сховати меню
Розділи: Огляд

Хронічне обструктивне захворювання легень: нові рішення старих проблем

сторінки: 16-22

О.С. Толох, зав. діагностично-пульмонологічним відділенням Львівського регіонального фтизіо-пульмонологічного клінічного лікувально-діагностичного центру

Хронічне обструктивне захворювання легень: нові рішення старих проблем

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) і надалі залишається однією з найсерйозніших проблем сучасної системи охорони здоров’я в цілому світі поруч з серцево-судинними та онкологічними хворобами. І доки поширеність куріння серед населення планети лишатиметься високою, слід очікувати зростання захворюваності на ХОЗЛ. Окремою проблемою є ХОЗЛ серед тих, хто не курить, коли розвиток хвороби пов’язують з промисловими забрудненнями, несприятливими умовами праці як у міській, так і сільській місцевості, контактом з димами, металами, вугіллям, іншим промисловим запиленням, хімічними випарами тощо [7, 8].

Особлива увага багатьох пульмонологів, учених, дослідників скерована на вивчення проблем ХОЗЛ серед жінок, і, щонайважливіше, впродовж останніх років актуальним стало поширення ХОЗЛ і серед вагітних. Уже нині виділяють особливості перебігу ХОЗЛ у жінок, серед яких: коротший анамнез захворювання, менший стаж куріння, вищий PaO2 та нижчий PaCO2, менше виражена емфізема, більше виражена задишка, нижчі значення індексу маси тіла, менше супутніх захворювань, нижча фізична витривалість, гірші параметри якості життя, вище виживання.

На сайті Всесвітньої організації охорони здоров’я подано структуру причин смерті за 12 років (2001-2012 рр.), у якій ХОЗЛ та інфекції нижніх дихальних шляхів розділяють 3-тє та 4-те місце, а сумарно фактично виходять на перше місце. Проте при поділі країн за рівнем доходу населення ця позиція змінюється. У країнах з низьким доходом населення не доживає до термінальних стадій ХОЗЛ та помирає від інфекцій нижніх дихальних шляхів, станів, асоційованих з ВІЛ-інфекцією, діареї. ХОЗЛ у цих країнах не входить у першу десятку причин смерті. У країнах з високим доходом на душу населення ХОЗЛ та інфекції нижніх дихальних шляхів розділяють 5-6-те місця, а лідерами є ішемічна хвороба серця та інсульт. При достатку вище середнього ХОЗЛ посіло 3-тє місце серед причин смерті, а нижче середнього — 4-те.

У 2015 р. був проведений систематичний аналіз 123 публікацій щодо поширеності у світі ХОЗЛ серед населення віком 30 років і старших за період з 1990 по 2010 р. За цей період поширеність ХОЗЛ збільшилася з 10,7 до 11,7% (або з 227,3 млн до 297 млн хворих на ХОЗЛ). Найбільший ріст показника був серед американців, найменший — у Південно-Східній Азії. Серед міського населення поширеність ХОЗЛ збільшилася з 13,2 до 13,6%, а серед сільських жителів — з 8,8 до 9,7%. Серед чоловіків ХОЗЛ зустрічалася майже в 2 рази частіше, ніж серед жінок: 14,3 та 7,6% відповідно [2, 9].

Несприятлива динаміка епідеміології ХОЗЛ констатована, незважаючи на великий поступ у розкритті механізмів розвитку ХОЗЛ, прогрес у клінічній фармакології бронхолітиків та протизапальних препаратів. Поруч з підвищенням якості, селективності дії нові препарати стають все дорожчими, суттєво збільшуючи економічний та соціальний тягар ХОЗЛ для системи охорони здоров’я, а в Україні – ще й для власного бюджету пацієнта та його родини. У більшості випадків економічний тягар ХОЗЛ вдвічі перевищує економічний тягар бронхіальної астми. І водночас ХОЗЛ, на відміну від бронхіальної астми, в Україні не увійшло до переліку захворювань з передбачуваним державним забезпеченням лікування.

Важливою подією у боротьбі з ХОЗЛ є щорічне проведення, починаючи з 2002 р., світового дня ХОЗЛ. 16 листопада 2016 р. відбувся 15-й такий захід, роль якого суттєво зросла як для пацієнтів, так і для практичної медицини. У цей день опублікована нова редакція міжнародного керівництва «Глобальна стратегія діагностики, ведення та профілактики ХОЗЛ» – GOLD-2017, яке стає нині новим інструментом для імплементації ефективних планів ведення хвороби [8].

