Грипп A/H1N1 как типичная эмерджентная инфекция (вирусологические, клинико-эпидемиологические особенности, лечение и профилактика) Методические рекомендации.

На сегодняшний день наиболее острой является проблема гриппа, вызванного новым вирусом A/H1N1 (так называемого свиного гриппа).Данный вирус является типичной эмерджентной инфекцией (англ. emergency – внезапно возникающий, непредсказуемый случай), с возможностью передачи известного возбудителя новому хозяину. Свиной грипп может приобретать размах пандемии.
Российские ученые еще в 2004 г. предположили возникновение пандемии гриппа, которая, скорее всего, будет вызвана мутацией вируса птичьего гриппа (H3N2), который может мутировать в результате «объединения» с вирусом обычного гриппа, что может произойти в организме свиньи. Причем было заявлено, что свиньи одинаково легко заражаются вирусами человеческого и птичьего гриппа. При одновременном заражении этими двумя вирусами происходит реассортация со способностью передачи от человека к человеку с развитием пандемии. Никто не берется прогнозировать, даже ВОЗ, чем может закончиться новая пандемия. И это после того, как совсем недавно был взят под контроль птичий грипп. К тому же, никто сейчас не может предсказать, как поведет себя вирус H5N1 под давлением пандемии.
С вирусом человеческого гриппа научились бороться не так давно (преимущественно с помощью вакцин). И вот новая беда – свиной грипп. Во многих странах Америки, Западной Европы, в Новой Зеландии, а также в Украине зарегистрированы как групповые, так и спорадические случаи этой грозной болезни (в Мексике, в частности, в начале вспышки среди госпитализированных больных с данной инфекцией летальность достигала 11,5%). В середине апреля 2009 г. в США, Мексике, Канаде лабораторно подтвердили диагноз новой вирусной инфекции: было показано, что генная структура патогена больше всего соответствует вирусу свиного гриппа, встречающегося у свиней Северной Америки. В ходе проведенных в дальнейшем исследований выявили значительно более сложную генную структуру нового вируса.

В его состав входят гены, полученные из четырех различных источников:
• гены свиного гриппа, поражающего свиней Северной Америки;
• гены свиного гриппа, поражающего свиней Европы и Азии;
• гены птичьего гриппа;
• гены сезонного гриппа людей.
Это дало основание специалистам назвать его четырежды реассортантным вирусом.

Учитывая увеличивающийся риск распространения заболевания, вызванного новым вирусом A/H1N1 (определение ВОЗ), его специфические генетические и антигенные характеристики (грипп A/H1N1 является разновидностью гриппа животного происхождения), анализ эпидемиологической ситуации, свидетельствующей о формировании стойких вспышек этой инфекции, увеличение количества стран в границах одного региона ВОЗ, и в связи с реальной угрозой пандемии ВОЗ приняла решение о повышении действующего уровня угрозы пандемии от фазы (уровня) 5 до фазы (уровня) 6 (максимального). Причем эта фаза предполагает увеличение количества распространенности эпидемических очагов до возникновения глобальной пандемии.
Такой шаг отражает минимально необходимое время на реализацию плановых мероприятий и их координацию, борьбу с надвигающейся пандемией и ее развитием, как это произошло в 1918-1919 гг. с вирусом «испанки». Новый вирус гриппа A/H1N1, стремительно распространяясь по планете, может обмениваться генетической информацией с вирусами сезонного и птичьего гриппа. Возникшая при этом мутация способна значительно повысить его патогенные свойства и сделать мутантный штамм еще более агрессивным, что приведет к возникновению тяжелых форм инфекции и увеличению частоты летальных исходов. Пандемия испанки 1918-1919 гг. сначала (также в апреле) была безобидной и не вызывала тревоги, а затем, начиная с августа, стала смертоносной, и нет никакой гарантии, что нынешняя ситуация не будет такой же.

Общая характеристика вирусов гриппа, изменчивость, появление новых пандемических штаммов
Вирусы гриппа – РНК-содержащие вирусы – относятся к семейству Orthomyxoviridae и подразделяются на вирусы типов А, В и С табл. 1.
Вирус гриппа имеет сферическую форму и размер 80-120 нм. Сердцевина представлена одноцепочечной отрицательной цепью РНК, состоящей из 8 фрагментов, которые кодируют 11 вирусных белков.
Вирусы гриппа А широко распространены в природе и поражают как людей, так и целый ряд млекопитающих и птиц. Вирусы гриппа типов В и С выделены только от человека.
Развитие эпидемий в мире вплоть до настоящего времени свидетельствует, что на протяжении последних лет вирусы гриппа А и В являются постоянными этиологическими факторами спорадических заболеваний, локальных вспышек и периодически возникающих эпидемий.

Итогом такой коциркуляции явилось развитие в один и тот же эпидсезон в различных странах эпидемий гриппа различной этиологии. Гетерогенность популяции эпидемических вирусов возрастает также за счет дивергентного характера изменчивости вирусов гриппа, что приводит к одновременной циркуляции вирусов, относящихся к различным эволюционным ветвям (Литвинова О.М. и соавт., 2001). В этих условиях создаются предпосылки для одновременного инфицирования человека различными возбудителями, что приводит к формированию смешанных популяций и реассортации как между вирусами коциркулирующих подтипов, так и среди штаммов в пределах одного подтипа (Киселев О.И. и соавт., 2000).
Классификация типов вирусов гриппа основана на антигенных различиях двух поверхностных гликопротеинов – гемагглютинина (НА) и нейраминидазы (NА). Согласно этой классификации, вирусы гриппа подразделяют на 3 типа: вирусы гриппа типа А, типа В и типа С. Различают 16 подтипов НА и 9 подтипов NА.
На рис. 1 представлены подтипы вирусов гриппа типа А, их промежуточные хозяева и природные резервуары (перелетные птицы). К основным хозяевам вирусов гриппа А относятся те виды, которым свойственна заболеваемость гриппом, – это преимущественно человек, лошадь и в определенной степени свиньи. Данные, отображенные на рисунке, свидетельствуют, что в популяции человека до настоящего времени выявлены вирусы гриппа А только трех подтипов: с НА1, НА2 и НА3. При этом вирусы содержат только два типа нейраминидазы – NА1 и NА2. Доказана стабильная циркуляция этих вирусов в течение всего прошлого столетия, начиная с пандемии 1918 г. (Webster R.G. et al., 1978; Nicholson K.G. et al., 2003).

