Можливості лікування гострого риносинуситу відповідно до сучасних рекомендацій

Гострий риносинусит (ГРС) є актуальною проблемою системи охорони здоров’я в багатьох країнах і причиною її навантаження у зв’язку з необхідністю медичної допомоги, збільшенням днів недієздатності і зниженням продуктивності на робочому місці. Було підраховано, що дорослі переносять від 2 до 5 епізодів вірусного ГРС на рік, тоді як школярі – від 7 до 10 епізодів. При цьому лише 0,5–2% вірусних інфекцій верхніх дихальних шляхів ускладнюються бактеріальною інфекцією. Тому в сучасних рекомендаціях щодо терапії ГРС фокус із призначення антибіотиків зміщується до інших методів лікування, серед яких все більшу популярність отримують фітотерапевтичні засоби. У цьому огляді наведені основні підходи до лікування ГРС з точки зору доказової медицини, а також їх переваги та недоліки.

Риносинусит є поширеним захворюванням у більшості країн світу, що спричиняє знач­ний суспільний тягар, обумовлений споживанням медичних послуг і зниженням продуктивності праці (HirschA.G., 2017). Річна поширеність гострого риносинуситу (ГРС) становить 6–15%. ГРС, як правило, є наслідком вірусного нежитю і зазвичай самолімітованим захворюванням, проте були описані серйозні ускладнення, що призводили до ситуацій, що загрожували життю, і навіть до смертельних наслідків (PiattJ.H., 2011).

В Україні показник поширеності гострих ринітів, риносинуситів і ринофарингітів досяг 489,9 випадку на 10 000 населення, а захворюваність – 5–15 випадків на 1 000 населення залежно від сезону. Такі хворі становлять 60–65% амбулаторних пацієнтів оториноларингологів (Наказ МОЗ України № 85, 2016 р.).

ГРС – одна з провідних причин призначення антибіотиків, тоді як правильне лікування є вкрай актуальним з огляду на глобальну кризу внаслідок антибіотикорезистентності (Jaume F., 2018). Ще в 2010 р. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) декларувала швидке зростання стійкості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів, що загрожує підірвати основи охорони здоров’я, закладені протягом останніх 50 років.

У 2020 р. вийшла нова редакція Європейського погоджувального документу щодо лікування риносинуситу й назальних поліпів (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, EPOS). Цей документ – синтез усіх відомих на сьогодні доказових знань щодо визначення, діагностики й лікування риносинуситу і назальних поліпів.

Визначення, термінологія

Багато пацієнтів звертаються до свого сімейного лікаря або фармацевта з проблемами, пов’язаними з інфекціями верхніх дихальних шляхів. Більшість із них є самолімітованими і можуть бути класифіковані як звичайна застуда, що визначається як вірусний ГРС з тривалістю симптомів <10 днів.

Якщо симптоми посилюються через п’ять днів або тривають довше ніж 10 днів, за умови тривалості менш ніж 12 тиж, тоді, за класифікацією EPOS, це поствірусний ГРС. Лише невелика частка ГРС спричинюється бактеріями (рис. 1).

Рис. 1. Визначення ГРС

Захворюваність на вірусний ГРС (звичайна застуда) дуже висока, як це було описано раніше (Gutman M. et al., 2004). Підраховано, що дорослі переносять від 2 до 5 епізодів вірусного ГРС (або застуди) на рік, а школярі – від 7 до 10 епізодів на рік (Gutman M. et al., 2004; Shen K-C. et al., 2019).

Згідно з EPOS 2020, риносинусит у дорослих визначають на основі таких ознак:

• запалення носа і приносових пазух, що характеризується ≥2 симптомами, одним з яких є утруднення носового дихання/закладеність носа або виділення з носа (назовні, в носоглотку);
• ± біль/тиск у ділянці обличчя;
• ± зниження або втрата нюху;
• а також ендоскопічні ознаки: поліпи носа і/або слизисто-гнійні виділення переважно із середнього носового ходу і/або набряк/набухання слизової оболонки переважно в середньому носовому ході і/або
• КТ-ознаки: зміни слизової оболонки остіомеатального комплексу і/або приносових пазух.

Можуть спостерігатися безсимптомні проміжки, якщо захворювання має рецидивний характер.

Поствірусний риносинусит не є показником розвитку бактеріальної інфекції, оскільки лише невеликий відсоток пацієнтів з ГРС матиме ГБРС (EPOS, 2020).

Приблизно 0,5–2% вірусних інфекцій верхніх дихальних шляхів ускладнюються бактеріальною інфекцією (рис. 2).

Рис. 2. Захворюваність на різні форми ГРС

EPOS визначає ГБРС за щонайменше трьома симптомами/ознаками з п’ятьох, наведених нижче:

• безбарвні слизові виділення;
• гострий локальний біль (переважно однобічний);
• гарячка (температура тіла >38 °C);
• підвищення СРБ/ШОЕ;
• погіршення симптомів.