У GOLD-2017 враховані результати останніх важливих клінічних досліджень, які впливають як на поліпшення діагностики ХОЗЛ, так і вибір ефективніших схем лікування [14, 16, 17]. Зроблено ще один крок до персоніфікованого ведення ХОЗЛ з індивідуальним (негруповим) підходом до захворювання, визначені маркери для оцінки можливих загострень. Окремі ключові моменти цього програмного документу висвітлені в даній статті, і ми сподіваємося, що вони допоможуть лікарям удосконалити допомогу хворим на ХОЗЛ.

Клініка та діагностика ХОЗЛ

вверх

Нині лікар у веденні хворого з ХОЗЛ «озброєний» як міжнародним керівництвом GOLD, так і Уніфікованим протоколом первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації (Наказ МОЗ України № 555 від 27.06.2013 р.). Сучасні рекомендації всебічно охоплюють ведення пацієнта з ХОЗЛ. Важливим нововведенням, починаючи з GOLD-2011, став поділ пацієнтів з ХОЗЛ на групи A, B, C, D [3].

В основі цієї класифікації на групи та вибору для них лікувальної тактики були закладені не лише ступінь порушення функції легень за даними спірометрії (показник об’єму форсованого видиху за 1-шу секунду – ОФВ1), як це було раніше, але й інші важливі параметри – вираженість симптомів хвороби (оцінюються за шкалами mMRT i CAT) та частота загострень в анамнезі. Такий комплексний підхід до ХОЗЛ вже добре відомий лікарям в Україні, проте проблеми вибору оптимальної терапії захворювання залишаються у фокусі уваги як дослідників, так і лікарів-практиків. На жаль, використання опитувальників залишається пріоритетом у тих медичних центрах, де проводяться активні епідеміологічні та клінічні дослідження, тоді як у широкій клінічній практиці в державних закладах охорони здоров’я оцінка хворих на ХОЗЛ за шкалами CAT та mMRC з цілої низки причин є швидше виключенням, ніж правилом.

ХОЗЛ є хворобою, якій можна запобігти, оскільки причини його добре відомі. Перед усім це куріння. У редакції GOLD-2017 поруч з курінням до факторів ризику ХОЗЛ віднесено професійний пил та хімічні впливи, забруднення повітря в погано вентильованих приміщеннях при приготуванні їжі та опалюванні дровами та іншими біомасами (особливо серед жінок у країнах, які розвиваються) [8].

Іншою проблемою є те, що критерієм остаточного діагнозу ХОЗЛ є наявність даних спірометрії форсованого видиху після проби з бронхолітиком короткої дії. Зрозуміла та забезпечена широким спектром обладнання процедура — спірометрія – так і не отримала належної поширеності та доступності у світі. Проте навіть при доступності методу важливо контролювати якість запису та інтерпретації кривих [1].

Врахування даних спірографії у класифікації ХОЗЛ на групи A, B, C, D породжувало у клінічній практиці багато проблем, особливо у групі С, коли часто пацієнти з невеликою кількістю симптомів, але частими загостреннями мали не тяжку (ІІІ ст.), а помірно тяжку (ІІ ст.) бронхообструкцію. Такі протиріччя враховані у найновішому перегляді GOLD-2017, і класифікація за ступенем бронхообструкції відокремлена від поділу на групи A, B, C, D, у якому і надалі найважливішою є оцінка симптомів ХОЗЛ та ризиків загострень [8].

Саме тягар симптомів ХОЗЛ визначає тяжкість перебігу захворювання. Відокремлення ступенів бронхообструкції (як і раніше, виділяють 4 ступеня тяжкості) від клінічних параметрів робить чіткішим розуміння того, що має бути оцінено та класифіковано. А спірометрія залишається ключем до діагнозу, прогнозу та нефармакологічного лікування, такого як хірургічна редукція легеневих об’ємів чи трансплантація легень.

Нині прийнято вважати, що рівень ОФВ1 є «бідним» описом статусу хвороби, і через цю причину ведення стабільного перебігу ХОЗЛ базується на стратегії визначення тягаря симптомів, обмеження фізичної активності та майбутнього ризику прогресування захворювання [13]. У керівництві GOLD-2017 рекомендовано проводити мультимодальну оцінку захворювання, яка охоплює симптоми (задишка, кашель, продукція мокротиння), майбутні ризики загострень, ступені бронхообструкції та ідентифікацію коморбідних станів.