Вирусы гриппа А (в меньшей степени – В) обладают способностью к изменению структуры НА и NА. Для вируса гриппа А характерны два типа изменчивости:
• точечные мутации в вирусном геноме с соответствующим изменением в НА и NА (антигенный дрейф);
• полная замена одного или обоих поверхностных гликопротеинов (НА и NА) вируса путем реассортации/рекомбинации (антигенный шифт), в результате которого появляется принципиально новый вариант вируса, способный вызвать пандемию гриппа.

Для вируса гриппа В антигенная изменчивость ограничивается только дрейфом, т. к. он, по-видимому, не имеет природного резервуара среди птиц и животных. Для вируса гриппа С характерна большая стабильность антигенной структуры, и с ним связаны лишь локальные вспышки и спорадические случаи заболевания.
Представляет определенный интерес появление новых штаммов вируса гриппа в человеческой популяции и связанные с ними пандемии. На рис. 2 представлены основные антигенные шифты, ассоциированные с пандемиями ХХ века, вызванными вирусами гриппа А:

• в 1918 г. пандемия была вызвана вирусом типа H1N1;
• в 1957 г. – H2N2 штаммом А/Singapore/1/57;
• в 1968 г. – H3N2 штаммом A/Hong Kong/1/68;
• в 1977 г. – H1N1 штаммом A/USSR/1/77 (многие ученые не рассматривали это как пандемию, но с появлением данного штамма сложилась ситуация с одновременной коциркуляцией 2 штаммов вируса гриппа А – H3N2 и H1N1).

В 1986 г. в Китае вирус А/Тайвань/1/86 вызвал обширную эпидемию гриппа А/H1N1, продолжавшуюся до 1989 г. Дрейф-варианты этого вируса просуществовали до 1995 г., вызывая локальные вспышки и спорадические случаи заболевания. По результатам молекулярно-биологических исследований, в геноме вируса А/H1N1 в эти годы возникли множественные мутации. В 1996 г. появились два антигенных варианта вируса гриппа А/H1N1: А/Берн и А/Пекин. Их особенностью являлась не только антигенная, но и географическая разобщенность. Так, в России вирус гриппа А/Берн принял активное участие в эпидемии гриппа 1997-1998 гг. В этот же сезон на востоке страны была зарегистрирована циркуляция штаммов вируса А/Пекин. В дальнейшем, в 2000-2001 гг. вирус гриппа А/H1N1 стал возбудителем эпидемии гриппа в России. Современные вирусы гриппа А/H1N1 обладают низкой иммуногенной активностью, вновь выделенные изоляты вируса взаимодействуют только с эритроцитами млекопитающих (человека с 0 (I) группой крови и морских свинок).
В настоящее время отмечается широкая циркуляция различных штаммов (H1N1, H3N2, В).
В прошлом столетии вирусы гриппа типа А претерпели значительные генетические изменения, результатом чего явились глобальные пандемии с высокой летальностью среди людей. Самая большая пандемия гриппа (H1N1) произошла в 1918-1919 гг. «испанка». Вирус, появившийся в 1918 г., совершил выраженный дрейф, исходные (Hsw1N1) и конечные (H1N1) его варианты считаются шифтовыми. Вирус вызвал опустошительную эпидемию, унесшую 20 млн жизней. Многие из заболевших умерли в первые дни после инфицирования, некоторые – от осложнений. Половина погибших – здоровые молодые люди от 20 до 50 лет (Osterholm M.T., 2005). В ходе эксперимента на лабораторных животных с использованием генетически сконструированного штамма, сходного с пандемическим штаммом H1N1 вируса гриппа, было сделано предположение, что макрофагальная активация с высоким уровнем продукции цитокинов могла быть ключевым фактором повреждения легких, вызванного этим вирусом. Такой мощный иммунный ответ, сопровождающийся «цитокиновой бурей», по-видимому, стал причиной высокой смертности среди молодых людей во время пандемии 1918 г. (Kobasa D. et al., 2004).
Согласно данным J.K. Tanbenberger и соавт. (2005), вирус, вызвавший эту пандемию, не являлся реассортантом между вирусом гриппа птиц и вирусом гриппа человека: все 8 генов вируса H1N1 имели больше сходства с вариантами птичьего вируса, нежели человеческого (рис. 3). Это указывает на то, что вирус гриппа птиц должен был непосредственно инфицировать человека (минуя промежуточного хозяина) и обрести способность передаваться от человека к человеку (Belshe R.B., 2005).
Азиатский грипп (1957-1958 гг.), вызванный вирусом А/H2N2, впервые был зарегистрирован в Центральном Китае. Хотя его последствия были менее драматичными для человечества, чем при «испанке», однако общая летальность в мире составила 1-2 млн человек, причем самая высокая смертность наблюдалась среди больных старше 65 лет. Пандемии 1957 и 1968 гг. были вызваны новыми вирусами, появившимися в результате реассортации. В 1957 г. двойное инфицирование, вероятно, человека или свиньи птичьим вирусом H2N2 и человеческим вирусом H1N1 дало начало новому вирусу, содержащему гены НА, NА и ген, кодирующий один из белков полимеразы (РВ1) – от птичьего вируса и 5 генетических сегментов вируса гриппа H1N1 человека 1918 г. Этот вирус циркулировал в популяции человека до 1968 г., когда его вытеснил новый реассортантный вирус H3N2 (Гонконг).
Гонконгский грипп, вызванный вирусом А/H3N2 (1968-1969 гг.), впервые был зарегистрирован в Гонконге. Он появился в результате замены Н2 и полимеразного гена (РВ1) вируса H2N2 на 2 новых гена вируса гриппа птиц Н3 и РВ1. Остальные 6 генов этого вируса были человеческими (т. е. от предыдущего вируса 1957 г.), и сегодня потомок этого вируса (см. рис. 3) продолжает циркулировать среди людей. Как видно из рис. 3, 5 генов сегодняшнего вируса H3N2 происходят от вируса, вызвавшего пандемию 1918 г. (Belshe R.B., 2005).
Гонконгский грипп не сопровождался столь высокой смертностью, как предыдущие пандемии, так как антигенные изменения произошли только в НА (антигенный шифт), а NА вируса осталась неизмененной. И хотя наличие антител к NА не предотвращает развитие заболевания, оно может существенно ослабить тяжесть его течения (Glesen W.P., 1996). Вполне вероятно, что низкая смертность среди пожилых связана с тем, что штамм вируса гриппа с Н3 циркулировал в мире в этом столетии, и поэтому лица старше 60 лет имели к нему протективные антитела (Simonsen L. et al., 2004).
После 20-летнего перерыва вернулся новый вариант вируса гриппа А/H1N1, который в 1977-1978 гг. вызвал достаточно умеренную эпидемию, после которой в мире одновременно начали циркулировать 3 варианта возбудителя: вирусы гриппа А подтипов H1N1 и H3N2 и типа В.

