Протокол надання медичної допомоги хворим на негоспітальну та нозокоміальну (госпітальну) пневмонію у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія

Затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я України № 128 від 19.03.2007 р. 

Шифр МКХ-10: J12-J18

Визначення та класифікація пневмонії
Пневмонія – це гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, що характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.
Виокремлюють такі види пневмонії:
• негоспітальна (позалікарняна, поширена, амбулаторна);
• нозокоміальна (госпітальна);
• аспіраційна;
• пневмонія в осіб із тяжкими порушеннями імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).
Найбільше практичне значення має поділ пневмонії на негоспітальну (набуту поза лікувальним закладом) та нозокоміальну (набуту в лікувальному закладі). Такий поділ не пов’язаний із тяжкістю перебігу захворювання, а єдиним його критерієм є те оточення, в якому розвинулася пневмонія.
Крім того, залежно від тяжкості розрізняють пневмонію легкого, середньотяжкого та тяжкого перебігу. Однак досі не вироблено чітких критеріїв щодо розмежування пневмонії легкого та середньотяжкого перебігу. Оскільки обсяг діагностичних та лікувальних заходів при пневмонії цих ступенів тяжкості майже однаковий, доцільно об’єднати їх в одну групу – пневмонію з нетяжким перебігом.
Слід дотримуватися такого визначення пневмонії з тяжким перебігом – це особлива форма захворювання різної етіології, що проявляється тяжким інтоксикаційним синдромом, гемодинамічними змінами, вираженою дихальною недостатністю і/або ознаками тяжкого сепсису чи септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом та потребує проведення інтенсивної терапії.
Рекомендують виділяти «малі» та «великі» критерії тяжкого перебігу пневмонії.

«Малі» критерії тяжкого перебігу пневмонії:
• частота дихання 30 за 1 хв та більше;
• порушення свідомості;
• SaO₂ менше 90% (за даними пульсоксиметрії), парціальна напруга кисню в артеріальній крові (PaO₂) нижче 60 мм рт. ст.;
• систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст.;
• двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт.

«Великі» критерії тяжкого перебігу пневмонії:
• потреба в проведенні штучної вентиляції легень (ШВЛ);
• швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін у легенях – збільшення розмірів інфільтрації більш ніж на 50% упродовж найближчих 2 діб;
• септичний шок або необхідність уведення вазопресорних препаратів протягом 4 год та більше;
• гостра ниркова недостатність (кількість сечі менше 80 мл за 4 год, або рівень креатиніну в сироватці крові вище 0,18 ммоль/л, або концентрація азоту сечовини понад 7 ммоль/л (азот сечовини = сечовина (ммоль/л)/2,14) за відсутності хронічної ниркової недостатності).
Про тяжкий перебіг пневмонії свідчить наявність у хворих не менше двох «малих» або одного «великого» критерію, кожен з яких суттєво підвищує ризик настання летального кінця. У таких випадках рекомендується невідкладна госпіталізація хворих до відділення анестезіології та інтенсивної терапії.

Негоспітальна пневмонія
Під негоспітальною пневмонією (НП) слід розуміти гостре захворювання, що виникло в позалікарняних умовах та супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманка; кашель; виділення харкотиння, можливо гнійного; біль у грудях та задишка) і рентгенологічними ознаками нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи.

Діагностика НП
Діагноз НП є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше 2 клінічних ознак із нижченаведених:
• гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38 ^оC;
• кашель із виділенням харкотиння;
• фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів і/або крепітації);
• лейкоцитоз (понад 10х10⁹C/л) і/або паличкоядерний зсув (більше 10%).
За відсутності або неможливості отримання рентгенологічного підтвердження наявності вогнищевої інфільтрації в легенях діагноз НП є неточним/невизначеним. При цьому діагноз захворювання встановлюють з урахуванням даних епідеміологічного анамнезу, скарг хворого та виявлених у пацієнта відповідних фізикальних ознак. Слід зазначити, що за такої ситуації діагноз НП отримує рентгенологічне підтвердження лише в 22% випадків.
Припущення про наявність НП малоймовірне у хворих із лихоманкою, скаргами на кашель, задишку, виділення харкотиння і/або біль у грудях за відсутності фізикальних ознак та неможливості проведення рентгенологічного дослідження органів грудної клітки.

