10-12%.

Таким образом, клинические проявления хронического описторхоза полиморфны, неспецифичны, со снижением выраженности проявлений острой фазы, постепенным прогрессированием клинических симптомов поражения преимущественно желчевыводящих путей, желчного пузыря, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, желудка с выраженными морфологическими изменениями, прежде всего по типу хронического продуктивного холангита и каналикулита поджелудочной железы. Клинические проявления зависят от вида возбудителя, степени инвазии, частоты повторных заражений, индивидуальных особенностей организма, состояния иммунной системы, степени предшествующих морфологических изменений в органах до момента заражения.

Диагностика

вверх

Неспецифическая лабораторная диагностика

В общеклиническом анализе крови при хроническом описторхозе может наблюдаться умеренная эозинофилия – до 10-12%, однако не у всех больных, чаще при суперинвазии, реинфекции. У большинства пациентов при хроническом описторхозе эозинофилия отсутствует из-за антигенной мимикрии, когда при длительной инвазии снижаются возможности иммунной системы к распознаванию антигенов описторхисов, особенно при низкой степени инвазии. В биохимическом анализе крови определяется умеренное повышение уровня билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы при снижении уровня сывороточного альбумина. Биохимические показатели могут быть в пределах нормативных значений.

Специфические методы лабораторной диагностики

Основными методами специфической диагностики описторхоза являются паразитологические – КОС и микроскопическое исследование желчи (в том числе и центрифугированной) порций А, В, Спосле дуоденального зондирования. Метод КОС можно использовать начиная с 4-й недели после заражения, когда из личинок образуются половозрелые особи, способные к продукции яиц. Этот период может затягиваться до 12 нед вследствие различных неблагоприятных причин для развития трематод.

Кал для исследования помещается в консервант, пробы должны быть правильно отобраны [24]. Для повышения эффективности КОС проводят исследование 2-4 образцов кала в течение последующих 2-4 дней или в интервале 2-4 дня с микроскопией от двух и более мазков из каждого образца кала. При получении отрицательных результатов анализов КОС проводят повторное исследование через несколько недель [13, 24].

Продукция яиц может быть крайне незначительной или отсутствовать. При интенсивном размножении описторхисов и увеличении количества продуктов их жизнедеятельности создаются условия для изменения биохимических процессов среды обитания, ограничивающие количество гельминтов. Часто эта саморегуляция приводит к низкой степени инвазии, и описторхисы труднее выявить при паразитологическом исследовании. Методиками повышения выявляемости яиц гельминтов при КОС являются: осветление препаратов (метод Като–Миура) иконцентрирование (седиментация и флотация). Классическая седиментация – формалин-уксусный или уксусно-эфирный метод. Система Parasep – модифицированный формалин-эфирный метод с использованием пробирок (концентраторов) Parasep для забора и подготовки кала.

При проведении КОС для улучшения визуализации O. felineus, как и C. sinensis иO. viverrini при завозных случаях из Азии, используется метод микроскопии кала по методу Като–Миура с микроскопией толстого мазка под целлофаном. Слой неразбавленных фекалий размещается на предметном стекле и накрывается гигроскопическим целлофаном, пропитанным глицерином. Слой кала теряет влагу, спрессовывается, пропитывается глицерином. Яйца описторхисов становятся хорошо видимыми при малом увеличении микроскопа. Метод Като–Кац – количественная модификация метода Като с определением интенсивности инвазии [20]. Учитывая увеличение случаев описторхоза с низкой степенью инвазии, особое значение приобретают методы обогащения, основанные на разнице удельного веса яиц гельминтов и используемых растворов, частицы кала всплывают, а яйца накапливаются в осадке.

При использовании метода осаждения (седиментации) кал последовательно обрабатывается 10% раствором уксусной кислоты, а затем эфиром. Также повышает возможности выявления яиц гельминтов в методике седиментации использование одноразовых концентраторов с размерами пор фильтров 425 мкм; если они больше, то концентрации яиц описторхисов не происходит, так как они мелкие [18]. Метод седиментации с использованием формалино-эфирной смеси чувствительнее метода Като–Кац, однако увеличение количества образцов кала и количества мазков увеличивает эффективность использования последнего метода.