Каковы механизмы происхождения пандемических штаммов, и какие биологические характеристики необходимы для появления высокопатогенного вируса с пандемическим потенциалом?
Для вирусов гриппа А характерна высокая частота возникновения реассортантов в результате смешанного заражения, что обусловлено сегментированностью вирусного генома. Вирусы гриппа содержат 8 геномных сегментов, и в неселективных условиях в каждой полноценной вирусной частице все они должны быть представлены и распределены чисто вероятностным способом (Nakajima K., Sughura A., 1977). Преобладание реассортанта определенного генного состава считается результатом селекции, при которой из обширного набора разных реассортантов отбирается наиболее приспособленный к репродукции в данных условиях (Варич Н.Л. и соавт., 2009). Штамм-специфические свойства геномных сегментов могут оказать сильное влияние на генный состав реассортантов в неселективных условиях. Другими словами, отличительной особенностью вирусов гриппа является то, что в восьми геномных сегментах, особенно в гене НА, происходят частые и непредсказуемые мутации. Реассортация играет важную роль в появлении новых вариантов вирусов, в частности в происхождении пандемических штаммов. Иногда нельзя исключить возможность появления на протяжении пандемии вируса с более высокой вирулентностью.
Современные исследования показали, что генная структура нового вируса А/H1N1 является сложной, и в его состав, как уже отмечалось, входят гены свиного гриппа, поражающего свиней Северной Америки, гены свиного гриппа, поражающего свиней Европы и Азии, гены птичьего гриппа и гены человеческого гриппа. По сути, гены нового вируса получены из четырех различных источников. На рис. 4 представлена микрофотография вируса гриппа А/H1N1.
ВОЗ опубликовала Руководство для лабораторий гриппа и представила новые данные по последовательности вирусных генов и их длины реассортантного нового вируса гриппа А/H1N1 (изолят – А/California/04/2009): НА, NА, М, РВ1, РВ2, РА, NР, NS. Эти данные свидетельствуют о формировании нового пандемического варианта вируса, что обусловливает практически всеобщую уязвимость для инфекции ввиду отсутствия к ним иммунитета.

Становится понятным, что пандемические варианты вируса гриппа возникают посредством как минимум двух механизмов:
• реассортации между вирусами гриппа животных/птиц и человека;
• непосредственной адаптации вируса животных/птиц к человеку.

Для понимания происхождения пандемических вирусов гриппа важное значение имеет изучение свойств природного резервуара инфекции и путей эволюции вирусов этого семейства при смене хозяина. Известно, что водоплавающие птицы являются природным резервуаром вирусов гриппа А (адаптированные к этим промежуточным хозяевам в течение многих столетий), о чем свидетельствует носительство всех 16 подтипов НА указанного вируса. Через фекалии птиц, которые в воде могут сохраняться более 400 дней (Грипп птиц…, 2005), вирусы могут передаваться животным других видов при употреблении воды из водоема. Все вирусы гриппа животных имеют один эволюционный источник, связанный с птицами как природным резервуаром (Nicholson K.G. et al., 2003). Это обстоятельство подтверждается данными филогенетического анализа последовательностей нуклеиновых кислот разных подтипов вирусов гриппа А от различных хозяев и из различных географических регионов.
Анализ последовательностей гена нуклеопротеина показал, что вирусы гриппа птиц эволюционировали с появлением 5 специфических хозяйских линий: вирусов диких и домашних лошадей, чаек, свиней и человека. Причем (!) вирусы гриппа человека и свиней составляют так называемую сестринскую группу, что свидетельствует об их близком родстве и, естественно, общем происхождении. Предшественник вирусов гриппа человека и классический свиной вирус, по-видимому, имели полностью «птичье» происхождение. В странах Средней Азии, по известным причинам, свинина не популярна, и эти животные практически отсутствуют в животноводстве, поэтому (в отличие, например, от Китая) в данном регионе в популяции домашних животных нет основного промежуточного хозяина – свиней. В связи с этим вероятность «зарождения» пандемических вирусов в Среднеазиатском регионе ниже, чем в Китае (Грипп птиц…, 2005).
Таким образом, постоянный источник генов для пандемических вирусов гриппа существует в фенотипически неизмененном состоянии в виде природного резервуара этих вирусов у водоплавающих и перелетных птиц (Welster R.G., 1998). Поэтому следует иметь в виду, что предшественники вирусов, вызвавших пандемию «испанки» в 1918 г., как и вирусы, явившиеся источником сегментов генома пандемических штаммов Азия/57 и Гонконг/68, до сих пор циркулируют среди популяции диких птиц с незначительными мутационными изменениями (Грипп птиц…, 2005).