Групи хворих на НП
Враховуючи відомі певні обмеження традиційних методів етіологічної діагностики НП, доцільним є поділ пацієнтів на окремі групи, у відношенні до кожної з яких можна передбачити найбільш імовірних збудників та їхню чутливість до антибактеріальних препаратів.

Пропонується розподіляти всіх дорослих пацієнтів з НП на чотири групи.
До I групи відносять хворих на НП із нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших модифікуючих факторів. Найбільш часто збудниками НП у таких пацієнтів є S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae (як правило, у курців) та респіраторні віруси. У 30-50% хворих збудника не визначають узагалі, тому проводити рутинну мікробіологічну діагностику недоцільно. Певну цінність можуть мати дані епідеміологічних досліджень (групова захворюваність осіб молодого віку в організованих колективах характерна для інфекції, спричиненої S. pneumoniae або M. pneumoniae).
До II групи відносять хворих на НП із нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології (хронічне обструктивне захворювання легень, ниркова та серцева недостатність, цереброваскулярне захворювання, пухлина, цукровий діабет, хронічні захворювання печінки різної етіології, психічній розлад, алкоголізм) та/або інших модифікуючих факторів. Збудниками НП у цих пацієнтів є S. pneumoniae (в тому числі антибіотикорезистентні штами), H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis. Слід враховувати й можливість грамнегативної інфекції: родини Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp.), особливо у людей літнього віку. Необхідно передбачити також імовірність анаеробної інфекції за наявності НП в осіб із несанованою порожниною рота, клініко-анамнестичними даними щодо неврологічних захворювань і/або порушеннями акту ковтання. Рутинна мікробіологічна діагностика у цих хворих також малоінформативна і практично не впливає на вибір антибіотиків. Однак приблизно у 20% пацієнтів цієї групи можливе виникнення потреби в госпіталізації через неефективність амбулаторного лікування і/або загострення/декомпенсацію супутніх захворювань.
До III групи відносять хворих на НП із нетяжким перебігом, які потребують госпіталізації до терапевтичного відділення за медичними показаннями (наявність несприятливих прогностичних факторів). У пацієнтів цієї групи розвиток НП може бути зумовлений S. pneumoniae, H. influenzae, атиповими збудниками, грамнегативними ентеробактеріями. У 10-40% хворих нерідко виявляють змішану інфекцію (тобто поєднання типових бактеріальних та атипових збудників). Така різниця в частоті виявлення збудників зумовлена особливостями мікробіологічних методів діагностики, що їх використовують різні дослідники.
До IV групи відносять хворих на НП із тяжким перебігом, які потребують госпіталізації до відділення реанімації та інтенсивної терапії. Спектр мікробної флори у таких пацієнтів включає S. pneumoniae, Legionella spp., H. influenzae, грамнегативні ентеробактерії, S. aureus та M. pneumoniae (досить рідко). За наявності модифікуючих факторів збудником НП може бути P. aeruginosa.