Приведено приклад двох пацієнтів – обидва мають показник ОФВ1 < 30% від належного значення, суму балів за шкалою оцінки симптомів САТ – 18. Проте перший пацієнт не мав загострень ХОЗЛ за попередній рік, а другий мав три загострення. Обидва, згідно з попередньою класифікаційною схемою, мали б бути віднесені до групи D, проте якщо використати класифікацію GOLD-2017, то перший пацієнт належить до групи В, стадія GOLD 4, а другий – до групи D, стадія GOLD 4. Тому, відповідно, у таких пацієнтів відрізняється підхід до фармакотерапії. Вони потребують ретельнішого обстеження для визначення фенотипу ХОЗЛ, що допоможе правильно обрати і додаткове нефармакологічне лікування, наприклад, булектомію.

Роль спірометрії для встановлення діагнозу, оцінки ХОЗЛ та прогнозу узагальнена на панелі.

Панель

Роль спірометрії для встановлення діагнозу, оцінки та прогнозу ХОЗЛ

Підтвердження діагнозу ХОЗЛ

Оцінка тяжкості бронхообструкції (для прогнозу)

Супутня оцінка для:

  • терапевтичних рішень;
  • фармакологічних – в окремих випадках (наприклад, при розбіжностях між спірометрією та рівнем симптомів);
  • розгляду альтернативних діагнозів, коли симптоми є непропорційними до ступеня бронхообструкції;
  • нефармакологічних (наприклад, інтервенційні процедури);
  • ідентифікації швидкого падіння показників.

Співставлення симптомів, скарг та спірометрії при діагностиці ХОЗЛ є предметом досліджень та доповнень у різні керівництва. Дуже важливо звертати увагу лікарів, особливо терапевтів, лікарів сімейної медицини, на наявність характерних симптомів ХОЗЛ, щоб своєчасно виявляти цих пацієнтів та здійснювати їх правильну подальшу маршрутизацію.

Положення про інтерпретацію спірометрії при ХОЗЛ постійно удосконалюється. Абсолютне значення співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ може призвести до гіпердіагностики ХОЗЛ у людей старшого віку, оскільки нормальний процес старіння зумовлює зниження легеневих об’ємів та потоків, а також може призвести до гіподіагностики ХОЗЛ у людей віком до 45 років.

Експерти GOLD відзначали, що концепція визначення ступенів порушення лише на основі ОФВ1 недостатньо точна, проте альтернативної системи не існує. Найтяжчий ступінь спірометричних порушень GOLD 4 не включає в себе посилання на наявність дихальної недостатності. У зв’язку з цим сучасна збалансована позиція оцінки хворих з ХОЗЛ як з точки зору клінічних, так і згідно зі спірометричними критеріями найбільшою мірою відповідає потребам реальної клінічної практики. Рішення про лікування рекомендовано приймати на підставі впливу хвороби на стан пацієнта (симптоми та обмеження фізичної активності) та ризику майбутнього прогресування ХОЗЛ (особливо частоти загострень).

Лікування ХОЗЛ

вверх

Лікування ХОЗЛ є одним з найдинамічніших розділів керівництв і рекомендацій. Підхід до лікування розпочинається з елімінації тригерного чинника: припинення куріння, зміна шкідливої праці, поліпшення вентиляції в приміщеннях тощо.

Важливо, щоб відмову від куріння рекомендували всі медичні працівники. Компроміс одного лікаря в ланцюжку контактів хворого з ХОЗЛ може мати незворотні наслідки — пацієнт залишиться курцем і цим погіршить прогноз свого життя. На даний час розроблені медикаментозні методи відмови від куріння — нікотинзамінюючі та блокуючі допамінові рецептори (які позбавляють пацієнта «задоволення від куріння»). У GOLD-2017 підкреслена нез’ясованість впливу електронних сигарет. Тому в будь-якому випадку вирішальну роль має вольове рішення самого пацієнта, підтримка близьких та аргументовані рекомендації медичних працівників.

Доведено, що хворі на ХОЗЛ повинні вести максимально можливий фізично активний спосіб життя, розроблені спеціальні фітнес-програми. Фізична активність рекомендована і для реабілітації хворих після загострень. Лікар повинен знати про можливий розвиток депресії у хворих на ХОЗЛ тяжкого перебігу. Експерти GOLD розцінюють депресію як фактор ризику неефективності реабілітаційних програм. Для запобігання інфекційним загостренням ХОЗЛ рекомендована сезонна вакцинація від грипу, а після 65 років — пневмококова вакцинація.

