Проблемы дифференциальной диагностики илеоцекального туберкулеза и болезни Крона на ранних этапах заболевания

Частота диагностических ошибок при болезни Крона (БК) и илеоцекальном туберкулезе (ИТ) может достигать 30-40%. Илеоцекальный отдел – самая частая локализация туберкулезного процесса в желудочно-кишечном тракте. Предрасположенность терминального отдела подвздошной кишки к поражению туберкулезом (ТБ) обусловлена несколькими факторами: стазом в этом отделе кишечника, более тесным контактом возбудителя со слизистой оболочкой, скоплением лимфоидной ткани [1, 2]. Клинические проявления варьируют от острых форм поражения до хронических и субклинических. Абдоминальный ТБ называют «великим мистификатором», хотя это выражение можно отнести ко всем проявлениям внелегочного ТБ. Сопутствующее поражение тощей кишки при ИТ может проявляться наличием одиночных или множественных стриктур различной протяженности. Хотя поражение тощей кишки без ИТ встречается редко, при наличии стриктур проводится дифференциальная диагностика с БК. Одним из осложнений ТБ тонкого кишечника может быть кишечная непроходимость при прогрессировании гиперпластического утолщения стенки кишки, сужениях просвета и спайках.

При ТБ кишечника выделяют язвенное и язвенно-гиперпластическое поражения.

Эти два типа морфологических изменений могут встречаться одновременно. Морфологические изменения при ТБ тонкого кишечника проявляются в широком диапазоне, нередко встречаются сложные ситуации в проведении дифференциальной диагностики с БК.

Генетические нарушения при ИТ и БК в определенной степени наблюдаются в одних и тех же локусах хромосом, в патогенезе также существуют некоторые общие механизмы развития. При морфологическом исследовании прежде всего следует отметить развитие хронического гранулематозного воспалительного процесса.

Эти два заболевания возникают на фоне врожденного дефекта иммунной системы и инфекции с образованием гранулем. Аналогичные изменения в определенных локусах генома сопровождаются подобием фенотипов с отсутствием патогномоничных симптомов. Сходны не только клинические симптомы, но и результаты эндоскопического (рис. 1, 2) и гисто­логического исследований.

Казеозный некроз как морфологический критерий ТБ-процесса не всегда легко выявить, особенно при лечении сопутствующих заболеваний, назначении антибактериальных препаратов, в частности фторхинолонов и амикацина. Также при побочном действии ряда препаратов, приводящих к активации и усиленному размножению кампилобактерий и иерсиний, к ИТ присоединяются проявления кампилобактерного или иерсиниозного илеита, что может в значительной степени повлиять на гистологическую структуру туберкулезной гранулемы. Прежде всего возможно уменьшение выраженности казеозного некроза или полное его отсутствие, что создает иллюзию неказеозной гранулемы при БК.

По данным гистологических исследований, приведенных на рисунках 3, 4, проблем с верификацией диагноза не возникло, однако так бывает далеко не всегда.

Одним из «маскарадных» проявлений осложнений ТБ дистального отдела подвздошной кишки, которое особенно часто встречается у детей, является возникновение дефицита витамина В12. На фоне В12-дефицитной анемии с развитием дистрофических и атрофических изменений в коре головного мозга ребенок становится раздражительным, плаксивым, возникают проблемы с обучением в школе. Основные клинические симптомы представлены выраженной слабостью, снижением работоспособности, лихорадкой, может возникать ночное недержание мочи, дизартрия.

При прогрессирующем поражении центральной нервной системы у детей возникают судороги, атаксия, параплегия. При ИТ развивается процесс демиелинизации в нервной системе с клиническими проявлениями полинейропатий. Поздняя диагностика ИТ приводит также к прогрессирующему стенозу кишки, могут возникать перфорации кишечника.

Как при БК, так и при ИТ чаще поражается илеоцекальная область. По характеру язв при эндоскопическом исследовании можно предположить ИТ, однако при разрушении илеоцекального клапана диагностика усложняется. Язвы могут быть и на слизистой оболочке слепой кишки с нечетко выраженными эндоскопическими критериями и отсутствием патогномоничных симптомов. Важное значение имеет оптимальный выбор участков поражения для взятия нескольких биоптатов.

