1. Особенности клинического течения и проблемы диагностики туберкулеза мочевой системы в современных условиях

   И.В. Евстигнеев

2. Алгоритм сучасної лабораторної та інструментальної діагностики герпесвірусних нейроінфекцій людини

   Д.В. Мальцев

3. Несприятливі події після імунізації: визначення, номенклатура, клінічні випадки

   С.О. Крамарьов, Л.О. Палатна, І.В. Шпак, І.Ю. Ковалюх, В.А. Васильєва, Т.І. Башкатова

4. Особливості ураження центральної нервової системи у пацієнтів з хворобою Лайма

   В.Ю. Клюс

5. Асептичний герпесвірусний менінгіт у дитини

   В.В. Гнатюк, Т.В. Покровська

6. Європейські клінічні рекомендації з надання медичної допомоги хворим на оперізувальний герпес​

7. Оптимізація детоксикаційної терапії у хворих на гострі кишкові інфекції

   В.П. Малий, І.М. Асоян, Ю.В. Танчук, П.В. Нартов, В.С. Маслова

8. Бактериальные инфекции кожи и мягких тканей

9. Влияние формы лекарственного препарата на комплаенс в терапии аллергических заболеваний

   В.И. Жилюк, Ю.В. Харченко, Т.А. Каминская

10. Двойная доза цетиризина гидрохлорида эффективна упациентов срезистентной крапивницей: проспективное рандомизированное открытое контролируемое клиническое исследование иоценка качества жизни

11. Безпечність застосування біластину у водіїв, які потребують антигістамінних препаратів: нові докази за даними тесту на швидкісному тренажері для водія у пацієнтів з алергією

12. Ефективність і безпечність біластину в зменшенні інтенсивності свербежу у хворих на хронічну спонтанну кропив’янку та інші шкірні захворювання: пошукове дослідження

13. Цетиризин в дозе 10 мг обеспечивает эффективное купирование ухудшающихся симптомов сезонной аллергии у детей в возрасте 6–11 лет

14. Антигістамінні препарати в лікуванні алергічного риніту з точки зору неседативних властивостей

15. Відкрите дослідження оцінки безпечності застосування біластину в літніх пацієнтів з алергічним ринокон’юнктивітом та/або кропив’янкою

Частина 2: лікування

Зміст статті:

• Противірусні препарати
• Особливі випадки
• Лікування гострого болю
• Місцева терапія

Противірусні препарати

Загальний огляд противірусних препаратів

За відсутності факторів ризику розвитку ускладненого перебігу (див. частину 1) герпес зостер (ГЗ) зазвичай проходить самостійно. Цілями лікування є поліпшення якості життя (ЯЖ) пацієнтів, зменшення ступеня й тривалості шкірних проявів та зостер-асоційованого болю (ЗАБ). Враховуючи те, що постгерпетична невралгія (ПГН) є найчастішим наслідком ГЗ, зниження її частоти є головною метою вторинної профілактики. В імуноскомпрометованих чи інших вразливих пацієнтів лікування спрямоване на зменшення частоти й вираженості ускладнень.

У контрольованих дослідженнях було продемонстровано зниження тривалості шкірних симптомів, а також тривалості й вираженості ЗАБ у разі застосування системного ацикловіру [3–6] і фамцикловіру [7] в порівнянні з плацебо. Метааналіз 4 плацебо-конт­рольованих досліджень орального ацикловіру показав статистично значущу перевагу над плацебо стосовно припинення болю [8].

Результати рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) говорять про перевагу валацикловіру над ацикловіром щодо тривалості й/або вираженості болю [9, 10]. У цих дослідженнях не було виявлено жодної статистично значущої різниці стосовно зникнення шкірних симптомів. Жодної статистично значущої різниці в припиненні болю та зникненні шкірних симптомів не було виявлено в РКД, які порівнювали фамцикловір з ацикловіром [11, 12], брівудин з ацикловіром [13] і валацикловір з фамцикловіром [14].

Одне РКД, всупереч вищезазначеним дослідженням, продемонструвало перевагу фамцикловіру над ацикловіром стосовно усунення болю. Однак різниця спостерігалась лише в групі, що застосовувала 500 мг фамцикловіру і мала сумнівну клінічну значущість [15]. Інше РКД, на відміну від попередньо згаданого дослідження валацикловіру в порівнянні з фамцикловіром, виявило статистично значуще більш раннє зменшення болю у випадку застосування фамцикловіру [16].

