Васкулярні структури в дерматоскопії пухлин шкіри

Пухлини шкіри проявляються ознаками підвищеної васкуляризації. Ріст тканин обмежується їх кровопостачанням. Особлива роль у процесі канцерогенезу належить неоангіогенезу – новоутворенню мережі кровоносних судин в пухлині (рис. 1).

Рис. 1. Неоангіогенез

Ангіогенез – невід’ємна складова нормального ембріогенезу та онтогенезу. Його порушення призводить до розвитку доброякісних і злоякісних пухлин (невуса Шпіц, саркоми Капоші та ін.). Він відіграє важливу роль у проліферації солідних пухлин та метастазуванні. Розуміння механізмів ангіогенезу сприяє підвищенню ефективності лікування пухлин шкіри. Моделі ангіогенезу залежать від типу пухлини.

Шкіра багата на кровоносні і лімфатичні судини. Артеріальні судини утворюють дві сітки. Перша розташована між дермою і підшкірною клітковиною, від неї відходять дрібніші судини в сітчастий шар дерми. На межі з сосочковим шаром вони розгалужуються і утворюють другу мережу, від якої відходять капіляри, що проникають у сосочки (капілярні петельки).

Венозні судини утворюють три сітки. Одна з них розташована під сосочками, друга – у нижній половині дерми, третя – у підшкірній жировій тканині. Епідерміс позбавлений кровоносних судин і живиться за рахунок дерми. Лімфатичні судини утворюють в дермі дві мережі: поверхневу і глибоку (рис. 2).

Рис. 2. Анатомія судин шкіри: 1 – епідерміс; 2 – власне шкіра (дерма); 3 – підшкірна клітковина (гіподерма); 4 – артеріальне сплетення підшкірної клітковини; 5 – підшкірне венозне сплетення; 6 – глибоке венозне сплетення; 7 – підсосочкова артеріальна сітка; 8 – глибоке підсосочкове венозне сплетення; 9 – поверхневе підсосочкове венозне сплетення

Перші ендотеліальні клітини виникають з ембріональних попередників – ангіобластів, які, своєю чергою, можуть утворюватися із примітивніших клітин – гемангіобластів. Таким чином, частина ендотеліальних клітин може мати спільне ембріональне похо­дження з клітинами циркулюючої крові, а не з іншими судинними клітинами (наприклад, гладеньком’язовими або сполучнотканинними). Тому багато маркерів, що їх спочатку вважали пов’язаними з клітинами гемопоезу (наприклад, CD34 і CD136), також експресуються ендотелієм, а багато з тих, які вважали пов’язаними з ендотелієм, наприклад, РЕСАМ-1 (CD31) і ендотелін (CD105), виявляються на поверхні клітин циркулюючої крові.

Новосформовані ангіобласти зазвичай мігрують, диференціюючись на ендотеліальні клітини в тканинах ендодермального похо­дження (наприклад, у легенях, серці, кишківнику), і у процесі диференціювання формують канатики та трубочки, які є першими кровоносними судинами. Ендотеліальні клітини трубочок надалі індукують диференціювання примітивних мезенхімальних клітин у клітини, що формують судинну стінку (гладеньком’язові клітини і перицити). Формування вистелених ендотелієм трубочок з ангіобластів, що диференціюються, називається васкулогенезом, а розвиток нових кровоносних судин з передіснуючих кровоносних судин, вистелених ендотелієм, – ангіогенезом.

Для нормального розвитку судинної мережі також потрібне утворення нових судин (ремоделювання). Судинна мережа починає формуватися в ембріональний період і продовжує змінюватися з розвитком плода, а також у постнатальний період. Зрілі ендотеліальні клітини зберігають здатність регенерувати, тому в разі травми можуть розвиватися нові кровоносні судини (як частина процесу репарації). Такі судини виникають шляхом ангіогенезу, ініційованого ендотеліальними клітинами в судинах, розташованих поряд з місцем ушко­дження. Крім того, ангіогенез забезпечується наявними в крові дорослих ангіобластами, здатними «засівати» місце травми. У процесі дозрівання молодої грануляційної тканини нові сформовані судини зазнають ремоделювання. Ангіогенез у ембріона, як і ангіогенез при загоєнні ран, контролюється низкою поліпептидних факторів, які зв’язуються зі специфічними рецепторами білка тирозинкінази на ендотеліальних клітинах.