В настоящее время наблюдается тенденция к снижению интенсивности описторхозной инвазии, что создает трудности выявления гельминтов при КОС.При обследовании местного населения, проживающего в эндемичном районе северо-востока Украины, в бассейне реки Днепр с притоками, более чем у 90% больных с подтвержденным диагнозом описторхоза в хронической форме определена минимальная инвазия по результатам КОС [9]. Для повышения эффективности исследования кала на гельминты за 5-6 дней до исследования назначается диета с исключением продуктов, содержащих растительную клетчатку (фрукты, овощи, каши, хлебобулочные и макаронные изделия). Наличие клетчатки в кале затрудняет выявление яиц гельминтов.

При проведении КОС необходимо учитывать следующее [1]:

• КОС может подтвердить описторхоз начиная с 4-й недели после заражения, однако у некоторых пациентов этот интервал составляет от 4 до 12 нед;
• продукции яиц гельминтов свойственна цикличность;
• яйца в кале распределены неравномерно, поэтому пробы кала берутся с нескольких участков;
• при хронических формах описторхоза часто наблюдается низкая интенсивность инвазии (количество яиц в 1 г кала), что приводит к необходимости использования специальных методов КОС: Като–Миура, Като–Кац, седиментации, одноразовых контейнеров с размерами пор фильтра 450 мкм, позволяющим накопить яйца в концентраторах;
• при наличии билиарной обструкции яйца описторхисов в кале не определяются;
• КОС отражает состояние продукции яиц в данный момент времени, использование сочетания различных методов и соблюдение требований соблюдения временных интервалов, правильного забора, хранения и обработки образцов повышает эффективность диагностики.

Концентраторы Parasep – одноразовые пластиковые пробирки для взятия, фильтрации и концентрации проб кала. Фильтр расположен вертикально, позволяет проводить фильтрацию латерально через поры 425 мкм (это важно, так как яйца описторхисов мелкие). При этом частицы кала оседают в смесительной камере, а жидкая часть вместе с яйцами гельминтов фильтруется и центрифугируется в коническую пробирку. Концентраторы Parasep не только значительно повышают эффективность выявления яиц гельминтов, но и снижают опасность контаминации, сокращают время проведения исследования. Повышение эффективности выявления яиц гельминтов с использованием концентраторов особенно важно при низкой степени инвазии у пациентов (а таких большинство!), результаты становятся более достоверными.

Пробирка (концентратор) Parasep SF содержит 3,3 мл формалина с одной каплей ПАВ (TrilonX-100), проста и удобна в эксплуатации, исследование проводится быстро:

• образец кала помещается в концентратор с помощью шпателя;
• пробирка закрывается фильтрующей насадкой, содержимое перемешивается с помощью вортекса;
• пробирка переворачивается и центрифугируется 2 мин;
• супернатант удаляется, и исследуется концентрированный образец.

Использование концентраторов во многом помогает решить вопросы диагностики сложных случаев хронического описторхоза с низкой степенью инвазии.

Дуоденальное зондирование с микроскопическим исследованием порций желчи А, В, С на яйца описторхисов – второй основной метод специфической диагностики описторхоза. Являясь паразитологическим, как и КОС, используется обязательно как при верификации диагноза описторхоза, так и при паразитологическом контроле после дегельминтизации. Исследуются нативные мазки желчи и ее осадок после центрифугирования. Наиболее информативны для обнаружения яиц описторхисов порции желчи В и С после центрифугирования. Паразитологическое исследование порций желчи возможно через 4-12 нед после инвазии, такой диапазон начала продукции яиц обусловлен влиянием многих факторов на темпы превращения метациркариев в половозрелых особей и степень их плодовитости. Дуоденальное зондирование с исследованием порций желчи А, В, С на описторхисы в настоящее время используется значительно реже, чем КОС, в связи с трудоемкостью, длительностью, неудобствами для пациентов и необходимостью проводить исследование повторно.

Иммуноферментный анализ (ИФА)– дополнительный специфический метод в лабораторной диагностике описторхоза. Диагностическая ценность ИФА в выявлении специфических антител наиболее высока в острую фазу описторхоза – более 90% с титрами 1:400-1:800. При хроническом описторхозе чувствительность ИФА ниже [7]. Специфичность ИФА зависит от степени очистки антигена и качества конъюгата антител с ферментом. Чувствительность ИФА можно повысить за счет клонирования генов, кодирующих специфические для описторхисов антигены, что повышает эффективность наборов ИФА [16]. Для производства тест-систем используются фракции иммунодоминантных белков описторхисов, моноклональные антитела IgM и IgG (мАТ и конъюгаты мАТ с пероксидазой хрена).

