Медикаментозно-індукований риніт:
клініка, діагностика, лікування

Останніми роками істотно змінилися сформовані раніше уявлення про значущість проблеми риніту серед різних груп пацієнтів, а також про підходи до його класифікації, діагностики, лікування, профілактики та прогнозу. У постійно оновлюваних документах Програми ВООЗ «Алергічний риніт і його вплив на астму» (ARIA) у співпраці з GA2LEN і AllerGen, International Forum of Allergy & Rhinology, послідовно звертається увага лікарів різних спеціальностей на високу поширеність риніту, його негативний вплив на якість життя, здатність до навчання і праці, системний характер захворювання, особливо в дітей, потенціювання ризику розвитку бронхіальної астми (БА), значні економічні втрати для пацієнтів, їх сімей і суспільства загалом. Так, риніт традиційно відносять до найпоширеніших захворювань, оскільки, за узагальненими даними, в різних країнах світу на нього страждають не менш ніж 600 млн людей, а його поширеність в популяції коливається від 10 до 40% [6, 7, 79].

Натепер риніт визначають як запалення слизової оболонки носа, яке характеризується ринореєю, чиханням, закладеністю носа і/або свербежем у носі. При цьому зазначені симптоми виникають упродовж принаймні 2 днів поспіль і зберігаються більш ніж 1 год більшість днів. У клінічній практиці важливе значення надається визначенню форми риніту в кожного пацієнта. Відповідно до пропозиції номенклатурного комітету з алергії, виділяють алергічну і неалергічну форми.

Алергічний риніт (АР) – це хронічне запальне захворювання слизової оболонки носа, спричинене IgE-опосередкованою ранньою і пізньою фазою алергічної відповіді, що характеризується наявністю щодня впродовж 1 год і більше хоча б двох з таких симптомів: закладеність носа, виділення з носа (ринорея), чихання, свербіж у носі. Усі інші форми риніту, де участь алергічних механізмів не доведено, запропоновано відносити до неалергічних ринітів (неАР) [1, 11].

Автори підкреслюють, що для неАР характерним є відсутність такого типового для АР назального симптому, як свербіж у носі. При цьому симптоми неАР виникають у зв’язку з дією неалергічних, неінфекційних тригерів, таких як зміни погоди, вплив різких запахів і сигаретного диму, прянощів, гарячої їжі, лікарських препаратів, зміни температури повітря, вологості, атмосферного тиску та ін. У таких осіб не виявляють супутні алергічні захворювання, а результати шкірних, провокаційних і лабораторних тестів з алергенами, спрямованих на виявлення алерген-специфічних IgE, є негативними.

Необхідно відзначити, що групою з 8 експертів, запрошених для створення консенсусу з клінічним визначенням неАР і розробки відповідних критеріїв включення і виключення пацієнтів для участі в клінічних дослід­жен­нях з даної проблеми, було виділено щонайменше 8 підтипів/фенотипів, які відповідають критеріям неАР. До них були віднесені неалергічна ринопатiя (раніше – вазомоторний риніт, або ідіопатичний неАР); неАР з еозинофільним синдромом (неАРЕС); атрофічний риніт; риніт в осіб похилого віку (сенільний); риніт, спричинений їжею і алкоголем; медикаментозно-індукований риніт (МІР; у тому числі медикаментозний); гормональний риніт (у тому числі риніт вагітних); риніт при спонтанному витіканні цереброспінальної рідини. У 2011 р. в позиційних статтях EAACI було підсумовано узагальнені уявлення про АР і неАР і подано таку класифікацію риніту:

• АР (інтермітуючий/персистуючий, легкий/середньотяжкий/тяжкий, професійний);
• інфекційний (вірусний, бактеріальний, невірусний, небактеріальний (найпростіші/гриби);
• неалергічний, неінфекційний (медикаментозно-індукований (бета-блокатори/вазодилататори, контрацептиви/аспірин/нестероїдні протизапальні препарати), неАРЕС, можливо з локальною продукцією IgE, професійний (низькомолекулярні хімічні сполуки/іританти, атрофічний/риніт літніх людей, ідіо­патичний).

Слід відзначити, що якщо етіологія, патогенез, особливості ведення пацієнтів з АР в останні десятиліття досить активно вивчалися і продовжують вивчатися, то щодо окремих фенотипів неАР ці питання висвітлені в літературі меншою мірою, особливо це стосується такої форми, як МІР.

