Помилки у наданні допомоги хворим на гепатит А на догоспітальному і госпітальному етапах

О.А. Голубовська

16–17 травня 2024 р. в Києві у гібридному форматі проходила науково-практична конференція «Глобальні інфекційні виклики сьогодення». Захід було проведено за сприяння громадської організації «Всеукраїнська асоціація інфекціоністів». У рамках конференції інфекціоністи, сімейні лікарі, терапевти та лікарі інших спеціальностей мали змогу ознайомитися з актуальними питаннями інфектології та суміжних галузей, сучасними принципами ведення пацієнтів з респіраторними, герпесвірусними, діарейними захворюваннями; також було приділено увагу терапії хвороби Лайма та методам запобігання виникненню антибіотикорезистентності. Д-р мед. наук, професор, завідувачка кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, Заслужений лікар України Ольга Анатоліївна Голубовська познайомила слухачів з помилками в наданні допомоги хворим на вірусний гепатит А на догоспітальному і госпітальному етапах.

Проблема вірусного гепатиту А (ВГА) є актуальною завжди. Буквально за декілька днів до конференції в Києві почався спалах цього захворювання. Звісно, в умовах війни складаються певні передумови для поширення ВГА. Зазвичай всі пацієнти із зазначеною патологією одужують, а її перебіг не призводить до хронізації процесу. Тим не менш, щороку трапляються пацієнти, які помирають від ВГА, і більшість цих летальних випадків є або ятрогенними, або зумовленими неправильним розумінням проблеми власне пацієнтом.

Особливості епідеміології

Головним шляхом передачі ВГА є фекально-оральний. Слід пам’ятати, що захворювання може передаватися також гемоконтактним шляхом (під час переливання крові від людини, що перебуває в стадії віремії). В експерименті в інфікованих приматів вірус виявляли також у слині, але дослі­джень щодо такого шляху передачі непроводили.

Найбільш заразним хворий є за 14 днів до появи жовтяниці, а через тиждень після її виникнення вірус в організмі вже не визначається. Діти передають вірус довше – до 10 тиж після появи клінічних симптомів. Описані випадки виділення вірусу протягом 6 міс. під час нозокоміального спалаху в новонаро­джених. Імуноскомпрометовані особи виділяють вірус упродовж більш тривалого часу. У США були зареєстровані випадки розвитку захворювання після усиновлення дітей з інших країн.

Особливості клінічного перебігу

Вірогідність появи симптомів ВГА залежить від віку. У дітей віком до 6 років у 70% випадків захворювання має безсимптомний перебіг. У дітей віком старше 6 років і дорослих у 70% випадків спостерігають жовтяницю. Зазвичай симптоми захворювання зникають протягом 2–3 міс., а повне одужання настає до 6 міс. Тривалий чи рецидивний перебіг спостерігають у 10–15% пацієнтів із ВГА, які продовжують бути потенційним ­джерелом інфікування. Рецидив захворювання характеризується підвищенням активності амінотрансфераз і появою вірусу в калі. Віремія триває протягом терміну гіпертрансаміназемії. Частка фульмінантних форм становить менш ніж 1%, і лише в період спалахів – більш ніж 1%.

Варіанти перебігу дожовтяничного періоду ВГА:

1. Грипоподібний – загальноінтоксикаційний.
2. Астеновегетативний – загальна слабкість, підвищена втомлюваність, іноді сонливість, головний біль.
3. Диспептичний – зниження апетиту, відчуття тяжкості/дискомфорту в правому підребер’ї, рідко – нудота/блювання, нетривалий пронос або діарея.
4. Змішаний.

У дожовтяничний період ВГА у дорослих температура тіла може сягати 39 °C (зазвичай не перевищує 39,5 °C) і триває від 1 до 5 днів. При цьому наявні прояви диспептичного синдрому без катаральних ознак.