Синтез специфических антител к описторхисам класса IgM начинается через 1,5-2 нед после инвазии, через 3-4 нед – специфического IgG, а титры специфических IgM снижаются. Максимальная концентрация специфических IgG определяется на 2-3-м месяце с начала инвазии и держится на таком уровне до 1 года. На протяжении 10 лет с момента инфицирования титр специфических антител IgG постепенно снижается, а после этого периода титр специфических антител IgG снижается ниже пороговых значений определения для тест-систем ИФА.

Выделяют две основных причины постепенного снижения титра специфических IgG:

• увеличение связывания специфических IgG с секреторно-экскреторными антигенами описторхисов;
• антигенная мимикрия – включение антигенов хозяина в антигенный комплекс гельминта, что приводит к снижению иммунной защиты с нарушением синтеза специфических антител.

Современные наборы тест-систем ИФА позволяют определять не только специфические IgM и IgG, но и ЦИК, состоящие из антигенов описторхисов и антител к ним. По результатам определения специфических IgM, IgG и ЦИК можно предположить стадии заболевания и длительность инвазии:

• IgM+, IgG–, ЦИК– (острая ранняя фаза);
• IgM+, IgG+, ЦИК– (острая поздняя фаза, более 2 мес);
• IgM–, IgG+, ЦИК– (хроническая фаза, менее 1 года);
• IgM–, IgG+, ЦИК+ (хроническая фаза, более 1 года);
• IgM+, IgG–, ЦИК+ (хроническая фаза, обострение, реинфекция).

Комплексное определение в ИФА специфических IgM, IgG, ЦИК позволяет повысить эффективность диагностики. При многолетней инвазии могут определяться только ЦИК и у небольшого количества больных – низкие титры специфического IgG.

ИФА для определения специфических IgM, IgG и ЦИК проводится пациентам с симптомами поражения печени, желчевыводящих путей, желчного пузыря, поджелудочной железы при соответствующем эпидемио­логическом анамнезе, указывающем на возможность заражения при употреблении рыбы карповых с метациркариями без правильной кулинарной обработки. Обследование целесообразно проводить, прежде всего, следующим категориям: употребляющим мало просоленную, вяленую рыбу, жареную и вареную с ненадлежащей термической обработкой; коренным жителям и временно проживающим в эндемических по описторхозу районах, мигрантам из стран неблагополучных по описторхозу, лицам после туристических поездок в страны с природными очагами описторхоза.

Причинами отрицательных результатов могут быть:

• ранние сроки инвазии;
• длительный период инвазии;
• иммунодефицитные состояния со снижением синтеза антител;
• заболевания печени;
• антибиотикотерапия и химиотерапия;
• низкая степень инвазии с недостаточной экспрессией антигенов гельминтов;
• быстрое связывание антител антигенами трематод с образованием ЦИК;
• внутрипросветное паразитирование гельминтов с недостаточным поступлением антигенов описторхисов в кровь.

ИФА может давать ложноположительные результаты за счет перекрестных реакций с антигенами других гельминтов. Специфичность ИФА повышает использование рекомбинантных антигенов [3]. При наличии в крови низких титров специфического IgG невозможно отличить текущую инфекцию от вылеченной [22]. Реактивность иммунного ответа зависит не только от специфичности антигенов, но и от состояния адаптации к инвазии, включая многократные повторные заражения.

Исчезновение через 3 мес после дегельминтизации специфических антител к описторхисам в крови – один из критериев успешно проведенной терапии, однако подтверждение эффективности проведенного лечения паразитологическим исследованием (КОС) является обязательным.

Таким образом, сочетание основных методов исследования (КОС) и современных высокочувствительных тестов ИФА повышает эффективность диагностики описторхоза, особенно учитывая цикличность продукции яиц, возможность определения стадии и длительности заболевания, эффективности проведенного лечения.