ЯЖ, як головний суб’єктивний результат, розглядалась лише в невеликій кількості досліджень. Але, враховуючи зниження тривалості та інтенсивності ЗАБ, можна припустити, що противірусна терапія може позитивно вплинути й на ЯЖ. Однак це припущення не базується на наукових спостереженнях.

Систематичний огляд продемонстрував, що ні ацикловір, ні фамцикловір статистично не знижували частоту ПГН через 4–6 міс після початку гострого ГЗ в порівнянні з плацебо [17]. Брівудин порівняли з ацикловіром в оглядовому дослідженні попередньо проведених РКД [13], яке виявило суттєве зниження частоти ПГН після застосування брівудину [18]. Але в РКД, що порівнювали брівудин з фамцикловіром, жодної статистично значущої міжгрупової відмінності щодо тривалості та вираженості болю не було виявлено [19].

Стосовно очних ускладнень ГЗ ока, тривалості болю та зникнення шкірних проявів системне застосування ацикловіру було ефективнішим, ніж топічне [20]. Жодної статистично значущої різниці не виявлено в РКД валацикловіру й ацикловіру [21], а також фамцикловіру й ацикловіру [22].

Контрольовані дослідження ефективності противірусної терапії також проводились з імуноскомпрометованими пацієнтами. Одне РКД порівнювало ефективність внутрішньовенного ацикловіру та плацебо в імуноскомпрометованих хворих з локалізованим або генералізованим ГЗ; ацикловір показав свою перевагу щодо зниження частоти ускладнень (в тому числі шкірної та вісцеральної дисемінації) [23]. Інше РКД в 48 імуноскомпрометованих пацієнтів порівнювало внутрішньовенний ацикловір з пероральним брівудином і не виявило жодних статистичних відмінностей щодо шкірної та вісцеральної дисемінації [24]. У порівнянні з відабарином ацикловір був статистично набагато кращим у запобіганні шкірної дисемінації, зменшенні тривалості болю та шкірних проявів [25].

На основі консенсусу і відповідно до попередніх керівництв [26, 27] експертна група рекомендує починати противірусну терапію за наявності будь-якого стану з наведених в таблиці 1. Враховуючи відносно низький ризик ускладнень, спричинених противірусними препаратами, призначення противірусного лікування потрібно також розглядати в пацієнтів з низьким ризиком ускладнень чи тяжкого перебігу (див. таблицю 1).

Таблиця 1

На основі консенсусу призначення внутрішньовенного ацикловіру пропонується пацієнтам з ускладненим ГЗ або таким, що є в групі ризику тяжкого перебігу (табл. 2).

Таблиця 2

Хоча є обмежені докази більшої ефективності валацикловіру, фамцикловіру та брівудину над пероральним ацикловіром, ці результати не були відтворені. Брівудин має перевагу у зв’язку з меншою частотою прийому. Проте також слід враховувати інші фактори під час вибору антивірусних препаратів (табл. 3). Найнижчу вартість має ацикловір. Брівудин доступний не в усіх країнах. Він також протипоказаний імуноскомпрометованим особам і пацієнтам, що впродовж останніх 4 тиж приймали 5-флуоропіримідинові препарати (5-флуороурацил, флуцистозин) через потенційно небезпечну для життя взаємодію ліків.

Таблиця 3

Адаптація дозувань до ниркової функції пацієнтів, згідно з інструкцією до препарату, необхідна для ацикловіру, валацикловіру та інфамцикловіру. У разі призначення цих препаратів слід перевірити креатинін у хворих з відомою чи підозрюваною нирковою недостатністю перед початком лікування (табл. 4).

Таблиця 4

Через недостатню кількість досліджень, що оцінювали ефективність противірусної терапії, яку розпочали після 72 год від появи висипу, немає достатньої доказової бази для її призначення в цьому випадку. Спираючись на консенсусне рішення та, відповідно, до попередніх рекомендацій [26, 27], пропонується розпочинати противірусну терапію в пізні терміни за наявності будь-якого стану з перелічених в таблиці 5, якщо лікування не можна було розпочати в перші 72 год після появи висипу.

