Сучасні підходи до лікування інфікованих виразкових дефектів при синдромі діабетичної стопи

Синдром діабетичної стопи (СДС) посідає одне з провідних місць серед інвалідизуючих хронічних ускладнень цукрового діабету (ЦД). Від 40 до 60% (а в деяких регіонах до 90%) усіх нетравматичних ампутацій здійснюються у хворих на ЦД. За даними епідеміологічних досліджень, частота ампутацій сягає 206 випадків на 100 тис. населення на рік. У 15-19% пацієнтів, госпіталізованих для хірургічного втручання на нижніх кінцівках, вперше діагностують ЦД. Міжнародною угодою з проблеми діабетичної стопи СДС визначено як інфекцію, виразку і/або деструкцію глибоких тканин, пов’язані з неврологічними порушеннями і/або зниженням магістрального кровотоку в артеріях нижніх кінцівок різного ступеня тяжкості.

Класифікація
Сьогодні відсутня єдина класифікація, яка б враховувала всі особливості етіології та патогенезу СДС. Запропоновані такі класифікації, що ґрунтуються на різних механізмах формування цього ускладнення.
1. За формою ураження. Залежно від переважання периферичної нейропатії або патології периферичних судин розрізняють такі форми СДС:
• нейропатичну;
• ішемічну (в ізольованому вигляді трапляється нечасто);
• нейроішемічну.
2. За глибиною поширення виразкового дефекту (класифікація Wagner). Залежно від глибини ураження виразковому дефекту присвоюють ступінь від 0 до V:
• 0 ступінь – інтактна неуражена шкіра;
• I ступінь – поверхнева виразка (процес охоплює епідерміс і дерму);
• II ступінь – інфекційний процес охоплює шкіру, підшкірну клітковину, м’які тканини;
• III ступінь – глибока виразка, абсцес, остеомієліт, септичний артрит;
• IV ступінь – суха/волога гангрена: некроз усіх шарів шкіри окремих ділянок стопи (наприклад, частина пальця/палець);
• V ступінь – суха/волога гангрена частини стопи/всієї стопи.
3. За тяжкістю інфекційного процесу (Karchmer and Gibbons):
• інфекція, що не загрожує хворому ампутацією кінцівки. Для неї характерні ознаки запалення і целюліт протяжністю менше 2 см. Зазвичай це поверхневі виразкові дефекти, що не потребують стаціонарного лікування;
• інфекція, що загрожує ампутацією кінцівки. Запальні зміни тканин охоплюють більшу поверхню (понад 2 см) і поширюються на глибокі структури (підшкірну клітковину, фасції, суглоби, кістки) з наявністю некрозів і гнійних виділень. Як приклад можна навести плантарний абсцес, септичний артрит, флегмону стопи, остеомієліт. У цих випадках необхідна госпіталізація.

Патогенез
Схематично патогенез нейропатичної форми СДС можна представити таким чином: у хворого на ЦД хронічна гіперглікемія призводить до демієлінізації нервових волокон, що, з одного боку, спричинює деформацію стоп (внаслідок ураження моторних волокон), з іншого – зниження або повну втрату захисної чутливості (через ураження сенсорних волокон). Деформації змінюють фізіологічну архітектоніку стопи. При цьому плантарний тиск у деяких точках підвищується в багато разів, що призводить до постійного травмуючого впливу на м’які тканини. Під дією зовнішнього травмуючого агента (наприклад, тертя взуття) на деформовану стопу з послабленою або відсутньою чутливістю виникає виразковий дефект, на який хворий зазвичай не звертає уваги.
Прогноз залежить від площі й глибини ураження. Здебільшого при своєчасному зверненні й комплексному підході до терапії він сприятливий.
В основі нейроішемічних виразкових дефектів лежить порушення магістрального кровотоку в артеріях нижніх кінцівок (патологія периферичних судин).
Приєднання інфекції значно погіршує вже до цього знижений кровоток: вивільнення лізосомальних ферментів з уражених клітин спричинює вазодилатацію і підвищує проникність судин. Набряк, що при цьому виникає, механічно стискає дрібні судини, посилюючи гіпоксію тканин. Бактеріальні ендотоксини пошкоджують клітини, що призводить до некрозу м’яких тканин. Надходження бактеріальних токсинів безпосередньо в судинне русло призводить до септичного тромбозу, що повністю блокує кровоток і збільшує зону некрозу тканин.
Інфікована нейроішемічна виразка вважається однією з головних причин ампутацій нижніх кінцівок. Прогноз щодо збереження кінцівки залежить від:
• ступеня ішемії;
• локалізації виразкового дефекту (наприклад, виразкові дефекти в ділянці п’ятки мають гірший прогноз порівняно з виразковими дефектами іншої локалізації).

