Діагностика IgE-опосередкованої алергії та інші важливі лабораторні тести в алергології: програмний документ Всесвітньої організації алергії (World Allergy Organization)

Алергічні захворювання є одними з найпоширеніших у всьому світі, і їхня поширеність продовжує зростати. Точна діагностика в поєднанні з оптимальною терапією потребують проведення відповідних тестів для підтвердження сенсибілізації до алергену і отримання детальної інформації про контакт з імовірним алергеном. Шкірні проби, особливо шкірний прик-тест (ШПТ), є найбільш надійними й економічно доцільними інструментами для діагностики і лікування IgE-опосередкованих захворювань. Показана виражена кореляція результатів шкірних тестів із результатами назальних, кон’юнктивальних, шкірних, оральних та бронхіальних провокаційних тестів.

Після встановлення діагнозу і визначення відпо­відних алергенів конкретні методи лікування, у тому числі лікарські засоби, заходи з контролю навколишнього середовища та/або алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ) є інструментами для досягнення оптимальних довгострокових результатів терапії. А доступні на сьогодні методи діагностики алергії можна віднести до категорії персоналізованої медицини. Отже, для діагностики алергії застосовують кілька видів шкірних проб:

• ШПТ: цей метод належить до першого рівня діагностики алергічних реакцій I типу, IgE-опосередкованої алергії негайного типу. За умови правильного проведення та інтерпретації він є безпечним, високочутливим і специфічним. Особливим варіантом ШПТ є тестування типу «прик-ту-прик» з нативними алергенами (цільними продуктами).
• Внутрішньошкірний тест (ВШТ): цей метод використовують для оцінки алергічних реакцій як негайного, так і уповільненого типу відповідно до часу оцінювання реакції. Він є чутливішим, однак менш специфічним, аніж ШПТ.
• Патч-тест: цей метод використовують для діагностики клітиноопосередкованих реакцій гіперчутливості сповільненого типу. Він не може використовуватися для діагностики IgE-опосередкованої алергії і, отже, не розглядатиметься далі в цьому документі.

Іn vitro діагностика IgE-опосередкованої алергії є корисною для ідентифікації алергену(-ів) і, як правило, передбачає використання різних лабораторних тестів:

• визначення рівня загального IgE в крові; є неспецифічним і надає лише загальну інформацію;
• сироваткові тести для визначення алерген-специфічних IgE (sIgE), які найчастіше використовують для діагностики in vitro; вони можуть виконуватися моноплексним або мультиплексним методом;
• тест активації базофілів (ТАБ) є досить специфічним, але складним у виконанні, тому його використання обмежується лише певними ситуа­ціями.

Діагностика in vivo: шкірні тести

ШПТ

Вперше шкірні тести почав виконувати Чарльз Х. Блеклі, який у 1865 р. за допомогою скальпеля здер 1/4-дюймову ділянку шкіри, спричинивши дермографічну реакцію. У 1924 р. Льюїс і Грант вперше описали методику виконання ШПТ.

Коли слід проводити ШПТ?

Діагностика алергії потребує відповідного збору анамнестичних даних і фізикального огляду. Якщо клінічні дані свідчать про наявність алергічної реакції I (негайного) типу, ШПТ призначають для виявлення специфічних IgE до відповідних причинно-значущих алергенів: інгаляційних, харчових, отрути перетин­частокрилих, медикаментів та, в деяких випадках, професійних алергенів. Клінічно запідозрити гіперчутливість I типу можна у тих випадках, коли реакція розвивається протягом 30–120 хв після контакту з алергеном.

Загалом, ШПТ рекомендовані в разі:

• бронхіальної астми;
• риніту/риносинуситу/ринокон’юнктивіту/кон’юнктивіту;
• екземи/атопічного дерматиту (на тлі селектив­но високої клінічної підозри на наявність IgE-опосередкованої гіперчутливості до певних алергенів);
• підозри на харчову алергію (оральний алергічний синдром, анафілаксія/гостра кропив’янка або загострення кропив’янки чи атопічного дерматиту, що корелює в часі з прийомами їжі);
• підозри на медикаментозну алергію;
• алергії на отруту перетинчастокрилих (системні ­реакції, що виникають безпосередньо після укусу комах);
• підозри на професійну алергію або вплив потенційних алергенів;
• хронічної кропив’янки в окремих випадках, потенційним тригером/обтяжуючим фактором для виникнення якої є алерген;
• більш рідкісних розладів, таких як еозинофільний езофагіт, еозинофільний гастроентерит або алергічний бронхолегеневий аспергільоз, у випадку яких IgE-опосередкована сенсибілізація є однією з характеристик патогенезу. Однак є суперечки щодо користі ШПТ у діагностиці цих хвороб.

За відсутності інших ознак алергічних захворювань (АЗ) ШПТ зазвичай не рекомендовані в таких випадках:

• підозра на непереносимість харчових продуктів (наприклад, синдром подразненої кишки тощо);
• хронічна кропив’янка за відсутності алергічних ознак в анамнезі;
• бажання схуднути (згідно з нетрадиційною медициною, ожиріння може бути наслідком неперено­симості харчових продуктів, але жодних наукових даних, які б це підтверджували, в літературі немає);
• неспецифічні симптоми, пов’язані зі вживанням харчових добавок/консервантів/барвників;
• оцінка ефективності АСІТ (але можуть бути корисними при імунотерапії із застосуванням отрути перетинчастокрилих);
• неспецифічні респіраторні симптоми, що виникають у відповідь на подразник (дим, парфуми, мийні засоби, хімікати та інші сильні запахи);
• скринінг на наявність алергічної сенсибілізації за відсутності клінічних симптомів (тобто обтяжений алергологічний анамнез у сім’ї);
• неспецифічні шкірні висипання за відсутності ознак атопії або інших симптомів алергії; мігрень, за винятком тих випадків, коли є ознаки підвищеної чутливості до гормонів, однак наукові дані щодо цього досі відсутні;
• синдром хронічної втоми.

