Школа доказової медицини – ​ новий формат дистанційного навчання через призму клінічних кейсів

З пандемією COVID-19 система медичної освіти зазнала суттєвих змін, опинившись не лише в нових реаліях, а й відкривши численні можливості. На сьогодні лікарі мають змогу навчатися, відвідуючи різноманітні онлайн-семінари і конференції, не виходячи з дому. Необхідність дистанційного навчання стала підґрунтям для розвитку і вдосконалення дистанційного формату безперервного розвитку лікарів. В умовах високої завантаженості і дефіциту вільного часу освітні онлайн-заходи повинні бути максимально інформативними, цікавими і лаконічними. Тож організатори проекту SHDM SCHOOL кинули виклик стандартним вебінарам і організували онлайн-конференцію з принципово новим форматом викладення освітнього матеріалу – через призму реальних клінічних кейсів (формат «Нарада–порада»).

Онлайн-конференція під назвою «Гострі запальні захворювання ЛОР-органів як міждисциплінарна проблема» відбулася 18–19 лютого 2021 р. Захід був присвячений розбору найактуальніших аспектів діагностики та лікування ЛОР-патології на прикладі реальних клінічних випадків з наступним консиліумом експертів SHDM SCHOOL. Через деякий час лікарі мали змогу обговорити результати лікування з експертами SHDM SCHOOL і, за необхідності, відкоригувати терапію. Нижче подано розбір деяких клінічних випадків, висвітлених на конференції.

Клінічний випадок № 1

(Нарада між лікарем-отоларингологом М.В. Дворською та експертами SHDM SCHOOL Н.В. Бездітко, Ю.В. Гавриленко, В.І. Попович)

Пацієнт, 19 років, звернувся зі скаргами на ниючий біль у правій половині обличчя та закладеність носа. Скарги з’явилися близько 3 міс тому. Зі слів хворого, має алергію на амброзію. Зі скаргами звернувся до сімейного лікаря. Була проведена рентгенографія придаткових пазух носа (ППН), встановлено діагноз: «Гострий правобічний бактеріальний синусит. Алергічний риніт».

Призначено лікування:

• амоксицилін у дозі 625 мг двічі на добу впродовж 7 днів;
• німесулід у пакетиках – по 1 пакетику двічі на добу впродовж 3 днів;
• ксилометазолін – по 2 вприскування тричі на добу впродовж 5 днів;
• лоратадин по 1 таблетці на добу впродовж 7 днів;
• промивання пазух за Проетцом.

На 7-й день лікування скарги зберігалися. У зв’язку з цим лікар вирішив змінити антибіотик на цефіксим у дозі 200 мг двічі на добу впродовж 5 днів. Проте на 12-й день скарги все ще зберігалися. Пацієнта було проконсультовано неврологом, який встановив діагноз: «Гіпоплазія правого верхньощелепного синуса (синдром мовчазного синуса?)». Також пацієнт був проконсультований отоларингологом у поліклініці, який направив його до стаціонару з діагнозом: «Синдром німого синусу? Сезонний алергічний риніт».

Обговорення фахівцями клінічного випадку №1

На момент госпіталізації: скарги на ниючий головний біль, закладеність носа, відчуття закладеності у вухах.

Об’єктивно: слизова носа блідо-рожева, набрякла, носова перегородка викривлена, у правому носовому ході наявний слизовий вміст. Під час перкусії відзначає болісні відчуття в проекції правої пазухи. При нахилі голови вперед відчуває тягучий біль у проекції правої верхньощелепної пазухи. Інші ЛОР-органи без ознак патології.

Була проведена комп’ютерна томографія (КТ) ППН: розміри правої гайморової пазухи зменшені (варіант анатомічного розвитку нижньої стінки). Співустя прохідні. Нижня її стінка потовщена, кісткова структура не змінена, слизова оболонка правої верхньощелепної пазухи дещо потовщена, нижні носові раковини гіпертрофовані, носова перегородка викривлена.

Встановлено попередній діагноз: «Викривлення носової перегородки. Вазомоторний риніт. Сезонний алергічний риніт».

Коментарі і поради експертів SHDM SCHOOL

Доктор медичних наук, професор Василь Іванович Попович: Чи були показання до призначення антибактеріальної терапії (АБТ)? Ні, адже в пацієнта не було ознак бактеріального синуситу, про що свідчить відсутність гнійних виділень і неефективність АБТ. У даному випадку провідний синдром – стабільна закладеність носа при відносно нормальній носовій перегородці. Саме тому основні зусилля слід спрямувати на лікування алергічного риніту.