Серед факторів росту судинного ендотелію найбільш вивчений судинний ендотеліальний стимулятор ангіогенезу/фактор судинної проникності (VEGF/VPF) – високоспецифічний мітоген для ендотеліальних клітин, що не діє на гладенькі м’язи судин, фібробласти та епітеліальні клітини. Рецептори до нього (fit-1 і KDR) експресуються здебільшого на ангіобластах і зрілих судинних ендотеліальних клітинах. Якщо в маленькі пухлини поживні речовини та кисень надходять шляхом дифузії або через сусідні капіляри, то клітини пухлин більшого розміру набувають здатності до судиноутворення та виділяють білковий фактор, що потенціює вростання капілярів у пухлинну тканину з прилеглої збереженої тканини.

Цей поліпептид має назву фактора Фолькмана. При цьому процес пухлинного ангіогенезу відбувається за взаємодії між пухлинними клітинами, ендотеліальними клітинами та екстрацелюлярним матриксом.

Виділяють три етапи пухлинного ангіогенезу, що відбуваються один за одним у процесі пухлинної інвазії:

• проліферація ендотеліальних клітин;
• руйнування навколишнього екстрацелюлярного матриксу;
• міграція ендотеліальних клітин.

Ангіогенез у пухлині відбувається на тлі зміненого екстрацелюлярного матриксу в умовах порушених міжклітинних і паренхіматозно-стромальних взаємодій. Це призводить до розвитку неповноцінних судин переважно капілярного типу, які часто мають переривчасту базальну мембрану з порушеною ендотеліальною вистилкою. Важливу роль в ангіогенезі відіграють стимулятори (фактори росту судин) та інгібітори ангіо­генезу. Фактори росту судин продукуються різними клітинами і зв’язуються з рецепторами на поверхні ендотеліальних клітин. Процес ангіогенезу опосередковано залежить і від деяких інших пептидів, що сприяють міграції у вогнище пухлинного росту клітин-продуцентів факторів росту судин. Активовані таким чином ендотеліальні клітини починають розмножуватися і рости в бік пухлини. Процес пухлинного ангіогенезу завершується утворенням із маси ендотеліальних клітин трубочок – судин.

Дерматоскопія дає можливість ідентифікувати кровоносні судини, які можуть бути непомітними під час звичайного огляду. Не дивно, що різні пухлини шкіри можуть мати власну унікальну васкулярну архітектуру.

Дерматоскопія показала, що морфологія і характер розподілу кровоносних судин часто корелює з конкретними пухлинами.

На відміну від імерсійних дерматоскопів, крос-поляризовані дерматоскопи дають змогу здійснювати моніторинг судинних структур у шкірі. У разі імерсійної дерматоскопії контакт між скляною лінзою і поверхнею пухлини має здійснюватися без преса для кращої візуалізації капілярів на поверхні шкіри (рис. 3).

Рис. 3. Дерматоскопічна картина утворення шкіри: а – дерматоскопія з тиском; б – дерматоскопія без тиску (тут і далі – фото надані автором)

Візуалізація судинних структур залежить від оптичних пристроїв (контактні або безконтактні дерматоскопи).

Дерматоскоп потрібно ретельно прикладати до вогнища ураження шкіри з мінімальним тиском. Як імерсію можна використовувати імерсійну олію, гель для ультразвуку. Незважаючи на те, що безконтактні дерматоскопи не потребують фізичного контакту між шкірою і скляною лінзою, за рахунок відбиття світла від сухих утворень, що лущаться, візуалізація судинних уражень погіршується. Використання таких рідин, як вода, спирт та імерсійна олія, а також ультразвуковий гель, допомагає зменшити відбиття від поверхні та візуалізувати судини (рис. 4).