ШПТ з великою достовірністю об’єктивно і надійно підтверджують алергічну сенсибілізацію. Однак клінічну значимість IgE-опосередкованої сенсибілізації слід завжди ретельно обмірковувати, оскільки іноді позитивні шкірні проби не є проявом алергії. Точне встановлення діагнозу алергічної реакції I типу важливе для того, щоб вибрати ­правильні заходи для уникнення алергену і, за необхідності, призначити АСІТ.

За наявності показань ШПТ є зручним, простим, ­біологічно реле­вантним, відтворюваним, швидким у використанні, економічно-ефективним та високочутливим методом діагностики АЗ. Його можна проводити паралельно з тестами для виявлення sIgE у сироватці крові, а в окремих випадках – разом з іншими тестами з алергенами, щоб оцінити клінічну значимість алергічної сенсибілізації. ШПТ оцінює наявність sIgE, зв’язаних з опасистими клітинами дерми. Ці клітини здатні зв’язувати окремі алерген-специфіч­ні молекули IgE впродовж до одного року. Аналіз крові на алерген-специфічні IgE визначає наявність антитіл у крові.

Клініцист, який виконує/інтерпретує ШПТ, і установа, в якій проводять тести

Клініцист з адекватними знаннями щодо важливих імовірних причинно-значущих алергенів з ураху­ван­ням анамнезу і географічного району має вирішити, які саме алергени слід використовувати для діагностики та як клінічно інтерпретувати результати тесту. ШПТ необхідно проводити під спостереженням медичних працівників, за наявності необхідних медикаментів для надання допомоги пацієнту в разі анафілаксії. Ризик розвитку системних реакцій у клінічно стабільних пацієнтів при використанні стандартизованих респіраторних екстрак­тів алер­генів є надзвичайно низьким.

Лікарські засоби, які можуть впливати на результати шкірних проб

Перед тестуванням лікар повинен переконатись, що пацієнт не приймав ліки, які могли б впливати на результати шкірних проб. Відповідно до рекомендацій Спільної робочої групи із застосування параметрів (Joint Task Force on Practice Parameters, JTFPP), Амери­канської академії алергічної астми та імунології (American Academy of Allergy Asthma andImmuno­logy, AAAAI), Американського коледжу алергічної астми та імунології (American College of Allergy Asthma and Immunology, ACAAI) та Євро­пейської академії алергії та імунології (European Academy of Allergy and Immunology, EAACI), під час проведення шкірних тестів слід припинити застосування низки лікарських перпаратів, щоб уникнути пригнічення алергічної реакції шкіри (див. ­панель 1).

Екстракти алергенів для ШПТ

Кількість шкірних проб і вибір алергенів для проведення шкірних тестів мають визначатися клінічною картиною, патерном впливу алергену (сезонний, цілорічний або спорадичний), розподілом джерел алергенів у навколишньому середовищі, а також умовами життя, професійної діяльності, хобі чи рекреації [7].

Екстракти алергенів для діагностики мають бути стандартизованими як in vivo, так і in vitro (це означає, що виробники повинні кількісно визначити вміст мажорних алергенів у алергенних екстрактах). Стандартизація полегшує порівняння екстрактів від різних виробників, зменшує різницю між партіями, а також забезпечує надійність і відтворюваність результатів тестувань [8].

Поточна стандартизація має вирішальне значення, особливо в Європейських країнах, де суворі регуляторні норми призводили іноді до проблемної і дорогої реєстрації деяких продуктів [9]. Але при цьому вартість алергенних екстрактів має бути економічно вигідною.

Важливими питаннями під час виробництва алергенів є також стабільність і ефективність їх екстрактів. Оскільки сила алергенних екстрактів з часом зменшується, прискорюється при розведенні і за високих температур, екстракти для ШПТ зазвичай консервують із 50% гліцерином. Усі екстракти для покращення стійкості слід зберігати в холодильнику за температури 2–8 °С.

Кількість шкірних проб

Загальноєвропейське дослідження шкірних тестів за підтримки Європейської глобальної мережі з алергії та бронхіальної астми (Global Allergy and Asthma European Network, GA2LEN) продемонструвало, що в разі респіраторної/кон’юнктивальної алергії не потрібно використовувати велику кількість екстрактів алергенів для проведення шкірних проб, принаймні в Європі. Загальна кількість алергенів, з якими проводять проби, залежить, як зазначалося вище, від особливостей та експозиції в рамках того чи того регіону.

Пропонована панель для респіраторної алергії містить 18 алергенів: вільха (Alnus incana), береза (Betula alba/verrucosa), кипарис (Cupressus sempervirens/arizonica), ліщина (Corylus avellana), платан (Platanus vulgaris), трав’яна суміш (у тому числі Poa pratensis, Dactilis glomerata, Lolium perenne, Phleum pratense, Festuca pratensis, Helictotrichon pratense), оливи (Olea europea), чорнобривці (Artemisia vulgaris), амброзія (Ambrosia artemisiifolia), Alternaria alternata (tenuis), Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, Parietaria, кішка (Felis domesticus), собака (Canis familiaris), пиловий кліщ (Dermato­phagoides pteronyssinus/farinae) та тарган (Blatella germanica) [10]. У тропічних країнах рекомендовано проводити тестування на сенсибілізацію до кліщів виду Blomia tropicalis [11]. Кількість тестів при тестуванні немовлят має бути набагато меншою.

Під час інтерпретації результатів шкірних тестів дуже важливою є інформація щодо перехресної реактивності серед алергенів. Перехресна реактивність – це явище, при якому реакція негайного типу з боку шкіри може виникати як у відповідь на конкретний алерген (справ­ж­ній сенсибілізатор), так і спричинюватися іншими подібними алергенами і пояснюється перехресною реакцією IgE на гомологічні (перехресно реактивні) алер­гени. Перехресна реактивність пилку часто зустрічається серед таксономічно споріднених рослин або у випадку висококонсервативних білків – серед різних видів (табл. 1).