Наличие гранулем с казеозным некрозом, обнаружение Mycobacterium tuberculosis (МБТ) при бактериоскопии биоптатов, получение культуры после посева на питательные среды дают возможность подтвердить диагноз ИТ. По мнению авторов, чувствительность культурального метода при исследовании биоптатов при ИТ составляет около 70% [3]. Исследуется также послеоперационный и аутопсийный материал. В определенных ситуациях наличие ДНК МБТ в биоптатах по результатам полимеразной цепной реакции (ПЦР) подтверждает диагноз ИТ с учетом клинических симптомов, лучевых и лабораторных методов исследования.

Иммуноферментный анализ (ИФА) и другие иммунологические методы используются для определения антинейтрофильных цитоплазматических антител и анти-Saccharomyces cerevisiae. Эти антитела считаются специфическими для БК, однако иногда высокие титры этих антител в крови могут определяться при ИТ. При проведении дифференциальной диагностики ИТ также используется метод T-SPOT на основе сывороточных антител и иммуногистохимические методы с антителами к антигенам МБТ в биоптатах.

Также важен положительный ответ на проведение противотуберкулезной терапии с отсутствием рецидивов ИТ. Возможны случаи присоединения ИТ на фоне лечения БК.

Данные колоноскопии с осмотром терминального отдела подвздошной кишки по эндоскопическому заключению о наличии ИТ представляются неубедительными без гистологического подтверждения казеозного некроза в гранулемах, выявления МБТ или ДНК МБТ.

Приведенные ниже данные о возможности верификации ИТ подтверждают проблемы диагностики этого заболевания [4]:

• при гистологическом исследовании биоптатов кишечника казеозный некроз в гранулемах определяется у 66-86% пациентов с ИТ;
• обнаружение МБТ в препаратах при микроскопии с окраской по Цилю–Нильсену возможно у 30% пациентов с ИТ;
• рост МБТ в культуре тканей биоптатов составляет менее 20%;
• возможности ПЦР в обнаружении ДНК МБТ в биоптатах колеблются в широких пределах – от 22 до 75%.

Наличие определенных общих механизмов в развитии БК и ИТ сопровождается не только клиническим и морфологическим сходством, но и возможностью развития ИТ на фоне лечения БК. При курации пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника бывает трудно ответить на вопрос: наблюдается обострение основного заболевания или присоединение туберкулезного воспалительного процесса? Особенно эта проблема актуальна для развивающихся стран, где распространенность как БК, так и ИТ составляет около 2%. Так, при обнаружении язвенного поражения впервые в терминальном отделе подвздошной кишки эндоскопистом вероятность БК или ИТ составляет примерно 1:1.

Сложности диагностики обусловлены не только патогенетическими общими механизмами и фенотипическим сходством, но и низкой прогностической ценностью отрицательных результатов как гистологического, так и лабораторных методов исследования [5]. Таким образом, невозможность подтвердить ТБ-процесс еще не означает его отсутствие. Одной из важных причин проблем дифференциальной диагностики этих заболеваний является патоморфоз ТБ в современных условиях.

Колоноскопия

вверх

Язвенные поражения при ИТ и БК подобны, чаще визуализируются изолированные, поверхностные или глубокие язвы. Участки сужения просвета кишки с гипертрофическими и узловатыми образованиями часто чередуются с язвенным поражением со стенозом. Примерно у половины пациентов с ИТ определяется циркулярное язвенное поражение, у каждого четвертого больного – язвенно-пролиферативное или пролиферативное поражение кишечника.

Продольные язвы в терминальном отделе подвздошной кишки в большинстве случаев определяются при БК. Сложна дифференциальная диагностика между инфекционными илеитами, вызванными иерсиниозной и кампилобактерной инфекциями, и БК. В качестве примера приведен фрагмент эндоскопического исследования (рис. 5). Представлен терминальный отдел подвздошной кишки. Определяются большой глубокий дефект, наложения фибрина, отечность слизистой. Несколько эндоскопистов высказали мнение о наличии БК. Согласно экспертному морфологическому заключению, у пациента инфекционный (иерсиниозный) илеит.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) у пациентов с БК тонкой кишки

вверх

Среди пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника БК составляет около 40% с более частым поражением тонкой кишки. Преимуществами УЗИ как метода скрининга в диагностике БК являются: отсутствие противопоказаний, необходимости проводить специальную подготовку, неинвазивность, доступность, возможность оценить состояние нескольких отделов брюшной полости и таза.

