Современные алгоритмы диагностики пищевой аллергии с позиции педиатра и аллерголога

Возрастающий интерес к диагнозу пищевой аллергии (ПА) диктует необходимость поиска новых алгоритмов диагностики и лечения. Во-первых, это серьезная социально-экономическая проблема, прежде всего связанная с высокой степенью риска для жизни пациента, необходимостью постоянного и тщательного контроля состава и качества продуктов питания и наличия у каждого пациента из группы риска препаратов для оказания неотложной помощи. Во-вторых, это постоянно обновляющиеся результаты научных исследований, начиная с изучения новых типов иммунных реакций и заканчивая компонентной аллергодиагностикой, изучающей клинически значимые аллергенные молекулы.

От различных форм ПА страдают более 220 млн человек в мире, но число, о котором идет речь, является лишь верхушкой айсберга. Так, по данным Центра по контролю и профилактике заболеваний, в Соединенных Штатах Америки ПА страдают от 4 до 6% детей и 4% взрослых пациентов, что составляет около 15 млн человек [19]. По оценкам Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI), распространенность ПА за последние 10 лет удвоилась, а количество европейцев, страдающих от данной проблемы, в настоящее время превышает 17 млн человек. Специалисты обращают внимание общественности на тот факт, что все большее число серьезных, опасных для жизни реакций у детей были связаны с ПА [2-4, 6, 8].

До начала обсуждения плана диагностики ПА необходимо детально разобраться в особенностях терминологии. Термин «реакции гиперчувствительности на пищу», принятый большинством профессиональных сообществ, включая EAACI, подразумевает «любую неблагоприятную реакцию на пищу» [5]. Диагноз ПА относится к подгруппе реакций, вызванных пищей с участием иммунологических механизмов: IgE-опосредованного, не-IgE-опосредованного или смешанного [4]. Неаллергические реакции гиперчувствительности, известные в прошлом как пищевая непереносимость, связанные с большим количеством разных этиологических факторов, разнообразием клинических проявлений, а также косвенным участием иммунных механизмов, в виде активации каскада цитокиновых реакций или непосредственного вовлечения мастоцитов (синдром активации тучной клетки), не являются предметом изучения данной статьи.

Несмотря на то что в последние годы появились новые перспективы и возможности диагностики ПА, до сих пор для практикующих специалистов (любого уровня) окончательный диагноз ПА представляет определенные сложности. И, по мнению автора, очень часто чаша весов перешивает в пользу гипердиагностики, особенно у детей раннего возраста, что, в свою очередь, приводит к необоснованному назначению изнурительных и неэффективных диет и огромного количества лекарственных препаратов, которые не только неэффективны, но зачастую даже опасны [18, 20, 25, 31].

Поэтому цель данного обзора – попытка обобщить тему IgE-опосредованных пищевых аллергических реакций с точки зрения существующих современных методов диагностики.

Диагностика ПА, как и любой другой аллергической реакции, в каждом конкретном случае начинается с оценки клинической ситуации: сбор жалоб, данных анамнеза и клинический осмотр пациента. Конечный итог во многом зависит от того, насколько тщательно клиницист подошел к данному вопросу. «Коварство» ПА заключается в том, что клинические проявления варьируют в достаточно широких диапазонах.

В последние годы обращает на себя внимание факт увеличения частоты гастроинтестинальных проявлений и различных анафилактических реакций при ПА по сравнению с изолированными кожными реакциями [3, 7, 23, 26].

В таблице обобщены основные клинические проявления и механизм развития аллергических реакций при ПА.

При сборе анамнеза у пациентов с подозрением на ПА особое внимание необходимо уделить особенностям питания. На сегодняшний день хорошо известно, что в 90% случаев ПА вызвана продуктами так называемой золотой восьмерки: молоко, яйца, рыба, морепродукты, орехи, арахис, пшеница и соя [3, 10, 25]. Тем не менее, следует помнить, что любая пища может вызвать аллергическую реакцию. И в этом случае важное значение имеет количество употребленного продукта, наличие определенной термо- или химической обработки, многократное использование данного продукта ранее и т. д. [9]. Кроме того, не следует забывать о скрытых или нераспознанных пищевых аллергенах в готовых продуктах массового потребления. Поэтому тщательное изучение состава продукта может оказаться полезным в решении вопроса об этиологическом факторе аллергической реакции.