Таблиця 5

Є декілька досліджень, що порівнювали тривалий прийом противірусних препаратів зі стандартним 7-денним прийомом. Не було виявлено жодної клінічно значущої відмінності чи переваг пролонгованого лікування [28]. Противірусне лікування має тривати, поки не перестануть з’являтись нові везикули. Якщо утворення везикул триває довше тижня, потрібно переглянути діагноз і розглянути можливість резистентності до противірусних ліків.

Особливі випадки

Порушення функції нирок

Для хворих на ГЗ з порушенням функції нирок пропонується розпочати противірусну терапію з брівудину за наявності показань до перорального прийому або з внутрішньовенного ацикловіру з адаптацією дози у випадку потреби у внутрішньовенному лікуванні (табл. 6). Ця рекомендація базується на консенсусному рішенні експертної групи та на підставі того, що брівудин дещо менше залежить від ниркової екскреції, ніж інші противірусні препарати, а внутрішньовенна терапія ацикловіром дає змогу контролювати функцію нирок під час лікування.

Таблиця 6

ГЗ ока

Лікувальна тактика у випадку ГЗ ока і потреба в офтальмологічному спостереженні за пацієнтом повинна вирішуватись офтальмологом. Зазвичай застосовують наведені вище рекомендації. Гострий некроз сітківки (ГНС) як ускладнення ГЗ ока є офтальмологічним невідкладним станом, який має лікуватись під пильним спостереженням офтальмолога. Враховуючи те, що ГНС швидко прогресує й може поширитись на протилежне око, він потребує невідкладного лікування з внутрішньовенним уведенням препаратів та наступним продовженням перорального прийому противірусних ліків упродовж 3–4 міс (табл. 7). Пролонговане лікування рекомендовано для профілактики залучення другого ока [29, 30].

Додаткове використання системних глюкокортикостероїдів (ГКС) досі є спірним питанням. Навантажувальна доза ГКС становить 0,5–1,0 мг/кг/добу (за преднізолоном) упродовж перших 7–10 днів лікування [30, 31]. Топічні та системні ГКС слід використовувати як додаткову протизапальну терапію (див. таблицю 7). Слід обережно призначати ГКС за відсутності противірусної терапії, тому що це може сприяти вірусній реплікації та навіть спричинити ГНС.

Таблиця 7

ГЗ вуха

Лікувальний підхід у випадку ГЗ вуха із залученням лицьового нерва (синдром Рамсея–Ханта) або з сильним болем і паралічем черепних нервів має підбирати отоларинголог. Експертна комісія пропонує розпочинати комбіновану терапію внутрішньовенним ацикловіром та пероральними ГКС (табл. 8). ГКС досі вважають найкращою групою препаратів для лікування вірусного запального процесу лицьового нерва [32]. При ГЗ вуха з вираженим болем успішним є внутрішньовенний ацикловір, за яким йде його пероральний прийом протягом 1–2 тиж [33–35]. Комбіноване лікування ефективніше у відновленні функції лицьового нерва після ГЗ вуха [36] і пов’язане з кращим прогнозом [37].

Таблиця 8

Вагітність

Враховуючи недостатню кількість даних щодо безпечності застосування противірусних препаратів під час вагітності, пропонується зважувати ефект і можливі побічні наслідки. За відсутності факторів ризику ускладнень (див. частину 1) пропонується не призначати противірусну терапію вагітним жінкам, хворим на ГЗ (табл. 9).

У великому популяційному ретроспективному контрольованому когортному дослідженні та в дослідженні, що обробляло дані з реєстрів, ризик вроджених дефектів в дітей, матері яких приймали ацикловір протягом вагітності, не збільшувався. Для інших противірусних препаратів (валацикловір та фамцикловір) кількість випадків була занадто мала [38, 39]. Тому у вагітних жінок з факторами ризику ускладненого перебігу пропонується призначати противірусну терапію ацикловіром, якщо потенційні переваги перевищують потенційні ризики для плода (див. таблицю 9).