Особливості перебігу інфекційного процесу у хворих на ЦД
Перебіг інфекційного процесу при ЦД має певні особливості.
• Порушення клітинної і гуморальної ланок імунітету за умов гіперглікемії призводить до швидкого, практично безперешкодного поширення патогенних мікроорганізмів із поверхні шкіри в глибокі анатомічні структури стопи, що робить невелику рану потенційно небезпечною щодо розвитку серйозної інфекції і потребує невідкладної консультації спеціаліста.
• Наявність місцевих проявів запалення (почервоніння, набряк, локальне підвищення температури) не завжди супроводжується системними ознаками інфекції (підвищення температури тіла, зростання швидкості осідання еритроцитів [ШОЕ], лейкоцитоз). Навпаки, така важлива ознака, як біль, у хворих на ЦД може бути відсутньою внаслідок сенсорної нейропатії, тому ушкодження залишається непоміченим.
• Через складність анатомічної будови стопи можливе утворення абсцесів у замкнутих просторах і/або поширення гнійної інфекції за межі стопи.

Склад мікрофлори
Склад патогенної мікрофлори виразки залежить від форми й глибини ураження, що спостерігалися перед початком загальної антибактеріальної терапії, місцевого консервативного лікування, тривалості перебування у стаціонарі.
Так, при поверхнево розміщених виразкових дефектах, що виникли вперше, переважають грампозитивні коки (S. aureus, S. pyogenes). При тривалих хронічних виразкових дефектах, для лікування яких застосовували системну антибактеріальну та місцеву терапію, можуть бути присутніми резистентні до антибіотиків мікроорганізми, грамнегативні бацили (Enterobacteriaceae). Неприємний запах указує на змішаний склад мікрофлори – аеробно-анаеробний. У таблиці 1 наведено перелік мікроорганізмів, що найчастіше виділяються в посівах.
Немає необхідності брати посів з інфікованого виразкового дефекту у всіх пацієнтів. У хворих, у яких виразковий дефект виник уперше і які до цього не отримували антибактеріальних засобів, у мікробіологічних зразках, найбільш імовірно, переважатиме грампозитивна аеробна флора. Навпаки, при тривалому хронічному процесі результати посіву можуть допомогти правильно підібрати антибактеріальний засіб.
Щоб отримати достовірні результати посіву та визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків, необхідно правильно брати матеріал. Перед його взяттям виразковий дефект слід обов’язково очистити і промити фізіологічним розчином. Як матеріал можна використовувати невеликі шматочки тканини, отримані шляхом вишкрібання дна рани, аспірат гнійного вмісту, біоптати гнійно-некротичних вогнищ.
Якщо матеріал отримано з поверхні неочищеної або погано очищеної рани, він зазвичай містить загальну колонізуючу флору. В такому разі важко виявити патогенний мікроорганізм і призначити відповідний препарат.
При спостереженні за хворим із СДС необхідний мультидисциплінарний підхід до лікування, що передбачає участь декількох спеціалістів: ендокринолога, хірурга, судинного хірурга, спеціаліста з догляду за стопою (подіатра), ортопеда, психолога.

