Пилкова алергія у дітей: фокус на алергічний риніт

Т. Р. Уманець

Сезон пилкування є викликом для дітей з алергічними захворюваннями (АЗ) та потребує особливої уваги як лікарів, так і власне пацієнтів та їхніх батьків. В Україні пилкування починається з березня та закінчується у жовтні. Це обумовлено появою пилку дерев, рослин, злакових трав та бур’янів.

Перший пік захворюваності на АЗ виникає навесні, досягає максимуму в березні–квітні та пов’язаний з пилкуванням дерев. Другий, весняно-літній пік захворюваності обумовлений пилкуванням злакових трав, досягає максимуму в травні–червні. Третій період обумовлений пилкуванням бур’янів, він є найвираженішим у серпні та вересні.

Сьогодні в світі особливо актуальною проблемою є глобальне потепління. Цвітіння трав, дерев та чагарників виникає раніше та навіть може повторюватися впродовж одного сезону. Це не може не впливати на тривалість і важкість симптомів у наших пацієнтів.

Найбільш клінічно значущими ­джерелами алергенів серед дерев є соснові, платанові, маслинові та букоцвіті. Найпоширенішими в Україні є вільха, береза, граб, ліщина, бук, дуб, бузок. Останнім часом у зв’язку з озелененням парків та приватних територій набуває поширеності сенсибілізація до кипарисових, а в південних регіонах – до ясеня, персика, платану, ялівця. Варто зазначити, що в Україні навесні головним ­джерелом сенсибілізації є пилок таких букоцвітних дерев, як береза, ліщина та вільха.

Другий пік обумовлений пилкуванням злакоцвітних (бамбукові, очеретяні, хлорисові, просові, мятликові), причому в Україні найпоширенішою серед них є тимофіївка. В південних регіонах може набувати поширеності сенсибілізація до бермудової трави, сорго, проса.

Сьогодні ідентифіковано 35 алергенів пилку бур’янів, які відповідають за осінню хвилю пилкування. Найпоширенішими бур’янами в Європі є амброзія, полин, соняшник, подорожник, пролісок, амарант, курай, лобода. Особливо поширеними на теренах України є амброзія, полин і лобода.

Обговорюючи АЗ, не можна не згадати про спори грибів. Дощ – це «рай» для грибкових спор. Опади вимивають з атмосфери пилок і спори, збільшуючи їхню концентрацію на землі. Окрім альтернарії та кладоспоріуму в повітрі міститься багато дрібних аскоспор, які здатні спричинювати бронхіальну астму (БА). Спори епікокуму, копринусу, іржастих та сажкових грибів також здійснюють додаткове навантаження на організм чутливих осіб.

Спори та фрагменти міцелію грибів:

• альтернарія (Аlternaria): серед українців, які мають симптоми сезонної алергії, чутливість до альтернарії виявляють у 23% осіб;
• кладоспоріум (Cladosporium): концентрація кладоспоріуму як на вулиці, так і в приміщенні може сягати більш ніж 20 тис. спор/м³;
• аспергіл (Aspergillus): до його алергенів разом з алергенами пеніциліну чутливі 6% хворих на поліноз мешканців України; також цей вид плісняви може стати причиною розвитку алергічного бронхолегеневого аспергільозу;
• пеніцил (Penicillinum): міститься у грунті, на овочах і листі, що розкладаються, особливо в компостних купах; також цей вид плісняви вражає черствий хліб, фрукти та горіхи; пеніцил використовують для виготовлення сирів із пліснявою.

Чутливість до альтернарії та кладоспоріуму особливо поширена серед дітей молодшого віку та є маркером важкого перебігу БА.

Аспергіли та пеніцили, які належать до алергенів помешкання, рідше спричиняють алергічні захворювання, особливо в дітей.

У період війни набирають актуальності так звані алергени бомбосховищ. До них належать алергени цвілі, гризунів (щурів і мишей), кліщів домашнього пилу, домашніх тварин, тарганів і комах.