Проблема чіткого розмежування риніту різної етіології є вкрай важливою, оскільки визначає привильний вибір тактики лікування. Неточна класифікація, неправильне визначення фенотипу АР або неАР можуть призвести до неефективності лікування, повторних візитів до лікаря, погіршення комплаєнсу, розчарування пацієнтів і їхніх батьків у разі відсутності належного конт­ролю симптомів риніту, їх звернення до послуг альтернативної медицини, що поглиблює проблему. У подібній ситуації важливого значення набуває всебічне вивчення потенційних тригерів і диференційно-діагностичних критеріїв для розмежування АР і неАР. Здійснюється активний пошук патогномонічних маркерів, за допомогою яких можна чітко відрізнити АР від неАР. Все це повною мірою стосується й МІР.

Актуальність

вгору

Епідеміологія МІР вивчена недостатньо. За даними M. Rukhadze etal. (2016), він виявляється в 6-9% пацієнтів із симптомами персистуючої закладеності носа; оториноларингологи діагностують МІР в 1-7% осіб, а алергологи – приблизно в 9% паціентів [15, 60, 61]. Крім того, дотепер МІР залишається ускладненням місцевої і/або системної фармакотерапії без надійних діагностичних критеріїв, з недостатньо вивченими патогенезом і підходами до його корекції. Труднощі діагностики пов’язані з неспецифічним характером симптомів, нерідко поєднанням МІР з іншими фенотипами риніту, а також з недостатньою інформованістю медичних працівників про можливий розвиток такої побічної реакції на фармакологічні препарати, особливо назальні деконгестанти (НД).

Етіологія, патогенез, класифікація

вгору

Існують різні підходи до класифікації МІР. Так, у позиційній статті PRACTALL (спільний документ, підготовлений європейськими й американськими фахівцями [50]) пропонується виділяти алергічні і неалергічні форми МІР. При цьому МІР може бути компонентом загальної IgE-опосередкованої реакції, у такому випадку підходи до його діагностики і лікування не відрізняються від інших фенотипів АР. Якщо ж риніт не пов’язаний з утворенням IgE, то його слід розглядати як неалергічний.

Отже, МІР належить до неАР неінфекційної природи і являє собою гетерогенну групу захворювань, які можна розділити на декілька патогенетичних типів. На думку експертів, серед пацієнтів з МІР можна виділити чотири підгрупи (субфенотипи), три з яких пов’язані із системним застосуванням фармакологічних препаратів і одна – з топічною фармакотерапією НД (альфа-адренергічними агоністами).

Перший субфенотип МІР виникає внаслідок місцевого запалення при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), у тому числі ацетилсаліцилової кислоти, і пов’язаний зі зміною метаболізму арахідонової кислоти, гальмуванням її циклооксигеназного шляху трансформації і активацією ліпооксигеназного шляху з утворенням цистеїнілових лейкотрієнів. Для цієї категорії пацієнтів цільова група EAACI/WAO рекомендує використовувати замість AERD (aspirin-exacerbated respiratory disease) термін NERD (Non-steroidal anti-inflammatory drugs-exacerbated respiratory disease), тобто респіраторне захворювання, що посилюється НПЗП [39].

Другий субфенотип МІР – це неАР з нейрогенним механізмом розвитку, що опосередковується судинними ефектами альфа- і бета-адренергічних антагоністів, які знижують рівень симпатичного тонусу. До таких препаратів належать клонідин, гуанетидин, доксазозин, метилдопа та ін., а також селективні інгібітори фосфодіестерази-5 (використовуються для лікування еректильної дисфункції) – силденафіл, тадалафіл, варденафіл і ін. [80].

Третій субфенотип МІР пов’язаний з використанням препаратів різних фармакотерапевтичних груп: інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ), бета-блокаторів, блокаторів кальцієвих каналів, діуретиків, антипсихотичних, седативних засобів, антидепресантів, циклоспорину, оральних контрацептивів, які проявляють свої ефекти через неуточнені механізми, можливо, за рахунок неімунологічної активації опасис­тих клітин через пептидергічні рецептори [50, 80].

Четвертий субфенотип МІР пов’язаний з тривалим використанням місцевих альфа-адренергічних агоністів (НД, або судинозвужувальних засобів) і добре відомий під назвою «медикаментозний риніт». У його патогенезі різною мірою беруть участь два механізми:

• при тривалому й частому застосуванні α-адреноміметиків знижується ендогенна продукція норадреналіну;
• зменшується чутливість гладенької мускулатури судин порожнини носа до ендогенного норадреналіну. У результаті цього збільшується об’єм крові в розширеній кавернозній судинній мережі носових раковин і розвивається набряк слизової оболонки.