Рис. 4. Різниця дерматоскопічної картини залежно від імерсії: а – етиловий спирт; б – гель; в – повітря

У 2010 р. Zalaudek etal. запропонували триступеневий алгоритм для оцінки дерматоскопічних уражень із залученням судин.

Морфологія судинних структур

Дерматоскопія забезпечує огляд шкіри в горизонтальній площині, тому судини, розташовані паралельно до поверхні шкіри, виглядатимуть як лінії, тоді як судини, розташовані вертикально до поверхні шкіри, – як точки або вузлики. У зв’язку з цим виникає тісний зв’язок між домінуючою судинною структурою і прогресією пухлини.

Виділяють 6 основних морфологічних судинних структур:

• коми;
• пунктирні;
• лінійні (лінійні іррегулярні та лінійні спіральні);
• у вигляді шпильок;
• у вигляді клубочків;
• деревоподібні судини.

Так само є судини у вигляді вінця корони (тонкі судини, розташовані навколо білуватого ядра), судини, що утворюють «полуничний візерунок» і молочно-червоні глобули. Останніми роками зареєстровано кільцеподібні судини, судини у вигляді сперматозоїдів і червоні глобули.

Кіттлер і співавт. класифікували три основні морфологічні групи судин, а саме: крапки, глобули та лінійні судини. Крім того, вони ділять лінійні судини на шість категорій: лінійні – прямі (іррегулярні), лінійні – типу петлі (судини у вигляді шпильок), лінійні – вигнуті (у вигляді зап’ясть), лінійні – серпігінізуючі (іррегулярні, деревоподібні, у вигляді вінця корони), лінійні – спіралеподібні (у вигляді штопора) і лінійні – скручені судини (у вигляді клубочків; рис. 5).

Рис. 5. Типи судин і варіації пухлин

Деревоподібні судини

Деревоподібні судини в 1990 р. були спочатку визнані для діагностики базальноклітинної карциноми (БКК) і являють собою яскраво-червоні судини, різко розширені в центрі (рис. 6). Зазвичай це судини великого діаметра, що розгалужуються на дрібніші, тонші гілки. Великі – діаметром від 0,2 мм, менш розгалужені дрібні судини – термінальні капіляри – 10 мкм. Чутливість методу для БКК становить 96,1%, специфічність – 90,6%. Деревоподібні судини зазвичай виявляються при вузловій, кістозній і склерозувальній формах БКК (рис. 7–9). Крім того, товсті деревоподібні судини можуть формуватися в ювенільній ксантогранульомі, карциномі Меркеля, ангіогістоцитомі та гідраденомі, епідермальних кістах і злоякісній еккринній поромі. У випадку фіброепітеліоми Пінкуса, рідкісного варіанта БКК, спостерігають амброзивні судини малого діаметра.

Рис. 6. Дерматоскопічна картина деревоподібних судин

Рис. 7. БКК: а, б – клінічна картина

Рис. 8. БКК. Дерматоскопія: деревоподібні судини, виразка

Рис. 9. БКК: а – клінічна картина; б – дерматоскопія: деревоподібні судини

Пунктирні, або точкові, судини

Пунктирні судини зазвичай мають високу прогностичну цінність при меланоцитарних ураженнях шкіри. Вони відповідають кінцям коротких, вертикально розташованих капілярів в утвореннях шкіри. Під час дерматоскопії вони виглядають як дуже маленькі червоні крапки діаметром 0,01–0,02 мм, що шикуються в лінію пліч-о-пліч. Такі судини можуть з’являтися за вірусних бородавок, актинічного кератозу, себорейного кератозу, хвороби Боуена і плоскоклітинної карциноми. Крім того, вони можуть з’являтися в дерматофібромі (рис. 10), ювенільній ксантогранульомі, невусі Шпіц, меланоцитарних ураженнях (рис. 11). Водночас при атипових формах невуса Шпіц зустрічаються лінійні іррегулярні судини, судини у вигляді клубочків, які зазвичай можна спостерігати за безпігментної меланоми.