Эпидемиология гриппа, вызванного вирусом А/H1N1

Сразу следует отметить, что выводы в отношении эпидемиологии новой болезни, вызванной новым вирусом гриппа А/H1N1, носят предварительный характер и основаны на немногочисленных данных. H1N1 более заразен, чем сезонный грипп. Коэффициент инфицирования сезонным гриппом среди лиц, имевших контакты с больными людьми (secondary attack rate), варьирует 5-15%. Аналогичный коэффициент в отношении H1N1 оценивается в настоящее время в пределах 22-33%. Ученые обеспокоены изменениями, которые могут возникнуть по мере распространения вируса на южное полушарие: возможно его столкновение с уже циркулирующими вирусами во время начала обычного сезоного гриппа.

В связи с быстрым генетическим изменением вирус гриппа А/H1N1, представляя значительную опасность, передается преимущественно воздушно-капельным путем, что диктует необходимость соблюдения санитарно-противоэпидемического режима, предусмотренного при эпидемиях респираторных вирусных инфекций. Контактно-бытовой путь – второй основной путь передачи инфекции А/H1N1. Во внешней среде вирус сохраняется жизнеспособным в течение 2-8-72 ч.
Данные о передаче этой болезни людям в результате употребления в пищу тщательно обработанного и приготовленного свиного мяса отсутствуют, хотя вспышки болезни среди свиней имели место в самых различных регионах. Вирус свиного гриппа погибает во время приготовления пищи при температуре 70 °С (160 °F), которая соответствует требованиям общего руководства для приготовления свинины и других видов мяса.

В связи с эффективной передачей вируса свиного гриппа от человека человеку формируется пандемия гриппа. Здесь, конечно, важное значение имеют вирулентность самого вируса, существующий среди людей перекрестный иммунитет у переболевших сезонным гриппом и других факторы макроорганизма.
Заболевание протекает как в виде вспышек, так и спорадических случаев.

Грипп А/H1N1 является высококонтагиозным респираторным инфекционным заболеванием свиней. Для него характерны, как правило, высокий уровень заболеваемости этих животных и низкие показатели смертности (порядка 1-4%). Среди свиней вирус распространяется воздушно-капельным путем, при прямом и косвенном контакте и свиньями-носителями, у которых клиника болезни отсутствует. Среди этих животных вспышки болезни возникают круглый год, а в зонах с умеренным климатом – наиболее часто в холодное время года – осенью и зимой. О развитии свиного гриппа не уведомляют международные органы охраны здоровья животных, поэтому масштабы его международного распространения недостаточно хорошо известны. В США болезнь считается эндемичной. С целью профилактики гриппа среди свиней во многих странах регулярно проводится вакцинация этой популяции животных. Наиболее часто вирусы свиного гриппа принадлежат к подтипу H1N1, но в то же время среди свиней циркулируют и другие подтипы вируса (H1N2, H3N1, H3N2).
Наряду с вирусами свиного гриппа указанные животные могут быть также инфицированы вирусами птичьего и сезонного гриппа человека. Имеются веские предположения, что свиной вирус H3N2 был привнесен в популяции свиней людьми. Возможны случаи, когда свиньи инфицируются одновременно более чем одним вирусом, что способствует смешиванию генов этих вирусов. Это может приводить к появлению вируса гриппа, содержащего гены из разных источников, – так называемого химерного вируса.

По предварительным данным, заболевание гриппом свиней в Мексике и ряде других стран вызвано гибридом вируса типа А/H1N1, комбинация антигенов которого ранее не встречалась у вирусов гриппа – возбудителей заболевания людей или свиней.
Основным фактором, определяющим степень тяжести пандемии гриппа, которая измеряется числом случаев тяжелой болезни и смерти, является, как отмечалось выше, свойственная вирусу вирулентность. Однако на общую тяжесть пандемии влияют и многие другие факторы.
Даже такой пандемический вирус, который в начальной стадии вызывает легкие симптомы у здоровых людей, может оказать разрушительное воздействие, особенно в условиях сегодняшних высокомобильных и взаимозависимых сообществ. Более того, один и тот же вирус может вызывать легкую степень болезни в одной стране и приводить к гораздо более высокой заболеваемости и смертности в другой, что мы наблюдаем сейчас в Мексике. Это может быть обусловлено также и другими причинами: загрязнением атмосферы, повышенной сухостью воздуха (более 6 мес в Мексике не было дождей), а, как известно, вирус легче поражает сухую слизистую оболочку. Кроме того, перенаселенность в условиях 20-миллионного мегаполиса и зачастую пренебрежение правилами личной гигиены также способствовали распространению вируса.
Воздействие на общую тяжесть пандемии оказывает тот факт, что, как правило, пандемия охватывает земной шар, по меньшей мере, двумя, а иногда и тремя волнами. По многим причинам степень тяжести последующих волн может в значительной мере варьировать в некоторых странах.
Со временем, по мере распространения пандемии в национальных и международных масштабах, свойственная вирусу вирулентность может меняться.

Основы патогенеза гриппа

После инфицирования вирусы гриппа, в том числе вирус А/H1N1, избирательно поражают эпителий респираторного тракта, где размножаются в клетках цилиндрического эпителия. При этом в процессе репродукции вируса происходят дегенеративные изменения последних. Массированный выход зрелых вирионов сопровождается массовой гибелью клеток, что клинически проявляется воспалительными явлениями верхних дыхательных путей (ВДП). Развившийся воспалительный процесс наиболее выражен в трахее и бронхах. Патогенетически это сказывается на функции внешнего дыхания, оксигенации крови и снабжении кислородом органов и тканей.