Найпоширенішим клінічним проявом сезонної алергії є алергічний риніт (АР)/ринокон’юнктивіт. За останні 24 роки в Україні спостерігають зростання поширеності АР (на 388,3%) та захворюваності на нього (на 280,3%). АР переважно діагностують у дітей шкільною віку, особливо у великих промислових та агропромислових областях країни, де наявні значні викиди в атмосферне повітря забруднюючих речовин. За останні 24 роки поширеність АР серед дітей у 8 разів перевищила темпи росту загальної поширеності захворювань дитячого населення України.

Основними симптомами АР є виділення з носа, чихання, свербіж у носі, закладеність носа. Близько 90% пацієнтів з АР мають сльозотечу, свербіж в очах, почервоніння, печіння чи болісність очей, набряк у ділянці очей.

У дітей АР діагностують у 40% випадків, у віці до 2 років захворювання трапляється рідко. Найбільшої поширеності АР у дітей досягає в шкільні роки. Це захворювання підвищує ризик виникнення середнього отиту з перфорацією, рецидивного і/або хронічного синуситу та БА. АР призводить до порушення сну та зниження якості життя. У дітей із симптомами АР виникають проблеми із засипанням, епізоди пробу­дження вночі, відчуття недосипання та втоми після відпочинку.

Класифікація АР згідно з ARIA

За перебігом:

• інтермітуючий: <4 днів на тиждень або <4 тижнів на рік;
• персистуючий: >4 днів на тиждень або >4 тижнів на рік.

За ступенем тяжкості:

• легкий ступінь: нормальний сон; відсутність труднощів під час повсякденної активності, занять спортом; нормальний стан на роботі та в школі; відсутні нестерпні симптоми;
• середньотяжкий/тяжкий (1 або більше критеріїв): порушення сну; порушення повсякденної активності, занять спортом; проблеми в робочий час або в школі; наявність дошкульних симптомів.

Треба пам’ятати, що поняття інтермітуючий і персистуючий АР не є синонімами сезонного і цілорічного АР, а­дже сезонний риніт може бути як інтермітуючим, так і персистуючим.

Окремим проявом сезонної алергії є сезонний алергічний кон’юнктивіт. Він розвивається у 70–80% пацієнтів з АР та у 13–20% осіб без АР. Сезонний кон’юнктивіт у більшості випадків є легким чи середньотяжким.

На основі власних дослі­джень з вивчення полінозів у дітей нами підтвер­джено, що серед пацієнтів найпоширенішими симптомами є АР і алергічний кон’юнктивіт. Незважаючи на це, в сезон пилкування також можуть виникати загострення іншої супутньої патології, у тому числіатопічного дерматиту чи пилкової БА.

Ще однією проблемою пацієнтів є перехресна харчова алергія, обумовлена схожістю алергенів пилку та рослинної їжі. Пилково-харчовий синдром спостерігають у пацієнтів із сезонним АР/ринокон’юнктивітом після вживання свіжих фруктів, овочів і горіхів.

Результати нашого дослі­дження свідчать, що найпоширенішим серед дітей є березово-харчовий синдром, який виявляють у 71,7% всіх пацієнтів із полінозами. Найчастішим клінічним його проявом є оральний алергічний синдром (ОАС; 100%). У 40% пацієнтів може виникати кропив’янка, 15% – ангіоневротичний набряк, 8,3% – анафілаксія. Отримані результати узго­джуються з даними літератури.

Завжди слід активно опитувати пацієнтів, особливо дітей, оскільки вони погано вербалізують свої симптоми. Наприклад, необхідно з’ясовувати, чи не виникає перелічена клінічна симптоматика після вживання певних свіжих фруктів чи овочів.

ОАС частіше виникає в дітей старшого віку після вживання свіжих фруктів і овочів. Основними його проявами є свербіж, поколювання та набряк губ, язика, піднебіння, набряк і/або свербіж ротоглотки.