Рис. 10. Дерматофіброма шкіри: дерматоскопія: пунктирні судини

Рис. 11. Меланома: а – клінічна картина; б – дерматоскопія: точкові, пунктирні судини

Невус Кларка характеризується наявністю пунктирних судин і судин у вигляді коми.

На ранній стадії тонкої безпігментної/гіпомеланотичної меланоми (товщина <1 мм) виявляють пунктирні судини, які є правильними, однорідними, і їх важко диференціювати від безпігментного невуса Шпіца. За безпігментної меланоми трапляються пунктирні судини та лінійні поліморфні судини. Позитивна прогностична цінність методу для меланоми становить 67,6%.

Світлоклітинна акантома (рис. 12) характеризується наявністю струноподібних пунктирних судин. Також їх часто видно при псоріазі (рис. 13), червоному плескатому лишаї (рис. 14) та при поверхневих і вузлуватих формах БКК, фіброепітеліомі Пінкуса, хронічному дерматиті і грибоподібному мікозі, метастатичних ураженнях шкіри (рис. 15).

Рис. 12. Світлоклітинна акантома, дерматоскопія: пунктирні, точкові судини

Рис. 13. Псоріаз вульгарний: а – клінічна картина; б – дерматоскопія: ектатично розширені капіляри забезпечують патогномонічний для псоріазу феномен точкової кровотечі, або «кров’яної роси» Полотебнова–Ауспіца

Рис. 14. Червоний плескатий лишай: а – клінічна картина; б – дерматоскопія: гомогенні червоні гранули, що свідчать про ектазію папілярної дерми

Рис. 15. Метастатичний рак молочної залози: а – клінічна картина; б – дерматоскопія: пунктирні судини

Прогностичне значення аналізу васкулярних структур у дерматоскопії меланоцитарних уражень подано в таблиці.

Таблиця. Прогностичний аналіз васкулярних структур при меланоцитарному ураженні за даними дерматоскопії*

Судини у вигляді шпильки або у вигляді петлі

Судини у вигляді шпильки або у вигляді петлі – це U-подібні кровоносні судини з відкритими кінцями, нагадують шпильку, мають діаметр приблизно 0,01–0,03 мм (рис. 16).

Рис. 16. Дерматоскопічна картина судин у вигляді шпильки, що виникли навколо ділянки подразнення

Кровоносні судини зазвичай з’являються в немеланомоцитарних пухлинах, таких як плоскоклітинний рак, себорейний кератоз (рис. 17) і кератоакантома (рис. 18). Вони часто супрово­джуються білуватим ореолом навколо вогнища ураження (гала-шпилька). Крім того, ці судини однорідні й мономорфні при себорейному кератозі. Шпилькоподібні судини спостерігають частіше при ураженнях, розташованих на шиї та голові. Іррегулярні судини у вигляді шпильки можуть виявлятися в безпігментній меланомі товщиною більш ніж 1 мм (рис. 19).

Рис. 17. Себорейна кератома: дерматоскопія: судини у вигляді шпильки

Рис. 18. Кератоакантома: дерматоскопія: судини у вигляді шпильки

Рис. 19. Амеланотична меланома (1,1 мм): дерматоскопія: іррегулярні судини у вигляді шпильки

Шпилькоподібні судини також виявляють при екземі. Судини у вигляді шпильки подовжені, неоднорідні, поєднуються з пунктирними, лінійно-поліморфними судинами і з судинами у вигляді клубочків, утворюються в разі інвазивного плоскоклітинного раку. Крім того, шпилькоподібні судини виявляють при поверхневій і вузлуватій формах БКК, екскринній порокарциномі.

Судини у вигляді коми

Судини у вигляді коми злегка зігнуті, діаметром 1 мм або більше, являють собою варіант пунктирних судин у вигляді шпильок (рис. 20). Характерна висока ймовірність виявлення у разі дермальних і вро­джених невусів (рис. 21) з позитивною прогностичною цінністю 94%.