Клінічні критерії тяжкого перебігу гострих вірусних гепатитів:

• наростання загальної слабкості, поява запаморочення;
• відчуття «провалювання»;
• страхітливі сновидіння або безсоння;
• зміна брадикардії на тахікардію;
• анорексія, нудота;
• м’яка консистенція печінки, зменшення її розмірів;
• поява печінкового запаху;
• прояви геморагічного синдрому (кровоточивість ясен, геморагії на шкірі, шлунково-кишкові, маткові, носові кровотечі тощо);
• іноді – порушення зору та слуху.

У разі тяжкого перебігу ВГА можна спостерігати симптоми розвитку гострої печінкової енцефалопатії (ГПЕ):

• І стадія (прекома 1):
  • емоційна лабільність;
  • психічна стомлюваність;
  • інверсія сну, страхітливі сновидіння, сон поверхневий, неспокійний.
• II стадія (прекома 2):
  • сплутаність свідомості;
  • дезорієнтація в просторі, часі й особистості;
  • складність виконання простих інструкцій;
  • періодичне психомоторне збу­дження: клоніко-тонічні судоми;
  • поява астериксису.
• III стадія (кома 1):
  • повне порушення свідомості зі збереженням реакції на сильні подразники;
  • стереотипні рухи, поява патологічних рефлексів, гіперкінезів, частішають напади судом;
  • зіниці розширені, реакція на світло млява;
  • різко знижені сухожилкові рефлекси.
• IV стадія (кома 2):
  • повне зникнення реакції на зовнішні подразники;
  • арефлексія;
  • характерні глибокі розлади дихання, розвиток паралічу дихання.

Лабораторні критерії тяжкості перебігу гепатитів та їх можливі ускладнення

У випадку важкого перебігу гепатиту чи загрози розвитку ГПЕ у загальному аналізі крові може спостерігатися зміна лейкопенії на лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом, поява тромбоцитопенії, зростання ШОЕ. У біохімічному аналізі крові при цьому виникає підвищення рівня непрямого білірубіну, зниження активності амінотрансфераз (насамперед АлАТ із відносним наростанням рівня АсАТ), співвідношення АсАТ/АлАТ стає <1, знижуються рівні альбуміну крові та сечовини, а також протромбіновий індекс (ПТІ) – 60% та нижче вказує на розвиток ГПЕ.

До ускладнень ВГА у дорослих належать ГПЕ, тривалий холестаз (більш ніж 3 міс., не потребує втручань), інтерстиціальний нефрит, гостра ниркова недостатність, панкреатит, холецистит, холангіт, гастродуоденіт, загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки з кровотечею, агранулоцитоз, транзиторна AV-блокада, синдроми Гійєна–Барре, Стілла, Шегрена, аплазія кісткового мозку, розвиток аутоімунного гепатиту.

Помилки ведення хворих на догоспітальному етапі і можливості їх подолання

Як було зазначено вище, несприятливий фінал вірусних гепатитів досить часто може бути зумовлений ятрогенними чинниками. Отже, яких помилок у веденні хворих із гепатитами припускаються найчастіше на догоспітальному етапі.

Однією з найпоширеніших помилок є прийом жаро­знижувальних препаратів (особливо ацетамінофену (ААФ), відомого як парацетамол). Прийом ААФ є головною причиною виникнення ГПЕ у світі. Механізм ураження печінки пов’язаний з утворенням гепатотоксичних речовин – N-ацетил-парабензохінониліну (NAPQI) та пероксинітриту (вільний радикал). Прийом препарату в дозі більш ніж 60 мг/кг/добу спричиняє центролобулярний некроз печінки, а в дозі 8–15 г – може призвести до летального кінця у дорослих осіб. Під час сезону грипу та ГРВІ перевищення дози спостерігають у більш ніж 24% випадків. Функціональні проби печінки не дають змогу оцінити ступінь її ушко­дження, для цього слід визначати рівень ААФ в крові (>150 мкг/мл). Особливо небезпечні наслідки можуть бути в разі застосування ААФ на тлі тяжкої супутньої патології гепатобіліарної системи, метаболічного синдрому та ін.