При підозрі ГБРС рекомендовано невідкладно звертатися до отоларинголога, самолікування може бути небезпечним.

Лікування ГРС

ГРС є досить поширеним захворюванням і зазвичай самолімітованим. Багато пацієнтів лікуватимуться самостійно або застосовуватимуть безрецептурні препарати, тому не звертатимуться по медичну допомогу. Під час звернення більшість пацієнтів консультуються із сімейним лікарем, хоча в деяких системах охорони здоров’я вони можуть звертатися безпосередньо до фахівців.

Попри те, що було докладено просвітницьких зусиль з ознайомлення сімейних лікарів з концепцією ГРС і діагностичними критеріями для його діагностики (Thomas M. et al., 2008), термін «синусит» зазвичай використовують як діагностичний ярлик, і оскільки сімейні лікарі часто розглядають його як гострий бактеріальний, а не запальний стан, широко призначають антибіотики (Ashworth M. et al., 2000; Hansen J.G., 2011).

Розповсюд­жен­ня погоджувального документу EPOS та інших нещодавніх рекомендацій, які підкреслюють запальний характер ГРС і передбачають стандартизацію діагностичних критеріїв і використання досліджень, призвело до більш раціональної діагностики й лікування. Окрім непорозумінь щодо запальної природи ГРС стурбованість щодо ризику септичних ускладнень від нелікованого бактеріального захворювання може бути фактором тривалого застосування високих доз антибіотиків при ГРС.

Однак дані спостережень вказують на те, що ускладнення трапляються рідко (Hansen F.S. et al., 2011; Piatt J.H. Jr., 2011), зазвичай проявляються на ранніх стадіях захворювання у вигляді важких симптомів і що антибіотикотерапія ГРС в загальній лікарській практиці не запобігає ускладненням (Babar-Craig H. et al., 2010; Hansen F.S. et al., 2011).

У 2015 р. у світі була запроваджена прецизійна (точна, орієнтована на пацієнта) медицина. Точна, або персоналізована, медицина – це дисципліна, яка визначає біомаркери певного захворювання в конкретного пацієнта (так званий ендотип), які базуються на особливостях конкретної особи, оцінюються в режимі реального часу і можуть впливати на терапевтичний підхід.

Постулати прецизійної медицини вперше були втілені в останній редакції документу EPOS 2020, відповідно до якої сформульовано поняття «належна медикаментозна терапія» (Appropriate medical treatment).

Для EPOS 2020 був проведений систематичний огляд оцінки лікування кожного виду ГРС (вірусний, пост­вірусний або ГБРС) окремо. Щодо вірусного ГРС було знайдено багато цінних систематичних оглядів. Стосовно поствірусного ГРС і ГБРС був проведений систематичний огляд літератури щодо дітей і дорослих.

Ґрунтуючись на систематичному огляді, пропонується новий інтегрований підхід до надання медичної допомоги при ГРС (рис. 3). На рисунку підкреслюється, що лікування багатьох пацієнтів із ГРС має бути симптоматичним, якщо необхідно, в поєднанні з інтраназальними кортикостероїдами (ІнКС). Місце антибіотиків у терапії дуже обмежене, їх слід призначати лише в разі тяжкого перебігу захворювання за наявності таких симптомів і ознак, як висока температура тіла, двофазність захворювання, сильний біль і підвищена ШОЕ (Fokkens W.J., 2012). Рутинне застосування антибіотиків при цих захворюваннях не рекомендується.

Рис. 3. Інтегрований підхід до лікування ГРС (EPOS 2020)

Місце фітотерапії в лікуванні ГРС

Як можна побачити, у комплексі належної медикаментозної терапії одним із компонентів є фітотерапія. Рослинні препарати відносно часто застосовують як додаткові й альтернативні методи лікування ГРС. А враховуючи зростаючу антибіотикорезистентність, їм слід приділити увагу окремо.

В EPOS 2020, як і в редакції 2012 р., розглядали ефективність фітотерапії при риносинуситі. Але, на відміну від EPOS 2012, фітотерапію для вірусного і поствірусного ГРС розглядали окремо. Також у новій версії наведено дані щодо конкретних рослинних засобів, які довели ефективність у лікуванні ГРС.

Так, при ГРС робоча група рекомендує андрографіс волотистий (Andrographis paniculata), оскільки він виявляє істотний вплив на симптоми без суттєвих побічних явищ (рівень доказовості (РД) 1b, EPOS 2020). У підтверд­жен­ня ефективності цього рослинного екстракту в EPOS 2020 наведено дослід­жен­ня K. Bone (2003), яке показало, що Andrographis paniculata ефективно зменшує поширеність і інтенсивність симптомів і ознак ГРС порівняно з плацебо. У документі також вказано, що деякі рослинні засоби, зокрема ті, що містять екстракт пеларгонії (Pelargonium sidoides), полегшують симптоми ГРС (РД 1b).