Современные знания учитывают и наличие потенциальных триггеров или ко-факторов, таких как алкоголь или лекарственные препараты, сопутствующей инфекционной патологии (особенно группы герпесвирусов). Важным является также ведение пациентами или их родителями пищевого дневника на фоне назначенной диагностической элиминационной терапии. Большое значение имеет оценка временной зависимости развития симптомов между приемом пищи и возникновением симптомов, а также клиническая воспроизводимость ситуации.

ІgE-опосредованная пищевая аллергия чаще всего характеризуется быстрым развитием симптомов, в течение ближайших 2 ч после употребления возможного причинного продукта. Несмотря на то что для ПА не существует патогномоничных симптомов, клиника остро возникшего рото-глоточного или кожного симптомов с высокой вероятностью может свидетельствовать о наличии ПА [8, 17, 21, 24, 29, 30].

Данные клинического осмотра, особенно при наличии у пациента симптомов атопии (аллергический ринит, астма, атопический дерматит, острая крапивница и т. д.), также играют значимую роль в алгоритме диагностики. Однако всего перечисленного недостаточно для постановки окончательного диагноза ПА. Поэтому следующим важным этапом диагностики является специальное аллергологическое тестирование, которое может быть проведено in vivo (тестирование кожи) и/или in vitro (определение специфических сывороточных IgE к пищевым аллергенам (ssIgE). Алгоритм аллергодиагностики для пациентов с подозрением на ПА представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Алгоритм аллергодиагностики для пациентов с подозрением на ПА

 

Рис. 1. Алгоритм аллергодиагностики для пациентов с подозрением на ПА

Аллергодиагностику ПА начинают проводить с определения уровня общего IgE, по-прежнему являющегося ценным индикатором риска развития аллергического заболевания. Но, учитывая современные тенденции, а именно частые ложноотрицательные результаты определения уровня общего IgE на фоне наличия клинических проявлений аллергии, рекомендуется проведение скринингового исследования в отношении не только пищевой, но и ингаляционной панели. Данные исследования, на наш взгляд, должны стать обязательными в диагностике ПА.

К скрининговым исследованиям можно отнести следующие: fadiatop, fadiatop-infant, fx5, панели, определяющие специфические сывороточные IgЕ к экстрактам аллергенов, а также метод кожного прик-тестирования [1, 13, 16, 32].

Проведение кожных прик-тестов с использованием стандартизированных экстрактов или натуральных пищевых аллергенов является достаточно хорошо изученным и информативным методом диагностики in vivo. В соответствии с нормативным документом EAACI, который посвящен вопросам ПА, наиболее информативным является так называемый прик-прик-тест, для которого используют специальный ланцет и пищевой продукт (натуральное сырье; рис. 2).

Рис. 2. Способ проведения прик-прик-теста

 

Рис. 2. Способ проведения прик-прик-теста

Для окончательного вердикта проводят провокационный тест, помещая минимальное количество пищевого продукта между нижней десной и губой на 5 мин [1].

В отношении других методов in vivo необходимо помнить, что у пациентов с подозрением на ПА внутрикожные пробы категорически запрещены из-за высокого риска ложноположительных результатов и развития системных, опасных для жизни реакций. Патч-тестирование также не рекомендуется для пациентов этой категории и имеет ограничения, связанные прежде всего с отсутствием стандартизированных экстрактов для пищевых аллергенов. В отдельных случаях это исследование может быть полезным при оценке значимости пищевых триггеров у пациентов с проявлениями гастроинтестинальной аллергии [14, 16].

Методика прик-теста проста в проведении и, безусловно, дешевле, чем исследования in vitrо. Однако в детском возрасте в связи с вероятностью субъективной оценки врачами результатов кожного тестирования предпочтение все-таки отдают стандартизированным тестам in vitro [1, 13].

Следует отметить, что особое значение в диагностике аллергии, как in vivo, так и in vitro, имеет стандартизация аллергенов в соответствии с позиционным документом, разработанным Международным комитетом по стандартизации аллергенов и кожных тестов (EAACI, 1993 г.). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предъявляет к современным тестам определения sIgE следующие требования: точность, высокая специфичность и чувствительность, воспроизводимость, стандартизация и контроль качества.