Таблиця 9

Діти

Враховуючи недостатню кількість даних щодо безпечності застосування противірусних препаратів у педіатричній практиці, рекомендується зважено підходити до можливої шкоди та користі від цих ліків. Загалом ГЗ у дітей пов’язаний з нижчою смертністю, ніж ГЗ у дорослих [40, 41]. За відсутності ризику ускладнень (див. частину 1) пропонується не використовувати противірусну терапію у дітей (табл. 10). Призначення противірусних препаратів потрібне за наявності факторів ризику ускладненого перебігу, якщо потенційні переваги перевищують потенційні ризики (див. таблицю 10).

Таблиця 10

Терапія рефрактерного/хронічного ГЗ

Резистентність до ацикловіру VZV-інфекції траба запідозрити у випадку неефективності лікування, що тривало не менше ніж 10–21 день [42, 43], особливо в пацієнтів з верукозною VZV-інфекцією [44]. У разі виникнення резистентності до ацикловіру треба перейти на альтернативні препарати, наприклад, брівудин або інший ТК-залежний противірусний препарат (фамцикловір).

У невеликому ретроспективному дослідженні імуноскомпрометованих пацієнтів з ацикловір-резистентним ГЗ спостерігалась відповідь на терапію внутрішньовенним фоскарнетом [42, 45]. Також є повідомлення про чутливість ацикловір-резистентних штамів VZV до цидофовіру [46–48]. Обидва препарати поки не схвалені для лікування ГЗ. Їх варто застосовувати лише у  вкрай тяжких випадках з обережністю через ризик розвитку серйозних побічних ефектів і тільки після консультації з вірусологом, фармацевтом щодо співвідношення ризику та користі для пацієнта. Тактика ведення хронічного ГЗ детально розглянута в оглядовій статті Wauters et al. (2012) [44].

Лікування гострого болю

Висипу в разі ГЗ часто передують та супроводжують його тривалі або епізодичні сенсорні прояви, такі як біль, парестезія (наприклад, печіння чи поколювання), дизестезія (спотворені або болючі відчуття під час дотику), алодинія (біль, спричинений безболісними подразненнями) або гіперестезія (посилена або пролонгована відповідь на болючі стимули) [49, 50]. Гострий ЗАБ з’являється в ≥95% пацієнтів віком старше 50 років, 60–70% пацієнтів продовжують відчувати біль через місяць, 40% з яких описують його як виражений [51, 52]. Хоча існує велика кількість літератури про ПГН [53, 54], доказів лікування гострого ЗАБ недостатньо.

Оцінка болю

Інтенсивність болю має оцінюватись за затвердженою шкалою (наприклад, Visual Analog Scale чи Numeric Rating Scale (NRS) [55, 56] (табл. 11). Крім того, можуть бути використані шкали для оцінки характеристик нейропатичного болю (Douleur Neuropathique 4 (DN4), PainDETECT (PD-Q) або Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) [55, 56] і ЯЖ (SF36 або коротка форма SF12) [55, 56]. Додаткові інструменти можуть бути використані для оцінки відповіді на лікування (наприклад, мінімальний і максимальний біль протягом останніх 24 год, інтенсивність болю під час руху і задоволеність знеболювальною терапією (NRS: від 0 – незадоволений, до 10 – дуже задоволений) [55, 56] (табл. 12). Ці шкали нещодавно були перевірені для гострого післяопераційного болю в європейських країнах [57].

Таблиця 11

Таблиця 12

Лікування ЗАБ

Окрім покращення функціонального статусу та ЯЖ контроль над гострим ЗАБ знижує ризик ПГН, хоча немає доказів цього припущення з контрольованих досліджень. На відміну від лікування ПГН гострий ЗАБ має лікуватись системними аналгетиками, а не локальними засобами (табл. 13). Треба враховувати, що процес нейрозапалення також впливає на болісні відчуття [58, 59].

Таблиця 13

Знеболення під час лікування ЗАБ має спиратись на 3-ступінчасту схему лікування болю, запропоновану ВООЗ [60] (табл. 14). У випадку незначної вираженості болю доречними є НПЗП та інші неопіоїдні препарати; якщо біль помірний, неопіоїдні аналгетики варто поєднувати зі слабкими опіоїдними аналгетиками; у разі вираженого болю можуть знадобитись НПЗП у комбінації з сильними опіоїдними препаратами [27, 55, 61]. Лікування треба розпочинати відповідно до вираженості болю [61].