Антибактеріальна терапія НП
Діагноз НП – безумовне показання для застосування антибіотиків, що є основою лікування у таких пацієнтів. Антибактеріальну терапію необхідно починати одразу після встановлення діагнозу, особливо у тих хворих з НП, які потребують госпіталізації. Абсолютно неприйнятним є зволікання з терміновим призначенням антибіотиків особам із тяжким перебігом захворювання через відсутність результатів бактеріоскопії і посіву харкотиння, оскільки затримка введення першої дози антибіотика на 4 год і більше зумовлює значне підвищення ризику смерті таких пацієнтів.
У хворих на НП I групи адекватний клінічний ефект можливий при пероральному застосуванні антибактеріального препарату (монотерапія!). Як засіб вибору рекомендують амоксицилін або макролід (азитроміцин, кларитроміцин, мідекаміцин, спіраміцин). За неможливості прийому пацієнтом препарату вибору призначають альтернативний засіб – респіраторний фторхінолон III-IV покоління. У разі неефективності амоксициліну через 48-72 год лікування як препарат другого ряду призначають макролід або доксициклін. Це зумовлено їхньою високою активністю до атипових збудників, які можуть бути найбільш імовірною причиною невдалого лікування амінопеніциліном. У разі неефективності стартової антибіотикотерапії макролідом препаратом другого ряду може бути амоксицилін або фторхінолон III-IV покоління. Вірогідною причиною неефективності лікування макролідом може бути наявність резистентних до цієї групи антибіотиків штамів пневмокока або захворювання, викликане грамнегативними збудниками.
У хворих на НП II групи виражений клінічний ефект також можливий у разі перорального прийому антибіотика. Однак, оскільки збільшується ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів (у тому числі тих, що мають деякі механізми розвитку резистентності до антибіотиків), як засіб вибору слід використовувати захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланова кислота) або цефалоспорин II покоління (цефуроксиму аксетил). Альтернативною терапією може бути застосування фторхінолону III-IV покоління. У разі неможливості перорального прийому препарату або при низькому комплаєнсі призначають парентеральний цефалоспориновий антибіотик III покоління (краще цефтріаксон внутрішньом’язово, який можна застосовувати 1 раз на добу). У хворих II групи відсутність ефекту при лікуванні препаратами вибору може бути пов’язана з тим, що етіопатогенами НП є атипові збудники. Тому на другому етапі антибіотикотерапії слід додати макролід до β-лактаму або ж призначити монотерапію фторхінолоном III-IV покоління.
Хворим I та II груп, які госпіталізовані за соціальних обставин, призначають відповідну пероральну антибактеріальну терапію.
У пацієнтів, госпіталізованих за медичними показаннями, припускають більш тяжкий перебіг НП, тому терапію доцільно розпочинати з призначення антибіотиків парентерально (внутрішньом’язово, внутрішньовенно). Через 3-4 дні при досягненні позитивного клінічного ефекту (нормалізація температури тіла, зменшення вираженості інтоксикації та інших симптомів захворювання) можливий перехід до перорального прийому антибіотика до завершення повного курсу антибактеріальної терапії.
Госпіталізованим до терапевтичного відділення хворим III групи необхідно проводити комбіновану антибіотикотерапію з використанням захищеного амінопеніциліну (амоксицилін/клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам) парентерально або цефалоспорину II-III покоління (цефуроксиму аксетіл, цефотаксим, цефтріаксон) у поєднанні з макролідом. За відсутності порушень усмоктування в травному тракті макролід застосовують перорально. За неможливості прийому хворим препарату вибору слід призначити фторхінолон III-IV покоління (монотерапія).