Результаты исследований, которые проводятся in vitro, могут быть интерпретированы качественно, полуколичественно, количественно с помощью специального считывающего устройства и вручную. Различные методики от разных производителей могут показывать достаточно противоречивые результаты. Это связано с существующими отличиями в качестве используемых диагностических экстрактов и оборудования (анализаторов), а также возможным влиянием человеческого фактора (ручные и полуавтоматизированные методы).

IgE-тесты, проводимые в различных лабораториях и на различном оборудовании, отображают результаты, которые не являются взаимозаменяемыми.

Понимание данного факта крайне важно для специалиста, так как неверный выбор методики существенно влияет на качество диагностики и лечения пациента, а в случае диагноза ПА может иметь крайне негативные последствия, вплоть до развития летального исхода [1, 16, 22, 24].

Анализ данных литературы показал, что для контроля большинства IgE-тестов используют эталонную кривую, откалиброванную согласно рекомендациям ВОЗ (референс-стандарт 75/502). Кроме того, в идеальной методике должна быть исключена вероятность перекрестной реактивности с иммуноглобулинами других классов. Автоматические методы предпочтительнее в связи с отсутствием риска персональных ошибок и абсолютной стандартизацией всех параметров технологии. Для быстрого и качественного определения уровней sIgE необходима комбинация данных характеристик, которая по ряду значимых причин возможна лишь в масштабах крупных лабораторий (таких как МЛ «Дила»).

Диагностика пищевых аллергенов с использованием автоматизированных тест-систем Immulite (Siemens) и ImmunoCap (ThermoFisher, Phadia), двух ведущих компаний, специализирующихся в диагностике аллергии, продемонстрировала полное совпадение результатов тестов и соответствие стандарту 75/502. В то же время очень часто высокая стоимость исследования ограничивает возможности врача и пациента и косвенно влияют на окончательный диагноз.

На начальных этапах диагностики пищевых аллергенов необходимо учитывать экономическую целесообразность, используя системы, которые позволят исследовать максимальное число показателей за разумную цену, сохраняя при этом высокую достоверность результатов.

Примером такой диагностики является Immulite (Siemens), автоматизированный ферментативно-усиленный хемилюминесцентный метод с высокой специфичностью (96,7%) и одним из самых низких среди всех методик пределом определения (0,01 кМЕ/л) в отношении пищевых аллергенов (рис. 3).

Рис. 3. Immulite 2000 XP (Siemens

 

Рис. 3. Immulite 2000 XP (Siemens

Говоря о современных алгоритмах диагностики ПА, необходимо напомнить о том, что появившееся еще в 1991 г. перспективное направление аллергодиагностики – компонентная молекулярная диагностика – активно развивается в новом тысячелетии, и это будущее аллергодиагностики, особенно учитывая то, что параллельно в биотехнологических центрах во всем мире активно разрабатываются рекомбинантные вакцины из аллергенных компонентов.

В связи с тем что одной из наиболее значимых проблем ПА является высокий риск развития анафилактических реакций, в алгоритме диагностики упоминаются два показателя, являющиеся маркерами степени тяжести аллергических реакций:

1) триптаза – фермент, активирующий дегрануляцию тучных клеток (определение триптазы особенно важно при анафилаксии, инсектной и лекарственной аллергии;

2) эозинофильный катионный протеин – основной токсичный протеин эозинофилов, используемый при мониторинге хронической патологии с доминирующим эозинофильным воспалением (эозинофильный эзофагит, гастродуоденит, бронхиальная астма, хронический полипозный риносинусит и др.).

В заключение хотелось бы вернуться к началу нашего алгоритма – сбору анамнеза и клиническому осмотру пациента, которые являются основополагающими в постановке окончательного диагноза и решении вопроса о выборе лечения. Особенно это относится к назначению элиминационных диет. Врачам следует помнить о том, что ни один, даже самый высокоспецифичный и высокочувствительный, метод исследования не должен назначаться, а тем более оцениваться при отсутствии показаний (характерных клинических признаков ПА). Исключение из рациона пациентов продуктов не может основываться на данных лабораторных методов исследования и результатах исследования in vivo (исключение составляет положительная провокационная проба) и лишь приведет к формированию нового витка проблем, особенно в отношении детей.

Выводы

Своевременная и точная диагностика ПА имеет решающее значение в постановке диагноза, позволяет избежать ненужных диет, сформулировать индивидуальные рекомендации по питанию и, что крайне важно, дать возможность контроля атопического марша в самом начале его развития. За последние годы достигнут значительный прогресс в диагностике ПА и сформулированы алгоритмы постановки диагноза. У педиатрической категории пациентов предпочтение отдается диагностике in vitro, которая имеет преимущества в плане высокой информативности – максимальное количество показателей, а также экономичности при сохраненной высокой достоверности результатов.