Перший механізм є зворотнім і розвивається у здорових людей, другий – призводить до стійкої медикаментозної залежності в пацієнтів з уже наявною назальною гіперреактивністю.

Зменшення кровотоку в слизовій оболонці носа супроводжується гіпоксією і, можливо, спричинює негативний зворотний нервовий зв’язок. Розвивається синдром рикошету (rebound-syndrome): зниження чутливості рецепторів до ендогенного норадреналіну і НД, що потребує постійного підвищення дози судинозвужувальних засобів. У разі продовження їх використання посилюються сухість і печіння, підвищується кровоточивість слизової оболонки, знижуються захисні функції носа [32, 33, 51].

Існує й інший підхід до визначення і класифікації МІР. Так, експерти International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Allergic Rhinitis: ICAR: Allergic Rhinitis [79] пропонують розрізняти локальний (місцевий) запальний, нейрогенний (нейром’язовий) і ідіопатичний типи МІР. Локальний запальний тип виникає тоді, коли використання лікарських засобів зумовлює в слизовій оболонці носа безпосередні зміни в медіаторах запалення. Нейрогенному типу притаманні порушення нервової стимуляції, які призводять до патологічних змін у слизовій оболонці носа. Під ідіопатичним МІР розуміють таку клінічну ситуацію, коли механізми, які спричинюють симптоми МІР, точно не встановлені.

Локальний запальний тип МІР

Системне застосування НПЗП у пацієнтів з порушенням синтезу ейкозаноїдів може призводити до розвитку риніту, що може поєднуватись із хронічним риносинуситом і БА [36, 76]. Так, НПЗП гальмують фермент циклооксигеназу-2 (COX-2), перемикають метаболізм арахідонової кислоти на ліпооксигеназний шлях, знижують виробництво простагландинів і тромбоксанів в обмін на запальні лейкотрієни. Зменшення рівня простагландину E2 в слизовій оболонці носа, як і збільшення рівнів LTC4, LTD4 та LTE4, спричинює продукцію слизу і набряк слизової оболонки носа, що й характерно для риніту [69, 75].

Нейрогенний (нервово-м’язовий) тип МІР

Нейрогенний тип неАР зумовлений медикаментозно індукованою модуляцією вегетативної нервової системи. Серед багатьох класів препаратів, які можуть спричинювати МІР, вирізняють антигіпертензивні препарати і вазодилататори. Мезанізм дії на слизову оболонку носа інших препаратів, таких як психотропні й імуносупресанти, невідомий, але вони також можуть виявляти нейромодулювальну дію. Така модуляція автономної нервової системи призводить до відповідних змін у слизовій оболонці носа, кровоносних судинах і секреторних залозах у пацієнтів з МІР [8].

Наприклад, α- і β-адреноблокатори і пресинаптичні антагоністи, адренергічні антагоністи можуть зумовлювати зниження симпатикотонії. Неконтрольована парасимпатична стимуляція призводить до застою крові у слизовій оболонці, закладеності носа та ринореї [34, 43, 64]. Подібні ефекти виявляють селективні і неселективні інгібітори фосфодіестерази-5 і -3, закис азоту [14, 37, 49, 73]. Крім того, іАПФ гальмують перетворення ангіотензину І на ангіотензин II у легенях, що знижує симпатичну активність. При цьому також утворюється брадикінін. У слизовій оболонці носа виявлено рецептори брадикініну B1 і B2 [59], а оскільки його аплікація на слизову підвищує частоту чихання [49, 65], це свідчить про роль іАПФ у патогенезі МІР.

Вживання наркотичних речовин

Ніс являє собою унікальний доступ для вживання наркотиків, тому що його слизова оболонка добре васкуляризована і легко доступна. Кокаїн найчастіше використовують для назального споживання. Він реалізує свою дію шляхом модуляції переносників допаміну, гальмуючи його зворотнє захоплення в синапсах, підвищуючи доступність допаміну і постсинаптичну стимуляцію [40, 74]. Кокаїн-індукований риніт є результатом судинозвужувальної дії кокаїну, який спричинює набряк слизової оболонки носа і підвищену продукцію слизу [31, 68, 78].