Определение копроантигена (КАГ) O. felineus в кале: метод основывается на использовании моноклональных антител, которые взаимодействуют с антигенами O. felineus, находящимися в кале. Метод определения КАГ отличается высокой чувствительностью и специфичностью. Особенно целесообразно использование этого метода при отсутствии яиц O. felineus в кале (в этих случаях моноклональные антитела взаимодействуют с антигенами половозрелых особей) и низкой степени инвазии. Метод определения КАГ используется для оценки эффективности проведенного лечения, отсутствие КАГ в кале подтверждает успешно проведенную дегельминтизацию [23].

Полимеразная цепная реакция (ПЦР, англ. PCR) и петлевая изотермическая амплификация – Loop mediated isothermal amplification (LAMP) – молекулярно-биологические методы, обладающие наибольшей чувствительностью и специфичностью, в качестве материала исследуется кал [11]. PCR и LAMP не дают перекрестных реакций, чаще используются для видовой идентификации трематодозов [19, 21, 24]. Идентификация генетических маркеров строго специфична для определенных видов трематод и позволяет установить все виды трематод, имеющихся в образце, в одном анализе (рис. 3). Установление видовой принадлежности трематод дает возможность уточнить степень патогенности отдельных видов гельминтов.

PCR и LAMP не проводятся в ранние сроки после дегельминтизации, около 3 мес с калом будут выводиться фрагменты погибших половозрелых особей описторхисов и их яйца. В этих случаях PCR и LAMP будут амплифицировать фрагменты ДНК разрушенных трематод и их яиц. Молекулярно-биологические методы используются для диагностики описторхоза при отсутствии продукции яиц или низкой интенсивности инвазии, контроля реинвазии, эпидемиологических исследований [15]. Небольшие природные очаги описторхоза бассейна Днепра с притоками, Днестра, Немана – ареал обитания O. felineus, обладающего значительным адаптационным потенциалом к неблагоприятным условиям внешней среды.

В странах Восточной Европы, Казахстане, России встречается другой вид трематоды – меторх (Metorchis bilis), у которого нет выраженной патогенности, как у O. felineus. При проведении КОС яйца этих трематод похожи, при наличии неблагоприятных факторов для репродукции яйца, при микроскопическом исследовании отличить крайне трудно.

В Юго-Восточной Азии находится эндемический очаг патогенной трематоды – O. viverrini, там же обитает морфологически похожая трематода – Haplorchis taichui, не вызывающая такого тяжелого заболевания после инвазии. Методы PCR и LAMP важны в проведении дифференциальной диагностики трематодозов, учитывая, что паразитологические методы (КОС и микроскопическое исследование желчи после ее центрифугирования) часто не дают такой возможности. При КОС могут быть обнаружены аномальные или деформированные яйца; «крышечек», характерных для яиц O. felineus, может не быть. В ряде случаев это обусловлено нарушением созревания яиц, но это могут быть и яйца других видов трематод (рис. 4). Таким образом, PCR и LAMP позволяют идентифицировать видовую принадлежность как половозрелых особей трематод, так и яиц, в том числе аномальных, деформированных, с нарушением созревания.

Критериями эффективности дегельминтизации являются три отрицательных результата КОС и однократное исследование порций желчи А, В, С с микроскопией нативных препаратов и осадка после центрифугирования желчи. Обследование проводится через 3 мес после проведения дегельминтизации. Диспансерное наблюдение за переболевшими проводится в течение 1 года (через 3, 6 и 12 мес).

Профилактика описторхоза

вверх

Основа профилактики – употребление в пищу только правильно обработанной рыбы семейства карповых. Обеззараживание рыбы от метациркариев предполагает только правильную обработку:

• рыба должна солиться не менее 2 нед (если она затем будет вымачиваться и вялиться) из расчета 2 кг соли на 10 кг рыбы;
• если рыба не будет вымачиваться после соления, засол проводится в течение 3 суток, а вяление – в течение 3 нед с тем же расчетом соли;
• варка в течение 15-20 мин с момента закипания;
• жарка рыбы проводится небольшими кусочками с добавлением большого количества растительного масла в течение 15-20 мин;
• выпекание пирога с рыбой проводится в течение не менее 60 мин.

При описторхозе возбудитель усиливает клеточную пролиферацию, снижает иммунологический контроль за делящимися клетками. С одной стороны, хроническая инвазия способствует развитию онкологических заболеваний, с другой – накладывает отпечаток на клиническое течение других заболеваний. Длительное течение описторхоза приводит к выраженным морфологическим изменениям печени, желчевыводящих путей, желчного пузыря, поджелудочной железы, желудка, тонкого кишечника.