Показания к проведению УЗИ тонкой кишки:

• болевой синдром в правом нижнем квадранте живота (как острый, так и хронический);
• первичная диагностика у пациентов с подозрением на БК;
• определение локализации и степени активности процесса;
• диагностика осложнений БК;
• наблюдение за пациентом в динамике в процессе лечения.

При БК обращают внимание на следующее:

• утолщение стенки тонкой кишки от 4 до 10 мм в зависимости от активности процесса;
• утолщение стенки тонкой кишки за счет 3 слоев (трансмуральное поражение);
• язвы и эрозии сопровождаются отсутствием четкой дифференцировки слоев тонкой кишки, гиперэхогенными включениями в подслизистом слое;
• увеличение мезентериальных лимфатических узлов, воспалительная инфильтрация окружающих тканей;
• наличие осложнений (инфильтраты, стенозы, свищи).

Результаты лечения можно оценивать в том числе и по толщине стенки тонкого кишечника. Метод УЗИ чувствительный в оценке толщины стенки кишечника при уменьшении инфильтрации на фоне лечения. При прогрессировании склероза в подслизистом слое подвздошной кишки стенка может быть утолщенной до 4-5 мм. При возникновении стеноза и сужении просвета кишки утолщение может быть несколько больше. Метод позволяет оценить локализацию патологического процесса и наличие язвенных дефектов.

УЗИ тонкого кишечника целесообразно проводить как скрининг при первичной диагностике БК в центрах оказания медико-социальной помощи и как метод контроля уменьшения инфильтрации стенки кишки в зоне поражения на фоне проводимого лечения. Важным в использовании УЗИ представляется превенция необоснованных аппендэктомий. При БК в хронический воспалительный процесс может вовлекаться аппендикулярный отросток и слепая кишка. На фоне БК возможно также возникновение острого аппендицита.

Тактика при проведении скрининга и толщине стенки подвздошной кишки 2-4 мм чаще состоит в назначении лабораторных методов обследования для уточнения диагноза. Если толщина стенки подвздошной кишки ≥ 4 мм, то чаще возникает необходимость в проведении эндоскопических методов исследования и в некоторых случаях – КТ-энтерографии.

Рентгенологическая диагностика

вверх

Рентгенография с контрастированием сульфатом бария относится к трудоемким методам, требует подготовки больного, используется при невозможности проведения колоноскопии и дорогостоящей КТ-энтерографии [6]. Лучевая нагрузка, недостаточная информативность по сравнению с КТ-энтерографией, длительность проведения ограничивают возможности этого метода, хотя в определенных клинических ситуациях его используют (например, контроль транзита контраста по различным отделам желудочно-кишечного тракта).

У 70% пациентов с ИТ при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологические изменения не определяются [7]. Описано несколько рентгенологических симптомов при ИТ, например, симптом Штирлина. Он возникает на фоне обострения хронического воспалительного процесса с вовлечением терминального отдела подвздошной и слепой кишки. Происходит быстрое продвижение контраста из терминального отдела подвздошной кишки, стенки слепой кишки в области купола ригидны, наблюдается частичная облитерация в этом сегменте толстого кишечника.

Мультиспиральная компьютерная томография (MCКT)

вверх

МСКТ в диагностике заболеваний тонкой кишки является одним из ведущих методов. Его преимуществами являются объективность, воспроизводимость, возможность записи на цифровые носители. Внутривенное болюсное введение контрастных веществ позволяет четко визуализировать патологические изменения. Метод дает уникальную возможность постпроцессорной обработки в режиме 3D и сканореконструкции. МСКТ позволяет одновременно оценить состояние всех органов брюшной полости.

К основным направлениям использования МСКТ относится диагностика воспалительных заболеваний и опухолей (в том числе лимфом) тонкой кишки.

Проведение КТ-энтерографии включает 2 компонента:

• наполнение тонкого кишечника в течение 1,5 ч перед исследованием нейтральной средой (2 л воды);
• внутривенное болюсное введение контраста для визуализации всех слоев тонкой кишки.