В последующем, в связи с некрозом эпителия и разрушением естественного защитного барьера вирус из мест первичной локализации довольно быстро попадает в кровоток с развитием стадии вирусемии и генерализации инфекции во внутренние органы (Исаков В.А. с соавт., 1991). Антигены вируса можно обнаружить не только в крови, но и в миндалинах, лимфатических узлах, легочной ткани, в веществе головного мозга и др. Известно, что вирусы гриппа А способны инфицировать макрофаги, однако активная репродукция вируса в них отсутствует. В этой стадии появляются первые клинические признаки, проявляющиеся интоксикационным синдромом. Токсины вируса и продукты распада эпителиальных клеток оказывают токсическое действие на сердечно-сосудистую, нервную (центральную и вегетативную) и другие системы.
Важно отметить, что при гриппе в основе поражения различных органов и систем ведущую роль играют циркуляторные расстройства. Вирус гриппа оказывает токсическое воздействие на сердечно-сосудистую систему, что проявляется повышением проницаемости сосудов, ломкостью сосудистых стенок, нарушением капиллярного кровообращения и развитием геморрагического синдрома с частыми носовыми кровотечениями и образованием мелких тромбов. С нарушением церебральной гемодинамики и развитием отека тканей мозга связано формирование нейротоксического синдрома.
Серьезно повреждаются эпителий дыхательных путей (ДП) и сосудистый барьер в легких. Вазоспастическое и иммуносупрессивное действие вируса гриппа определяет возможность присоединения вторичной инфекции, в частности в дыхательной системе. Воспалительный процесс в легких с развитием пневмонии, которая довольно часто регистрируется у больных гриппом А/H1N1, может быть обусловлен присоединением бактериальной флоры, в основном стафилококками. Опасность сочетания вируса гриппа и S. aureus связана с тем, что последний в процессе репродукции секретирует сериновые протеазы, с помощью которых обеспечивается беспрепятственное протеолитическое созревание почкующихся вирионов вируса гриппа. Стафилококковая пневмония протекает крайне тяжело, и больные могут погибнуть в очень ранние сроки болезни (Киселев О.И. и соавт., 2003).
Но надо отметить, что инфицирование органов дыхания микроорганизмами происходит вследствие угнетения вирусами гриппа адгезивной способности эпителия трахеи и бронхов. Вирус гриппа подавляет факторы неспецифической и специфической антибактериальной защиты (уменьшается титр лизоцима, комплемента и пропердина в крови больных). Тяжелые и осложненные формы гриппа протекают с развитием транзиторной Т-клеточной иммуносупрессии, снижением активности натуральных киллеров, фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, дефицита интерферона (ИФН), что повышает вероятность возникновения бактериальных осложнений. Этому способствуют также нарушение дренажной функции бронхов, скопление жидкости в интерстициальной ткани и в просвете альвеол, нарушение микроциркуляции и повышение давления в малом круге кровообращения.
Определенную роль в патогенезе бактериальных осложнений при гриппе играют реакции гиперчувствительности замедленного типа к бактериальным и вирусным аллергенам, а также сенсибилизация к ним лейкоцитов

Патоморфология с элементами патогенеза

Поражения, вызываемые вирусом гриппа, весьма разнообразны. Интенсивность патологического процесса определяется вирулентностью вирусов и состоянием специфического и неспецифического иммунитета. Однако можно выделить основные патоморфологические изменения, вызываемые вирусами гриппа в инфицированном организме:

• цитопатическое (цитолитическое) действие на эпителий трахеи и бронхов с последующей их дистрофией, некрозом, десквамацией;
• вазопастическое (вазопаралитическое) действие (полнокровие, стазы, тромбозы, геморрагии), приводящее к нарушению функции мозга, легких, почек, печени и других органов;
• иммуносупрессивное действие – угнетение активности макрофагов (подавление фагоцитоза), моноцитарных фагоцитов (подавление хемотаксиса и фагоцитоза), развитие аллергических реакций, появление иммунных комплексов, подавление продукции лимфокинов.

С точки зрения основных (новых) признаков патогенности вирусов гриппа типа А, в первую очередь представляют интерес следующие гены и кодируемые ими белки вирусов (что связано с особенностями их строения и функции):
• гемагглютинин (ответственный за прикрепление и проникновение вируса, является мишенью для нейтрализующих антител);
• белок М2 (внутренний мембранный белок: формирует ионный канал, регулирует рН в процессе «раздевания» вируса и синтеза НА, являющегося мишенью для ремантадина);
• белок NS1 (неструктурный белок: ингибирует транспорт, сплайсинг, трансляцию клеточной РНК, подавляет индукцию ИФН и активацию NF-карраВ, ингибирует экспрессию генов клеток хозяина, индуцирует апоптоз);
• белок РВ1-F2 (является классическим виропорином, индуцирует апоптоз зараженной клетки).