У пацієнтів цієї групи відсутність ефекту при лікування препаратами вибору може бути пов’язана з тим, що етіопатогенами НП є грамнегативні ентеробактерії, що продукують β-лактамази розширеного спектра дії – інактиватори цих груп антибіотиків. У зв’язку з цим на другому етапі антибіотикотерапію необхідно продовжити фторхінолоном III-IV покоління або ж карбапенемом.
У хворих IV групи слід невідкладно розпочати антибактеріальну терапію, оскільки відстрочування призначення антибіотика навіть на 4 год достовірно підвищує ризик смерті таких пацієнтів.
Для лікування хворих цієї групи, які не мають факторів ризику інфікування P. aeruginosa, рекомендують внутрішньовенно вводити захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам) або цефалоспорин III покоління (цефотаксим, цефтріаксон) у поєднанні з макролідом. Як альтернативну терапію пропонують комбінацію фторхінолону III-IV покоління з β-лактамом. При легіонельозній пневмонії ефективне поєднання макроліда з рифампіцином, а у вигляді альтернативної терапії рекомендують призначати фторхінолон III-IV покоління.
Для лікування хворих IV групи з наявністю факторів ризику інфікування P. aeruginosa необхідно призначати внутрішньовенно: антипсевдомонадний цефалоспорин III-IV покоління (цефтазидим, цефоперазон, цефепім) у поєднанні з аміноглікозидом та левофлоксацином або ципрофлоксацином. У вигляді альтернативної терапії пропонують цефалоспорин, активний щодо синьогнійної палички (цефтазидим, цефоперазон, цефепім), у поєднанні з аміноглікозидом та макролідом.
Оцінку ефективності антибактеріальної терапії препаратом першого ряду необхідно (обов’язково!) проводити через 48 год від початку лікування (повторний огляд хворого). Доцільним є контакт із пацієнтом по телефону на другий день після початку терапії.
Основними критеріями ефективності в цей період слід уважати зменшення вираженості інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. Якщо на початку лікування у пацієнта були відсутні ці прояви захворювання, слід орієнтуватися на його загальний стан та показники загального клінічного аналізу крові (кількість лейкоцитів, швидкість осідання еритроцитів). За наявності позитивної динаміки наведених показників продовжують призначену антибактеріальну терапію. Якщо у хворого зберігаються висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування слід уважати неефективним, антибактеріальний засіб замінити на антибіотик другого ряду та повторно визначити доцільність госпіталізації.
У пацієнтів з нетяжким перебігом НП антибактеріальна терапія може бути завершена після досягнення нормалізації температури тіла протягом 3-5 днів. У таких випадках тривалість лікування становить, як правило, 7-10 днів. У разі отримання клінічних або епідеміологічних даних, що свідчать про мікоплазмену або хламідійну етіологію НП, тривалість антибактеріальної терапії становить у середньому 10-14 днів. Якщо позитивного ефекту лікування досягнуто, в ці терміни заміна антибіотика недоцільна.
При лікуванні хворих на НП стафілококової етіології або зумовлену грамнегативними ентеробактеріями рекомендують проведення більш тривалої антибактеріальної терапії – від 14 до 21 дня, а за наявності даних про легіонельозну етіологію захворювання – 21 день.