Лікування ХОЗЛ визначається періодами хвороби — стабільним перебігом і загостренням. Лікар повинен чітко розуміти задачі ведення хворого зі стабільним ХОЗЛ. Він повинен полегшити симптоми (задишку та кашель), поліпшити переносимість фізичних навантажень (пацієнт повинен бути спроможним принаймні обслуговувати себе). Необхідно знизити ризик, який у більшості випадків є неминучим для хворого з ХОЗЛ: максимально можливо сповільнити прогресування хвороби, запобігати загостренням та своєчасно лікувати їх, знизити ймовірність смерті, вплинути на якість життя хворих та частоту рецидивів хвороби. Перевага повинна надаватися інгаляційним бронхолітикам тривалої дії (ТД) порівняно з інгаляційними засобами короткої дії та пероральними препаратами. Проте необхідно враховувати, що вже понад 20 років успішно застосовують у клінічній практиці і входить у вітчизняні стандарти терапії та клінічні рекомендації.

У документах GOLD 2016 та 2017 р. переглядів додано новий бронходилятатор ультратривалої (24 год) дії олодатерол. Раніше у цьому переліку бронхолітиків ТД були формотерол, сальметерол, індакатерол, тіотропію бромід, аклідінію бромід, глікопіронію бромід. Серед них препарати з β2-адреноміметичними (БАТД) та M3-холіноблокуючими (АХТД) ефектами. Кожен з них у більшості рандомізованих досліджень показав свою ефективність та безпеку. Останні покоління препаратів представляють собою фіксовані комбінації бронхолітиків ТД з різними механізмами розширення бронхів (індакатерол/глікопіроній, олодатерол/тіотропію бромід, вілантерол/умеклідіній, формотерол/аклідіній, формотерол/ глікопіроній).

У версії GOLD-2017 окреслено профіль пацієнта з ХОЗЛ, який матиме переваги від комбінованої подвійної бронхолітичної терапії GOLD. Це хворий на ХОЗЛ:

  • який отримує монотерапію бронходилятаторами ТД з наявністю симптомів захворювання;
  • який отримує комбінацію бронходилятаторів ТД та інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), з наявністю симптомів і відсутністю показань для ІКС (як засобів регулярної терапії при відміні ІКС);
  • який звернувся з приводу виражених симптомів ХОЗЛ вперше;
  • з тяжкою задишкою з групи В для початкової терапії [8].

Поєднання препаратів ТД на постійній основі та короткої дії за потребою допускається експертами GOLD, якщо препаратів одного типу недостатньо для конт­ролю стану хворого.

При підборі бронхолітика дуже важливо обрати не лише лікарський засіб, але й доставковий пристрій, який зрозумілий та зручний для пацієнта, і він не буде робити помилок при його використанні. Майже кожен новий препарат має новішу та вдосконалену систему доставки (особливо це стосується порошкових інгаляторів). І кожен з таких інгаляційних пристроїв має свої сильні та слабкі сторони.

Призначення бронхолітиків перорально повинно бути швидше виключенням з правил, їх застосування (в тому числі теофіліну) супроводжується більшою частотою небажаних лікарських реакцій без переваг у бронхолітичному ефекті.

Пробу з бронхолітиками короткої дії впродовж тривалого часу вважали вагомим аргументом для призначення або непризначення регулярної бронхолітичної терапії. В останніх версіях GOLD відзначено обмежене прогностичне значення цієї проби, а ефект препаратів ТД упродовж року не залежить від результату цього тесту. Без сумніву, у більшості випадків ХОЗЛ проба з бронхолітиком короткої дії є ключовим моментом у визначенні фенотипу ХОЗЛ, і саме постбронхолітичні показники функціонального стану легень враховують при спірографічній класифікації ХОЗЛ.

За останні три десятиліття відношення лікарів до застосування ІКС при ХОЗЛ змінювалося. Спочатку ІКС призначали вкрай обережно, потім практикувалося застосування ІКС усім хворим з ОФВ1 < 50% від належних величин, а тепер їх застосування обмежене певними фенотипами ХОЗЛ. Якщо в терапії бронхіальної астми ІКС є основою базової протизапальної терапії, то при ХОЗЛ їх призначення потребує переконливих обґрунтувань [5]. Згідно з сучасною концепцією, ІКС рекомендовані при 3-4-й стадії або при типах C і D за GOLD. Проте і при цих стадіях та типах при емфізематозному фенотипі ХОЗЛ з рідкісними загостреннями ефективність ІКС не є високою.