Подібні ефекти можуть спостерігатись у разі інтраназального застосування деяких медикаментозних препаратів наркотичної дії [45], антидепресантів [59], антихолінергічних засобів та психостимуляторів [59, 82]. Так, доведено, що інтраназальне застосування гідрокодону спричинює некроз і пошкод­жен­ня тканин носа, схоже на таке в разі дії кокаїну [45]. У разі системного їх застосування спостерігають набряк слизової, вазодилатацію і підвищення вмісту медіаторів запалення. Вживання наркотиків викликає вазоконстрикцію і безпосередню травматизацію слизової оболонки носа. При цьому механізми розвитку МІР відрізняються від АР і не є IgE-залежними, хоча їх клінічні прояви подібні.

МІР, зумовлений тривалим використанням топічних НД

Він являє собою серйозну медичну проблему і реєструється частіше за інші типи. У типових випадках він пов’язаний з тріадою симптомів: постійна закладеність носа, ринорея і зниження ефективності дії НД у разі продовження їх застосування [28, 46, 57]. Фізикальне обстеження таких пацієнтів виявляє набряк слизової оболонки, її еритему і гіперемію. Точні механізми розвитку цього типу МІР до кінця не з’ясовані. Відомо, що тривале місцеве застосування НД може знижувати ендогенну продукцію норепінефринів і стимулювати парасимпатичну нервову систему, що зумовлює закладеність носа після відміни НД. Це може призводити до гіпоксії тканин носа і негативного зворотного зв’язку з боку нервової системи, епітеліальної метаплазії та гіперплазії, розширення міжклітинного простору, гіпер­плазії стовбурових клітин та набряку тканин [10, 19, 38].

Така реактивна конгестія може розвиватися вже після 3-10 днів застосування НД [19], але може не виникати і впродовж 30 днів [13, 48]. Деякі дослід­жен­ня показали відсутність реакції слизової оболонки носа навіть після 8-тижневого застосування НД [13, 30, 48]. Більше того, подвоєння дозування інтраназального імідазоліну не завжди підвищує ступінь реактивного набряку слизової носа [48]. Але все ж таки результати більшості досліджень свідчать, що топічне використання НД слід припинити через 3 дні, щоб запобігти розвитку реактив­ної конгестії, яка лежить в основі патогенезу МІР [17, 28, 72].

Отже, у практичній діяльності лікарів найчастіше зустрічається МІР, пов’язаний з використанням топічних НД, надмірне застосування яких призводить до зменшення кількості альфа-адреноблокаторів на поверхні мембран клітин, роз’єднання їх зв’язку з G-білком і розвитку тахіфілаксії. Для запобігання розвитку такого МІР важливо обмежувати застосування пацієнтами НД. У більшості випадків тривалість використання судинозвужувальних препаратів має бути обмежена 5-7 днями, згідно з інструкцією до цих лікарських засобів. Однак у пацієнтів, у яких в анамнезі вже були епізоди МІР, що розвивався в тому числі в коротші терміни, тривалість терапії НД має не перевищувати 3 діб.

Останніми роками обговорюється роль у патогенезі МІР бензалконію хлориду, що часто використовується в інтраназальних формах лікарських засобів як консервант. Доведено, що він здатний пошкоджувати назальний епітелій і може сприяти розвитку риніту [26, 27, 29, 44]. В інших дослід­жен­нях також продемонстровано, що застосування бензалконію хлориду, особливо у концентрації > 0,1%, супроводжується розвитком МІР або посилює симптоми риніту іншої природи [29, 42, 60].

У таблицях 1 і 2 наведено перелік медикаментозних препаратів, здатних спричинювати різні типи МІР, про що слід пам’ятати лікарям різного фаху.

Чи існує проблема МІР в Україні? Так. Про це красномовно говорять статистичні дані, наведені на рисунках 1-3.

Так, майже 2 млрд гривень витрачено українцями на придбання 40 млн упаковок деконгестантів за рік (серпень 2019 р. – липень 2020 р.), а це означає, що кожен українець, у тому числі новонароджені, використав щонайменше 1 упаковку цього лікарського засобу. Також можна подумати, що пацієнти, не радячись з лікарем, самостійно купують НД в аптеці, але в 2019 р. близько 3 млн призначень було здійснено саме лікарями. Все це означає, що проблема МІР в нашій країні стоїть досить гостро і поширення такого типу риніту здійснюється зусиллями як пацієнтів, так і провізорів та лікарів.