Задачи КТ-энтерографии:

• определение локализации и распространенности воспалительного процесса;
• оценка степени воспалительного процесса после визуализации толщины слоев стенки кишки и их плотности;
• визуализация стенозов и престенотических расширений;
• диагностика осложнений (межкишечные свищи и спайки, стенозы, абсцессы);
• оценка состояния регионарных лимфатических узлов.

К МСКТ-признакам активной стадии БК относятся:

• равномерное диффузное утолщение стенок тонкой кишки;
• отек подслизистого слоя;
• повышенное накопление контраста слизистой оболочкой;
• расслоение стенки тонкой кишки в участках поражения.

К поствоспалительным изменениям при БК относятся жировые включения в подслизистом слое. При оценке окружающей жировой клетчатки обращается внимание на отек брыжейки, ее инфильтрацию. Определяются сосудистые аркады, подходящие к стенке кишки под прямым углом (симптом расчески). Обращается внимание на утолщение стенки слепой и терминального отдела подвздошной кишки, а также ассоциированную мезентериальную лимфаденопатию.

Визуализация в лимфоузлах центральных зон с ослаблением сигнала может предполагать возможность наличия казеозного некроза. Часто при ИТ наблюдается ассиметричное утолщение илеоцекального клапана с медиальной стенки слепой кишки, циркулярно охватывающее участок терминального отдела подвздошной кишки.

КТ-энтерография как метод также используется в диагностике невоспалительных заболеваний кишечника, например, целиакии. При этом заболевании определяются расширение петель тонкой кишки с атрофией ворсинок и уменьшением высоты и количества складок. Таким образом, этот метод является чувствительным (90%) и специфическим (95%) в диагностике заболеваний тонкого кишечника.

Однако дифференциальная диагностика между ИТ и БК может быть сложной. По результатам КТ-энтерографии в данном случае возникли трудности дифференциации ТБ подвздошной кишки и БК (рис. 6). Мнения специалистов лучевой диагностики по результатам оценки выявленных изменений разделились. При морфологическом исследовании биоптатов подтвержден ИТ.

МСКТ также используется в диагностике опухолей тонкого кишечника, в частности, лимфом и гастроинтестинальных стромальных опухолей. Лимфома подвздошной кишки проявляется неравномерным утолщением стенки кишки накоплением контраста и сужением просвета. Изменения при ИТ и БК после проведения МСКТ и КТ-энтерографии часто неотличимы. Необходимо учитывать возможность развития ТБ на фоне назначения препаратов при БК.

Методы обнаружения МБТ

вверх

Одной из важных задач является использование информативных методов обнаружения МБТ. Классическим является подтверждение диагноза ТБ микроскопией препаратов с окраской карболовым фуксином по методу Циля–Нильсена. Диагноз подтверждается при выявлении кислотоустойчивых бактерий. Однако в срезах из биоптатов МБТ могут отсутствовать при положительных результатах ПЦР. Информативно проведение иммуногистохимической реакции с сывороткой к антигенам микобактериального комплекса, однако, несмотря на высокую чувствительность и специ­фичность, этот метод не всегда доступен.

При окраске гематоксилином-эозином в срезах могут определяться участки некроза, глыбки, сходные с таковыми при кариорексисе и распаде нейтрофильных гранулоцитов [8]. Кислотоустойчивые бактерии отсутствуют. Эпителиоидные и гигантские клетки чаще определяются в незначительном количестве. Иммуногистохимическое исследование дает положительную реакцию со специфической сывороткой с выявлением кокковидных скоплений, преимущественно внеклеточных. Идентификация таких структур требует дополнительных доказательств наличия морфологически измененных кислотоустойчивых бактерий.

Затруднительна интерпретация морфологических изменений в биоптатах при выраженных альтеративных проявлениях, которые чаще наблюдаются при острых формах ИТ и выраженных обострениях хронического воспалительного процесса. Клиническое и эпидемиологическое значение имеет идентификация вида микобактерий и генотипа.

В настоящее время особое внимание уделяется штамму кислотоустойчивых микобактерий Beijing geno­type B (I). Это W-штамм с лекарственной устойчивостью и выраженными патогенными свойствами. Часто встречается при внелегочном ТБ, склонен к диссеминации и генерализации. Штамм Beijing genotype B (I) экспрессирует большое количество провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-12, TNF-α) [8].