Комбінація ІКС/БАТД відіграла фундаментальну роль у веденні ХОЗЛ, принаймні, з 2007 р., коли дані епохального дослідження TORCH показали зменшення летальності від ХОЗЛ при застосуванні ІКС/БАТД порівняно з плацебо [4]. Проте у 2016 р. опубліковані результати дослідження FLAME, яке охопило 3 362 пацієнти з ≥ 1 задокументованим загостренням, яке потребувало терапії антибіотиками, системними кортикостероїдами (СКС) або госпіталізації впродовж року, з ОФВ1 ≥ 25% і < 60% від належного та за шкалою mMRC > 2 (75% з них належали до найтяжчої групи D) [17].

Порівняння двох режимів лікування із застосуванням подвійної бронхолітичної терапії БАТД індакатеролу з АХТД глікопіронієм та добре вивченої відомої комбінації ІКС (флутиказон) з БАТД (сальметерол) засвідчило високу ефективність та низку переваг саме комбінації бронхолітиків. Результати FLAME вперше показали переваги терапії «альтернативного вибору» над ІКС/БАТД у профілактиці загострень у пацієнтів з ≥ 1 загостренням за попередній рік, поліпшенні функціонального стану легень та якості життя.

Vogelmeier С. та співавт. у 2016 р. опублікували дані 24-тижневого дослідження AFFIRM, які містять доповнюючу корисну інформацію щодо ефективності іншої комбінації – БАТД/АХТД: формотерол 12 мкг/аклідініум 400 мкг, які застосовували двічі на добу [15]. Показано ефективність та безпеку такої комбінації порівняно з комбінацією ІКС/БАТД – флутиказону/сальметеролу у пацієнтів з ХОЗЛ середньотяжкого та тяжкого перебігу з сумою балів за CAT > 10 (GOLD групи B і D), з чи без загострень за попередній рік.

У редакціях GOLD 2016-2017 рр. відзначено, що відміна ІКС у хворих на ХОЗЛ з низьким ризиком загострень може бути безпечною, але їм обов’язково необхідно залишити як засоби базисної терапії бронхолітики ТД. Комбінація ІКС/БАТД для застосування один раз на добу не показала значущих відмінностей щодо ефективності порівняно із застосуванням двічі на добу. У зв’язку з цим застосування ІКС обгрунтоване при поєднанні бронхіальної астми та ХОЗЛ (фенотип з перехрестом двох захворювань), у хворих з частими загостреннями та ОФВ1 < 50% від належних. Одними з критеріїв ефективності ІКС є підвищення кількості еозинофілів у мокротинні та еозинофілія крові у хворих з ХОЗЛ. Фактором, який змушує проявляти обгрунтовану настороженість при використанні ІКС при ХОЗЛ, є підвищення частоти пневмоній, пов’язаних зі збільшенням дози інгаляційного стероїду. З іншого боку, наявність вираженої емфіземи свідчить про малу перспективність призначення ІКС через незворотність порушень та мінімальний запальний компонент.

СКС не рекомендовані при стабільному ХОЗЛ, оскільки їх тривале застосування зумовлює розвиток серйозних небажаних реакцій, інколи порівнянних за тяжкістю з основною хворобою, а короткі курси поза загостренням не мають значущого ефекту. Лікар повинен розуміти, що призначення СКС на постійній основі є терапією відчаю, визнанням того, що всі інші безпечніші варіанти терапії вичерпані. Це стосується і застосування парентеральних депо-стероїдів.

Великої уваги лікарів-пульмонологів заслуговує «Нова абетка для ведення ХОЗЛ», опублікована E. Kerwin у кінці 2016 р. в European Respiratory Journal [10]. Автор, аналізуючи результати трайлів, чітко визначив групи пацієнтів з ХОЗЛ, у яких комбінована бронхолітична терапія поліпшує перебіг захворювання, і ту групу, яка матиме переваги від застосування ІКС/БАТД. З 2011 р., коли у стратегії GOLD вперше запропонована класифікаційна схема ХОЗЛ з групами A, B, C та D, нові літери БАТД, АХТД, БАТД/АХТД, ІКС/БАТД «танцюють» на сторінках програмних документів, які висвітлюють фармакотерапію ХОЗЛ. Вимоги сучасності потребують від лікаря чіткої відповіді щодо найточнішого призначення конкретної лікувальної програми кожному пацієнту з ХОЗЛ.