Дослідження Bachert (2009) продемонструвало значне покращення симптомів ГРС у 30% пацієнтів групи дослідження, яка приймала препарати на основі екстракту Pelargonium sidoides, порівняно з групою плацебо, де покращення становило 5,8%. Також було виявлено, що екстракт пеларгонії забезпечує значне рентгенологічне поліпшення в ділянці верхньощелепних пазух (69%).

Hawkins та співавт. (2019) опублікували системний огляд щодо потенційного застосування квітів бузини (Sambucus nigra L.) при ГРС. Було виявлено, що додавання бузини суттєво зменшує вираженість симптомів з боку верхніх дихальних шляхів. Її застосування є альтернативою антибіотикам при лікуванні ГРС.

Екстракти лікарських рослин із доведеною ефективністю при ГРС, що їх було представлено вище, містить рослинний продукт Синувіт виробництва ТОВ «Валартін Фарма».

Синувіт має протизапальні, антивірусні, антибактеріальні, секретолітичні, загально­зміцнювальні властивості завдяки біологічно активним фітоекстрактам у його складі: листя андрографісу (Andrographis paniculata) – 40 мг; квіти бузини (Sambucus nigra L.) – 40 мг і коров’яку (Verbascum thapsus) – 40 мг; корені пеларгонії (Pelargonium sidoides) – 20 мг і тирличу (Gentiana lutea L.) – 15 мг, а також рутин – 10 мг.

• Екстракт листя андрографісу (Andrographis paniculata) допомагає підтримувати фізіологічний баланс імунної системи в період поширення застудних захворювань і сприяє належному функціонуванню слизової оболонки верхніх дихальних шляхів.
• Екстракт квітів бузини (Sambucus nigra L.) має секретолітичні властивості, підтримує нормальний функціо­нальний стан навколоносових пазух, а також сприяє нормалізації роботи миготливого епітелію бронхів, відновленню дренажу і вентиляції навколоносових пазух.
• Екстракт квітів коров’яку (Verbascum thapsus) оптимізує процес самоочищення дихальної системи і навколоносових пазух, містить компоненти, які нормалізують вироблення слизу в дихальних шляхах, сприяє належному функціонуванню навколоносових пазух.
• Екстракт коренів пеларгонії (Pelargonium sidoides) підвищує рухливість війок епітелію, завдяки чому збудники інфекцій значно легше виводяться з дихальних шляхів, що сприяє їх очищенню і скороченню захворювання. Цей екстракт також має противірусні й антибактеріальні ефекти, підтримує опірність організму та правильну роботу імунної системи.
• Екстракт коренів тирличу (Gentiana lutea L.) сприяє пригніченню кашлю, а також має заспокійливі і протизапальні властивості.
• Рутин сприяє ущільненню клітинних мембран, підвищує міцність капілярів, зменшує їх ламкість і проникність, вивляє протизапальні властивості, характерні для біофлавоноїдів.

Завдяки комбінації рослинних екстрактів і рутину Синувіт сприяє очищенню навколоносових пазух і дихальних шляхів, а також забезпечує правильну роботу імунної системи.

Синувіт показаний як дієтична добавка до раціону харчування, як додаткове джерело біологічно активних речовин рослинних екстрактів і рутину з метою підтримання нормального функціонального стану дихальної системи при запаленнях навколоносових пазух (синуситах), слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, бронхітах і при повторних застудах. Синувіт застосовують 1 раз на добу.

Через глобальне поширення антибіотикорезистентності все більше уваги приділяють альтернативним методам лікування ГРС, особливо фітотерапії. Певні рослинні екстракти вже мають доказову базу, яка підтверджує їх ефективність у зменшенні симптомів ГРС, а вплив інших ще необхідно дослідити. Однак вже сьогодні зрозуміло, що фітотерапія, відповідно до оновлених рекомендацій EPOS 2020, входить до комплексного лікування ГРС, є доказовим методом терапії, дає змогу прискорити одужання і полегшити перебіг вірусних інфекцій.

Список літератури

1. Wytske J. Fokkens et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020.

2. Hawkins J. Black elderberry (Sambucus nigra) supplementation effectively treats upper respiratory symptoms: A meta-analysis of randomized, controlled clinical trials. Complement Ther Med. 2019 Feb;42:361–365. DOI: 10.1016/j.ctim.2018.12.004.

3. Gabrielian E.S. A double blind, placebo-controlled study of Andrographis paniculata fixed combination Kan Jang in the treatment of acute upper respiratory tract infections including sinusitis. Phytomedicine. 9(7):589–97. DOI:10.1078/094471102321616391

4. Bone K. Andrographis for colds and sinus infection (Phytotherapy Review & Commentary). Townsend Letter for Doctors and Patients, no. 234, Jan. 2003, pp. 36+. Gale Academic OneFile, link.gale.com/apps/doc/A95676506/AONE?u=anon~1adf3ed&sid=googleScholar&xid=fd686d3a. Accessed 6 Oct. 2021.

Підготували Анастасія Романова, Анна Артюх