Рис. 20. Дерматоскопічна картина судин у вигляді коми

Рис. 21. Вро джений невус: а – клінічна картина; б – дерматоскопія: судини у вигляді коми

Як правило, вони з’являються в класичних формах, у папіломатозних невусах (невус Унна) і поліморфних формах – у невусах Мішера. Судини у вигляді коми можуть поєднуватися з пунктирними судинами в гіпопігментованому невусі Кларка. На відміну від дермального невуса, судини у вигляді коми менших розмірів (0,01–0,03 мм), рівномірно розподіляються в місці ураження, їх виявляють у разі меланоми. Проте деякі автори ствер­джують, що розмір судин не можна використовувати для диференційної діагностики меланоми і дермального невуса.

Деякі дослі­дження показали, що в 1–45% випадків поверхневих і вузлуватих форм БКК спостерігають судини у вигляді коми, також їх виявляють при фібромах шкіри.

Лінійні судини у вигляді штопора

Судини у вигляді штопора (рис. 22), нерідко разом із судинами у вигляді шпильки, спостерігають у разі безпігментної меланоми (товщиною >2 мм), вузлуватої меланоми, десмопластичної меланом (рис. 23), шкірних метастазів меланоми. Деякі дослі­дження показали, що їх виявляють приблизно в 31% усіх випадків БКК (рис. 24, 25).

Рис. 22. Дерматоскопічна картина судин у вигляді штопора

Рис. 23. Десмопластична меланома 5,6 мм: дерматоскопія: судини у вигляді штопора

Рис. 24. БКК: а, б – клінічна картина; в-дерматоскопія: судини у вигляді штопора

Рис. 25. БКК: а – клінічна картина; б – дерматоскопія: судини у вигляді штопора

Гломерулярні судини

Гломерулярні судини, судини, подібні до клубочків ниркових капілярів, являють собою розширені капіляри в дермальних сосочках і сосочковому шарі дерми (рис. 26). Часто формуються у разі хвороби Боуена (рис. 27).

Рис. 26. Дерматоскопічна картина гломерулярних судин

Рис. 27. Хвороба Боуена: а – клінічна картина; б – дерматоскопія: гломерулярні судини

Гломерулярні судини виявляли у 100% пацієнтів із непігментованими формами хвороби Боуена. Гломерулярні судини можуть також утворюватися за поверхневої форми БКК. Так, в одному з дослі­джень гломерулярні судини спостерігали в 7,8% із 333 хворих із поверхневою БКК і у 8,8% зі 171 пацієнта з вузлуватою формою БКК.

Гломерулярні судини можуть утворюватися при світлоклітинній акантомі, інвазивному плоскоклітинному раку (рис. 28) і кератоакантомі. Кім і співавт. виявляли клубочки судин у 65% пацієнтів із псоріазом і у 22% пацієнтів із себорейним дерматитом. Крім того, гломерулярні судини спостерігали в разі еккринної пороми, клітинної карциноми Меркеля, екземи, ювенільної меланоми, вузликового невусу Шпіц, застійного дерматиту та фотодерматозу, кератозу.

Рис. 28. Еритроплазія Кейра: а – клінічна картина; б – дерматоскопія: гломерулярні судини

Судини у вигляді вінця корони

Судини у вигляді вінця корони – це гомогенно вигнуті, тонкі деревоподібні судини, що оточують жовтувато-білувату центральну частину гіперплазії сальної залози. Судини можуть поширюватися на активну зону ураження, але ніколи повністю не виходять за межі ураження шкіри. Іноді видно устя сальних залоз у вигляді кратера. Також судини у вигляді вінця корони можуть виявлятися при контагіозному молюску (рис. 29), у 83,3% випадків – при гіперплазії сальних залоз (рис. 30).

Рис. 29. Контагіозний молюск: а, б – дерматоскопія: судини у вигляді вінця корони

Рис. 30. Гіперплазія сальної залози: дерматоскопія: судини у вигляді вінця корони

Поліморфні судини

Поліморфні судини являють собою комбінацію двох або більше різних судинних структур. Найчастішою комбінацією є лінійно-іррегулярні і пунктирні судини – досить специфічна ознака для безпігментної/гіпомеланотичної меланоми (рис. 31, 32). Про поєднання пунктирних і лінійних судин також повідомляли при еккринній поромі, карциномі Меркеля.