Принципи лікування хворих на СДС
Стратегія терапії в кожному конкретному випадку залежить від тяжкості інфекційного процесу. При цьому вирішується питання про необхідність госпіталізації і вибір найбільш адекватного антибактеріального засобу. Ознаки тяжкої інфекції (плантарний абсцес, флегмона стопи, гомілки тощо) створюють необхідність госпіталізації хворого до відділення гнійної хірургії. Мета госпіталізації – виявлення вогнища інфекції, визначення обсягу хірургічного втручання (хірургічна обробка з видаленням кісткових секвестрів і уражених ділянок кісток, у задавнених випадках – резекція або ампутація частини стопи, гомілки, стегна), оцінка показань для консервативної або хірургічної корекції артеріального кровотоку. У разі, якщо пацієнт із певних причин не в змозі виконувати рекомендації лікаря, його також слід госпіталізувати. У всіх інших ситуаціях хворий може отримувати лікування в амбулаторному режимі з частим моніторингом стану рани (1 раз на 3-7 днів).
Незалежно від форми і ступеня тяжкості ураження необхідно пам’ятати про компенсацію ЦД, оскільки за умов гіперглікемії процес лікування значно подовжується.
Стратегія комплексного лікування нейропатичної інфікованої виразки включає:
• хірургічну обробку гнійного вогнища (обсяг втручання визначається тяжкістю інфекційного процесу);
• системну раціональну антибактеріальну терапію;
• місцеве лікування рани з використанням багатокомпонентних мазей на гіперосмолярній основі, антисептиків і перев’язувальних засобів, що сприяють очищенню рани;
• режим розвантаження (використання милиць, крісла-коляски і т.ін.);
• пластичні і реконструктивні органозберігаючі операції.
Принципи лікування при нейроішемічному варіанті ураження:
• корекція артеріального кровотоку в нижніх кінцівках (хірургічна й консервативна);
• хірургічна обробка гнійно-некротичного вогнища (обсяг втручання визначається ступенем тяжкості інфекційного процесу і компенсації артеріального кровотоку);
• системна раціональна антибактеріальна терапія;
• місцеве лікування рани з використанням розчинів йодофорів, антисептиків і перев’язувальних засобів, що сприяють очищенню рани. Багатокомпонентні мазі на гіперосмолярній основі не застосовуються у зв’язку з ризиком посилення ішемії тканин рани;
• за необхідності – режим розвантаження;
• пластичні і реконструктивні органозберігаючі операції.