Діагностика

вгору

МІР чинить значущий негативний вплив на якість життя пацієнта, оскільки закладеність носа, ринорея, вторинне нічне апное, безсоння як наслідок порушення носового дихання, головні болі, дратівливість, слабкість після безсонних ночей значною мірою турбують пацієнтів. Крім того, при МІР можливе навіть виникнення такого ускладнення, як перфорація носової перегородки [35]. Основним діагностичним критерієм МІР, окрім виявлення назальної обструкції (гіперемія, набряк слизової порожнини носа з порушенням носового дихання і закладеністю носа) і зменшення набряку слизової порожнини носа в разі використання вазоконстрикторів, є вказівки в анамнезі на тривале застосування НД [3, 4, 57, 60]. При цьому можна відзначити певні особливості МІР, спричиненого тривалим використанням НД [32, 38, 41, 57]:

• постійна закладеність носа, сухість, печіння, кровоточивість, можливий розвиток гнусавості і порушення нюху;
• виділення з носа, свербіж у порожнині носа і чихання, як правило, нехарактерні;
• постійна закладеність носа призводить до значного порушення дихання, якості життя пацієнта, стає причиною розладу сну, зниження соціальної активності і когнітивних функцій;
• слизова оболонка носа при риноскопії набуває яскраво-червоного кольору;
• характерна тахіфілаксія, оскільки відповідь на НД при їх використанні упродовж більш ніж 5-7 днів швидко знижується, що призводить до їх частішого застосування;
• у разі відміни НД пацієнт швидко одужує, найскладніший період – перші 7 днів після відміни;
• позитивний ефект інтраназальних глюкокортикостероїдів (ІГКС), сольових розчинів, антигістамінних препаратів (АГП), а в тяжких випадках – системних ГКС;
• МІР може поєднуватися з АР або іншими типами неАР.

Основні принципи лікування

вгору

Лікування різних субфенотипів МІР через гетерогенність їх етіології і механізмів розвитку потребує використання індивідуальних стратегій. Так, основні напрями терапії мають бути спрямованими на запалення, нейрогенну дисфункцію, усунення відомих тригерних факторів. Лікування МІР полягає в усуненні контакту з винними в його розвитку лікарськими засобами, особливо НД, призначенні іригаційної терапії сольових розчинів, інтраназальних ГКС, а при риніті, індукованому НПЗП, можливе проведення десенситизації аспірином і призначення антилейкотрієнових препаратів (монтелукасту) [57, 60, 75, 79].

При цьому важливо пояснити пацієнту, що відміна НД може супроводжуватися посиленням закладеності носа, проте це не можна інтерпретувати як неправильно обрану тактику лікування. Наполегливість лікаря і мотивація з боку пацієнта є важливими умовами успішності лікування МІР. Оскільки раптове припинення застосування НД зазвичай супроводжується розвитком синдрому відміни з посиленням закладеності носа, то відміняти ці лікарські засоби слід поступово, під прикриттям фармакотерапії. З цієї метою застосовують пероральні АГП, антилейкотрієнові препарати, седативні і снодійні засоби, інтраназальні антихолінергічні препарати, інтраназальні та навіть системні ГКС, однак ефективність більшості з них ніколи не була підтверджена в рандомізованих дослід­жен­нях [57, 60, 63]. Усунення інших тригерів, наприклад, куріння, також має бути рекомендовано всім пацієнтам з МІР.

Нині в низці досліджень з високим рівнем доказовості [20, 22-25, 54, 55, 66, 71] показана ефективність і безпечність назальної іригації, оскільки вона сприяє:

• механічному очищенню слизової оболонки носа від в’язкого густого слизу, кірок;
• усуненню застійних явищ у порожнині носа;
• посиленню мукоциліарної активності та кращому очищенню слизової оболонки носа від алергенів, інфекційних агентів, хімічних речовин, медіаторів запалення, метаболітів оксиду азоту тощо;
• зменшенню тривалості контакту патогенних частинок з поверхнею слизової оболонки порожнини носа і обмеженню запалення;
• зменшенню сухості слизової оболонки порожнини носа, її додатковому зволоженню;
• посиленню репарації клітин слизової оболонки носа;
• поліпшенню носового дихання;
• усуненню кашлю, зумовленого стіканням слизу по задній стінці глотки;
• забезпеченню підготовки слизової оболонки порожнини носа до кращого сприйняття лікарських засобів для інтраназального застосування (ІГКС; АГП);
• зменшенню потреби в медикаментозних препаратах для інтраназального застосування.

