Хронічна рецидивна кропив’янка з погляду терапевта: стан проблеми (огляд літератури)

Діагностику алергійних хвороб в Україні, як і в інших країнах світу, здійснюють переважно лікарі загальної практики: терапевти виявляють 70% алергійних проявів, отоларингологи й алергологи – по 10%, дерматологи та лікарі інших спеціальностей – по 5% [8]. У той самий час, у 95% випадків діагноз алергійних хвороб встановлюють не своєчасно [9].
Одним з алергійних захворювань є кропив’янка (urticaria), яка характеризується появою на шкірі пухирців з чітко окресленим контуром, плям або папул розміром від кількох міліметрів до десяти і більше сантиметрів, що супроводжується свербежем. Висип з’являється швидко, елементи його можуть зливатися та поширюватися на всю поверхню тіла [6, 7, 13, 19].
Хронічну рецидивну кропив’янку (ХРК) спостерігають у 1-5% загальної популяції [2, 22]. За даними епідеміологічних досліджень, у США в 15-25% населення кропив’янка виникає хоча б раз у житті та набуває хронічного рецидивного характеру в 75% випадків [22]. Найчастіше захворювання розвивається в осіб 20-40 років.
Класифікація кропив’янки ще потребує уточнення [25]. ХРК відносять до групи алергодерматозів [1]. У вересні 2001 р. Європейська академія алергології та клінічної імунології («Офіційне заключення проблемної комісії з номенклатури ЕААСІ») представила нову номенклатуру алергійних хвороб, відповідно до якої кропив’янку поділяють на алергійну (IgE-зумовлена кропив’янка як прояв перехресної харчової алергії у хворого на поліноз) та неалергійну (кропив’янка як прояв алергії на препарати крові в осіб з селективним IgА-дефіцитом). Класифікація за МКХ-Х та попередня клінічна класифікація за S. Fineman (1984) є досить громіздкими (панель 1, 2).
У 80-95% хворих на ХРК причина хвороби залишається невідомою (хронічна ідіопатична кропив’янка, що зумовлює труднощі під час обстеження, лікування та профілактики).
Тривале спостереження за хворими на ідіопатичну кропив’янку показало, що вона має автоімунний генез: виявлено антитіла до високоафінних рецепторів IgE на опасистих клітинах, які безпосередньо спричинюють їх дегрануляцію [12, 17].
Етіологічними чинниками кропив’янки найчастіше є лікарські засоби (антибіотики, рентгеноконтрастні речовини, білкові препарати тощо), харчові продукти (передусім харчові добавки: барвники, прянощі, консерванти), фізичні чинники (стискання, вібрація, сонячне опромінення, вплив тепла, холода тощо).
Патогенез кропив’янки досі залишається нез’ясованим [3, 24]. В основі алергійної кропив’янки лежать І-ІІІ типи імунопатологічних реакцій, але провідна роль належить реагіновому механізму, в основі псевдоалергійної – вивільнення гістаміну, активація комплементу та калікреїн-кінінової системи [1]. Основними чинниками патогенезу хронічної рецидивної кропив’янки у дорослих найчастіше є неімунні механізми [3].
Для обох форм кропив’янки характерні патохімічна та патофізіологічна стадії. Патохімічна стадія починається з вивільнення біологічно активних речовин, патофізіологічна – проявляється гіперемією, місцевим набряком, свербежем і печінням шкіри. Виділений гістамін впливає на різні види рецепторів: Н₁, Н₂, Н₃. Синдром гіперемії та розширення судин опосередковується гістаміном, чинником активації тромбоцитів, брадикініном, місцевий набряк шкіри – гістаміном, простагландинами, брадикініном, лейкотрієнами. Свербіж і печіння шкіри зумовлені стимуляцією нервових закінчень безпосередньо гістаміном [3]. Незалежно від генезу кропив’янки спостерігають підвищення проникності судин мікроциркуляторного русла та гострий розвиток набряку в ділянці периваскулярних тканин. За умов ураження підшкірного та підслизового шарів дерми виникає також ангіоневротичний набряк [9], вперше описаний у 1882 р. Quincke та названий на його честь.
У патогенезі ХРК важливу роль відіграє патологія травного каналу, яку реєструють практично в усіх хворих. За нашими даними, найчастіше спостерігають ураження гепатобіліарної системи та хелікобактерасоційовану патологію. Крім того, кропив’янка може бути проявом вірусної, бактеріальної чи грибкової інфекції, а також системної патології [10]. Є дані про зв’язок кропив’янки з хворобою Ходжкіна, злоякісними пухлинами товстої кишки, печінки та яєчників [11], дрібноклітинним раком легенів [14].