Таблиця 1. Перехресно реактивні групи пилку

Як правило, у немовлят і дітей <2 років необхідна менша кількість шкірних проб на підозрювані алергени, оскільки діти, швидше за все, не будуть сенсибілізовані до такої кількості алергенів, як діти старшого віку й дорослі. У дітей ясельного віку алергічна сенсибілізація відображає інтенсивний і/або тривалий вплив алергенів, які зустрічаються на початку життя, наприклад, продукти харчування, кліщі домашнього пилу, кімнатна пліснява і лупа тварин, а не пилок [12].

Більшість IgE-опосередкованих алергічних реакцій як у дітей, так і у дорослих спричиняються порівняно невеликою кількістю продуктів харчування. Найпоши­ренішими харчовими алергенами в немовлят і дітей молодшого віку є коров’яче молоко, курячі яйця, ­арахіс, горіхи, соя та пшениця, тоді як у дорослих це арахіс, ­горіхи, риба, ракоподібні, молюски, фрукти та овочі. Однак це узагальнення не виключає, що може знадо­битись більша кількість тестів, якщо є підозра на мно­жинну або приховану харчову алергію; це треба зва­жувати у порівнянні з високим коефіцієнтом хибно­пози­тивних відповідей. У випадку підозри на IgE-опосередковану алергію на овочі й фрукти часто виконують прик-ту-прик-тест з використанням свіжих продуктів , адже воно є чутливішим.

Про­фесійна алергія (наприклад, на латекс, гризунів, борошно, харчові інгалянти тощо) – особливий клінічний стан, для діагностики якого доступна обмежена кількість надійних інструментів для шкірних тестів.

Загальні рекомендації щодо ШПТ підсумовано на ­панелі 2.

Оцінка й інтерпретація результатів ШПТ

Оцінку шкірних тестів слід проводити на піку реакції, стандартизованим способом. Яким би не був метод, розвивається негайна реакція, яка досягає піку через 8–10 хв для гістаміну і 15–20 хв для алергенів. Оцінка шкірних тестів за допомогою довільної шкали від 0 до 4 плюсів не рекомендується, окрім випадків, коли визначено конкретні критерії шкали для оцінки шкірної реакції. Найменш варіабельним методом, який є об’єктивним і відтворюваним, є вимірювання розмірів пухиря в міліметрах (мм) за допомогою лінійки. Розмір реакції може бути записано як середній діаметр пухиря, D+d/2 (де D позначає найбільший діаметр папули, а d – найбільший ортогональний діаметр цієї ж папули).

Інші автори пропонують використання формули (D+d)/2. При значній реакції від пухиря можуть поширюватись псевдоподії, які не зараховують при вимірюванні, але можуть бути позначені окремо. Шкірну гіперреактивність, що вказує на наявність sIgE, встановлюють, якщо діаметр пухиря не менш ніж на 3 мм перевищує діаметр контролю, проведеного одночасно з використанням розчинника.

Наявність алергічної сенсибілізації (позитивний ШПТ без корелятивного АЗ) – часта знахідка, яка зустрічається у 8–30% населення при використанні локальної стандартної панелі аероалергенів. Цікаво, що в проспективному дослідженні [13] повідомлялося, що в 60% безсимптомних осіб з позитивним результатом ШПТ (пухир > 4 мм) розвивалися клінічні прояви алергії, таким чином, позитивний результат ШПТ у безсимптомних осіб може прогнозувати розвиток алергічних симптомів у майбутньому.

Хибнопозитивні результати тесту можуть бути спровоковані домішками, забрудненнями проб та неспецифічними стимуляторами секреції опасистих клітин в екстракті, а також дермографізмом. Також слід враховувати, які методи й обладнання використовували при порівнянні результатів вимірювань із негативним контролем.

Найчастішою причиною хибнонегативних результатів тестів є вживання препаратів, які пригнічують дію гістаміну. Крім того, реактивність шкіри знижена в немовлят і людей похилого віку, а також у випадку хронічних сонячних опіків. Технічними факторами, які зумовлюють хибнонегативні результати, є неправильна техніка виконання, занадто короткий або занадто довгий інтервал між проведенням проби і оцінкою результатів і зниження сили екстрактів через їх давність або низьку вихідну якість.

Коли результат ШПТ незрозумілий чи не корелює з клінічною картиною, потрібні лабораторні методи точної молекулярної діагностики, що виявляють рівні sIgE, або, рідше, можуть знадобитися провокаційні проби з імовірним алергеном.

Внутрішньошкірні тести

Загальні аспекти

У пацієнта з обгрунтованою клінічною підозрою на IgE-опосередковане захворювання і негативним результатом ШПТ можна розглянути доцільність проведення ВШТ. У США їх часто використовують для визначення сенсибілізації до інгаляційних алергенів. Дослідження не підтвердили прогностичну цінність тесту, однак його можна застосовувати в окремих ситуаціях (для діагн­остики відстроченої харчової алергії, спричиненої альфа-гал) [15]. ВШТ застосовують для оцінки сенсибілізації до лікарських препаратів або отрут перетинчасто­крилих.

Важливо врахувати відносні переваги ШПТ і ВШТ (табл. 2).

Таблиця 2. Відносні переваги/недоліки ШПТ і ВШТ (адаптовано з Adkinson: Middleton’s Allergy: Principles and Practice, 7th ed. 2008. Chapter: 71 – In Vivo Methods for the Study of Allergy. Pascal Demoly, Jean Bousquet, and Antonino Romano [229])

ВШТ є важливим для виявлення як алергії негайного типу, опосередкованої IgЕ, так і гіперчутливості сповільненого типу. Коли ВШТ використовують для діагностики алергії І типу, існує підвищений ризик розвитку побічних реакцій, що потребує високого рівня готовності надати невідкладну допомогу і вміння діагностувати такі ускладнення. З цієї причини виконання цих тестів обмежується клінічними установами, де є обладнання для надання невідкладної допомоги і проведення відповідного лікування [16, 17].