У США більш поширеним є ненавмисне передозування ААФ, ніж навмисне (суїцид). Надмірне вживання ААФ щороку призводить до приблизно 112 тис. дзвінків до невідкладної допомоги, 59 тис. відвідувань відділень невідкладної допомоги та 38 тис. випадків госпіталізації. У випадку передозування ААФ використовують його антидот – N-ацетилцистеїн.

Які ж інструменти є в розпоря­дженні фахівців-практиків, щоб завадити такому розвитку подій? За наявності загрози розвитку токсичного гепатиту на допомогу клініцисту може прийти засіб, що містить такі компоненти, як адеметіонін, L-глутатіон, N-ацетилцистеїн. На сучасному фармацев­тичному ринку одним із таких є комплекс Ліводінол® від компанії «Нутрімед».

Система глутатіону знешко­джує вільні радикали, продукти перекисного окислення ліпідів, фосфоліпідів мембран, білків нуклеїнових кислот та будь-які ксенобіотики і виводить їх із організму у вигляді нетоксичних кон’югатів. Виснаження системи глутатіону спостерігають при низці захворювань і патологічних станів організму:

• вірусних гепатитах, жировій хворобі печінки;
• цирозі печінки;
• інтоксикації будь-якої етіології;
• неконтрольованому прийомі лікарських речовин, отруєннях, зловживанні алкоголем;
• запальних захворюваннях травного тракту, хворобі Крона, панкреатиті, цукровому діабеті;
• ВІЛ-інфекції;
• процесах старіння.

Чому глутатіон називають головним клітинним антиоксидантом?

L-глутатіон міститься в кожній клітині організму, глутатіон-залежні ферменти працюють в усіх її органелах, у тому числі в ядрі, мітохондріях та ендоплазматичній сітці. Глутатіон бере участь у відновленні інших низькомолекулярних антиоксидантів, таких як вітаміни С, Е, ліпоєва кислота, переводячи їх в активний стан. N-ацетилцистеїн вважають лімітованим компонентом у синтезі глутатіону, він чинить антитоксичну дію та є специфічним антидотом у разі отруєння ААФ.

Комплекс Ліводінол®, який містить глутатіон, сприяє регенерації клітин печінки завдяки відновленню рівня адеметіоніну і глутатіону в гепатоцитах, а також виявляє потужну детоксикаційну й антиоксидантну дію.

В Інституті гастроентерології НАМН України колективом фахівців (Степанов Ю. М. та співавт., 2023) було проведено власне дослі­дження «Оцінка ефективності застосування комплексу адеметіоніну, L-глутатіону, N-ацетилцистеїну (Ліводінол®) при токсичному ураженні печінки (експериментальне дослі­дження)», яке продемонструвало, що застосування комплексу адеметіоніну, L-глутатіону, N-ацетилцистеїну (Ліводінол®) на тлі 30-добової відміни впливу токсину, порівняно з групою токсичного ураження печінки, призводило до зменшення вираженості морфологічних ознак фіброзу і стеатозу печінки, зниження рівнів маркерів фіброзу і вмісту вільних жирних кислот у гомогенаті печінки, а також поліпшення показників зсувнохвильової еластографії та стеатометрії.

Отже, показаннями до застосування комплексу Ліводінол® є ураження печінки, пов’язані з токсичною дією алкоголю, медикаментів та інших шкідливих сполук; неалкогольною жировою хворобою печінки; вірусними гепатитами; гепатозом, стеатозом, цирозом; печінковою енцефалопатією.

Ліводінол® доступний у формі кишковорозчинних капсул червоного і білого кольору. Червона капсула містить 400 мг адеметіоніну, біла – 250 мг L-глутатіону і 250 мг N-ацетилцистеїну, усього 60 капсул в упаковці (30 червоних і 30 білих). Спосіб застосування комплексу Ліводінол®: 1–2 червоні капсули зранку за 30 хв до або через 1 год після прийому їжі; 1–2 білі капсули ввечері, незалежно від прийому їжі. Рекомендований термін вживання становить 1–3 міс. Отже, такий комбінований засіб має свою нішу застосування і при вірус-індукованих ураженнях печінки.