Важным является высокий уровень экспрессии этих провоспалительных цитокинов, который не зависит от уровня инфекционного патогена. В условиях нестерильного иммунитета после вакцинации BCG и действия местных (абортивных) штаммов воздействие штамма Beijing genotype B (I) приводит к иммунному конфликту. Особенностью штамма является способность вызывать воспалительный процесс при незначительном количестве микроорганизмов в очаге поражения, инфекция приводит к реактивации старых очагов или суперинфекции [8].

Пациенты могут инфицироваться микобактериями различных штаммов и подтипов.

Еще одной проблемой является сочетание ТБ с другими инфекциями. Рекомендации в основном разработаны при наличии HIV-инфекции и ТБ. Во многих клинических ситуациях методы идентификации других возбудителей не используются главным образом из-за высокой стоимости.

Наличие гранулем с казеозным распадом, специфического мезаденита, трансмурального поражения стенки кишечника предполагает наличие ИТ, а не БК. При ИТ могут определяться минимальный центральный некроз в гранулемах подслизистого слоя, по периферии – эпителиоидные клетки и незначительное количество гигантских клеток Пирогова–Лангханса.

Выводы

вверх

Таким образом, многие вопросы патогенеза ТБ в современных условиях остаются недостаточно изученными. Патоморфоз ТБ приводит к появлению штаммов с выраженной экспрессией провоспалительных цитокинов, когда ПЦР со срезами биоптатов дает положительные результаты, а микроскопия и посев на кислотоустойчивые бактерии – отрицательные. При этом количество эпителиоидных и гигантских клеток может быть незначительным, казеозный некроз в гранулемах выражен слабо, а типичные кислотоустойчивые микобактерии выявить в срезах биоптатов часто не удается, при этом определяются преимущественно расположенные внеклеточно полиморфные кокки, не окрашиваемые по Цилю–Нильсену, однако дающие положительные результаты при иммуногистохимическом исследовании с использованием специфических антител к антигенам кислотоустойчивых микобактерий.

В дальнейшем будет продолжено изучение течения специфического воспалительного процесса в условиях одновременного наличия неспецифического воспаления, нерационального лечения сопутствующих заболеваний антибактериальными препаратами, особенно фторхинолонами и амикацином. Интерес представляет комплексная оценка возможности развития ИТ при лечении БК и оптимальное исполь­зование методов для ранней диагностики развивающейся ТБ-инфекции.

Важной задачей при изучении биоптатов тканей является оптимизация методов выявления кислото­устойчивых микобактерий и совершенствование морфологического исследования с использованием иммуногистохимических методов (если есть такая возможность). У пациентов с вероятным диагнозом ИТ обязательно проводится рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях для исключения бронхолегочного ТБ, а также поражения лимфоузлов в средостении. При подозрении на ИТ исследуются биоптаты с проведением гистологического исследования, окрашиванием по Цилю–Нильсену, посевом на питательные среды.

При дифференциальной диагностике исключаются БК, неспецифические воспалительные заболевания ­кишечника (идентификация Yersinia spp., Salmonellaspp.). При наличии язв в подвздошной и слепой кишке необходимо учитывать возможность наличия амебиаза и клостридиальной инфекции.

БК и ИТ имеют поразительное сходство патогенетических механизмов в формирования гранулем. Оба заболевания развиваются на основе врожденных дефектов иммунной системы, имеют фенотипическое сходство и отсутствие патогномонических симптомов. Ранняя диагностика БК и ИТ представляет мультидисциплинарную проблему, особенно при бесконтрольном использовании антибактериальных препаратов.

Список литературы

1. Kedia S, Kyrrey L, Mouli V, et al. Pratap frequency, natural cource of clinical significance of symptomatic terminal ileitis. Dig. 2016;17:36-43.

2. Debi U, Ravisancar V, Prasad K, еt al. Abdominal tuberculosis of the gastrointestinal tract: Revisited. World Journal of Gastroenterology. 2014;20(40):14831-14840. Published online 2014 Oct 28. Doi: 10. 3748/wjg. v20. i40. 14831.