Також варто дещо змінити діагноз (оскільки він визначає лікувальну тактику) на такий: «Хронічний алергічний риніт. Дисгенезія верхньощелепної пазухи» (діагноз «дисгенезія» обґрунтовує особливості будови верхньощелепної пазухи та носової перегородки).

Враховуючи, що провідним є запальний синдром (стабільна тривала закладеність носа при відносно нормальній носовій перегородці), до лікування необхідно додати протизапальну терапію, ефективну саме в разі алергічного запалення.

Доктор медичних наук, професор Наталія Володи­мирівна Бездітко: Пацієнт отримував лоратадин, проте такої монотерапії алергічного запалення було недостатньо. Тож у даному випадку доцільним є додавання до схеми лікування топічного глюкокортикостероїду (ТГКС) мометазону фуроату. Останній є діючою речовиною препаратів Гленспрей і Гленспрей Актив компанії Dr. Reddys (окрім мометазону фуроату препарат містить азеластину гідрохлорид). Препарат Гленспрей має виражені протизапальні та протиалергійні властивості, характеризується відсутністю системного ефекту.

Також варто замінити лоратадин на сучасніший та ефективніший антигістамінний препарат – Цетрин (Dr. Reddys).

З метою механічної ліквідації набряків необхідно призначити препарат на основі сольового розчину.

Таким чином, відкоригована схема лікування виглядатиме так: Цетрин + Гленспрей + промивання носа сольовим розчином.

Кандидат медичних наук, доцент Юрій Володимирович Гавриленко: Доки наявність алергії на амброзію достовірно не встановлена, до діагнозу хронічного риніту варто додати слово «Неуточнений», згідно з класифікацією МКХ-10. Також обов’язковим є консультування такого пацієнта лікарем-алергологом.

Клінічний випадок № 2

(Нарада між лікарем-отоларингологом Я.І. Геник і експертами SHDM SCHOOL Н.В. Бездітко, І.В. Кошель, В.І. Попович)

Чоловік, 65 років, звернувся зі скаргами на рясні виділення з носа слизистого характеру, закладеність носа, відчуття тиску в ділянці обличчя. Захворів 1 тиж тому після переохолод­жен­ня під час риболовлі, коли відмітив появу рясних виділень з носа.

Обговорення фахівцями клінічного випадку №2

З анамнезу відомо, що хворий має алергічний риніт (діагноз встановлено близько 8 років тому), з приводу якого періодично застосовує ТГКС мометазону фуроат. Виділення з носа з’явилися на тлі застосування ТГКС упродовж останніх 1,5 міс.

На момент огляду загальний стан хворого задовільний, шкірні покриви блідо-рожеві, без висипань. Температура тіла 37,2 ˚С.

ЛОР-статус: риноскопія – слизова оболонка носа набрякла, гіперемована, у носових ходах наявні рясні прозорі слизисті виділення. Носова перегородка в серединному положенні. Набряк нижніх носових раковин. Поліпозних розростань, новоутворень не візуалізується.

Результати лабораторних досліджень:

• загальний IgE – 200 MO/мл;
• загальний аналіз крові: еозинофілія;
• КТ ППН (проведене близько 6 міс тому): без особли­вих змін.

Встановлено діагноз: «Гострий вірусний риносинусит».

Призначено лікування: мометазону фуроат по 1 дозі двічі на добу; промивання носа ізотонічним розчином морської води в спреї 4–5 разів на добу; нестероїдні протизапальні препарати у дозі 200 мг/добу. Через 3 дні пацієнта було оглянуто повторно – призначене лікування ефекту не мало.

Коментарі і поради експертів SHDM SCHOOL

Доктор медичних наук, професор Іванна Василівна Кошель: У даному випадку в діагноз необхідно винести алергічний риніт, адже важливо обґрунтувати, з якою метою пацієнт приймає мометазону фуроат.

Доктор медичних наук, професор Василь Іванович Попович: Як видно, пацієнт зловживає «лікуванням на вимогу», несистемно і нерегулярно застосовуючи протиалергічні препарати. Через це в нього розвинувся алергічний риніт. Переохолод­жен­ня ж сприяло його загостренню і спричинило гостру вірусну інфекцію. Тому в даному випадку більш аргументованим є діагноз: «Цілорічний алергічний риніт, загострення, спровоковане холодовим фактором».