Найчастіше в дітей ОАС виникає після вживання алергенів фундука, яблук, персика чи моркви.

Наступною за поширеністю є кропив’янка (найчастіше при весняному полінозі, який зумовлений сенсибілізацією до основного алергену – берези). Кропив’янку спричиняють алергени фундука, яблука та персика. Отже, якщо в пацієнта є сезонна кропив’янка, сезонні симптоми харчової алергії, то це також може бути обумовлено пилково-харчовим синдромом.

Діагноз сезонного АР встановлюють на підставі даних анамнезу, беручи до уваги повторюваність симптомів у певний період часу, який співпадає з періодом палінації принаймні протягом двох сезонів; обтяженої спадковості за атопією; позитивного ефекту від антигістамінних препаратів (АГП), кромонів і/або топічних кортикостероїдів (КС).

Остаточний діагноз встановлюють після алергологічного обстеження, яке передбачає визначення алерген-специфічного IgE (прик-тест, in vitro), результатів провокаційного тесту з підозрюваним алергеном; дослі­дження мазків-відбитків зі слизової оболонки порожнини носа (характерний еозинофільний характер цитограми, більш ніж 10% еозинофілів).

При передній риноскопії виявляють характерні зміни: набряк слизової оболонки порожнини носа різного ступеня вираженості; колір слизової оболонки – блідий, іноді з синюшним відтінком; водянисте або пінисте виділення. Іноді спостерігають поліпозні розростання. Також проводять назальну інспіраторну пікфлоуметрію, риноманометрію, використовують візуальну аналогову шкалу (VAS) та назальний вміст оксиду азоту (NO).

Ключовими завданнями в лікуванні сезонних АЗ є навчання пацієнтів, уникнення контакту з причинними алергенами, фармакотерапія та алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ).

Фармакотерапія АР відповідно до рекомендацій ARIA 2019 та EUFOREA 2021

Експертна група ARIA розробила алгоритм фармакотерапії пацієнтів з АР на основі VAS. У рекомендаціях наведено алгоритм терапії пацієнтів з АР:

Т1: неседативні АГП (оральні, інтраназальні та очні) і антагоністи лейкотрієнових рецепторів або кромони (інтраназальні і очні).

Т2: Інтраназальні КС.

Т3: Інтраназальні КС + інтраназальний азеластин.

Т4: Оральні КС коротким курсом і як доповнення до лікування.

Т5: Розглянути направлення до фахівців і АСІТ.

Вітчизняні спеціалісти розглядають АСІТ як перший крок у лікуванні АР.

В останніх рекомендаціях із лікування АР (Interna­tional consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis 2023) оральні АГП показані для зменшення симптомів захворювання. Перевагу слід віддавати АГП нового покоління.

Рис. 1. Ступінчастий підхід до лікування АР у дітей (Аllergic rhinitis in childhood and the new (EUFOREA Algorithm, 2021)

Ступінчастий підхід до лікування АР у дітей (Аllergic rhinitis in childhood and the new EUFOREA Algorithm 2021; рис. 1):

1) неседативні АГП (оральні, назальні);

2) назальні КС;

3) назальні КС + назальні АГП у дітей >6 років або оральні АГП <6 років і/або додаткова терапія;

4) АСІТ.

При лікуванні легких форм ізольованого алергічного кон’юнктивіту використовують топічні АГП. У випадках алергічного ринокон’юнктивіту перевагу віддають системним неседативним АГП.

Питання безпеки застосування АГП, зокрема біластину

З 2010 р. розпочали використовувати біластин – новий АГП, який не має седативної дії. Деякі закордонні автори відносять біластин до окремої групи АГП (non brain penetration – такий, що не проникає в мозок; рис. 2).