До переваг методу назальної іригації відносять [2, 54, 71]:

• безпеку;
• хорошу переносимість пацієнтами, у тому числі дітьми, вагітними та жінками, що годують груддю, особами похилого віку;
• можливість тривалого, практично довічного використання в разі хронічних захворювань (у тому числі АР) без суттєвих побічних ефектів;
• доступність для пацієнтів.

Усе вищенаведене сприяло тому, що метод назальної іригації з рівнем доказовості А (рівень 1a: 1 дослід­жен­ня; рівень 1б: 11 досліджень) був внесений у низку міжнародних рекомендацій як ефективний і безпечний метод комплексного лікування пацієнтів з АР і неАР/риносинуситами, до яких відносять і МІР [9, 20, 21 79].

Ефективним і безпечним засобом для проведення назальної іригації є назальний спрей Хьюмер 150 ізотонічний, що містить 150 мл нерозведеної стерильної збагаченої мікроелементами морської води з узбережжя Франції. Ефективність застосування спрея Хьюмер 150 ізотонічний, який представляє в Україні компанія Дельта Медікел, для лікування риніту обумовлена не лише очищенням слизової оболонки носа від алергенів, інфекційних агентів і тригерів, що може бути досягнуто за допомогою промивання носа простою водою, а й відновленням порушеної функції миготливого епітелію слизової оболонки носа і приносових пазух, ефективна робота якого значною мірою залежить від наявності та концентрації іонів калію і магнію в середо­вищі, що оточує епітеліальні клітини.

Завдяки оптимальному співвідношенню солей і мікроелементів у складі спрея Хьюмер 150 ізотонічний покращується функція і регенерація клітин миготливого епітелію, а також нормалізується вироблення назального слизу та відбувається його розрід­жен­ня. Назальний спрей Хьюмер 150 ізотонічний покращує носове дихання, полегшуючи стан хворих з ринітом різного поход­жен­ня, у тому числі з МІР. Все це дає змогу віднести його до ефективних, безпечних і зручних засобів для назальної іригації в дітей і дорослих. Стерильність розчину препарату Хьюмер 150 ізотонічний забезпечується за рахунок спеціальної конструкції балона з розпилювальною насадкою і кільцем безпеки.

Відомо, що закладеність носа є одним з найбільш важких і небезпечних симптомів МІР, розвиток якого часто пов’язаний з побічною дією НД. У подібній ситуації вдалою, з точки зору ефективності та безпеки, альтернативою НД є гіпертонічні сольові розчини для назальной іригації, ефективність і безпека яких доведена низкою досліджень з високим рівнем доказовості [22, 23, 55, 56, 71]. Саме до таких засобів належить препарат Хьюмер 050 гіпертонічний у формі назального спрея, 100 г якого містять 100 г нерозведеної стерильної, збагаченої мікроелементами гіпертонічної (23 г/л, 2,3%, хлориду натрію) морської води.

Механізм терапевтичної дії спрея Хьюмер 050 гіпертонічний, який в Україні представляє компанія Дельта Медікел, зумовлений осмотичним ефектом, коли рідина з набряклої (в результаті хронічного запалення) слизової оболонки переходить у порожнину носа, що призводить до зменшення набряку, розрід­жен­ня назального секрету, поліпшення його плинності, дренування пазух, поліпшення носового дихання. Такий результат при застосуванні спрея Хьюмер 050 гіпертонічний досягається за рахунок подвійної дії препарату: завдяки осмотичному ефекту гіпертонічної морської води зменшується набряк слизової оболонки носа, розріджується назальний секрет і поліпшується його виведення; промивання носа забезпечує очищення слизової оболонки носа від алергенів і патогенів, підвищує тонус капілярів, обумовлюючи протизапальну і протинабрякову дію препарату.

Додатковими перевагами спрея Хьюмер 050 гіпертонічний є відсутність побічних ефектів, можливість застосовувати з 3-місячного віку, упродовж тривалого періоду, а також пацієнтам із супутньою патологією. Стерильність розчину Хьюмер 050 гіпертонічний, як і Хьюмер 150 ізотонічний, забезпечується за рахунок конструкції балона з розпилювальною насадкою і кільцем безпеки.