Доповнена схема GOLD. Включення групи «E» та вибір оптимальної терапії

На запитання: «Чи є будь-яка група пацієнтів з ХОЗЛ, у кого комбінація ІКС/БАТД матиме переваги?» – отримано схвальну відповідь: «Так». Ідентифіковано, принаймні, три групи з ХОЗЛ, які потребують призначення ІКС у їх ініціальній терапії для контролю ХОЗЛ.

Багато пацієнтів з ХОЗЛ (за даними окремих авторів, навіть до 20-30%) мають подібні до астми характеристики хвороби: атопію (алергію на домашній пил, плісняву, домашніх тварин) або супутні атопічні захворювання, такі як алергічний риніт, синусит чи атопічний дерматит з активацією імунної відповіді за Th2-типом. Коли пацієнти-атопіки курять, у них розвивається ХОЗЛ на тлі астматичного запалення. Такий астма-ХОЗЛ перехресний синдром (ACOS) потребує застосування комбінації ІКС та БАТД. Gershon A.S. та співавт. показали низку переваг терапії ІКС/БАТД порівняно з монотерапією БАТД, оцінюючи ризик смерті чи госпіталізації у пацієнтів з ХОЗЛ з анамнезом астми в минулому [6].

Високий рівень еозинофілів у крові є багатообіцяючим біомаркером для ідентифікації пацієнтів, хто матиме переваги від терапії ІКС чи комбінації ІКС/БАТД [11, 12]. Тоді як у дослідженні FLAME проводили лише один тест щодо рівня еозинофілів, в інших дослідженнях отримано повніші дані, де використовували таргетну терапію проти еозинофільного запалення із застосуванням нової антиінтерлейкін-5 (ІЛ-5) терапії, такої як меполізумаб, реслізумаб та блокатор ІЛ-5-рецептора бенралізумаб. У певної частини (від 10 до 30%) пацієнтів з ХОЗЛ знаходять підвищений вміст еозинофілів у крові. Оскільки у дослідженні FLAME пацієнтів було поділено на групи з урахуванням рівня еозинофілів < 2 або ≥ 2%, нині неоднозначно трактують отримані результати.

Рівень еозинофілів крові > 3-4%, чи > 200-300 клітин у полі зору (незалежно від кількості лейкоцитів), репрезентує кращий фенотипічний маркер для еозинофільного типу ХОЗЛ. У такої популяції додавання ІКС матиме низку переваг, оскільки КС є тригерами апоптозу та часткової елімінації еозинофілів, безпосередньо пригнічуючи еозинофільне запалення. Важливо зауважити, що дослідження WISDOM вперше запропонувало безпечну відміну ІКС у більшості пацієнтів з ХОЗЛ, тоді як post hoc аналіз, проведений Watz H. та співавт., показав пацієнтів з високим вмістом еозинофілів (> 2-4%), які мали суттєво більшу кількість загострень ХОЗЛ, коли їм відмінили ІКС [16].

Таким чином, пацієнти з ACOS-синдромом, як і пацієнти з частими загостреннями і високим рівнем еозинофілів у крові, мають переваги від комбінованої IКС/БАТД -терапії чи від потрійної ІКС/БАТД+АХТД-терапії ХОЗЛ. Тому E. Kerwin запропонував переглянути класифікацію GOLD, виділяючи окрему групу «E» («E» для еозинофілів, exacerbations – загострень та ACOS; див. рисунок). Уявна група «E» специфічно ідентифікує пацієнтів з ХОЗЛ, у кого найбільшою мірою слід очікувати переваг додавання ІКС. Такий підхід нині активно обговорюється усіма респіраторними товариствами у світі.

Оскільки група пацієнтів «E» є вищою над групами A–D, це дає підстави припустити, що 4-площинна діаграма реально працює для ідентифікації низько- та високосимптомних пацієнтів. Більшість пацієнтів з ХОЗЛ, віднесених до груп B, C та D, очевидно, швидше матимуть переваги від бронхолітичної терапії, особливо комбінованої, ніж терапії IКС/БАТД.