Рис. 2. Еволюція розвитку АГП (Kuna P. et al., 2019)

Ніксар (біластин) є високоселективним блокатором Н1-гістамінових рецепторів. Він не проникає через гемато-енцефалічний бар’єр та не чинить седативного ефекту. Так, результати дослідження H. Kawauchi та співавт. (2019) продемонстрували, що біластин у дозі 20 мг не відрізнявся від плацебо за здатністю зв’язуватися з H1-рецепторами в мозку (рис. 3). Біластин суттєво зменшує вираженість назальних і очних симптомів уже через 1 год після застосування, а його ефект триває 24–26 год. Через це препарат застосовують 1 раз на добу.

Рис. 3. Зайнятість гістамінових H1‑рецепторів головного мозку (середній відсоток ± стандартне відхилення) АГП (адаптовано з H. Kawauchi et al., 2019)

В педіатричній практиці й досі часто призначають АГП І покоління саме через їх седативний ефект, пояснюючи тим, що начебто дитина стає більш спокійною. Але не треба забувати про проблему побічних ефектів за умов призначення представників седативних АГП, адже окрім ефективності велика перевага неседативних АГП ІІ покоління постає в значно більшому профілі безпеки (рис. 4).

Рис. 4. Побічні ефекти АГП І покоління (Simons F.E. et al., 2011)

Так, в рамках позиційного документу GA2LEN увагу було акцентовано на ризиках, пов’язаних із застосуванням АГП І покоління як у дорослих, так і дітей, а саме:

• зменшують фазу швидкого сну;
• погіршують навчання та знижують ефективність роботи;
• пов’язані з нещасними випадками в цивільній авіації та ДТП;
• пов’язані з випадками смерті внаслідок випадкового або навмисного передозування немовлят та дітей раннього віку;
• пов’язані з випадками самогубств у підлітків та дорослих;
• деякі представники демонструють кардіотоксичність при передозуванні.

Отже, робоча група GA2LEN рекомендує, щоб АГП І покоління більше не могли бути доступними без рецепту для самостійного лікування алергічних та інших захворювань, коли неседативні АГП із значно вищім співвідношенням ризик/користь широко доступні за конкурентними цінами.

Доказова база застосування біластину

Ефективність біластину дослі­джували серед дорослих і підлітків. Згідно з рекомендаціями доведена ефективність у дорослих і підлітків може вважатися прийнятною для дітей з урахуванням того, що системний вплив біластину в дозі 10 мг у дітей віком від 6 до 11 років із масою тіла не менш ніж 20 кг, відповідає впливу в дорослих у разі застосування біластину в дозі 20 мг. Екстраполяцію даних для біластину, отриманих у дорослих і підлітків, вважають обґрунтованою, оскільки патофізіологія АР і кропив’янки є однаковою в усіх вікових групах. Так, у клінічних дослі­дженнях, проведених за участю дорослих і підлітків з АР (сезонним і цілорічним), застосування біластину в дозі 20 мг 1 раз на добу впродовж 14–28 днів виявилось ефективним щодо полегшення таких симптомів, як чихання, виділення з носа, свербіж і закладеність носа, свербіж очей, сльозотеча та почервоніння очей. Симптоми ефективно контролювалися біластином протягом 24 год (Інструкція для медичного застосування препарату Ніксар®).

Bachert еt al. (2009) провели проспективне багатоцентрове мультинаціональне рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослі­дження, в якому порівнювали застосування біластину (20 мг), дезлоратадину (5 мг) чи плацебо один раз на добу в пацієнтів віком від 12 до 70 років, які мали симптоми сезонного АР (n=721). Ефективність терапії оцінювали за опитувальником щодо якості життя, пов’язаного з наявністю ринокон’юнктивіту (Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire, RQLQ). У групі біластину загальна оцінка за RQLQ зменшилася у 1,6 раза, а у групі плацебо – у 1,3 раза. Отже, застосування біластину в дозі 20 мг покращує якість життя пацієнтів з алергічним ринокон’юнктивітом. Ніксар значно зменшує чихання та свербіж у носі в пацієнтів із сезонним АР.