Отже, у лікуванні і профілактиці риніту різного поход­жен­ня, у тому числі МІР, важливе місце відводять назальній іригації сольовими розчинами. Їх більше не слід вважати лише допоміжними методами лікування пацієнтів з ринітом, оскільки останніми роками в низці рандомізованих контрольованих досліджень вони продемонстрували ефективність і безпеку. На деякі питання щодо їх використання поки немає остаточних відповідей, але вони з’являться в ході наступних клінічних досліджень.

Єдиними лікарськими засобами, ефективність яких при МІР, особливо асоційованому з НД, була доведена не лише в експериментальних, а й у клінічних рандомізованих плацебо-контрольованих дослід­жен­нях, є ІГКС. Нині їх розглядають як найефективніші лікарські засоби, доступні для лікування МІР [4, 16, 75]. Топічні ГКС необхідні для зменшення симптомів МІР, особливо на період відміни НД, із застосуванням яких часто пов’язують МІР, оскільки топічні ГКС най­ефективніше зменшують реактивну конгестію [18, 38].

Ефективність ІГКС пов’язують з місцевою дією, оскільки їх призначення в порівнянних дозах перорально не забезпечує належного ефекту. Cучасні ІГКC безпечні, якщо їх призначати в рекомендованих дозах на тривалий проміжок часу. Інтраназальне застосування забезпечує створення ефективної локальної концентрації використовуваного ГКС, а ризик розвитку системних побічних реакцій при цьому мінімальний, оскільки топічні ГКС при потраплянні в системний кровообіг швидко перетворюються на малоактивні метаболіти.

До одних з найбільш високоефективних і безпечних топічних ГКС, який можна застосовувати вже з 2-річного віку, належить мометазону фуроат. Він є основою препарату Флікс, спрей назальний, який представляє в Україні компанія Дельта Медікел. Цей засіб належить до синтетичних нефторованих ГКС для місцевого застосування і має доведену біоеквівалентність щодо оригінального мометазону фуроату. ІГКС Флікс випускається у формі дозованого водного аерозолю. Найбільша серед ІГКС кінцева в’язкість забезпечує його тривалу експозицію у вогнищі запалення, препарат не стікає по задній стінці глотки, не витікає з носа, діє впродовж 24 год. Мометазону фуроат, що є діючою речовиною препарату, характеризується найбільш вираженою серед топічних ГКС протизапальною дією, впливаючи на ранню та пізню фази алергічного запаленння. Препарат діє швидко. Його ефект проявляється вже через 7-12 год після прийому першої дози з досягненням максимального ефекту на другу добу, що вигідно відрізняє його від інших ІГКС [5, 52, 53].

Мометазону фуроат має високу селективність і афінність до ГКС-рецепторів слизових оболонок дихальних шляхів [5, 67], а також характеризується відмінною, як для ІГКС, переносимістю і найвищим ступенем безпеки. Вкрай низька біодоступність (<0,1%) обумовлює відсутність системної дії навіть при 20-разовому збільшенні дози [5, 70]. Так, рівень кортизолу плазми при використанні мометазону фуроату навіть у дозі 4 000 мкг відповідає такому при прийомі плацебо [5].

Згідно з даними E.J. Schenkel etal. [62] і P.H. Ratner etal. [58], тривале (більше 12 міс) застосування мометазону фуроату не знижує темпи росту в дітей, що визначає можливість його застосування починаючи з 2-річного віку. Також встановлено, що 12-місячне лікування мометазону фуроатом не призводило до атрофії слизової оболонки носа, а навпаки, сприяло нормалізації гістологічної картини. Крім того, за результатами цитологічного дослід­жен­ня, при лікуванні мометазону фуроатом частота виявлення клітин запалення (еозинофілів) у біоптатах знижувалась утричі [5]. Позитивний вплив мометазону фуроату на стан слизової оболонки носа підтверджується й іншими дослід­жен­нями [47, 81]. Мометазону фуроат є одним з найбільш вивчених ІГКС, оскільки натепер існує понад 300 науково-дослідних робіт, які доводять його клінічну ефективність і безпечність з рівнем доказовості Іа [52, 53].

Припинення застосування причинно-значущих медикаментозних препаратів може бути рекомендоване при всіх фенотипах МІР, десенситизація аспірином і призначення антилейкотрієнових препаратів (монтелукасту) – при 1-му фенотипі МІР, назальні іригації сольовими розчинами, ІГКС, їх комбінація з назальними АГП – при всіх фенотипах МІР. У тяжких випадках може виникати необхідність і в хірургічному лікуванні, наприклад, у підслизовій лазерній деструкції нижніх носових раковин, що узгоджується із сучасними міжнародними рекомендаціями [12, 75, 79].