Антибактеріальна терапія при СДС
Стартова антибактеріальна терапія у більшості випадків здійснюється емпірично, на підставі клінічних та епідеміологічних даних щодо домінуючих збудників, тяжкості інфекції, наявності й ступеня вираженості нефропатії, автономної нейропатії (змінюється моторика шлунково-кишкового тракту і всмоктування лікарського препарату), алергічних реакцій, попередньої антибіотикотерапії та її ефективності.
Коригування терапії проводять за даними посіву з рани. Якщо виразковий дефект загоюється, попри те, що в посіві виявлені мікроорганізми, резистентні до отримуваного антибіотика, змінювати препарат необов’язково. Навпаки, якщо антимікробний засіб виявився неефективним, необхідно внести корективи з урахуванням результатів посіву і призначити препарати, ефективні щодо всіх виділених мікроорганізмів.
При неефективності лікування і ознаках генералізації інфекції, незважаючи на лікування, підібране за даними оцінки чутливості мікроорганізмів до антибіотиків, слід вирішити питання про необхідність хірургічного втручання та його обсяг.
У таблиці 2 перераховані антибактеріальні засоби, рекомендовані для застосування при інфікованій формі СДС.
Поверхневі виразкові дефекти охоплюють шкіру і частково підшкірну клітковину без проникнення в глибокі структури стопи. За класифікацією Wagner, ці дефекти відповідають I-II ступеням і зазвичай не загрожують ампутацією кінцівки і тим паче не створюють загрози для життя.
Показанням для призначення антибіотика вважаються ознаки інфекції: підвищення локальної температури, набряк, перифокальне запалення, зміна забарвлення, біль (може бути відсутнім). Пацієнти з поверхневими виразковими дефектами стопи без ознак інфікування не потребують антимікробної терапії. Тактика профілактичного лікування антибіотиками всіх хворих на ЦД з наявністю виразки, що практикувалася останнім часом, себе не виправдала. Крім того, необґрунтоване призначення антибактеріальних засобів є однією з причин розвитку резистентності мікроорганізмів.
При виборі антибіотика необхідно враховувати переважання грампозитивних коків. З огляду на це призначають цефалоспорини I (цефазолін, цефалексин) і II (цефаклор, цефуроксим) покоління, захищені пеніциліни (амоксицилін/клавуланат), лінкозаміди (лінкоміцин, кліндаміцин) у середньотерапевтичних дозах. Як альтернатива можливе застосування комбінації фторхінолонів (ципрофлоксацин, офлоксацин) з лінкозамідами, а також триметоприму/сульфаметоксазолу і фузидієвої кислоти. Перевагу слід віддати прийому препарату всередину впродовж 7-10 днів (табл. 3). Критерієм відміни препарату вважається зникнення місцевих і загальних (якщо вони були наявні) ознак запалення.
Остеомієліт характеризується залученням до інфекційного процесу кісток стопи й відповідає виразковому дефекту III-IV ступенів за Wagner. Гнійне ураження кісток стопи є вторинним, носить хронічний і затяжний характер. Залежно від площі ураження остеомієліт (особливо гнійно-деструктивний артрит суглобів стопи) може становити загрозу для кінцівки й життя хворого. Основним збудником уважається S. aureus, у багатьох випадках ідентифікуються неклостридіальні анаероби, стрептококи, H. influenzae. Препаратами вибору є лінкозаміди в комбінації із фторхінолонами; також можливе призначення захищених пеніцилінів (ампіцилін/сульбактам). Як альтернативна схема рекомендуються комбінації лінкозамідів із цефалоспоринами III покоління (цефтазидим), а також застосування у вигляді монотерапії нового класу антибактеріальних засобів оксазолідиндіонів (лінезолід). Антибактеріальна терапія повинна тривати не менше 6 тиж.
Шлях уведення і дозування препаратів залежать від тяжкості інфекції. При виразкових дефектах, що не загрожують ампутацією кінцівки, препарат призначають усередину. При тяжкому перебігу й виражених ознаках інтоксикації необхідне парентеральне введення препарату до стабілізації процесу (зникнення симптомів загальної інтоксикації, зменшення вираженості або зникнення місцевих ознак запалення), після цього можливий перехід на пероральний прийом. Одночасно з антибактеріальною терапією необхідно проводити хірургічне очищення гнійно-некротичного вогнища з резекцією уражених ділянок кістки.
Тяжка хірургічна інфекція, що загрожує ампутацією кінцівки або життю хворого, відповідає виразковим дефектам III-V ступенів за Wagner. Такі стани нерідко супроводжуються загальною інтоксикацією і вимагають обов’язкової госпіталізації до спеціалізованого хірургічного відділення стаціонару. Гнійні рани мають неприємний гнилісний запах, що вказує на змішану аеробно-анаеробну мікрофлору. Антибактеріальні засоби повинні бути ефективними щодо анаеробної та аеробної флори й застосовуватися парентерально до стабілізації процесу. Перевагу віддають поєднанню препаратів: лінкозамідів, аміноглікозидів (тобраміцин, амікацин) і пеніцилінів (ампіцилін).
У вигляді монотерапії можливе призначення карбапенемів (іміпенем/циластатин). При альтернативних схемах призначають глікопептиди (ванкоміцин) в поєднанні з метронідазолом, у вигляді монотерапії – лінезолід. Критерієм переведення на пероральний прийом або відміни препарату є покращання загального стану хворого (нормалізація температури, зниження лейкоцитозу і ШОЕ) і стану рани. Тривалість антибіотикотерапії залежить від початкової тяжкості інфекції.
У таблиці 3 наведені схеми призначення антибіотиків, що ґрунтуються на ступені тяжкості інфекційного процесу.
Підсумовуючи, хотілося б відзначити, що у більшості випадків (80-90%) при застосуванні міждисциплінарного підходу до спостереження за хворими на СДС, у тому числі й грамотно призначеного режиму антибактеріальної терапії, вдається досягти загоєння виразкових дефектів. Факторами ризику ампутацій вважаються: проксимальне поширення інфекції, остеомієліт, виразкові дефекти на тлі критичного зниження кровотоку в нижніх кінцівках, пізня діагностика й несвоєчасне звернення за допомогою до лікаря. У зв’язку з цим особливої актуальності набувають заходи первинної профілактики ампутації нижніх кінцівок: виявлення хворих із груп ризику та проведення відповідного комплексу профілактичних і лікувально-реабілітаційних заходів. Основою профілактичних заходів є самоконтроль і зниження рівня глюкози в крові, про що слід постійно пам’ятати як хворим, так і лікарям.

Література
1. Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Сборник лекций для врачей / Под ред. Анциферова М.Б. – М., 2003.
2. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная терапия. Справочное руководство для врачей. – М., 2001.
3. Международное соглашение по диабетической стопе. Руководство для медицинских специалистов (перевод и редакция Гурьевой И.В.). – М., 1999.
4. Светухин А.М., Земляной А.Б., Блатун Л.С. Особенности инфекционного процесса и тактика антибактериальной терапии в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы // Сборник лекций для врачей под ред. Анциферова М.Б. «Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом». – М., 2003.
5. Faglia E., Favales F., Quarantiello A. The infected ischaemic foot. The ischaemic foot. – 1999. – P. 41-54.
6. Goldberg D., Harold C. Infectious diseases of the diabetic foot. Management of the Diabetic Foot (Brenner M). Baltimore: Williams & Wilkins, 1992. – P. 98-108.
7. Lipsky B. Evidence-based antibiotic therapy of diabetic foot infections. Immunology and Medical Microbiology 1999; 26: 267-276.
8. Mariani G., Zaccone S., Guarneri A. The clinical picture and local treatment of ischaemic ulcers. The ischaemic foot. – 1999. – P. 31-40.