Протокол надання медичної допомоги при інсектній алергії

Затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я України № 432 від 03.07.2006 р. 

Шифр МКХ-10:
L50.8 Інша кропив’янка

Інсектна алергія (ІА) – алергічна реакція, що виникає внаслідок контакту з комахами чи продуктами їх життєдіяльності (укуси, вдихання частинок тіла комах, потрапляння до шлунково-кишкового тракту тощо).
Відповідно до класифікації U.R. Muller (1990), алергічні реакції на укуси можуть бути місцевими і системними. Системна реакція на укуси комах може мати легкий, середньотяжкий і тяжкий перебіг, а також проявлятися у вигляді анафілактичного шоку.
Окрім того, за часом виникнення і механізмом розвитку виділяють ранні та пізні реакції на укуси.

Діагностика
Діагностичні критерії
Клінічні:
• набряк і гіперемія в місці вжалення діаметром понад 10 см, що зберігаються більше доби;
• системні прояви алергічної реакції на ужалення перетинчастокрилими комахами залежно від ступеня тяжкості (таблиця);
• алергічна реакція на перше вжалення відсутня, але тяжкість реакції зростає з кожним наступним ужаленням.

Алергологічні:
• позитивні шкірні тести з алергенами тіла чи жалючого апарату комах;
• підвищення рівня специфічного імуноглобуліну (Іg) Е чи IgG.
Згідно з даними літератури, у 90% осіб із системними реакціями на ужалення перетинчастокрилими комахами спостерігаються позитивні результати шкірного тестування. При локальних алергічних реакціях результати шкірних проб позитивні у 73-80% випадків.
За даними І.С. Гущина, D. Hoffman, кореляція результатів радіоалергосорбентного дослідження з прямими шкірними тестами відмічена в 91% випадків. При системних алергічних реакціях ІgE виявляються у 70-90% випадків, при місцевих – у 52%.

Обов’язкові обстеження
1. Збір алергологічного анамнезу.
2. Обстеження алерголога (з метою диференціації звичайної або посиленої реакції на укуси комах від алергічної).
3. Шкірне тестування (прик-тест) з інсектними алергенами (проводиться не раніше 3-4 тиж після ужалення – рефрактерний період).

Додаткові обстеження
1. Визначення рівня загального ІgЕ.
2. За неможливості виконання тестів in vivo – постановка тестів in vitro (визначення рівнів ІgЕ та IgG до алергенів з тіла й отрути бджіл та ос).

Профілактично-лікувальні заходи
Елімінаційні заходи – комплекс заходів, спрямованих на усунення чи обмеження контакту з відповідними алергенами осіб, які становлять групу ризику щодо виникнення ІА. В місцях, де можливий контакт із відповідними комахами, необхідно:
• прикривати більшу частину тіла одягом, взуттям, рукавичками;
• не вживати їжу на відкритому повітрі;
• не користуватися ароматизованим милом, шампунями, іншою косметикою;
• у присутності комах не робити різких рухів;
• триматися подалі від пасік;
• не проводити курси апітерапії;
• не вживати мед та інші продукти бджільництва;
• закривати вікна та двері спеціальними сітками;
• постійно мати при собі аптечку швидкої допомоги з протишоковим набором.

Лікування. Гостра алергічна реакція
1. Місцева алергічна реакція
• Накласти джгут на кінцівку вище місця укусу.
• Жало, що залишилося у шкірі хворого, видалити без травмування мішечка з отрутою.
• На місце укусу прикласти лід.
• Місце укусу обколоти 0,1% розчином адреналіну в дозі 0,3-0,5 мл на 4,5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
• При значній місцевій і загальній реакції підшкірно ввести 0,2-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну.
• Антигістамінні препарати першого покоління вводити внутрішньом’язово (при нормальному артеріальному тиску).
• Антигістамінні препарати другого (лоратадин або цетиризин по 10 мг на добу) і третього (фексофенадин 180 мг 1 раз на добу) поколінь протягом 2-3 днів.
• Місцево – мазі з вмістом глюкокортикостероїдів (целестодерм, метилпреднізолон, мометазон тощо), феністіл-гель 2-4 рази на добу.

2. Системні алергічні реакції
Лікування проводять у терапевтичному або алергологічному відділенні впродовж 5-10 днів.
• При зниженому артеріальному тиску – внутрішньовенне (в/в) уведення адреналіну, мезатону.
• В/в уведення глюкокортикостероїдів (дексаметазон 4-8 мг, преднізолон 30-60 мг).
• В/в уведення антигістамінних препаратів (тавегіл 2 мл 0,1% розчину, супрастин 1 мл 2,5%) – при нормальному артеріальному тиску.
• Антигістамінні препарати першого покоління (тавегіл 0,001 г 2-3 рази на добу, супрастин 0,25 г 3-4 рази на добу), другого або третього покоління (лоратадин, цетиризин, фексофенадин 1 раз на добу) протягом 7 днів.
• У разі виникнення бронхообструктивного синдрому – еуфіліну 2,4% 10 мл на ізотонічному розчині натрію хлориду в/в.