Діагностика. Наказами МОЗ України № 767 від 27.12.2005 та № 432 від 03.07.2006 затверджено протоколи діагностики та лікування дітей і дорослих з кропив’янкою [6, 7]. Діагноз кропив’янки встановлюють на підставі типової клініки захворювання [17, 23], а саме появи типового висипу, який супроводжується свербежем і має повну зворотність елементів. На панелі 3 наведено обов’язкові та рекомендовані методи лабораторного, алергологічного й інструментального обстеження за підозри на кропив’янку.
Оскільки найчастіше виявляють ХРК, яка пов’язана з порушенням діяльності органів травного тракту [2, 8, 10], основну увагу слід звертати на лабораторне та функціональне обстеження травного каналу (див. таблицю), передусім діагностику хелікобактерної інфекції.
У той самий час під час діагностики ХРК припускаються великої кількості помилок, що зумовлює неефективність лікувальної тактики. Діагностичні помилки спричинені передусім:
• незнанням клінічних проявів кропив’янки;
• невмінням провести диференційну діагностику кропив’янки з іншими дерматитами, коростою тощо;
• невиправдано раннім застосуванням гормональних мазей, що утруднює діагностику;
• недостатньою наполегливістю під час проведення діагностичних процедур (елімінаційні дієти, харчовий щоденник, провокаційні проби тощо) [8, 9].
Диференційний діагноз проводять насамперед із захворюваннями, що супроводжуються гістаміноліберацією: уртикарним васкулітом, мультиформною еритемою, бульозним пемфігоїдом, герпетиформним дерматитом. Кропив’янку у вигляді кільця слід диференціювати від дерматофітії тулуба, рожевого лишаю, кільцеподібної гранульоми, саркоїдозу, підгострого шкірного червоного вовчаку, кільцеподібної центральної еритеми [16].
Найскладнішим є диференційний діагноз ХРК з уртикарним васкулітом, який може бути проявом набагато серйознішої патології (колагенозу, вірусних гепатитів). Передусім це стосується випадків, коли елементи висипу зберігаються понад 24 год. У кожного четвертого-пятого хворого з явищами хронічної кропив’янки може бути уртикарний васкуліт. Для нього характерні такі ознаки:
• висип зберігається понад 24 год (3-7 днів);
• висип частіше супроводжується болем, ніж свербежем;
• після зникнення висипу залишається гемосидеринове забарвлення;
• висип супроводжується загальними симптомами (артралгії, субфебрильна температура тіла, абдомінальний біль);
• наявність інших системних проявів (гломерулонефрит, увеїт, епісклерит, легеневі прояви, неврологічні розлади);
• сполучення з ангіоневротичним набряком (42% випадків);
• невисока клінічна ефективність антигістамінних засобів;
• збільшені ШОЕ і рівень гострофазових білків;
• гістологічно: набряк та відшарування ендотелію посткапілярних вен, лейкоцитарна інфільтрація дерми навколо зазначених вен, лейкоцитоклазія (нейтрофільний ядерний детрит, відкладення фібрину, екстравазація еритроцитів).
Лікування ХРК часто є утрудненим [18, 21]. До основних елементів терапії ХРК відносять:
• установлення етіологічних чинників і їх елімінацію (якщо вона можлива) [17, 25];
• голод на 2-3 доби з переходом на гіпоалергенну дієту;
• лікування загострення та підбір базисної терапії (антигістамінні, глюкокортикостероїди, дезінтоксикація) [18, 22, 15, 24, 21, 25];
• лікування етіологічно значущої супутньої патології;
• профілактичні заходи.
На жаль, останнім часом для лікування ХРК застосовують передусім Н₁-антигістамінні препарати [18, 15]: аналергін [4], сехіфенадин (гістафену) [5], лоратадин, цетиризин [19], дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин [17]. Запропоновані також антагоністи лейкотрієнів [12].

Таким чином, ХРК є актуальною проблемою внутрішньої медицини, оскільки зазначена патологія значно поширена та має тенденцію до хронічного перебігу, а результати її терапії можна вважати незадовільними. Це потребує змінення підходів до діагностики та лікування ХРК з урахуванням сучасних даних доказової медицини.

Література
1. Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В. Крапивница. – СПб.: Сотис, 2000. – 147 с.