Нозокоміальна (госпітальна) пневмонія
Нозокоміальна (госпітальна) пневмонія (ГП) – захворювання, що характеризується появою на рентгенограмі нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях через 48 год і більше після госпіталізації в поєднанні з клінічною симптоматикою, яка підтверджує їхню інфекційну природу (нова хвиля лихоманки, гнійне харкотиння або гнійне виділення із трахеобронхіального дерева, лейкоцитоз та ін.), при виключенні інфекцій, що знаходилися в інкубаційному періоді на момент надходження хворого до стаціонару.
Критерієм класифікації ГП є час виникнення захворювання, наявність чи відсутність факторів ризику її розвитку. За цією класифікацією виділяють такі види ГП:
• рання – виникає протягом перших 5 днів з моменту госпіталізації і зумовлена збудниками, які були у хворого ще до надходження до стаціонару: S. pneumoniae, H. influenzae, метицилінчутливий S. aureus (MSSA) та інші представники нормальної мікрофлори порожнини ротоглотки. Найчастіше ці збудники чутливі до антимікробних препаратів, що традиційно використовуються, а пневмонія має більш сприятливий прогноз;
• пізня – розвивається не раніше 6-го дня госпіталізації і спричинена власне госпітальною мікрофлорою з більш високим ризиком наявності високовірулентних і полірезистентних збудників, таких як P. aeruginosa, Acinetobacter spp., представники родини Enterobacteriaceae, метицилінрезистентний S. aureus (MRSA). Така ГП характеризується менш сприятливим прогнозом.
З огляду на тяжкість перебігу захворювання, серйозність прогнозу й особливості ведення реанімаційних хворих виділяють в особливу форму так звану вентилятор-асоційовану пневмонію (ВАП) – пневмонія, що виникла через 48 год від початку проведення ШВЛ за відсутності ознак легеневої інфекції на момент інтубації.
Незважаючи на відомі обмеження, клінічне обстеження залишається «відправною точкою» діагностики ГП, а дані інших методів (у тому числі й інвазивних) лише інтерпретують з урахуванням клінічної картини ГП. Для ГП характерна поява нових інфільтративних змін на рентгенограмі органів грудної клітки в поєднанні з такими ознаками інфекційного захворювання, як лихоманка, виділення гнійного харкотиння і/або лейкоцитоз. У зв’язку з цим до формалізованих діагностичних критеріїв ГП відносять:
1) появу на рентгенограмі нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях;
2) дві з наведених нижче ознак:
• температура тіла вище >38,3 ^оC;
• бронхіальна гіперсекреція;
• PaO₂/FiO₂ (FiO₂ – фракція кисню у повітрі, що видихається, %) менше 240;
• кашель, тахіпное, локальна крепітація, вологі хрипи, бронхіальне дихання;
• кількість лейкоцитів у крові менше 4,0х10⁹C/л чи більше 12,0х10⁹C/л, палочкоядерний зсув понад 10%;
• гнійне харкотиння/бронхіальний секрет (більше 25 поліморфноядерних лейкоцитів у полі зору при мікроскопії з малим збільшенням, х100).
Діагноз ГП – безумовне показання для застосування антибіотиків, що є основою лікування у таких хворих. Антибактеріальну терапію необхідно починати одразу після встановлення діагнозу. Абсолютно неприйнятним є зволікання з терміновим призначенням антибіотиків пацієнтам із тяжким перебігом захворювання через відсутність результатів бактеріоскопії і засіву харкотиння, оскільки затримка введення першої дози антибіотика на 4 год зумовлює значне зростання ризику смерті таких хворих.
Найважливішим фактором підвищення виживаності пацієнтів із ГП є своєчасне призначення адекватної антибіотикотерапії.
Найбільш виправданим підходом до емпіричної антибіотикотерапії хворих на ГП є лікування залежно від термінів виникнення пневмонії («рання», «пізня») та наявності модифікуючих факторів ризику інфікування полірезистентними штамами мікроорганізмів. У пацієнтів із «ранньою» ГП без факторів ризику наявності полірезистентних штамів збудників найбільш імовірними збудниками захворювання можуть бути S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus (MSSA), грамнегативні бактерії кишкової групи зі звичайною чутливістю до антибіотиків: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus spp., S. marcescens. Для лікування цих хворих використовують цефтріаксон, або фторхінолон III-IV покоління, або ампіцилін/сульбактам, або меропенем.
У хворих на «ранню» ГП із факторами ризику наявності полірезистентних штамів збудників та «пізню» ГП найбільш вірогідними збудниками захворювання можуть бути грамнегативні бактерії (P. aeruginosa, K. pneumoniae (продуценти ESBL), Acinetobacter spp., L. pneumophila) або грампозитивні коки, резистентні до метициліну, – S. aureus (MRSA). Для лікування цих пацієнтів застосовують цефалоспорин з антисиньогнійною активністю (цефепім, цефтазидим), або карбапенем (іміпенем, меропенем), або захищений β-лактам (піперацилін/тазобактам) у поєднанні із фторхінолоном з антисиньогнійною активністю або аміноглікозидом (амікацин, гентаміцин, тобраміцин), а також із лінезолідом або ванкоміцином (за наявності факторів ризику MRSA чи високої частоти нозокоміальних інфекцій у стаціонарі).
Традиційна тривалість антибіотикотерапії хворих на ГП становить, як правило, 14-21 день. Її збільшення може призвести до суперінфекції полірезистентними госпітальними збудниками, зокрема P. aeruginosa і мікроорганізмами родини Enterobacteriaceae. При ВАП значне клінічне поліпшення спостерігається вже протягом перших 6 днів терапії, а збільшення її тривалості до 14 днів призводить до колонізації P. aeruginosa і мікроорганізмами родини Enterobacteriaceae.