Через нейропатичний компонент болю трициклічні антидепресанти (наприклад, амітриптилін) або протиепілептичні ліки (наприклад, габапентин та прегабалін) можуть бути додані до базового знеболювального лікування [60, 62]. Терапевтична концентрація в плазмі досягається через декілька днів прийому, тому призначення знеболювальної терапії не слід відкладати.

Вищезгадані антидепресанти та протиепілептичні ліки можуть не бути схваленими для лікування гострого ЗАБ. Додаткові знеболювальні препарати потрібно призначати в разі помірного та вираженого болю або за наявності інших факторів ризику ПГН (див. таблицю 14). Індивідуальний ризик ПГН може оцінюватись за допомогою різних прогностичних факторів, запропонованих Meister et al. 1998 [63]: жіноча стать, вік ≥50 років, кількість елементів висипу ≥50, черепна або крижова локалізація, геморагічний висип і дерматомний біль у продромальній фазі.

Таблиця 14

Лікування ЗАБ має бути спрямоване на оптимальне знеболення або, якщо це недосяжно, на зниження болю до рівня, прийнятного для пацієнта. Запропоновано спостереження за пацієнтами з гострим ЗАБ, у тому числі в період після зникнення висипу. У випадку персистуючого болю, неприйнятного для пацієнта, рекомендовано направити його до спеціаліста з лікування болю (табл. 15).

Таблиця 15

Місцева терапія

Загальні рекомендації

Немає достатньої кількості доказів і згоди експертів для створення рекомендацій щодо специфічного місцевого лікування гострого ГЗ (табл. 16).

Таблиця 16

Клінічна практика сильно варіює в різних країнах. Для вирішення питання про застосування топічного лікування треба оцінити стан шкіри. Деякі експерти пропонують наносити стерильний фізіологічний розчин або м’які антисептики, такі як 20% розчин полігексаніду, на уражені ділянки на 20–30 хв 4–6 разів на добу. Нанесення оксиду цинку також є поширеною практикою. Деякі експерти радять уникати будь-якого місцевого лікування, але зберігати місце ураження чистим і сухим.

Місцеве нанесення противірусних препаратів залишається спірним питанням у випадку ГЗ тулуба або кінцівок. Немає жодних плацебо-контрольованих РКД, які б підтримували їх використання (табл. 17).

Таблиця 17

Місцеве нанесення локальних анестетиків чи капсаїцинових кремів не рекомендовано. Систематичний огляд топічного лідокаїну для лікування нейропатичного болю виявив, що немає жодних доказів з досліджень, які б підтримали доцільність його використання [64]. Спираючись на консенсус, група експертів рекомендує лікувати гострий ЗАБ відповідно до вищенаведених рекомендацій, використовуючи системні аналгетики (табл. 18).

Таблиця 18

Особливі випадки

Оптимальне місцеве лікування при ГЗ ока лишається спірним питанням, відтоді як два РКД показали протилежні результати. В одному РКД, яке оцінювало ефективність топічного ацикловіру в порівнянні з бетаметазоном при зостер-асоційованому кератоувеїті, очні симптоми минали значно швидше і рецидиви були рідшими в групі ацикловіру [65]. В іншому ж дослідженні спостерігали більш тривале збереження симптомів очного запалення в порівнянні з групою ГКС [66]. Спираючись на консенсусне рішення, група експертів рекомендує використовувати очні форми ацикловіру на ураженому оці 5 разів на добу (табл. 19), особливо у випадку VZV-асоційованого дендритичного кератиту.

Таблиця 19

У разі дископодібного кератиту, ендотеліїту та переднього увеїту топічні ГКС є основою лікування (див. таблицю 19). ГКС необхідно використовувати з обережністю і під пильним наглядом офтальмолога, оскільки процес захворювання може спричинити стоншення і навіть перфорацію рогівки, вторинну глаукому та приєднання бактеріальної інфекції [67].

Для ГЗ вуха немає даних щодо специфічного місцевого лікування.

Реферативний огляд статті «European consensus-based (S2k) Guideline on the Management of Herpes Zoster – guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), Part 1: Diagnosis» R. N. Werner et al. (European Academy of Dermatology and Venereology, JEADV 2017, 31, 9–19)

підготувала Тетяна Потехіна

Повну версію дивіться на сайті: https://onlinelibrary.wiley.com