2. Горячкина Л.А., Борзова Е.Ю. Роль хеликобактерной инфекции в патогенезе хронической крапивницы // Аллергология. – 2004. – № 1.
3. Зайков С.В. Холодовая крапивница: современные подходы к диагностике и лечению // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2007. – С. 58-61.
4. Опыт применения препарата аналергин при лечении крапивницы / Семенуха К.В., Погребняк Л.А., Ковальчук А.П., Семенуха Е.Н. // Новости медицины и фармации. – 2007. – № 18 (225). – С. 16-17.
5. Опыт применения сехифенадина (гистафена) в комплексной терапии атопического дерматита и хронической рецидивирующей крапивницы / Елисютина О.Г., Феденко Е.С., Федоскова Т.Г., Латышева Т.В. // Российский аллергологический журнал. – 2005. – № 3. – С. 3-6.
6. Протокол діагностики та лікування дітей з кропив’янкою // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2006. – № 1. – С. 89-91.
7. Протокол надання медичної допомоги хворим на алергічну кропив’янку // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2007. – № 1. – С. 59-61.
8. Пухлик Б.М. Крапивница и отек Квинке // Новости медицины и фармации. – 2006. – № 11-12. – С. 21.
9. Пухлик Б.М. Лікарям загальної практики: діагностика алергічних захворювань // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2006. – № 1. – С. 85-89.
10. Радченко О.М., Мазур М.В., Крамаренко Ю.В. Стан органів травної системи у хворих на хронічну рецидивну кропив’янку // Практична медицина. – 2008. – № 3. – С. 254-255.
11. Anderson M.H., Wray B.B., Hooks V.H. Urticaria in a 68-year-old man // Ann. Allergy. – 1991. – Vol. 66, N 3. – P. 207-211.
12. Chronic urticaria: a role for newer immunomodulatory drugs /Tedeschi A., Airaghi L., Lorini M., Asero R. // Am. J. Clin. Dermatol. – 2003. – Vol. 4, N 5. – P. 297-305.
13. Greaves M.V. Chronic urticaria // W. Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 332. – P. 1767-1772.
14. Greiner D., Schоfer H., Boehncke W.H. Urticaria associated with a small cell carcinoma of the lung // Cutis. – 2002. – Vol. 69, N 1. – P. 49-50.
15. Guinnepain M.T. [Treatment of chronic urticaria resistant to H1 antihistamines] [Article in French] // Ann. Dermatol. Venereol. – 2003. – Vol. 130, Spec N 1. – P. 1S78-85.
16. Hsu S., Le E.H., Khoshevis M.R. Differential diagnosis of annular lesions // Am. Fam. Physician. – 2001. – Vol. 64, N 2. – P. 289-296.
17. Kozel M.M., Sabroe R.A. Chronic urticaria: aetiology, management and current and future treatment options // Drugs. – 2004. – Vol. 64, N 22. – P. 2515-2536.
18. Management of urticaria: a consensus report / Zuberbier T., Greaves M.W., Juhlin L. et al. // J. Investig. Dermatol. Symp. Proc. – 2001. – Vol. 6, N 2. – P. 128-131.
19. Lee E.E., Maibach H.I. Treatment of urticaria. An evidence-based evaluation of antihistamines // Am. J. Clin. Dermatol. – 2001. – Vol. 2, N 1. – P. 27-32.
20. McWhorter W.P. Allergy and risk of cancer. A prospective study using NHANESI follow-up data // Cancer. – 1988. – Vol. 62, N 2. – P. 451-455.
21. [Modern diagnosis and treatment of urticaria: five case reports] [Article in German] / Wieczorek D., Raap U., Kapp A., Wedi B. // Hautarzt. – 2007. – Vol. 58, N 4. – P. 302-307.
22. Negro-Alvarez J.M., Miralles-Lоpez J.C. Chronic idiopathic urticaria treatment // Allergol. Immunopathol. (Madr). – 2001. – Vol. 29, N 4. – P. 129-132.
23. Serum cholesterol level in infancy is inversely associated with subsequent allergy in children and adolescents. A 20-etar follow-up study / Pesonen M., Ranki A., Siimes M.A., Kallio M.J. // Clin. Exp. Allergy. – 2008. – Vol. 38, N 1. – P. 178-184.
24. Zuberbier T. Urticaria // Allergy. – 2003. – Vol. 58, N 12. – P. 1224-1234.
25. Zuberbier T., Maurer M. Urticaria: current opinions about etiology, diagnosis and therapy // Acta Derm. Venereol. – 2007. – Vol. 87, N 3. – P. 196-205.