Висновки

вгору

1. Риніти відносять до найпоширеніших захворювань, серед яких чинне місце посідає МІР.
2. Лікарям різного фаху часто доводиться консультувати пацієнтів з МІР, розвиток якого пов’язаний з використанням різних лікарських засобів, особливо з тривалим застосуванням НД.
3. У лікуванні пацієнтів з МІР важливе місце посідають відміна причинно-значущих лікарських засобів, назальні іригації сольовими розчинами, ІГКС та АГП.

Список літератури

1. Астафьева НГ, Кобзев ДЮ, Гамова ИВ, Перфилова ИА, Удовиченко ЕН, Скучаева ЛВ, Михайлова ИЭ. Многоликий ринит: современный взгляд на диагностику и алгоритм лечения. Лечащий врач. 2018;4.

2. Зайков СВ, Гришило ПВ, Гришило АП. Елімінаційно-іригаційна терапія алергічного риніту: докази ефективності та безпечності. Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2020;3-4(124-125):20-26.

3. Остроумова ОД, Ших ЕВ, Реброва ЕВ, Рязанова АЮ. Лекарственно-индуцированный ринит. Вестник оториноларингологии. 2020;85(3):75-82.

4. Шиленкова ВВ. Медикаментозный ринит: вопросы и ответы. Медицинский совет. 2017;8:112-115.

5. Пухлик БМ, Викторов АП, Зайков СВ. Лекарственная аллергия и побочные эффекты лекарственных средств в аллергологии. Львов, Медицина свиту, 2008:108.

6. Agache I, Akdis SA, Chivato T et al. EAACI White Paper in Research, Innovation and Quality Care, 2018:152.

7. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines-2016 revision. J Allergy Clin. Immunol. 2017 Oct;140(4):950-958.

8. Barnes PJ. Neurogenic inflammation in the airways. Respir Physiol. 2001;125:145-154.

9. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A. Allergic rhinitis and its impact on asthma. Allergy. 2008;63(86):8-160.

10. Bralow L. Vicks Sinex PDR. Montvale, NJ: Thomson, 2004.

11-82: список літератури – у редакції

ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННЫЙ РИНИТ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

С.В. Зайков
Национальный университет здравоохранения Украины имени П.Л. Шупика

Резюме

В статье приведены данные относительно актуальности проблемы лекарственно-индуцированного ринита. Изложены современные взгляды на этиологию, патогенез, классификацию, клинику, подходы к диагностике и лечению данного субфенотипа ринита. Приведены доказательства актуальности проблемы лекарственно-индуцированного ринита в Украине. Дана оценка эффективности и безопасности применения при этом субфенотипе ринита изотонических и гипертонических солевых растворов. Приведены также доказательства эффективности лечения пациентов интраназальными глюкокортикостероидами, в частности мометазона фуроатом. Описаны возможности и преимущества использования при лечении пациентов с лекарственно-индуцированным ринитом элиминационной терапии с помощью линии препаратов Хьюмер и препарата Фликс.

Ключевые слова: лекарственно-индуцированный ринит, назальные деконгестанты, клиника, диагностика, назальные ирригации солевыми растворами, интраназальные глюкокортикостероиды, мометазона фуроат.

DRUG-INDUCED RHINITIS: CLINIC, DIAGNOSTICS, TREATMENT

S.V. Zaikov
Shupyk National Healthcare University of Ukraine

Abstract

The article provides data on the urgency of the problem of drug-induced rhinitis. The modern views on the etiology, pathogenesis, classification, clinic, approaches to the diagnosis and treatment of this subphenotype of rhinitis are presented. The proofs of the urgency of the problem of drug-induced rhinitis in Ukraine are presented. An assessment of the efficacy and safety of using isotonic and hypertonic saline solutions in this subphenotype of rhinitis in patients is given. There is also evidence of the effectiveness of treatment of patients with intranasal glucocorticosteroids, in particular mometasone furoate. The possibilities and advantages of using elimination therapy with the help of the Humer line of drugs and the Flix drug in the treatment of patients with drug-induced rhinitis are presented.

Key words: drug-induced rhinitis, nasal decongestants, clinical presentation, diagnostics, nasal saline irrigation, intranasal glucocorticosteroids, mometasone furoate.