На сьогодні Ніксар є також у формі для дітей віком від 6 до 11 років (10 мг). Цей препарат не містить барвників і консервантів та має приємний виноградний смак. Таблетку диспергують у ротовій порожнині або перед застосуванням розчиняють у воді.

Біластин у дозі 10 мг розроблено відповідно до настанов ЕМА та норм ЄС щодо лікарських засобів, які застосовують у педіатрії. У гайдлайнах EAACI біластин внесено до переліку АГП, які добре вивчені в дітей та є безпечними в разі довгострокового застосування.

У проспективному плацебо-контрольованому рандомізованому подвійному сліпому клінічному дослідженні ІІІ фази за участю пацієнтів з алергічним ринокон’юнктивітом або хронічною кропив’янкою діти віком від 2 до 11 років (n=509) отримували біластин (n=260) або плацебо (n=249) протягом 12 тиж. Первинною кінцевою точкою дослі­дження була частка пацієнтів без будь-яких побічних ефектів. Частота побічних проявів при застосуванні біластину в дозі 10 мг була майже такою, як при застосуванні плацебо (Novak Z., 2016; рис. 5).

Рис. 5. Переносимість біластину (Ніксар®) в дитячої популяції (Novák Z et al., 2016)

Ще в одному дослі­дженні Monica Rodriguez та ін. (2019) показали, що застосування біластину в дозі 10 мг у дітей віком від 6 до 11 років з алергічним ринокон’юнктивітом чи хронічною кропив’янкою за профілем безпеки є подібним до плацебо.

Висновки

Отже, Ніксар є саме тим препаратом, який можуть використовувати лікарі різних спеціальностей для лікування АР як у дорослих, так і в дітей. Відповідно до огляду RectoM. T. etal. (2017), вибір оптимальних АГП ІІ покоління залежить від багатьох чинників, зокрема таких як безпеки й ефективність, вплив на психомоторні функції, здатності спричинювати седацію. Отже результати численних дослі­джень демонструють, що біластин є кращим вибором через його високу ефективність і безпеку, придатність до застосування в особливих популяціях пацієнтів і відсутність седативних ефектів, що робить препарат оптимальним серед АГП ІІ покоління в низці рекомендацій із лікування АР. Хороший профіль безпеки дає змогу лікарю призначати препарат не лише з упевненістю в його ефективності щодо зменшення основних проявів захворювання, але і без хвилювання щодо виникнення будь-яких небажаних ефектів.

Оригінальний біластин в Україні представлено компанією «Берлін-Хемі» брендом Ніксар® у двох лікарських формах: таблетки 20 мг – Ніксар® і таблетки, що диспергуються в ротовій порожнині, в дозі 10 мг – Ніксар® 10 мг.

Показаннями до застосування препарату є симптоматичне лікування АР (сезонного і цілорічного) і кропив’янки. Ніксар® 10 мг показаний дітям віком від 6 до 11 років із масою тіла не менш ніж 20 кг, Ніксар® у дозі 20 мг – дорослим і дітям віком від 12 років. Режим застосування для полегшення симптомів вищенаведених станів – 1 раз на добу (Інструкція для медичного застосування препарату Ніксар®, Ніксар® 10 мг).

Pollen allergy in children: focus on allergic rhinitis

T.R. Umanets

SІ «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology named after acad. O. M. Lukyanova of the NAMS of Ukraine»

Abstract

The article discusses the main causally significant allergens involved in the development of allergic diseases, describes the peaks of morbidity caused by pollinating different plant species, and lists the fungal spores that most often cause allergies in children. Classification, main clinical manifestations, algorithm of diagnosis and treatment using the most modern safe and effective means are presented.

Key words: allergic rhinitis, newest antihistamines, causally significant allergens, allergy in children, bilastine.