Трудности диагностики хронического описторхоза могут быть обусловлены:

• бессимптомным течением гельминтоза;
• угнетением иммунного ответа, что приводит к сходству клинических симптомов хронического описторхоза с течением хронической висцеральной неинфекционной патологии, так называемые болезни-маски;
• сочетанной патологией описторхоза и висцеральной патологии тех органов, которые поражаются при этом гельминтозе, что создает иллюзию наличия только неинфекционного заболевания, что приводит к ошибочной тактике лечения и неблагоприятному течению заболевания. При диагностике хронического описторхоза важны подробный, тщательно собранный эпидемиологический анамнез, особенности быта, пищевые привычки, характер работы, клиническая симптоматика, назначение необходимых и экономически целесообразных лабораторных методов обследования.

Список литературы

1. Трематодозы печени – описторхоз и клонорхоз: актуальность проблемы и принципы диагностики в современной клинической практике (обзор литературы) / О. А. Байкова, Н. Н. Николаева, Е. Г. Грищенко, Д. В. Николаева. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2016. Т. 1. № 6 (112). С. 182-190.

2. Описторхоз как промоутер гастроканцерогенеза / В. П. Зуевский, В. Г. Бычков, П. В. Целищева, Е. Д. Хадиева. Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2015. № 4. С. 7-10.

3. Ильинских Е. Н., Ильинских И. Н., Ильинских Н. Н. Характеристика иммунного ответа в зависимости от интенсивности инвазии у больных с описторхозом. Бюллетень сибирской медицины. 2010. № 1. С. 40-44.

4. Кривошеев А. Б., Хван Л. А. Хронический описторхоз и билиарная дисфункция. Гастроэнтерология. 2017. № 4. С. 28-30.

5. Мартынова Н. А., Одинцова И. Н. Рак печени в регионе Сибири и Дальнего Востока. Сибирский онкологический журнал. 2003. № 2. С. 77-78.

6. Павліковська Т. М., Бодня К. І., Холтобіна Л. В. Опісторхоз в Україні. Сучасні інфекції. 2005. № 2. С. 4-6.

7. Описторхоз у взрослых / Л. Л. Позднякова, Е. И. Краснова, В. Г. Кузнецова, И. В. Малов, И. И. Шестакова. Методические рекомендации (протокол лечения). 2014. С. 53.

8. Протокол надання медичної допомоги хворим на опісторхоз. Додаток до наказу МОЗ України № 434 від 03.07.2006 р.

9. Проблема описторхоза в Украине и современные подходы к лечению / Н. Д. Чемич, В. В. Ильина, Н. И. Ильина, С. Е. Шолохова. Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2014. № 1. С. 45-48.

10. Шолохова С. Є., Сніцарь А. О., Міроненко В. Б. Ситуація з опісторхозу в Сумській області та в Україні. Сучасні інфекції. 2004. № 4. С. 9-11.

11. Specific diagnosis of Opisthorchis viverrini using loop-mediated isothermal amplification (LAMP) targeting parasite microsatellites / Y. Arimatsu, S. Kaewkes, T. Laha, B. Sripa. Acta Trop. 2015;141(Pt B):368-371.

12. Cryptic and asymptomatic opisthorchiasis / O. Armignacco, F. Ferri, M. A. Gomez-Morales, L. Caterinin, E. Pozio. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2013;88(2):364-366.

13. Subtle to severe hepatobiliary morbidity in Opisthorchis viverrini endemic setting in southern Laos / Aye Soukha, P. Thamma Vong, V. Rajpho, K. Phongluxa, J. Hattendorf. Acta Trop. 2015;141(Pt B):303-309.

14. Berger B. K., Werbuclun M. D. Opisthorchiasis-induced a malignancy in Germany. Z. Gastroenterol. 2004;39:173-175.

15. Diagnosis of early infection and post chemotherapeutic treatment by copro-DNA detection in experimental opisthorchiasis / K. Duenngai, T. Boonmars, J. Sithithaworn, P. Sithithaworn. Parasitol. Res. 2013;112(1):271-278.

16. Validation of an excretory/secretory antigen based – ELISA for the diagnosis of Opisthorchosis felineus infection in humans from low trematode endemic areas / M. A. Gomez-Morales, A. Ludovisi, M. Amati, F. Pozio. Plos One. 2013;8(5):e62267.

17. A man in his thirties with icterus and itching / G. Huppertz-Hauss, H. Brekke, M. Holmberg, H. Skudal. Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2014;134(17):1665-1668.

18. Detection of the carcinogenic liver fluke Opisthorchis viverrini using a mini Paracep SF faecal parasite concentrator / S. I. Kaewpitoon, R. Rujirakul, T. Tongtawee, et al. Asian Pac. J. Cancer Prev. 2016;17(1):373-376.

19. Field survey focused on Opisthorchis viverrini infection in five provinces of Cambodia / K. Miyamoto, M. Kirinoki, H. Matsuda, N. Hayashi, Y. Chigusa. Parasitol. Int. 2014;63(2):366-372.

20. Accuracy of the Kato-Katz method and formalin-ether concentration technique for the diagnosis of Clonorchis sinensis, and implication for assessing drug efficacy / B. Qian, P. Yap, Y. C. Yang, et al. Parasit. Vectors. 2013;6(1):314.

21. Microscopic examination of gallbladder stones improves rate of detection of Clonorchis sinensis infection / T. Qiao, R. H. Ma, X. B. Huo, et al. J. Clin. Microbiol. 2013;51(8):2551-2555.

22. Retrotransposon OV-RTE-1 from the carcinogenic liver fluces Opisthorchis viverrini: protential target for DNA-based diagnosis / L. Thi Phung, A. Loukas, P. J. Brinley, et al. Infect. Genet. Evol. 2014;21:443-451.

23. Improved performance and quantitative detection of copro-antigens by a monoclonal antibody based ELISA to diagnose human opisthorchiasis / N. Watwiengkam, J. Sithithaworn, K. Duenngai, et al. Acta Trop. 2013;128(3):659-665.

24. Foodborne trematodiasis and Opisthorchis felineus acquired in Italy / H. F. Wunderink, W. Rosemlijer, P. C. Wever, et al. Emerg. Infect. Dis. 2014;20(1):154-155.

Хронічний опісторхоз в клінічній практиці лікаря

І. В. Євстигнєєв, І. В. Ілінчук,
ДУ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», ДУ «Дорожня клінічна лікарня станції Дніпропетровськ Державного Підприємства «Придніпровська залізниця»

Резюме

Стаття присвячена важливій проблемі ендемічного печінкового трематодозу (опісторхозу) як інфекції і принципам її діагностики. Opisthorchis felineus, Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis є промоутерами розвитку холангіокарциноми печінки, панкреатиту, гастродуоденіту. Основним специфічним методом діагностики є паразитологічне дослідження калу на яйця глистів. Копроовоскопія з формаліно-ефірною седиментацією, методи Като і Като–Кац покращують чутливість діагностики. ELISA-тест застосовується як додатковий метод специфічної діагностики з хорошими результатами. Молекулярно-генетичні методи (РCR і LAMP) використовуються як високочутливі методи для ранньої діагностики, моніторингу реінфекції і визначення видів трематод.

Ключові слова: хронічний опісторхоз, копроовоскопія, імунологічний аналіз (ІФА), молекулярно-генетичні методи.

HRONIC OPISTHORCHIASIS IN DOCTOR’S CLINICAL PRACTICE

I. V. Yevstihnieiev, I. V. Ilinchuk,
Dnipropetrovsk medical academy of the Ministry of Health of Ukraine, Road clinical hospital of station Dnipropetrovsk of State Enterprise «Pridneprovskaya Railway»

Abstract

The article is devoted to the importance of the problem of endemic liver trematode (opisthorchiasis) infection and the principles of its diagnosis. Opisthorchis felineus, Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis are promoted the development of cholangiocarcinoma of the liver, pancreatitis, gastroduodenitis. The basic specific method of diagnostics is detection of eggs in fecal samples. Feces microscopy for helminth eggs with the modified formalin-ether sedimentation technique, the modified thick Kato and Kato-Katz methods improve diagnostic sensitivity. The ELISA are showed the best results as addition to parasitological examination. Molecular-genetic methods (PCR and loop mediated isothermal amplification (LAMP) are used as high specific for early diagnosis, the monitoring of reinfection cases and determination of the species of liver trematodes.

Key words: chronic opisthorchiasis, feces microscopy for helminth eggs, immunoassay ELISA, molecular methods.