Доктор медичних наук, професор Наталія Володи­мирівна Бездітко: Мометазону фуроат – ГКС з потужною протизапальною дією – є діючою речовиною препарату Гленспрей. Відсутність клінічного ефекту в даному випадку є результатом безконтрольного несистемного прийому ТГКС. Тож наступним кроком є призначення комбінації мометазону фуроату й азеластину гідрохлориду (Гленспрей Актив).

І.В. Кошель також додала, що до лікування алергічного риніту, враховуючи наявність рясних виділень, окрім ТГКС слід додати антигістамінний препарат Цетрин. ТКГС більше впливають на набряк, тоді як Цетрин сприятиме зменшенню кількості рясних виділень.

Після корекції лікування через деякий час лікар-отоларинголог Я.І. Геник зв’язалася з експертами SHDM SCHOOL і повідомила, що після призначення препарату Гленспрей Актив самопочуття пацієнта суттєво покращилося, зокрема виділення з носа розрішилися.

Експерти зазначили, що впродовж місяця після лікування необхідне проведення контрольної ендоскопії. Якщо під час контрольного огляду й ендоскопії пацієнт пред’являтиме скарги на стійку закладеність носа, то необхідно буде розглянути доцільність хірургічного лікування. Якщо ж питання про хірургічне втручання на нижніх носових раковинах не виникатиме, то лікування слід продовжити до 2,5–3 міс.

За наявності хорошого клінічного ефекту від застосування препарату Гленспрей Актив пацієнта можна буде повернути до базового лікування, призначивши Гленспрей.

19 лютого 2021 р. експерти SHDM SCHOOL (М.В. Шейко, І.Ю. Головач, В.В Березнюк) під час засідання формату «Нарада–порада» обговорювали актуальні питання, що стосуються соматичного і психічного здоров’я пацієнтів із ЛОР-захворюваннями.

Доктор медичних наук, професор, лікар-терапевт і ревматолог Ірина Юріївна Головач зазначила, що пацієнти з алергічним ринітом зазвичай мають підвищений ризик розвитку інших алергічних захворювань (алергічного дерматиту, кон’юнктивіту чи навіть астми – так званого алергічного маршу). Неадекватне лікування алергічного риніту може призвести до розвитку «алергічного маршу» та генералізації алергічного процесу.

Лікар-психіатр вищої категорії Макар Васильович Шейко прокоментував питання залежності пацієнтів від деконгестантів: така залежність – дуже поширена проблема. Цікаво, що всім відомий препарат клофелін – це також приклад деконгестанту, який використовують для замісної терапії опійної наркоманії.

Усі адреноміметики, як і опіати, спричинюють розвиток залежності за схожим механізмом: вони інгібують аденілатциклазу-2, збільшуючи рівень цАМФ і тим самим покращуючи психічний стан. Формально деконгестанти не всмоктуються в системний кровотік, але частково проникають через гематоенцефалічний бар’єр і впливають на ЦНС, призводячи до звикання в разі неадекватно довгого застосування. За відміни деконгестантів розвивається класичний абстинентний синдром – зазвичай виникають рясні виділення з носа. Таким чином, залежність від деконгестантів певною мірою є аналогічною залежності від опіатів.

Засідання формату «Нарада–порада»

Важливо пам’ятати, що деконгестанти – це препарати швидкої допомоги, які не можуть використовуватися тривало. Тривала потреба в застосуванні деконгестантів – показник неефективного лікування основного захворювання.

Також М.В. Шейко зазначив, що ЛОР-патологія може суттєво впливати на психічний стан. Зокрема, недавнє дослід­жен­ня, проведене в Південній Кореї, продемонструвало, шо частота порушень настрою серед людей з ЛОР-патологією в 1,5–2 раза вища, ніж у загальній популяції.

Таким чином, на онлайн-конференції «Гострі запальні захворювання ЛОР-органів як міждисциплінарна проблема» був застосований новітній формат викладення навчального матеріалу через призму реальних клінічних кейсів. Такий підхід до висвітлення інформації є доступним і неординарним методом висвітлення інформації будь-якої складності, що сприяє швидкому й ефективному її засвоєнню.

Реальне спілкування з провідними лікарями-експертами, обмін досвідом щодо конкретних клінічних випадків, а також бездоганна організація, лаконічність і доступність матеріалу роблять конференції проекту SHDM SCHOOL одними з найвідоміших і найцінніших серед лікарів-практиків України.

Підготувала Анастасія Козловська