До інших найчастіших помилок у веденні хворих на догоспітальному етапі належать: призначення антибактеріальних препаратів; призначення жовчогінних препаратів; поліпрагмазія.

Помилками на госпітальному етапі можуть бути:

• поліпрагмазія (хворі, у яких відсутні симптоми, не потребують втручання);
• помилки трактування деяких УЗ-феноменів на початку жовтяничного періоду («двоконтурний» жовчний міхур), що призводить до призначення непотрібного лікування та інвазивних діагностичних процедур із негативними наслідками;
• недооцінка супутньої патології;
• недооцінка коморбідних станів.

Слід пам’ятати, що шлунково-кишкові кровотечі в пацієнтів із вірусними гепатитами мають певні особливості. Як правило, вони виникають у хворих із супутньою патологією травного каналу. У пацієнтів часто відсутня гостра інтенсивна кровотеча, вона не супрово­джується больовим синдромом чи вираженою тахікардією (для гострих вірусних гепатитів характерна брадикардія). Завжди необхідно пам’ятати, що в пацієнтів із вірусними гепатитами виникають труднощі під час оцінки змін шкіри через наявність жовтяниці. Основним завданням лікаря є оцінка ризику тяжкого перебігу захворювання шляхом виявлення в пацієнта коморбідних станів і супутньої патології, а також оцінка можливої гепатотоксичної дії різноманітних речовин в анамнезі.

Лікування ВГА

Загальна стратегія лікування захворювання передбачає врахування таких пунктів:

• за умови нетяжкого перебігу пацієнт потребує тільки базисної терапії (дієта, ентеросорбенти);
• ентеросорбція показана протягом усього гострого періоду захворювання (призначення ентеросорбентів у вікових дозах);
• при інтоксикаційному синдромі – інфузійна терапія (із застосуванням препаратів реосорбілакт (6–7 мл/кг на добу), розчинів кристалоїдів і глюкози), усього до 20–30 мл/кг/добу. Реосорбілакт поліпшує транспорт метаболітів та агресивних поліпептидів, швидко виводить токсини з організму та посилює дезінтоксикаційну функцію печінки (підвищення вмісту глікогену) та регенерацію гепатоцитів. При цукровому діабеті та кетоацидозі застосовують ксилат – багатокомпонентний гіперосмолярний розчин;
• при виявленні супутньої патології та/або застосуванні на початку захворювання гепатотоксичних речовин можна розглянути доцільність призначення гепато­протекторів, що не мають жовчогінної дії;
• при виразковій хворобі (навіть в анамнезі) та прогресуючому перебігу застосовують препарати групи інгібіторів протонної помпи;
• за наявності нудоти чи блювання застосовують мето­клопрамід та ін.

Надмірне застосування лікарських засобів без чітких показань підвищує ризик виникнення холестатичних форм захворювання!

Висновки

В Україні прогнозують подальші спалахи вірусних гепатитів, для розвитку яких є низка об’єктивних чинників, основними з яких є активні бойові дії та їх наслідки. Загалом ВГА характеризується сприятливим прогнозом і відносно нетяжким перебігом. У дорослих пацієнтів тяжкий перебіг захворювання можливий за наявності коморбідних станів і/або токсичного впливу на печінку. Терапія у більшості хворих має обмежуватися базисними призначеннями. Важливою під час ведення зазначеної категорії пацієнтів є своєчасна оцінка клініко-лабораторних даних.

Отже, лікар-практик має у своєму аресеналі комплекс Ліводінол® від фітофармацевтичної компанії «Нутрімед» (Україна), який може стати актуальним інструментом у корекції і нормалізації функціонального стану гепато­біліарної системи. Комплекс Ліводінол® сприяє захисту печінки від токсичного впливу зовнішніх чинників.

Підготував Валерій Палько