Показання і протипоказання

ВШТ зазвичай не використовують для діагностики респіраторної алергії. Переважно він показаний лише в разі підозри на респіраторну алергію при негативних результатах ШПТ, алергію на отруту і медикаментозну алергію. Він також традиційно використовується для тестування на алергію на бета-лактамні антибіотики (зокрема пеніциліни й цефалоспорини), але може застосовуватися і для тестування на алергію на інші препарати, такі як інсулін, опіати, анестетики, нервово-м’язові релаксанти, інгібітори протонної помпи, ферменти та хіміотерапевтичні засоби [18–20].

Протипоказання до проведення ВШТ:

• дифузні дерматологічні стани, такі як екзема, кропив’янка та дермографізм;
• поганий комплаєнс;
• ситуації, коли пацієнти не можуть припинити застосування АГП/медикаментів, які можуть впливати на результати тестів;
• харчова алергія, у зв’язку з відсутністю специфічності [21, 22], однак може використовуватися в окремих ситуаціях (наприклад, для діагностики харчової алергії при підозрі алергії на альфа-гал) [15].

Відносні протипоказання/запобіжні заходи:

• персистуюча/нестабільна астма;
• вагітність (через ризик анафілаксії з гіпотонією і скороченнями матки);
• проведення тесту немовлятам або дітям молодшого віку.

Профілактичні заходи і протипоказання для всіх типів шкірного тестування наведено на панелі 3.

Загальні поняття

Ідентифікація алергену (зазвичай алергенного білка), що спричиняє АЗ, – основна мета діагностики. Визначення біологічних джерел, що мають алергенні властивості, розпочалося понад 100 років тому і триває досі. Сирі екстракти, отримані з алергенів, використовують десятиліттями для демонстрації клінічно значущої сенсибілізації за допомогою шкірних тестів, а також провокаційних тестів, таких як оральні або мукозальні (назальні, кон’юнктивальні, бронхіальні) провокаційні тести. З часу виділення IgE в 1967 р. серологічне тестування стало поширеним аналізом, що використовується для діагностики АЗ [25].

Коли почали використовувати тести in vitro щодо sIgE, повідомлялося про деякі недоліки [26], але поступове впровадження високоефективних лабораторних методів визначення sIgE, особливо розробка другого покоління систем in vitro [27], значно збільшили точність алергодіагностики. На сьогодні автоматизовані пристрої для визначення sIgE зменшують навантаження на персонал, витрати та імовірність помилки, тим самим підвищуючи точність тестів in vitro.

Діагностична стратегія

Перш ніж описувати різні доступні методи та їх розширені технічні можливості, необхідно проаналізувати медичний і діагностичний контексти, у яких викорис­товують методи in vitro. Порівняння результатів, отриманих за допомогою ШПТ in vivo, і рівнів sIgE, вимірюваних in vitro, розпочались практично одразу після розвитку лабораторних методів виявлення sIgE. Виник­ли дві групи прихильників цих методів.

Прихильники шкірних проб стверджують, що ШПТ загалом прості у використанні і ­безболісні, але прихильники визначення sIgE вва­жають, що виконання ШПТ, наприклад, у маленьких дітей, може ускладнюватись з огляду на необхідність особливих навичок персоналу і труднощів з боку пацієнтів під час проведення проб. При­хиль­ники ШПТ стверджують, що оцінка in vivo дає швидкі результати (протягом десятків хвилин), але прихильники sIgE стверджують, що сучасні тести визначення sIgE потребують лише кількох годин для отримання результату. Прихильники ШПТ стверджують, що ШПТ можна проводити з використанням практично будь-якого алергену (процедура прик-ту-прик-тестування), але прибічники визначення sIgE протиставляють твердження, що кількість алергенів для тестування invitro просто обмежується витратами. Більше того, прихильники визначення sIgE відзначають, що аналіз на sIgE може виконати будь-який лаборант і на його результати не впливає застосування АГП, які зазвичай приймають пацієнти з АЗ, а результати, незважаючи на певні відмінності між реагентами й виробниками, не залежать від досвіду оператора/лаборанта, до того ж пацієнту не вводять потенційно небезпечні алергени.

Натепер обидві сторони – прихильники ШПТ і визначення sIgE – продовжують дискутувати [33–35]. Загально­прийнятою є думка, що ШПТ є чутливішими, аніж тести in vitro, тоді як виявлення sIgE в сироватці крові є більш кількісним, ніж ШПТ. Ця дискусія могла мати певне значення лише в тому випадку, якби аналізи invitro мали б замінити ШПТ в майбутньому (наприклад, якщо речовину для проведення ШПТ не можна виготовити як ліки). Але натепер ШПТ досі доступні і покрокова стратегія [36] залишається найпоширенішим підходом до діагностики АЗ.

Однак у цьому контексті слід зазначити, що ШПТ ­вважається функціо­нальним тестом, за допомогою якого реактивність шкіри на алерген (незалежно від того, чи опосередкована алергія IgE, чи ні), вимірюється діаметром пухиря. Навпаки, аналізи для визначення sIgE в сироватці крові – це тести, що використовують для виявлення IgE-антитіл, здатних зв’язувати екстракт алергену або молекулярний компонент. Так, виявлення sIgE придатне для ідентифікації сироваткових IgE до одного або декількох алергенів за умови, що в сироватці наявні IgE та їх можливо виявити(панель 4).

Чутливість і специфічність методу можна оцінити для кожного нового лабораторного аналізу, порівнюючи результати нового тесту з результатами золотого стандарту. Для sIgE не існує відповідного золотого стандарту діагностики. Дійсно, відомо, що кожен метод розпізнає антигени або алергени на основі генетичного субстрату: отже, певні епітопи розпізнаються певними гаплотипами, а інші – ні. Окрім того, системи in vitro загалом базуються на виявленні надлишку алергену, зв’язаного з твердою фазою: тому виражену відповідь із низькою афінністю не так легко відрізнити від такої з високою афінністю.