Гены могут мутировать. Учитывая мутационные изменения перечисленных генов и их реассортантное межвидовое происхождение, можно с достаточной определенностью прогнозировать свойства и степень патогенности вирусных изолятов в предпандемический период.
Важно отметить, что, несмотря на отсутствие репродукции вируса в макрофагах, наблюдается активная экспрессия гена PB1-F2. Происходит накопление этого белка в митохондриях и индукция апоптоза инфицированных моноцитов и макрофагов, что клинически проявляется прогрессирующей лейкопенией и присоединением оппортунистических (вторичных) бактериальных инфекций (Chen W. et al., 2001; Costa-Pereira A.P. et al., 2002). Быстрое присоединение вторичной бактериальной инфекции вообще характерно для осложненных форм гриппа, поэтому можно предположить, что ген PB1-F2 имеет определенную тканево-специфическую экспрессию (Деева Э.Г., 2008).
Выход вируса гриппа А в периферическую кровь при нарушении барьерной функции эпителия ВДП (в связи с выявлением нового белка PB1-F2) может иметь очень серьезные последствия, проявляющиеся в индукции массовой гибели моноцитов и макрофагов, которые выполняют ключевые функции в запуске реакций неспецифического иммунитета и являются основным источником провоспалительных цитокинов периферической крови в очагах воспаления (Деева Э.Г., 2008). Индукция провоспалительных цитокинов чрезмерна.
В связи с этим следует напомнить, что особо патогенные вирусы гриппа птичьего происхождения характеризуются способностью к системному поражению внутренних органов. Вероятно, что это звено патогенеза гриппозной инфекции является одним из важнейших в развитии тяжелых форм заболевания, а белок PB1-F2 – классический виропорин – напоминает бактериальные токсины и способен вызывать системные поражения органов и лейкопению, сильно снижающие устойчивость к бактериальным инфекциям (Деева Э.Г., 2008). По нашему мнению, аналогичная ситуация происходит и при инфицировании вирусом свиного гриппа (А/H1N1).
В реакцию организма на гриппозную инфекцию вовлекаются оба звена гуморального иммунитета: местный (мукозальный) и системный. Гуморальный компонент играет важную роль в иммунном ответе организма на эту инфекцию, в то время как клеточно-опосредованный иммунный ответ особенно эффективен в «очищении» вирусинфицированных клеток от вируса.
Антитела, секретирующиеся в верхних отделах респираторного тракта, являются первой линией обороны в ответ на вирусинфицирование. Так, секреторный иммуноглобулин А (sIgA) и в некоторой степени IgM защищают верхний отдел респираторного тракта и играют важную роль в предотвращении внедрения и распространения возбудителя в организме, а также ингибировании внутриклеточной репликации вируса (Brokstad K.A. et al., 2001). В начальной стадии инфекции носовые секреты содержат все три главных класса Ig (IgG, IgA и IgM), специфичных к НА. Локальный IgA-ответ сохраняется в течение 3-5 мес, и резистентность к гриппозной инфекции коррелирует с уровнем локальных антител к НА и NА. Антитела к последним (НА и NА) определяют состояние резистентности организма к инфекции, тогда как антитела к внутренним антигенам вируса – М (матриксный и внутренний мембранный белок – соответственно М1 и М2) и NP (нуклеопротеин) – не являются протективными.
НА-специфические антитела – наиболее важная часть иммунного ответа: они направлены на нейтрализацию вируса и предотвращение повторного инфицирования, тогда как NА-специфические антитела менее эффективны в плане протективного иммунитета, но играют важную роль в блокировании процесса высвобождения вируса из инфицированных клеток.
Примерно у 80% переболевших гриппом, согласно результатам многочисленных исследований, определяются сывороточные антитела всех трех классов Ig, продуцируемые В-клетками. Эти антитела играют определенную роль и в защите от инфекции (нижний отдел респираторного тракта), и в элиминации вируса из организма.
Во время первичной инфекции Ig определяются через 10-14 дней после начала заболевания. Уровень IgA и IgМ достигает пика через 2 нед и затем начинает снижаться, в то время как пик содержания IgG отмечается через 4-6 нед.
Клеточно-опосредованный иммунный ответ играет важную роль в процессах реконвалесценции и предотвращения развития осложнений гриппа, а также ограничения распространения вируса в организме. Вирус-специфические клеточные лимфоциты определяются в крови и секретах нижнего отдела респираторного тракта инфицированных. Цитолиз клеток, пораженных вирусом гриппа, опосредуется цитокинетическими лимфоцитами, вирус-специфическими антителами и комплементом.
Первичный цитотоксический ответ развивается после инфицирования и значительно снижается на 21-й день у инфицированных или вакцинированных.
Уровень цитотоксических лимфоцитов и клеток памяти (вторичный ответ) достигает пика к 21-му дню и возвращается к исходному уровню через 6 мес. Цитотоксический клеточный ответ не является типоспецифическим и направлен на все типы вируса гриппа.

Важно остановиться также на функциях ИФН в процессе реализации противовирусной защиты организма, которые широко применяются для лечения многих заболеваний. ИФН I типа (α и β) являются первым уровнем защиты, II типа (γ) – вторым уровнем защиты, к которому относятся также NK-, Т-клетки и антитела, что соответствует более поздним стадиям развития инфекции (Ершов Ф.И., Киселев О.И., 2005). При нормальном уровне иммунитета этих факторов достаточно для подавления инфекционного процесса и выздоровления.
При тяжелых формах гриппа, сопровождающихся снижением иммунитета, становится очевидным, что «прорыв» в одном из уровней защиты организма в ответ на вирусную инфекцию может быть компенсирован активацией второго уровня защиты.
В то же время особо патогенные вирусы, в том числе вирусы птичьего происхождения (вероятно, и свиного), обладают способностью подавлять выработку ИФН I типа, что приводит практически к полному параличу иммунитета и развитию тяжелых форм заболевания, нередко со смертельным исходом. И в этом случае ИФН-γ играет ключевую роль в иммунном ответе.

Клиника

За короткий период времени в эпидемию вовлекается население многих регионов страны/стран. Заболеваемость достигает 40% с одинаковым поражением всех возрастных групп.
Клинически грипп А/H1N1 практически не отличается от сезонного. Регистрируемая клиническая картина варьирует в широких пределах – от бессимптомной инфекции, афебрильного заболевания до тяжелых форм с поражением легких со смертельным исходом.

Симптомы гриппа А/H1N1, выявленные у больных и подтвержденные лабораторно в Мексике, США и других регионах, включают (рис. 5):
• резкое повышение температуры тела до 38-40 °С, сопровождающееся ознобом;
• общую слабость;
• кашель, явления ринита;
• боли и воспалительные явления в горле;
• головную боль;
• мышечные и суставные боли;
• слезотечение, раздражение глаз;
• рвоту и диарею (в некоторых случаях).