3. Лікування анафілактичного шоку при ІА
1. Припинення надходження алергену до організму хворого. У разі надходження алергену парентерально (лікарський препарат, отрута комахи при ужаленні) потрібно накласти джгут вище місця введення алергену на 25 хв (кожні 10 хв слід послаблювати джгут на 1-2 хв), прикласти лід на 15 хв, обколоти це місце 0,3-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну з 4,5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.
При пероральному надходженні алергену доцільно спробувати його видалити чи зв’язати (промивання шлунка, введення сорбенту – активованого вугілля, аеросилу, поліфепану), потім призначити послаблювальні, очищувальні клізми.
2. Заходи, спрямовані на відновлення гострих порушень функції кровообігу й дихання. Підшкірно вводять 0,1% розчин адреналіну в дозі 0,1-0,5 мл (за необхідності повторюють уведення через 20-40 хв під контролем рівня артеріального тиску). При нестабільній гемодинаміці з безпосередньою загрозою для життя можливе в/в уведення адреналіну (1 мл 0,1% розчину адреналіну розчиняють у 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводять із початковою швидкістю 1 мкг/хв). За необхідності швидкість уведення збільшують до 2-10 мкг/хв. Внутрішньовенне введення адреналіну проводять під контролем тиску.
Окрім цього, доцільно «наводнювати» хворого, включивши до інфузійних «коктейлів» полііонні розчини.
3. Компенсація адренокортикальної недостатності, що виникла. Задля цього внутрішньовенно вводять глюкокортикостероїди – гідрокортизон (4 мг/кг), преднізолон (1-2 мг/кг) кожні 6 год.
4. Нейтралізація та інгібіція у крові медіаторів алергічної реакції. З цією метою корисним може бути проведення плазмаферезу, ентеросорбції.
5. Підтримка життєво важливих функцій організму чи реанімація при вкрай тяжких станах або клінічній смерті.

4. Лікування енцефаломієлорадикулопатії (пізній тип реакції)
Хворі підлягають лікуванню у невропатолога.

Специфічна імунотерапія алергенами (СІТ)
СІТ інсектними алергенами абсолютно показана хворим із системними алергічними реакціями на укуси перетинчастокрилих і позитивними результатами шкірних тестів. Можливі різні схеми проведення СІТ (тривалі, прискорені, ультрашвидкі). Вибір схеми лікування здійснює лікар-алерголог. Частіше рекомендується проведення СІТ алергенами із жалючого апарату комах парентеральним методом за класичною схемою. Лікування доцільно розпочинати алергеном у субпороговій концентрації в дозі 0,1 мл. Надалі дозу послідовно збільшують на 0,2 мл до 0,8 мл, після чого концентрацію алергену підвищують у 10 разів і повторюють уведення дози від 0,2 до 0,8 мл. Кожна наступна доза може бути введена лише за відсутності системної чи місцевої реакції на попередньо введену дозу. Дозу алергену підвищують щоденно до досягнення дози 10^-2, після чого переходять на введення підтримуючих доз від 0,1 до 0,8 мл 1 раз на 2 тижні, а в подальшому 0,5 мл 10^-1 1 раз на місяць упродовж не менше 3 років. Бажано, щоб загальний курс СІТ (включаючи підтримуючу терапію) тривав до 3 років. СІТ проводить виключно лікар-алерголог, підтримуючий курс може виконуватися підготовленими фахівцями (сімейними лікарями, терапевтами, педіатрами) під дистанційним контролем алергологів.

Вимоги до фармакотерапії
З-поміж низки антигістамінних засобів при наданні невідкладної допомоги слід використовувати препарати першого покоління в ін’єкційних формах, а при зникненні гострих проявів реакції – препарати другого та третього поколінь для внутрішнього застосування. Із глюкокортикостероїдних засобів доцільно використовувати дексаметазон або метилпреднізолон, преднізолон.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування
У результаті лікування алергічних реакцій на укуси комах потрібно досягти:
• ліквідації чи значного зменшення проявів алергічних реакцій на укуси;
• покращання якості життя хворих на ІА (здатність повноцінно працювати, навчатися і відпочивати);
• попередження переходу легких проявів ІА у більш тяжкі;
• кінцевої мети СІТ – відсутність реакцій або ж значне зменшення тяжкості клінічної симптоматики внаслідок зниження чутливості до інсектних алергенів;
• повної ліквідації клінічних проявів анафілактичної реакції.