Розробка та впровадження в клінічну практику на початку 90-х років минулого століття БАТД суттєво змінили підходи до терапії бронхообструктивних захворювань. За останні десятиріччя препаратам цієї групи відведена вагома роль у лікуванні ХОЗЛ, яка обґрунтована даними доказової медицини. Інгаляційні БАТД сальметерол та формотерол мають бронходилятуючу активність протягом 12 год, індакатерол – 24 год. Дослідження останніх років показали, що БАТД мають широкий спектр дії:

  • бронходилятуючий ефект через взаємодію з β2-рецепторами гладенької мускулатури бронхів;
  • вплив на функцію епітелію бронхів (стимулюють рух війок, що посилює мукоциліарний транспорт);
  • пригнічення ексудації плазми.

Структура і розмір молекули β2-агоніста визначає характер його взаємодії з β2-адренорецепторами у гладенькій мускулатурі бронхів. Нині отримано переконливі дані щодо низки переваг формотеролу порівняно з сальметеролом. Незважаючи на розробку нових БАТД, про актуальність та дієвість формотеролу свідчить хоча б те, що ця сполука включена у найновіші комбіновані бронхолітичні препарати формотерол/аклідіній, формотерол/глікопіроній). Проте ці засоби ще не є доступними в Україні. А окрему сполуку формотерол успішно застосовують упродовж багатьох років.

Формотерол – повний агоніст β2-рецепторів, на відміну від сальметеролу та індакатеролу. Препарат покриває відносно менше рецепторів, але стимулює їх повністю. Повторне застосування призводить до більшого покриття і підсилення терапевтичної активності при високому рівні безпеки. Висока терапевтична широта препарату (від 12 до 72 мкг на добу) забезпечує гнучкість дозування.

Формотерол представлений на українському фармацевтичному ринку препаратом Зафірон, який випускається польською компанією «Адамед». Застосування Зафірону засвідчило його високу ефективність та безпеку. Препарат забезпечує швидке полегшення симптомів і тривалу дозозалежну бронходилятацію, контролює бронхіальну прохідність як при зворотній, так і частково зворотній обструкції. Через поліпшення мукоциліарного транспорту та протинабрякову дію препарат використовують і пацієнти з малозворотною обструкцією.

У хворих з ХОЗЛ велике значення має цільова терапія малих дихальних шляхів. Доставка інгаляційних препаратів у дихальні шляхи пацієнта залежить від багатьох факторів, найважливішим з яких є розмір частинок лікарського препарату. Для інгаляційної терапії важливим є генерування аерозольних частинок з аеродинамічним діаметром < 5 мкм – респірабельних частинок. Компанія «Адамед» розробила циклохалер нового покоління, який забезпечує утворення частинок формотеролу з аеродинамічним діаметром 2,4 мкм, що до 40% збільшує легеневу депозицію препарату, тоді як при використанні циклохалеру старого покоління легенева депозиція становила 25,7%.

Серед групи ІКС сполуки флутиказону пропіонат та будесонід найбільше вивчені. Численні дослідження, проведені за останні 10 років, підтвердили переваги комбінованої терапії ІКС та БАТД у великої частини пацієнтів з ХОЗЛ. Застосування фіксованих комбінацій (серетиду чи симбікорту) набуло великої популярності у світі, проте переконливих доказів переваг при використанні фіксованих комбінацій порівняно з окремим (роздільним, вільним) застосуванням двох лікарських форм немає. Призначаючи вперше терапію пацієнту з ХОЗЛ з використанням різних сполук в окремих інгаляторах, у багатьох випадках лікар матиме змогу гнучкішого дозування при підборі базового лікування, ліпше розпізнати та запобігти розвитку небажаних реакцій.

В Україні на практиці добре зарекомендував себе препарат ІКС Флутіксон (флутиказону пропіонат), який відповідає сучасним вимогам до ІКС. Завдяки великій легеневій депозиції, що забезпечується високотехнологічним доставковим пристроєм циклохалером нового покоління, еквівалентні терапевтичні дози препарату Флутіксон у два рази менші, ніж у інших флутиказонів. Гнучке регулювання дозувань компонентів терапії (додавання до ІКС різних доз БАТД чи АХТД) дає змогу оптимізувати та персоналізувати терапію ХОЗЛ згідно з найсучаснішими рекомендаціями. Таким чином, лікар має змогу додати Флутіксон навіть до проводимої сучасної комбінованої бронходилятаційної терапії (індакатерол/глікопіроній, вілантерол/умеклідіній), коли у пацієнта в процесі лікування розвинулися переконливі ознаки ХОЗЛ, які потребуватимуть потрійної терапії (часті загострення, високий рівень еозинофілів, критерії ACOS-синдрому).