До цього слід додати, що, як і будь-який інший серологічний метод, тест на sIgE має певні характеристики, пов’язані зі структурою твердої фази (якщо така є), кількістю алергену, часом і умовами інкубації, характеристиками анти-IgE, поведінкою міченого антигену, що використовується у методах виявлення (наприклад, імуноферментний аналіз [EIA] або хемілюмінесценція [CL]), динамічним діапазоном інтерпретації тощо.

Навіть структура твердої фази може чинити неочікуваний вплив на результати тестів. Наприклад, було показано, що певні тверді фази експресують CCD, таким чином спричиняючи хибнопозитивні результати у пацієнтів з sIgE до CCD [37]. З основ імунології відомо, що позитивний результат може спостерігатися в будь-якій ситуації, коли змінюються експериментальні умови або збільшується чутливість аналізу. Антитіла характеризується спектром специфічних до антигенів ознак: вони надзвичайно специфічні до антигенів за певних експериментальних умов, але за інших умов антитіла можуть ефективно розпізнавати подібні епітопи. Отже, відповідь на це питання в руках алерголога, чи спостерігається лише сенсибілізація, чи має місце справжня алергія.

Врахо­вуючи всі ці моменти, очевидно, що порівняння методів може бути надто спрощеним відображенням проблеми, що спричиняє ще більше плутанини, а не навпаки. З практичної точки зору, алерголог повинен здобувати досвід щодо використання точної діагностики invitro, щоб мати чітку стратегію інтерпретації результатів. Ці міркування стають ще важливішими, коли йдеться про застосування молекулярних методів діагностики алергії.

Дійсно, на сьогодні, якщо потрібно встановити діагноз алергічної сенсибілізації, sIgE до екстрактів алергену не завжди є настільки точними, як хотілося б, і виникає потреба в детальнішому аналізі конкретних профілів IgE. Особливо це стосується пацієнтів, які отримують АСІТ. Незважаючи на те, що на цю тему досі ведуться дискусії, схоже, AСIT є ефективнішою в пацієнтів, сенсибілізованих до істинних алергенів [38–43], тоді як її ефективність є меншою в пацієнтів із сенсибілізацією до перехресно реактивних компонентів або пан-алергенів. У цьому контексті докази in vitro щодо сенсибілізації до істинних алергенів, які обумовлюють клінічну картину в конкретного пацієнта, – це базовий доказовий діагностичний критерій для пацієнтів, які можуть мати реальну користь від АСІТ.

Ці міркування слід завжди брати до уваги. Не можна безпосередньо порівнювати ці два методи (ШПТ і визначення sIgE), оскільки вони дуже відрізняються за багатьма аспектами. Визначення sIgE (до екстракту алергену або до молекулярних компонентів) є корисним у тих випадках, коли алерголог потребує точного діагнозу до початку АСІТ і коли потрібно визначити точні терапевтичні або профілактичні стратегії при харчовій алергії та алергії на перетинчастокрилих. Однак слід зазначити, що тести на sIgE є непрактичними або недостатньо значущими для більшості випадків медикаментозної алергії. Хоча є декілька реагентів для лікарських засобів (зокрема антигени, отримані з пеніциліну і деяких пептидних гормонів), вони не задовольняють всі потреби алергологів у цій галузі.

Тести для виявлення алерген-специфічних IgE

Загальні поняття

Лабораторні методи

Визначення sIgE, що розпізнають алергенні епітопи, можна проводити за допомогою як окремих реагентів (моноплексні системи), так і заздалегідь визначеної панелі, що містить молекули, які мають бути одночасно протестовані (мультиплексні системи) [52].

Моноплексні тест-системи

Наявність sIgE у сироватці крові визначає сенсибілізованих осіб, у великої частини з них можна підтвердити наявність алергії, якщо їхні клінічні симптоми узгоджуються з виявленою сенсибілізацією.

Опубліковано низку статей щодо чутливості і специфічності визначення IgE in vitro. Це може виявитися корисним для більшої кількості епідеміологічних досліджень, якщо в майбутньому in vivo ШПТ більше не про­води­тимуться.

Існує велика кількість моноплексних діагностичних сис­тем, з них можна виділити 4 основних: RAST, Phadia Siemens, Hycor, Euroimmun. Кожна має свої характеристики й інформативність. Можливо, недоцільно тут обговорювати відмінності між різними лабораторними методиками, у кожної є свої плюси і мінуси. Але загалом, профіль IgE, отриманий при використанні систем одного з цих чотирьох виробників, є прийнятним. Як було зазначено вище, конкретні ­характеристики кожного методу повинні бути добре відомі алергологу. Так, принаймні в подальших ­спостереженнях (зокрема в педіатричній практиці) вико­ристання різних методів іноді призводить до отримання результатів, які важко інтерпретувати, і виникають труднощі з прийняттям наступних тактичних рішень щодо ведення паціента.

З практичної точки зору, алергологи використовують моноплексні дослідження двома різними способами. Перший пов’язаний із результатами проведеного ШПТ в пацієнта, щоб перевірити, чи підтверджується позитивний або негативний результат наявністю або відсутністю sIgE до цього алергену. Використовуючи цей підхід, алерголог зосереджує увагу на одному (або невеликій кількості) алергені. Останніми роками доступність молекулярних компонентів (ідентифікація як істинних, так і перехресно реактивних молекул) істотно покращила стратегію моноплексного аналізу, давши змогу змішувати цілі екстракти алергенів і вибрані компоненти, щоб мати чіткий опис sIgE-профілю пацієнта. Тим не менше, очевидно, що алерголог, обираючи однокомпонентний аналіз для тестування, може виявити лише sIgE до тих алергенів, які потрібно. У деяких складних ситуаціях, наприклад, у пацієнтів із полісенсибілізацією і великою кількістю позитивних результатів ШПТ, може бути потрібним великий спектр алергенів і компонентів, на які необхідно провести тестування.