Рис. 31. Дерматоскопічна картина поліморфних судин за меланоми

Рис. 32. Безпігментна меланома (1,65 мм), що виникла з диспластичного невуса: а – клінічна картина; б – дерматоскопія: поліморфні судини (точкові і лінійні)

Деревоподібні на додаток до поліморфних і шпилькоподібних судин нерідко спостерігають у товстих безпігментних/гіпомеланотичних меланомах і метастазах меланом. Zalaudek etal. у дослі­дженні виявили комбінації тонких деревоподібних і пунктирних судин у 7 із 10 хворих (70%) із фіброепітеліомою Пінкуса.

Полуничний візерунок

Полуничний візерунок являє собою еритему за рахунок псевдомережі червоно-рожевого кольору навколо волосяних фолікулів, заповнених кератином, які можуть формуватися у разі безпігментного актинічного кератозу. Zalaudek etal. спостерігали цю картину в більш ніж 90% пацієнтів із безпігментним актинічним кератозом (рис. 33).

Рис. 33. Дерматоскопічна картина полуничного візерунка за непігментованої актинічної кератоми

Молочно-червоні глобули

Молочно-червоні глобули – невизначені білувато-червоні глобули, що виступають над поверхнею шкіри (рис. 34, 35). Їх виявляють у разі товстої безпігментної меланоми (>2 мм), їхня прогностична цінність – 77,8%. Ці структури спостерігають також за атипової форми невуса Шпіц і карциноми Меркеля.

Рис. 34. Дерматоскопічна картина молочно-червоних глобул

Рис. 35. Безпігментна меланома: дерматоскопія: молочно-червоні глобули

Червоні глобули

Червоні глобули – круглі або овальні тверді червоні структури, розмір яких більший, ніж пунктирних судин (рис. 36). Pan etal. виявляли червоні глобули у 32% хворих із плоскоклітинним раком, 6% пацієнтів із поверхневою БКК і 32% пацієнтів із псоріазом. Крім того, ці глобули спостерігають у разі регресивної меланоми, гемангіоми, саркоми Капоші (рис. 37), еккринної пороми та застійного дерматиту.

Рис. 36. Дерматоскопічна картина червоних глобул

Рис. 37. Саркома Капоші в пацієнта зі СНІДом: а – клінічна картина; б – дерматоскопія: червоні глобули, «структура веселки»

Судини у вигляді звивистих червоних петель

Численні судини у вигляді петлі були виявлені в 53–100% хворих із псоріазом волосистої частини голови (рис. 38) і в 19–22% хворих із себорейним дерматитом. Також ці судини спостерігають за декальвувального фолікуліту.

Рис. 38. Дерматоскопія рубцевої алопеції за псоріазу волосистої частини голови

Сперматозоїдоподібні судини

Сперматозоїдоподібні судини – варіант точкових, коротких, вигнутих, лінійних судин. Lallas etal. виявляли цей судинний рисунок у 50% випадків грибоподібного мікозу (рис. 39).

Рис. 39. Грибоподібний мікоз: а – клінічна картина; б – сперматозоїдоподібні судини

Приклад судинних елементів, що трапляються в разі меланоми, наведено на рисунку 40.

Рис. 40. Судинні елементи за даними дерматоскопії у разі меланоми

Алгоритм встановлення діагнозу на підставі результатів дерматоскопії подано на рисунку 41.

Рис. 41. Алгоритм встановлення діагнозу

Висновки

Використання дерматоскопії дає змогу розпізнавати й ідентифікувати різні варіанти судин, що уможливлює своєчасне і точне діагностування різних пухлин шкіри. Однак не слід забувати, що дерматоскопія – це 30% успішного встановлення діагнозу, а вирішальним у великій кількості випадків є патогістологічне дослі­дження.

Статтю перекладено українською