Висновки

вверх

Останні документи щодо ХОЗЛ, дані нових досліджень, багатозначна «Нова абетка ХОЗЛ» пропонують клініцистам алгоритм ведення пацієнта з ХОЗЛ, який дає змогу визначити найоптимальнішу індивідуальну інгаляційну фармакотерапію. Комітету GOLD запропоновано розглянути стратегію GOLDE – The Global Initiative for Obstructive Lung Diseases (and Exacerbations), у якій розширення існуючої «абетки» буде ще одним кроком до відповідної ідентифікації пацієнтів, у кого терапія з ІКС чи без додавання ІКС матиме переваги.

Суттєвим насторожуючим аспектом є відсутність динаміки смертності у бік зменшення, незважаючи на появу все нових лікарських препаратів та доставкових пристроїв. Вирішити проблему зможе підвищення якості медичної допомоги та доступності медикаментозного забезпечення пацієнтів з ХОЗЛ, своєчасна діагностика та підвищення прихильності пацієнтів до призначеної терапії.

Список літератури

1. Айсанов З.Р., Черняк А.В., Калманова Е.Н. Спирометрия в диагностике и оценке терапии хронической обструктивной болезни легких в общеврачебной практике // Пульмонология. 2014; 5: 101-108.

2. Adeloye D, Chua S, Lee C, et al. Global Health Epidemiology Reference Group (GHERG). Global and regional estimates of COPD prevalence: Systematic review and meta-analysis. J Glob Health. 2015; 5 (2): 020415.

3. Agusti A, Hurd S, Jones P, et al. FAQs about the GOLD 2011 assessment proposal of COPD: a comparative analysis of four different cohorts. Eur Respir J. 2013; 42: 1391-1401.

4. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007; 356: 775-789.

5. D’Urzo A, Donohue JF, Kardos P, et al. A re-evaluation of the role of inhaled corticosteroids in the management of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Expert Opin Pharmacother. 2015; 16: 1845-1860

6. Gershon AS, Campitelli MA, Croxford R, et al. Combination long-acting β-agonists and inhaled corticosteroids compared with long-acting β-agonists alone in older adults with chronic obstructive pulmonary disease. JAMA. 2014; 312: 1114-1121.

7. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2016. Available from: http://goldcopd.org/

8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2017. Available from: http://goldcopd.org/

9. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html.

10. Kerwin E. A new alphabet for COPD care Europ Respir J. 2016 48: 972-975; DOI: 10.1183/13993003.01242-2016

11. Pascoe S, Locantore N, Dransfield MT, et al. Blood eosinophil counts, exacerbations, and response to the addition of inhaled fluticasone furoate to vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a secondary analysis of data from two parallel randomised controlled trials. Lancet Respir Med. 2015; 3: 435-442.

12. Pavord ID, Lettis S, Locantore N, et al. Blood eosinophils and inhaled corticosteroid/long-acting β-2 agonist efficacy in COPD. Thorax. 2016; 71: 118-125.

13. Pérez-Padilla R. Would widespread availability of spirometry solve the problem of underdiagnosis of COPD? Int J Tuberc Lung Dis. 2016; 20 (1).

14. Vogelmeier CF, Bateman ED, Pallante J, et al. Efficacy and safety of once-daily QVA149 compared with twice-daily salmeterol-fluticasone in patients with chronic obstructive pulmonary disease (ILLUMINATE): a randomised, double-blind, parallel group study. Lancet Respir Med. 2013; 1: 51-60.

15. Vogelmeier C, Paggiaro PL, Dorca J, et al. Efficacy and safety of aclidinium/formoterol versus salmeterol/fluticasone: a phase 3 COPD study. Eur Respir J. 2016; 48: 1030-1039.

16. Watz H, Tetzlaff K, Wouters EF, et al. Blood eosinophil count and exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease after withdrawal of inhaled corticosteroids: a post-hoc analysis of the WISDOM trial. Lancet Respir Med. 2016; 4: 390-398.

17. Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al. Indacaterol–glycopyrronium versus salmeterol–fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016; 374: 2222-2234.

 

Поділитися з друзями: