Кропив’янка як прояв уртикарного васкуліту: тактика ведення пацієнта

Алергійні захворювання залишаються однією з найактуальніших проблем сучасної медицини, суттєво впливаючи як на якість життя пацієнтів, так і на систему охорони здоров’я загалом. Зростання їхньої поширеності, різноманітність клінічних проявів і складність діагностики потребують постійного оновлення знань і пошуку нових підходів до лікування.Саме цим питанням був присвячений традиційний Міжнародний міждисциплінарний конгрес «Життя без алергії: інноваційні підходи до специфічної діагностики та терапії алергічних захворювань», що відбувся 19–20 вересня 2025 р. Захід об’єднав провідних алергологів, дерматологів, педіатрів, терапевтів та науковців, які обговорювали ключові виклики та перспективи у сфері діа­гностики й лікування алергійної патології.У рамках Конгресу свою доповідь «Кропив’янка як прояв уртикарного васкуліту: тактика ведення пацієнта» представила докторка медичних наук, професорка, завідувачка кафедри клінічної ­імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила ­Галицького, членкиня-кореспондентка НАН України Валентина Володимирівна Чопяк.

Уртикарний васкуліт: клінічні особливості та епідеміологія

В.В. Чопяк

Уртикарний васкуліт (УВ) – це запальне ураження судин шкіри, яке клінічно може нагадувати хронічну кропив’янку (ХК), однак має принципові відмінності. Пацієнти відзначають появу висипу, схожого на кропив’янку, який не зникає при натисканні і супрово­джується вираженим свербежем, болем і характеризується тривалим збереженням елементів.

До типових проявів також належать набряки, виразки, підвищення температури тіла, загальна слабкість та арт­ралгії. У тяжчих випадках захворювання може виходити за межі шкірних проявів, уражаючи внутрішні органи, зокрема шлунково-кишковий тракт і нирки, що значно ускладнює перебіг і потребує мультидисциплінарного підходу до ведення пацієнтів (GuS. L. etal., 2021).

Попри відносну рідкісність, УВ є важливим клінічним феноменом, який часто маскується під ХК. За даними літератури, від 2 до 20% пацієнтів із ХК відповідають гістологічним критеріям лейкоцитокластичного васкуліту (O’Donnell & Black, 1995; Venzor et al., 2002; Kaur & Thami, 2003; Koch et al., 2008).

Захворювання має певні демографічні особливості: воно частіше зустрічається в жінок, при цьому його частота досягає піку протягом четвертого та шостого десятиліть життя. Водночас УВ дуже рідко трапляється в дітей і ще рідше – в немовлят, втім може виникнути в будь-якому віці.

Діагностика УВ

Діагностика УВ ґрунтується на поєднанні клінічних, імунологічних і морфологічних критеріїв.

Клінічними проявами є висип, що нагадує кропив’янку, не зникає при натисканні та зберігається понад 24 год, часто залишаючи після себе пігментацію чи гіперемію.

Імунологічні маркери: у пацієнтів можуть виявлятися зниження рівня комплементу (С3), циркулюючі імунні комплекси (ЦІК), а також зміни рівнів IgE.

Морфологічні критерії: ключовим є виявлення лейкоцитокластичного васкуліту під час гістологічного дослі­дження – з фібриноїдним некрозом судинної стінки, периваскулярною інфільтрацією та руйнуванням нейтрофілів.

Лікування УВ

Основою терапії пацієнтів із УВ є застосування Н1-антигістамінних препаратів (АГП). Вони забезпечують контроль свербежу, зменшують інтенсивність висипу і суттєво покращують якість життя хворих. Саме АГП залишаються першою лінією лікування, особливо у разі шкірних форм хвороби без системних уражень.

В окремих випадках, коли перебіг є тяжчим або супрово­джується системними проявами, можуть використовуватися й інші засоби: кортикостероїди, сучасні імуномодулятори, моноклональні антитіла, плазмаферез чи антибактеріальна терапія (за наявності інфекційного чинника).

Підхід до вибору АГП при УВ

Еволюція АГП засвідчила перехід від засобів І покоління з вираженою холінергічною активністю та седативним ефектом до сучасних АГП ІІ покоління і нових молекул із більш вибірковою дією та кращим профілем безпеки (Kuna etal., 2016).

Ключовою проблемою АГП І покоління була їхня здатність легко проникати через гематоенцефалічний бар’єр (ГЕБ) і зв’язуватися з Н1-рецепторами головного мозку. Це призводило до сонливості, втоми, когнітивних порушень, зниження уваги та працездатності, що значно обмежувало можливості тривалого застосування.

Подальший прогрес призвів до створення препаратів ІІ покоління, які характеризуються більшою селективністю до H1-рецепторів та меншою здатністю проникати через ГЕБ. Це дало змогу знизити ризик седативних ефектів і суттєво покращити переносимість за довготривалої терапії (Kuna etal., 2016).

Втім, навіть у деяких АГП ІІ покоління зберігається певний вплив на центральну нервову систему (ЦНС), вираженість якого залежить від здатності конкретної молекули долати ГЕБ. Встановлено, що цей параметр пов’язаний передусім із молекулярною масою: речовини з молекулярною масою <400 Да можуть проникати в мозок, тоді як більші молекули практично не здатні це робити (Yanai etal., 2012; Montoro etal., 2011).

Серед препаратів ІІ покоління особливу увагу привертає біластин, який має молекулярну масу 463,6 Да. Саме ця властивість зумовлює його унікальність: біластин практично не проникає крізь ГЕБ і не зв’язується з H1-рецепторами головного мозку, що відображено на рисунку 1.

Рис. 1. Відсоток H1-рецепторів мозку, що зв’язуються з пероральними АГП (Jáuregui I. et al., 2015)

Деякі закордонні автори навіть відносять його до окремої категорії – «non-brain-penetrating antihistamines» (АГП, що не проникають у мозок), що підкреслює його сприятливий профіль безпеки в разі тривалого застосування (Kawauchi etal., 2019).

Згідно з рекомендаціями ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), сучасні АГП ІІ покоління оцінюють за низкою клінічно важливих характеристик: селективність до Н1-рецепторів, відсутність значущого метаболізму, безпека при застосуванні в пацієнтів із нирковою чи печінковою недостатністю, можливість використання в літніх пацієнтів та під час керування транспортними засобами.

Серед усіх сучасних АГП саме біластин отримав найвищу кількість позитивних характеристик, рекомендованих ARIA. У порівняльному аналізі він продемонстрував максимально сприятливий профіль – 10 балів із 10 можливих, випередивши фексофенадин, ебастин, дезлоратадин, лоратадин, левоцетиризин і цетиризин.

Біластин: від фармакокінетики до практичного застосування

Біластин має унікальний фармакокінетичний профіль, що забезпечує його високу безпеку й ефективність у клінічній практиці. Близько 95% препарату виводиться з організму в незміненому вигляді, що мінімізує ризик взаємодії із системами біотрансформації (Recto etal., 2017). На рівні печінки він не метаболізується ферментами системи CYP450 і не впливає на їхню активність. Це особливо важливо для пацієнтів, які отримують супутню терапію, а­дже біластин практично не вступає у міжлікарські взаємодії. Подібна ситуація спостерігається й у кишечнику: препарат не метаболізується CYP1A4 і CYP3A4, що забезпечує йому стабільність і надійність при комбінованому лікуванні.

Завдяки цим властивостям немає необхідності коригувати дозу біластину в пацієнтів із порушеннями функції нирок чи печінки, а також у людей похилого віку. Ще однією перевагою є те, що застосування біластину не призводить до посилення дії алкоголю або лоразепаму, що підтвер­джує його сприятливий профіль безпеки навіть у складних клінічних ситуаціях, зокрема в пацієнтів з алкогольною залежністю (Bilastine: Expert Opin Drug Saf, 2016).

Вагомою перевагою біластину є швидкий початок дії незалежно від форми випуску. У рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому перехресному дослі­дженні (фаза І) порівнювали периферичну антигістамінну активність одноразових доз біластину (12 мг в/в, 12 мг в/м і 20 мг перорально) із дексхлорфеніраміном (5 мг в/м) і плацебо у 25 здорових добровольців (Coimbra J. etal., 2024).

Результати показали, що всі форми біластину характеризуються швидким початком дії: 15 хв для парентеральних і 30 хв для пероральної форми (рис. 2). Максимальний ефект щодо зменшення площі уртикарій (74,4% для в/в, 74,3% для в/м і 70,3% для пероральної форми) і почервоніння (80,6% для в/в і в/м та 77,7% для пероральної форми) достовірно перевищував ефекти дексхлорфеніраміну (25,9% і 28,7% відповідно) і плацебо (1,4% і 4,0% відповідно). Важливо, що за показником зменшення інтенсивності свербежу пероральний біластин навіть перевершував парентеральні форми, що підтвер­джує його високу клінічну ефективність.

Рис. 2. Порівняння ефективності різних форм біластину

Профіль безпеки біластину також залишався сприятливим: жодних серйозних побічних реакцій зафіксовано не було, а поодинокі небажані явища були легкими і минали без наслідків. На відміну від дексхлорфеніраміну, який спричиняв сонливість, зниження уваги й координації, жодна форма біластину не продемонструвала седативних ефектів.

Таким чином, результати цього дослі­дження підтвер­джують, що пероральна форма біластину не поступається за ефективністю парентеральним, а в окремих аспектах (контроль свербежу) навіть перевищує їх, зберігаючи водночас хороший профіль безпеки та відсутність седативної дії. Це робить біластин універсальним засобом, придатним як для рутинної терапії УВ, так і для гострих клінічних ситуацій, де пероральне застосування препарату неможливе.

На фармацевтичному ринку України оригінальний біластин від європейської компанії Берлін-Хемі представлений під торговою назвою Ніксар®. Препарат випускається у двох лікарських формах, що дає змогу враховувати потреби різних вікових груп і різні клінічні ситуації. Для дітей віком від 6 до 11 років із масою тіла ≥20 кг, а також для пацієнтів, яким складно ковтати традиційні таблетки, передбачена диспергована форма, яка швидко розчиняється у слині або воді (близько 30 с). Такий варіант зручний для маленьких дітей і дорослих із дисфагією; додатковою перевагою є приємний виноградний смак і відсутність барвників і консервантів. Для підлітків віком від 12 років і дорослих доступні класичні таблетки, що забезпечують стабільний контроль симптомів.

Ефективність Ніксару® підтвер­джена як щодо зменшення чхання, закладеності носа та свербежу в носі при алергійному ринокон’юнктивіті, так і щодо полегшення свербежу очей та сльозотечі, а також щодо зниження інтенсивності свербежу й кількості пухирів при кропив’янці. Дозування препарату залежить від віку: дітям 6–11 років із масою тіла ≥20 кг призначають по 10 мг біластину один раз на добу, тоді як підліткам від 12 років і дорослим – по 20 мг (1 таблетку) один раз на добу.

Власний досвід ведення пацієнтів із васкулітами

Львівський регіональний центр клінічної імунології та алергології (ЛРЦКІА) має понад 25 років досвіду у веденні пацієнтів з УВ, а клінічна практика провідних фахівців Центру налічує більше 40 років. Робота відбувається у тісній співпраці з лікарями різних спеціальностей – сімейними лікарями, терапевтами, педіатрами, дерматологами, ревматологами та нефрологами, що забезпечує комплексний підхід до ведення таких складних пацієнтів. У центрі накопичено досвід лікування як дорослих, так і дітей з УВ. Особливо цінними є 12 років практичного застосування великих доз АГП, у тому числі біластину, які підтвер­джують доцільність і безпеку його використання в цієї складної категорії хворих.

Випадок успішного використання біластину в пацієнтки з діагностованим УВ описаний у ЛРЦКІА. Пацієнтка 43 років із супутнім виразковим колітом і склерозуючим холангітом у 2010 р. почала помічати появу бляшок, подібних до кропив’янки, на обличчі, тулубі та кінцівках, що супрово­джувалися свербежем. У 2011 р. їй було проведено колектомію з приводу дисплазії високого ступеня, а у 2018 р. морфологічно підтвер­джено діагноз УВ. Додатково було виявлено зниження рівня комплементу (С3–С4).

Хронічні шкірні прояви суттєво впливали на якість життя: обмежували повсякденну активність, професійне і соціальне функціонування, знижували самооцінку. Попередня терапія цетиризином і дезлоратадином не забезпечувала ефективного контролю симптомів і супрово­джувалася сонливістю, що знижувало прихильність до лікування.

Перехід на біластин у дозі 80 мг 1 раз на добу дав змогу досягти стабільного клінічного контролю без розвитку побічних ефектів. Пацієнтка відзначила відсутність сонливості, нормалізацію сну та зникнення негативного впливу висипань на повсякденне, професійне й соціальне життя. На момент спостереження вона продовжувала прийом біластину, перебуваючи у стані стійкої ремісії.

Синдром BASCULE: новий напрям у клінічній практиці

Синдром BASCULE (Bier Anemic Spots, Cyanosis, Urticaria-like eruption) – це рідкісний клінічний феномен, вперше описаний у 2016 р. Він проявляється аномальними змінами кольору шкіри у вертикальному положенні:

• анемічними плямами типу плям Б’єра, які виникають через порушений веноартеріолярний рефлекс у дермальних артеріолах;
• ціанозом, зумовленим артеріальною гіпоксією через застій венозної крові у вертикальному положенні;
• уртикарними висипаннями, пов’язаними з дегрануляцією опасистих клітин і вторинною гіпоксією.

Симптоми зазвичай виникають на нижніх кінцівках, рідше – на руках, супрово­джуються відчуттям свербежу, поколювання та іноді судомами. Важливою особливістю є їх зникнення в положенні лежачи або після фізичної активності. Типовий характер дерматологічних змін при синдромі BASCULE представлено на рисунку 3.

Рис. 3. Фотографії (A) передньої та (Б) задньої поверхні гомілки 19-річної дівчини з клінічною тріадою синдрому BASCULE (анемічні плями Б’єра, ціаноз і уртикарні висипання), на яких видно анемічні білі папули (жовті стрілки); ціанотичний фон (зелені стрілки); а також численні червоно-оранжеві плями, що нагадують кропив’янку, і тонкі бляшки, схожі на масляні плями з нерівною межею (сині стрілки).
Джерело: Chaocheng Liu MD, Ian T. Y. Wong MD, Sheila Au MD. BASCULE syndrome in a young woman with postural orthostatic tachycardia syndrome. CMAJ. 2022;194(41): E1382. doi:10.1503/cmaj.220325

Важливість діагностики синдрому BASCULE полягає у його зв’язку зі спектром станів ортостатичної непереносимості, зокрема такими, як синкопе, ортостатична гіпотензія та POTS (постуральний ортостатичний тахікардіальний синдром), а також з мастоцитозом і порушеннями спектра гіпермобільності.

Патофізіологічні механізми синдрому BASCULE ще недостатньо вивчені, але вважають, що вони пов’язані з функціональною дизавтономією мікроциркуляції шкіри та локальним вивільненням гістаміну. На сьогодні відсутні стандартизовані підходи до лікування цього стану, а описані випадки мають переважно експериментальний характер. Оскільки в патогенезі синдрому BASCULE ключову роль відіграє гістамін, логічним і обґрунтованим підходом є використання для його лікування АГП. Їхня ефективність уже була продемонстрована в поодиноких клінічних випадках.

Першим задокументованим прикладом успішного лікування цього синдрому є клінічний випадок 16-річного хлопця, у якого рецидивні зміни кольору шкіри гомілок супрово­джувалися печінням, поколюванням і запамороченням і провокувалися у вертикальному положенні (Martín etal., 2021). Стандартна терапія із застосуванням цетиризину, біластину у звичайній дозі та ацетилсаліцилової кислоти не забезпечила бажаного ефекту. Лише після підвищення дози біластину до 40 мг двічі на добу вдалося досягти повної регресії симптомів. Варто зазначити, що зниження дози супрово­джувалося їх повторною появою. Таким чином, цей випадок став першим підтвер­дженням того, що високі дози біластину можуть бути дієвими у контролі клінічних проявів синдрому BASCULE.

Ефективність біластину в лікуванні синдрому BASCULE у 14-річного хлопця підтвер­джена ще в одній публікації. Протягом близько п’яти місяців у хлопця спостерігали еритроціанотичні ураження на нижніх кінцівках, що виникали у вертикальному положенні та супрово­джувалися астенією та судомами. Подібні висипання періодично з’являлися і на руках. Симптоми зникали в положенні лежачи або під час ходьби.

Спершу симптоми пов’язували з перенесеною SARS-CoV-2-інфекцією, однак результати серологічного дослі­дження були негативними. У сімейному анамнезі виявлено випадки нейрокардіогенного («вазовагального») синкопе. Під час тільт-тесту (пасивна ортостатична проба) у хлопця відтворювалися типові для BASCULE висипання: анемічні плями, еритроціанотичний фон та елементи висипу, подібні до кропив’янки, які зникали після повернення в горизонтальне положення.

Лікування було комплексним і передбачало модифікацію способу життя зі збільшенням споживання натрію та щоденною гідратацією, а також медикаментозну терапію – біластин у дозі 40 мг двічі на добу та флюдрокортизон 0,1 мг/добу. На тлі такого лікування вдалося досягти зменшення свербежу, хоча частина інших симптомів залишалася. Цей випадок підкріплює дані щодо потенційної ефективності біластину в контролі проявів синдрому BASCULE навіть у педіатричних пацієнтів (Baurens etal., 2022).

Таким чином, літературні дані і власний досвід ЛРЦКІА підтвер­джують, що біластин є ефективним і безпечним АГП навіть у складних клінічних випадках УВ і синдрому BASCULE.

Висновки

УВ і синдром BASCULE є складними малодослі­дженими станами, які потребують мультидисциплінарного підходу та тривалого клінічного спостереження. В обох випадках провідна роль у патогенезі належить гістаміну, що робить АГП базовим напрямом терапії.

Серед сучасних АГП особливе місце посідає біластин, фармакологічні властивості якого забезпечують ефективність за мінімального ризику побічних ефектів. Завдяки високій молекулярній масі він практично не проникає через ГЕБ і не має седативної дії, не метаболізується системою CYP450, а понад 90% виводиться у незміненому вигляді, що мінімізує ризик міжлікарських взаємодій.

Дані клінічних випадків, описаних у світовій літературі, а також власний досвід ЛРЦКІА підтвер­джують ефективність біластину навіть у високих дозах і при тривалому застосуванні в пацієнтів з УВ і синдромом BASCULE. Висока клінічна ефективність у поєднанні з безпекою дає змогу розглядати біластин як оптимальний АГП для довготривалої терапії, у тому числі випадків із рефрактерним перебігом, і відкриває нові перспективи у веденні пацієнтів із рідкісними та складними формами алергійних захворювань.

Підготувала Ганна Кирпач