В большинстве случаев заболевание протекает легко, тяжелые случаи могут сопровождаться признаками пневмонии, стремительным прогрессированием респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ). Более тяжелое течение болезни констатировано у беременных, детей младше 5 лет, людей старше 65 лет и лиц любого возраста, имеющих хронические заболевания (последняя группа риска строго верифицирована).

Как показала практика, при своевременном обращении к врачу в неотягощенных случаях больные выздоравливают в течение 7-9 дней.
При осложнении гриппа А/H1N1 пневмонией появляются следующие ее признаки:
• постоянный кашель;
• высокая температура тела;
• потливость;
• рассеянные влажные хрипы;
• выраженные симптомы интоксикации и др.

Учитывая, что типичная клиническая картина гриппа А/H1N1 среди людей схожа с таковой при сезонном гриппе и других острых респираторных инфекциях, поражающих ВДП, значительная часть случаев заболевания выявляется случайно или в рамках эпиднадзора за сезонным гриппом. Легкие и бессимптомные случаи этой новой болезни практически не выявляются, поэтому реальные масштабы распространения ее среди людей неизвестны. Случаи тяжелого респираторного заболевания со смертельным исходом в наибольшей степени зарегистрированы в Мексике.
Несмотря на то что летальность от гриппа А/H1N1 среди манифестных форм довольно высокая, диагноз подтверждается лабораторными тестами в небольшом количестве случаев (в Мексике, в частности, только в 24,7% случаев).
Специфические факторы риска, которые определяют повышенную угрозу возникновения прогрессирующего заболевания, пока что полностью не изучены. Врачи и медицинский персонал должны следить за появлением признаков возможного ухудшения клинической картины (например, затрудненное дыхание, боль в груди, кашель с окрашенной мокротой, измененный уровень и спутанность сознания) и немедленно принять решение в отношении таких пациентов. Врачи должны также принимать во внимание любые уже имеющиеся заболевания пациента (такие как пониженный иммунитет, ранее возникшие хронические легочные и сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет).
Известно, что беременные подвержены повышенному риску осложнений после сезонного гриппа H5N1 и предыдущих пандемических инфекций. Несколько госпитализаций с летальным исходом были описаны в отчетах в отношении беременных, зараженных новым вирусом А/H1N1. Следовательно, беременные с подозрением на новый грипп А/H1N1 или с подтвержденным диагнозом требуют более внимательного наблюдения и лечения противовирусными препаратами.
Необходимо принимать во внимание возможность обострения имеющихся хронических заболеваний и присоединения бактериальных инфекций. Вторичные бактериальные инфекции, рабдомиолиз с почечной недостаточностью, миокардит значительно утяжеляют течение болезни, являясь серьезным осложнением гриппа А/H1N1.

Диагностика

На основании резкого повышения температуры тела, появления кашля и других симптомов можно заподозрить инфицирование новым вирусом гриппа А/H1N1 по мере увеличения распространенности заболевания.

В настоящее время не существует точного, быстрого диагностического теста на обнаружение инфицирования новым вирусом гриппа А/H1N1 для диагностики заболевания на месте. Имеющиеся в продаже «быстрые тесты» для сезонного гриппа требуют критического отношения к положительным результатам. При прохождении этих тестов как положительные, так и отрицательные результаты должны восприниматься с осторожностью. Кроме того, в них не учтена специфичность нового вируса гриппа, необходимая для его обнаружения.
Мазки для лабораторных исследований необходимо брать из глубоких носовых ходов, носоглотки, горла или, при возможности, из секрета бронхов. Рекомендуется брать анализы, используя сочетание мазков из носа или носоглотки и горла, что может облегчить обнаружение вируса. Пока что еще не установлено, какие именно клинические исследования дают наиболее точные диагностические результаты для данной инфекции. Биологический материал для анализа должен отбираться с применением надлежащих мер предосторожности, поскольку медперсонал может быть инфицирован секретами дыхательных путей пациентов.

Экспресс-анализы на антиген, предназначенные для выявления вирусов гриппа типа А, возможно, позволят обнаружить вирус свиней, но из-за низкой чувствительности, по сравнению с другими лабораторно-диагностическими методами, могут дать ложноотрицательные результаты. Возможно, антитела, используемые в иммунофлюоресцентных и других иммунологических анализах, не будут связываться с мишенями на вирусе, что может привести к ложноотрицательным результатам. Праймеры, используемые в настоящее время в ПЦР-диагностике для субтитрования вируса гриппа типа А, возможно, не обеспечат обнаружение не человеческих вирусов. Единственным надежным средством подтверждения гриппа свиней типа А/H1N1 может быть выделение вируса (оно должно осуществляться в условиях лаборатории с высоким уровнем защиты) и, по крайней мере, частичное секвенирование генома. Частичное или полное секвенирование вирусного генома из клинических образцов обеспечит точную идентификацию нового штамма.

Лечение

Госпитализация или противовирусная терапия большинству пациентов при легкой форме гриппа, скорее всего, не понадобится. Больные с более тяжелым течением заболевания размещаются в боксы или одноместные палаты с закрытыми дверьми, отрицательным давлением и 6-12-кратным общим воздухообменом в течение одного часа. Воздух из помещения может откачиваться на улицу или рециркулировать через специальные фильтры (НЕРА – high efficiency particulate air). В случае наличия экссудата, для его отсасывания, а также проведения бронхоскопии или интубации больного необходимо использование процедурной комнаты с отрицательным давлением воздуха.

Мишенью фармакологического действия озельтамивира и занамивира является вирусная нейраминидаза – фермент, встроенный в оболочку вируса. Благодаря этому ферменту, с одной стороны, обеспечивается выход вирусов гриппа из инфицированных эпителиальных клеток, а с другой – ускоряется их проникновение через слизистый барьер в здоровые эпителиоциты респираторного тракта. Этот процесс и блокируется указанными препаратами.