Інший підхід (більше орієнтований на первинну ланку) пов’язаний із використанням алергологічних панелей. Очевидно, що панелі для дорослих і дітей відрізняються, також відрізняються панелі для респіраторної і харчової алергії, панелі для північних і південних країн і т. д. Отже, найкращий підхід полягає в розробці алергологом власного переліку алергенів для панелей, які б підходили його пацієнтам. Це може бути складніше на первинній ланці: з цієї причини наприкінці 1970-х було розроблено алергологічні панелі, але наразі їх використання обмежене. Виробник розробив різні панелі для різного віку, кліматичних умов і, відповідно, симптомів. Однак вибір алерголога досі залишається фундаментальним. Викорис­тання панелей сумішей цільних екстра­ктів алергенів і їх молекулярних компонентів може бути дуже цікавою методикою, за умови що значення позитивного компонента відомо при первинному зверненні.

Як зазначалося вище, моноплексна стратегія діагностики алергії пов’язана з класичним підходом «зверху вниз»: пацієнта оглядає алерголог, проводять ШПТ, далі, за необхідності, визначають sIgE до вибраної групи алергенів і, в меншій кількості ситуацій, проводять поглиблене дослідження за допомогою алергенних компонентів, щоб отримати точну картину профілю сенсибілізації особи.

Нещодавно був запропонований зовсім інший підхід у діагностиці алергії – «знизу вгору». Пацієнти спочатку проходять обстеження за допомогою дуже великої панелі діагностики, і на основі цих результатів алерголог вирішує, скільки і які компоненти необхідно використати для уточнення діагнозу і призначення лікування. Консер­вативні алергологи можуть вважати такий підхід бунтарським, але він може мати певні переваги, принаймні в персоналізованій медицині, коли для прий­няття будь-якого рішення необхідні якомога детальніші відомості про пацієнта.

У певних ситуаціях використання рекомбінантів є більш корисним і зручним у порівнянні із застосуванням екстрактів цілих алергенів, наприклад, у випадках полісенсибілізації, особливо при оцінці таких факторів:

• потенційний клінічний ризик і тяжкість АЗ;
• наявність перехресних реакцій;
• первинна IgE-сенсибілізація;
• полісенсибілізація, яку важко інтерпретувати.

Натепер проводять якісні, напівкількісні і/або кількісні тести для виявлення sIgE.

Якісний аналіз дає лише негативний або позитивний результат. Він не дає змогу виміряти концентрацію IgE, але визначає наявність досліджуваного компонента вище заданого позитивного порогового рівня. Якщо рівні близькі до порогового, вони можуть розглядатися як «порогові».

За допомогою напівкількісного аналізу отримують серію класів сенсибілізації, що поступово збільшуються (наприклад, від I до VI).Ці аналізи характеризується лінійністю, відновленням розведення або паралелізмом до кількісних аналізів.

Кількісні аналізи дають змогу виміряти концентрацію sIgE, виходячи з інтерполяції з багатоточкової калібрувальної кривої [77, 78], отриманої з використанням як гетерологічних, так і/або гомологічних методів.

Мультиплексні тест-системи

Геномні мікрочипи в біомедицині були розроблені і впроваджені близько 15 років тому для одночасного моніторингу експресії багатьох генів і дослідження відмінностей рівнів експресії мРНК із тисяч генів одночасно, щоб отримувати інформацію про транскрипційні зміни, задіяні в певних шляхах [87]. Геномні мікрочипи забезпечили розуміння транскрипційної експресії генів при специфічних біологічних шляхах у нормі і при захворюванні [88]. Докази на користь концепції про можливе застосування протеомних мікрочипів для діагностики алергічної сенсибілізації з’явилися в літературі у 2002 р. [89], потім було опубліковано кілька інших звітів [90–92], що підтвердили той самий чип, широко відомий як система ISAC (Immuno Solidphase Allergen Chip). Про розробку прототипів мікрочипів було опубліковано низку інших досліджень [93–106] .

Нині виявлення IgE за допомогою мікрочипів вважають методом in vitro-діагностики [27]. Кілька років тому було випущено першу версію мікрочипу ISAC, і він став комерційно доступним. Він мав 74 різні алергенні білки, що були помічені на мікрочіпі (ISAC74). Кількість алергенів, іммобілізованих на цьому мікрочіпі, зростає, і натепер існує версія зі 112 алергенами (ISAC112).

Було відзначено, що результати, отримані за допомогою мікрочипів, чітко корелюють із результатами, отриманими при використанні монокомпонентних систем ImmunoCAP. Окрім того, технічне вдосконалення покращує деякі з менш відтворюваних властивостей мікрочипів.

Водночас було виявлено деякі несподівані перехресні реакції між компонентами ISAC [112] . Не лише nPhl p 4, високо глікозильований білок, перехресно реагує з IgE, специфічними до CCD, але й nCry j 1, nCup a 1, nCyn d 1, nPla a 1 і nJug r 2 можуть бути неспецифічно позитивними в пацієнтів, сенсибілізованих до CCD. З цієї причини реальне клінічне значення позитивного результату nJugr 2 необхідно ретельно оцінювати в контексті результатів інших компонентів і клінічної картини пацієнта.

Зовсім нещодавно з’явився новий інструмент для точної молекулярної алергодіагностики, який отримав назву ALEX (від ALlergen EXplorer) і був розроблений MacroArrayDX у Відні (Австрія). Тест ALEX проводиться з використанням великої кількості алергенів, фіксованих на твердій фазі чипа за допомогою наночастинок. ALEX тест містить 282 алергена* (157 екстрактів алергенів і 125 рекомбінантних або високоочищених молекул). Отже, ця тест-система забезпечує діагностику як другого (представленого екстрактами алергенів), так і третього (представленого окремими молекулами) рівня. Було оцінено і описано якість діагностики методу ALEX [127].

Примітка редакції: * На сьогодні в Україні доступна нова модифікація мультиплексного тесту ALEX – ALEX^2® – ALLERGY EXPLORER від MACRO ARRAY DIAGNOSTIC, який ідентифікує 295 sIgE, з них 117 екстрактів і 178 молекул алергенів + загальний IgE.