3. Burke KA, Patel A, Jayaratnam A, et al. Diagnosing abdominal tuberculosis in the acute abdomen. Int J Surg. 2014;12:494-499.

4. Epstein D. Ileo-Colonic Tuberculosis: Diagnostic Challenge. Falk Fondation, Istambul. 2007. http: //www drfalkfarma.de /filadmin media /praesentationen /fs 159/s2p1. Pdf.

5. Zhang T, Fan R, Wang Z, et al. Differential diagnosis between Crohn’s disease and intestinal tuberculosis using integrated parameters including clinical manifestation, T-SPOT, endoscopy, CT-enterography. Int J Clin Exp Med. 2015;8:17578-17589.

6. Gan H, Mely M, Zhao J. Analysis of the clinical, endoscopic and pathologic features of intestinal tuberculosis. J Clin Gastroenterol. 2016;50:470-475.

7. Gurzy S, Molnar C, Contac A, et al. Tuberculosis terminal ileitis: a forgotten entity mimicking Crohn’s disease. World J Clin Cases. 2016;4(9):273-280.

8. Zincerling VA, Svistunov VV, Karev VE, еt al. Morphological diagnosis of tuberculosis under present-day conditions. Pathology archive. 2015;3:33-39. Doi: 10.17116/patol20157733-9 (p. 3-9).

ПРОБЛЕМИ ДИФЕРЕНЦІЙНОЇ ДІАГНОСТИКИ ІЛЕОЦЕКАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ і хвороби Крона НА РАННІХ СТАДІЯХ захворювання

І.В. Євстигнєєв
ДУ «Дніпровський державний медичний університет»

Резюме

Однією зі складних проблем діагностики абдомінального туберкульозу є проведення диференційної діагностики між ілеоцекальним туберкульозом і хворобою Крона на ранніх стадіях. Особливо складною є діагностика субклінічних і хронічних форм туберкульозного ілео­тифліту. Частота діагностичних помилок під час проведення диференціації між ілеоцекальним туберкульозом і хворобою Крона за наявності ерозивних і виразкових форм ураження становить 30-40%. У разі прогресування туберкульозного ураження з фіброзними змінами стінки кишечнику знижуються можливості верифікації під час дослід­жен­ня біоптатів термінального відділу клубової кишки і сліпої кишки в ділянці купола. У випадку помилкового діагнозу хвороби Крона лікування може сприяти прогресуванню туберкульозного процесу. Проведення колоноскопії на ранніх стадіях захворювань з оглядом купола сліпої кишки, ілеоцекального клапана, термінального відділу клубової кишки з узяттям біоптатів і проведенням гістологічного дослід­жен­ня, фарбуванням препаратів можливими методами для ідентифікації кислотостійких мікобактерій, посіви на живильні середовища, використання полімеразної ланцюгової реакції підвищують ефективність діагностики.

Ключові слова: абдомінальний туберкульоз, хвороба Крона, ілеоцекальний туберкульоз, диференційна діагностика, методи діагностики.

PROBLEMS OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ILEOCEAL TUBERCULOSIS AND CROHN’S DISEASE AT EARLY STAGES of DISEASE

I.V. Yevstihnieiev
SI «Dnipro state medical university»

Abstract

One of the difficult problems in the diagnosis of abdominal tuberculosis is the differential diagnosis between ileocecal tuberculosis and Crohn’s disease in the early stages. The diagnosis of subclinical and chronic forms of tuberculous ileotiflitis is especially difficult. Frequency of diagnostic errors in differentiating between ileocecal tuberculosis and Crohn’s disease in the presence of erosive and ulcerative forms of lesions is 30-40%. With the progression of tuberculous lesions with fibrotic changes in the intestinal wall, the possibilities of verification are reduced when examining biopsies of the terminal ileum and cecum in the dome area. If Crohn’s disease is misdiagnosed, treatment may contribute to the progression of tuberculous disease. Colonoscopy in the early stages of these diseases with examination of the dome of the cecum, ileocecal valve, terminal ileum with biopsy and histological examination, staining of preparations with possible methods to identify acid-fast mycobacteria, culture on nutrient media, the use of polymerase chain reaction increases the efficiency of diagnosis.

Key words: abdominal tuberculosis, Crohn’s disease, ileocecal tuberculosis, differential diagnosis, diagnostic methods.