Поскольку вирус H1N1 является новым, сведений по клинической эффективности препаратов пока не существует. На основании изученной эффективности ингибиторов нейраминидазы в лабораторных условиях и в клинике при лечении больных сезонным и птичьим гриппом H5N1 можно утверждать, что их применение в ранних стадиях болезни, вызванной новым вирусом гриппа H1N1 должно:

• уменьшить тяжесть и продолжительность заболевания;
• способствовать предотвращению развития тяжелой формы заболевания и летального исхода.

Озельтамивир (тамифлю) назначается внутрь во время еды (переносится лучше) или независимо от приема пищи. Лечение необходимо начинать не позднее 2 сут от момента заболевания. Взрослым и подросткам ≥12 лет препарат назначают по 75 мг (капсулы или суспензия) 2 раза в сутки в течение 5 дней. Детям ≥1 года тамифлю назначают в суспензии для приема внутрь (в течение 5 дней):

• ≤15 кг – 30 мг 2 раза/сут;
• 15-23 кг – 45 мг 2 раза/сут;
• 23-40 кг – 60 мг 2 раза/сут;
• >40 кг – 75 мг 2 раза/сут.

Занамивир предназначен для лечения взрослых и детей (старше 5 лет). Рекомендованная доза при их лечении составляет 2 ингаляции (2х5 мг) 2 раза в день в течение 5 дней.

Рациональная противовирусная терапия, как отмечалось выше, должна быть начата как можно раньше. Однако она может применяться в любой стадии болезни, так как вирусная репликация сохраняется. У некоторых больных вирус может реплицироваться в течение длительного времени вследствие отсутствия защитного иммунитета до начала болезни. Поэтому больным с высоким риском развития осложнений и/или тяжелым течением гриппа лечение антивирусными препаратами следует проводить независимо от срока заболевания.

Противовирусная терапия ингибиторами нейраминидазы показана:
• пациентам с прогрессирующим заболеванием нижних дыхательных путей с развитием пневмонии;
• пациентам с хроническими заболеваниями;
• беременным.

Поскольку, согласно результатам проведенных исследований на животных, амантадин и ремантадин обладают тератогенным и эмбриотоксичным действием при введении в достаточно высоких дозах, ингибиторы нейраминидазы должны назначаться беременным в тех случаях, если потенциальная польза оправдывает потенциальный вред, наносимый плоду. Однако информация о неблагоприятных эффектах озельтамивира или занамивира у беременных или младенцев, рожденных этими женщинами, пока отсутствует.
При выборе ингибиторов нейраминидазы для проведения лечения необходимо учитывать их существенные фармакологические различия. Озельтамивир применяется перорально и обеспечивает более высокий систематический уровень, занамивир – в виде ингаляций и имеет низкий уровень системного всасывания. В связи с этим при возникновении осложнений нижних дыхательных путей рекомендуется назначать озельтамивир.
После начала лечения сезонного гриппа озельтамивиром у некоторых больных иногда возникали психоневрологические симптомы, такие как спутанность сознания или неадекватность поведения, в частности у детей и подростков, однако роль озельтамивира в этих побочных эффектах не доказана. Ингаляционно поступивший занамивир может вызывать бронхоспазм. У пациентов, страдающих хроническими заболеваниями ДП, вероятно, существует повышенный риск развития этого серьезного побочного эффекта.
К указанным препаратам, используемым при лечении гриппа А/H1N1, может развиться резистентность. В связи с этим ВОЗ проводит мониторинг устойчивости к антивирусным препаратам.
Весьма перспективным и эффективным препаратом для экстренной профилактики и лечения гриппа в максимально ранние сроки инфекции является циклоферон (метилглюкамина акридонацетат). Препарат способствует ингибированию репродукции, индуцирует синтез ИФН-α (1 тип) в ранние сроки. Индуцированный циклофероном ИФН-α определяется в крови уже после 4 ч от момента введения, пик продукции приходится на 8 ч, оптимальный уровень сохраняется до 24 ч (Романцов М.Г., 1996). С помощью циклоферона удается достичь нескольких фармакотерапевтических эффектов: стимуляции синтеза ИФН-α, активации естественного иммунитета, стабилизирующего и корригирующего адаптивный иммунитет (контроль Thl иммунного ответа, активация противовирусного иммунитета). Применение его у больных гриппом А обосновано, поскольку в 73% случаев отмечается чувствительность к препарату (Малый В.П., 2007; Романцов М.Г. и соавт., 2008).
При высокой лихорадке рекомендуются жаропонижающие (антипиретики), такие как парацетамол, ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен и др.). Наиболее эффективными способами борьбы с симптомами гриппа у детей до 2 лет считаются применение увлажнителя воздуха в режиме «прохладного тумана» и отсасывание грушей скопившейся слизи.

При наличии пневмонии проводится лечение антибиотиками, которое должно в целом соответствовать рекомендациям по лечению внебольничной пневмонии. В случае подозрения на сопутствующую бактериальную инфекцию у больных, инфицированных новым вирусом гриппа А/H1N1, в качестве руководства для применения антибиотиков необходимо по возможности использовать результаты микробиологических исследований. У пациентов в Мексике развитие пневмонии было связано с недостаточной вентиляцией легких, а внутрибольничная пневмония вызывалась типичными внутрибольничными микроорганизмами.
Глюкокортикостероиды у больных гриппом А/H1N1 применяются в невысоких дозах при тяжелом течении, сопровождающемся септическим шоком, острой надпочечниковой недостаточностью. Кроме того, эффективность их, согласно данным ВОЗ, не доказана. Продолжительное использование высоких доз глюкокортикостероидов может привести к длительной вирусной репликации, серьезным побочным эффектам, включая активацию условно-патогенной флоры.