Враховуючи дуже велику кількість алергенів і компонентів тесту, а також значну складність інтерпретації результатів (принаймні для непрофесійних молекулярних алергологів), ALEX було пов’язано з новою версією експертної ­системи Allergenius, що спочатку була розроблена для інтерпретації результатів ISAC [128]. У сучасній версії ALEX здається хорошим кандидатом для засто­сування діагностики алергії методом «знизу вгору».

Інтерпретація результатів мультиплексних аналізів у рамках діагностики in vitro

Інтерпретація результатів тесту зі 112 алергенами і навіть зі 282 алергенами може бути складним завданням навіть для досвідченого лікаря, що пройшов відповідну підготовку. Деякі пункти слід ретельно обміркувати.

• Виявлення sIgE свідчить про сенсибілізацію, але не алергію. Таким чином, позитивний результат за відсутності алергічних симптомів або негативного результату провокаційної проби слід розглядати як клінічно неактуальний [143].
• Описані чіткі відмінності [144] між екстрактами алергену і молекулярними компонентами (див. панель 4). Іноді ці розбіжності є кількісними – рівні sIgE значно нижчі при використанні алергенних екстрактів, аніж окремих алергенів. У випадках, коли тест на sIgE позитивний при використанні екстракту алергену, але негативний при тестуванні зі справжніми компонентами, слід виключити сенсибілізацію до мінорних алергенних молекул або CCD-детермінантів, що відповідають за перехресну реактивність. Зазначимо: нещодавня пропозиція ввести інгібітор CCD у дилуент [37] з метою зменшення сигналу, пов’язаного з реактивністю до CCD, уже використовується в тесті ALEX [127]. Це здається особливо актуальним при використанні високоочищених компонентів, отриманих з натуральних екстрактів, які з цієї причини характеризуються посттрансляційним глікозилюванням.
• Існує ще один важливий момент, пов’язаний з географічними відмінностями сенсибілізації. Наприклад, алерген Ole e 1 буде маркером істинної сенсибілізації до пилку оливок на півдні Іспанії, але маркером істинної сенсибілізації до ясена в північній Франції. Приклад географічного розподілу сенсибілізації був нещодавно опублікований [145].
• Різні маркери високого або низького ризику тяжких алергічних реакцій і комбінації компонентів обумовлюють різні інтерпретації фенотипів ризику. Як правило, алергени, стійкі до нагрівання і травлення, наприклад, білки запасу (storage protein) або білки-переносники ліпідів (LTP), часто провокують серйозніші алергічні реакції і вважаються маркерами тяжких алергічних реакцій. Знову ж таки, конкретна актуальність кожного з цих маркерів тяжкості змінюватиметься залежно від місцевих молекулярних профілів (наприклад, у США і Північній Європі Ara h 2 – маркер прогнозу тяжких алергічних реакції на арахіс, тоді як у районі Середземномор’я це Ara h 9). З іншого боку, Bet v 1-гомологи і профіліни є лабільними алергенами, які зазвичай спричинюють місцеві симптоми, такі як оральний алергічний синдром, і були запропоновані як маркери легких реакцій.
• Клініцист повинен знати, що з наведеного вище правила можуть бути винятки в ситуаціях, коли споживається велика кількість алергену і наявні пов’язані кофактори або ситуація відбувається в регіонах з експозицією до великої кількості пилку. Такими прикладами є тяжкі анафілактичні реакції, про які повідомлялося в пацієнтів з моносенсибілізацією до Bet v 1-гомологів, коли вживався яблучний сік після фізичного навантаження [146], або тяжкі реакції в пацієнтів з моносенсибілізацією до профіліну в зонах з надмірною експозицією до пилку трав [147]. На додаток до розгляду окремих маркерів тяжких алергічних реакцій комбінації компонентів можуть обумовлювати фенотипи різної клінічної вираженості.
• Перевагою мультиплексного аналізу також є один з його основних підводних каменів, а саме можли­вість виявлення обширного профілю IgE-сенси­білізації, виявлення IgE до неочікуваних алергенів, що іноді може заплутати клініциста, якщо в анамнезі до проведення тестів немає особливих клінічних симптомів, які б відповідали виявленій сенсибілізації. Таке часто спостерігається у випадку алергії на отруту комах. Через високу поширеність сенсибілізації до отрути комах, приблизно у 25% населення, неспецифічний скринінг призведе до великої кількості клінічно нерелевантних результатів, що здебільшого спричинить стурбованість пацієнта і лікаря [150]. Натепер немає рекомендацій, як ефективно діяти в таких випадках [137], але імовірно найкраще діяти так само, як у інших ситуаціях із клінічно нерелевантною сенсибілізацією до харчових або респіраторних алергенів, які не потребують будь-якого втручання, окрім спостереження за пацієнтом для виявлення можливих майбутніх реакцій. З іншого боку, виявлення безсимптомних сенсибілізацій дає можливість алергологу дослідити інші гіперчутливості і повідомити пацієнта про можливі ризики [151]. У випадку сенсибілізації до алергенів, що відповідають за перехресну реактивність із харчовими алергенами, клініцист повинен повторно розпитати пацієнта про можливі симптоми при вживанні продуктів, що містять ці алергени. Однак сам факт сенсибілізації не є підставою для проведення елімінаційних заходів [152]. Важливо зазначити, що, відповідно до поточних рекомендацій, елімінаційну дієту слід призначати, лише якщо харчова алергія внаслідок перехресних реакцій базується на чітких анамнестичних даних або на клінічних спостереженнях після проведення пероральних провокаційних тестів [153].
• Подальший підхід може базуватися на деяких простих правилах протеоміки. Було визначено, що перехресні реакції можуть відбутися, якщо рівень гомологічності між двома або більше молекулярними алергенами становить >70%. Це дуже просте правило, яке можна легко перевірити шляхом порівняння структур двох компонентів, які, як підозрюють, пов’язані між собою.

Відомості про авторів: 

^aHospital Quironsalud Bizkaia, Bilbao-Erandio, Spain. ^bDepartment of Biomedical Sciences, Humanitas University, Pieve Emanuele, MI, Italy. ^cPersonalized Medicine, Asthma and Allergy, Humanitas Clinical and Research Center – IRCCS, Rozzano, MI, Italy. ^dInstitute for Immunological Research, University of Cartagena, Cartagena, Colombia. ^eAzienda Sanitaria Locale di Vercelli, S.C. Pneumologia, Vercelli, Italia. ^fClinical Research Center for Allergy and Rheumatology, Sagamihara National Hospital, Sagamihara, Kanagawa, Japan. ^gAllergy and Respiratory Diseases, IRCCS Policlinico San Martino, University of Genoa, Genoa, Italy. ^hOspedale Civile, Gossolengo, PC, Italy. ⁱDepartment of Immunology – Allergology – Rheumatology, Antwerp University Hospital, Antwerp University, Department Immunology and Allergology, AZ Jan Palfijn Gent, Ghent, Belgium. ^jUniversidad Catolica de Salta, Fundacion Ayre, Buenos Aires, Argentina. ^kAllergy Section, Department of Internal Medicine, Vall d’Hebron University Hospital, Barcelona, Spain. ^lPulmonary & Allergy Associates, Denville, NJ, USA. ^mInstitute for Pathophysiology and Allergy Research, Center of Pathophysiology, Infectiology and Immunology, The Interuniversity Messerli Research Institute, University of Veterinary Medicine Vienna, Medical University Vienna, Vienna, Austria. ⁿFischer Medicine Professional Corporation, Barrie, Ontario, Canada. ^oSkin and Allergy Hospital, University of Helsinki, Helsinki, Finland. ^pClinica de Alergia, Sorocaba, Sao Paulo, Brazil. ^qMACVIA-France, Montpellier, France. ^rINSERM, Villejuif, France. ^sUniversite Versailles St-Quentin-en-Yvelines, Montigny le Bretonneux, France. ^tEuforea, Brussels, Belgium. ^uCHU Montpellier, France. ^vUniversitat Auto­noma de Barcelona, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Servicio de Medi­cina Interna, Seccion de Alergologia, Barcelona, Spain. ^wMount Elizabeth Medical Centre, Chiang Children’s Allergy & Asthma Clinic, Singapore, Singapore. ^xUniver­sity Hospital Montpellier, Montpellier, France. ^ySorbonne Universite, Paris, France. ^zImmunology Research Institute of New England, Gardner, MA, USA. ^aaThe Unidad de Educacion Medica, Department of Medical Education, School of Medicine, Clinica Universitad de Navarra, Navarra, Spain. ^abErasmus MC, Sector Allergologie, Rotterdam, the Netherlands. ^acUniversidad Autonoma de Nuevo Leon, Hospital Universitario, Monterrey, Nuevo Leon, Mexico. ^adDepartment of Allergy, Mayo Clinic, Jacksonville, FL, USA. ^aeFemeca Femedica, Buenos Aires, Argentina. ^afKirikkale Universitesi, Tip Fakultesi, Kirikkale, Turkey. ^agHospital Sirio Libanes, University of Sao Paulo, Sao Paulo, Brazil. ^ahFaculty of Medicine, Department of Clinical Immunology & Allergy, Medical University of Lodz, Lodz, Poland. ^aiUniversity of South Florida College of Medicine, Tampa, FL, USA. ^ajAllergology Unit, San Juan de Dios Hospital, University of Costa Rica, San Jose, Costa Rica. ^akHospital CUF-Descobertas, Lisbon, Portugal. ^alDepartment of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Section of Rhinology and Allergy, University Hospital Marburg, Philipps-Universitat Marburg, Marburg, Germany. ^amGentofte University Hospital, Lab for Allergology, Allergy Clinic, Hellerup, Denmark. ^anNippon Medical School, Dept. of Otolaryngology, Tokyo, Japan. ^aoUniversity Hospital GI & MR GmbH, Institute of Laboratory Medicine & Pathology, Standort Marburg, Marburg, Germany. ^apIRCCS Oasi Maria S.S., Troina, Italy. ^aqUniversity of Parana, Curitiba, PR, Brazil. ^arUniversity of Missouri at Kansas City, School of Medicine, Kansas City, MO, USA. ^asCentro Medico Docente La Trinidad, Caracas, Venezuela. ^atExperimental Allergy Unit, Istituto Dermopatico dell’Immacolata, Rome, Ita­ly. ^auOspedale Civile Maggiore, Verona, Italy. ^avAllergy & Asthma Institute, Asu­n­ci­on, Paraguay. ^awRoyal Children’s Hospital, Department of Allergy & Immuno­logy, Parkville, Victoria, Australia. ^axTan Tock Seng Hospital, Deptartment of Rheumatology, Allergy & Immunology, Singapore, Singapore. ^ayDivision of Immuno­pathology, Department of Pathophysiology and Allergy Research, Center for Pathophysiology, Infectiology and Immunology, Medical University of Vienna, Vienna, Austria. ^azNRC Institute of Immunology FMBA of Russia, Moscow, Russia. ^baLaboratory of Immunopathology, Department of Clinical Immunology and Allergy, Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia. ^bbJohns Hopkins University School of Medicine, Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD, USA. ^bcCampus Charite Mitte, Klinik fur Dermatologie & Allergologie, Berlin, Germany. ^bdFondazione Mediterranea G.B. Morgagni, Catania, Italy.

Список літератури – у редакції.

Реферативний огляд Ignacio J. Ansotegui et al. «IgE allergy diagnostics and other relevant tests inallergy, a World Allergy Organization position paper», World Allergy Organization Journal (2020),
підготували Христина Ключківська і Анна Артюх.

Повну версію дивіться: https://www.worldallergyorganizationjournal.org/article/S1939-4551(19)31236-0/fulltext