Список литературы

1. Мокроносова М. А. Алгоритм аллергодиагностики с позиций доказательной медицины. Астма и аллергия. 2015. № 2. С. 3-5.

2. Liu AH, Jaramillo R, Sicherer SH, Wood RA, Bock SA, Burks AW, et al. National prevalence and risk factors for food allergy and relationship to asthma: results from the National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(4):798-806.e13.

3. Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K, Roberts G, Beyer K, Bindslev-Jensen C, et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014;69(8):1008-1025.

4. Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T, et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy. 2001;56(9):813-824.

5. Chafen JJ, Newberry SJ, Riedl MA, Bravata DM, Maglione M, Suttorp MJ, et al. Diagnosing and managing common food allergies: a systematic review. JAMA. 2010;303(18):1848-1856.

6. Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB, Dimov V, Ebisawa M, El-Gamal YM, et al. 2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012;12:389-399.

7. Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB, El-Gamal YM, Ledford DK, Ring J, et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: summary. J Allergy Clin Immunol. 2011;127:587-593.

8. Allen KJ, Koplin JJ. The epidemiology of IgE-mediated food allergy and anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am. 2012;32:35-50.

9. Maleki SJ. Food processing: effects on allergenicity. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004;4:241-245.

10. Nowak-Wegrzyn A, Bloom KA, Sicherer SH, Shreffler WG, Noone S, Wanich N, et al. Tolerance to extensively heated milk in children with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2008;122:342-347.

11. Commins SP, Platts-Mills TA. Anaphylaxis syndromes related to a new mammalian cross-reactive carbohydrate determinant. J Allergy Clin Immunol. 2009;124:652-657.

12. Commins SP, Platts-Mills TA. Allergenicity of carbohydrates and their role in anaphylactic events. Curr Allergy Asthma Rep. 2010;10:29-33.

13. Sampson HA, Albergo R. Comparison of results of skin tests, RAST, and double-blind, placebo-controlled food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 1984;74:26-33.

14. Sporik R, Hill DJ, Hosking CS. Specificity of allergen skin testing in predicting positive open food challenges to milk, egg and peanut in children. Clin Exp Allergy. 2000;30:1540-1546.

15. Peters RL, Gurrin LC, Allen KJ. The predictive value of skin prick testing for challenge-proven food allergy: a systematic review. Pediatr Allergy Immunol. 2012;23:347-352.

16. Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI, Hamilton R, Spector SL, Tan R, et al. Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100(3 suppl 3): S1-S148.

17. Bock SA, Lee WY, Remigio L, Holst A, May CD. Appraisal of skin tests with food extracts for diagnosis of food hypersensitivity. Clin Allergy. 1978;8:559-564.

18. Spergel JM, Brown-Whitehorn TF, Cianferoni A, Shuker M, Wang ML, Verma R, et al. Identification of causative foods in children with eosinophilic esophagitis treated with an elimination diet. J Allergy Clin Immunol. 2012;130:461-467.

19. NIAID-Sponsored Expert Panel, Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(6 suppl):S1-S58.

20. Fleischer DM, Burks AW. Pitfalls in food allergy diagnosis: serum IgE testing. J Pediatr. 2015;166(1):8-10.

21. Fleischer DM, Bock SA, Spears GC, Wilson CG, Miyazawa NK, Gleason MC, et al. Oral food challenges in children with a diagnosis of food allergy. J Pediatr. 2011;158:578-583.

22. Boyano Martinez T, Garcia-Ara C, Diaz-Pena JM, Munoz FM, Garcia Sanchez G, Esteban MM. Validity of specific IgE antibodies in children with egg allergy. Clin Exp Allergy. 2001;31:1464-1469.

23. Perry TT, Matsui EC, Kay Conover-Walker M, Wood RA. The relationship of allergen-specific IgE levels and oral food challenge outcome. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:144-149.

24. Celik-Bilgili S, Mehl A, Verstege A, Staden U, Nocon M, Beyer K, et al. The predictive value of specific immunoglobulin E levels in serum for the outcome of oral food challenges. Clin Exp Allergy. 2005;35:268-273.

25. Ballmer-Weber BK, Fernandez-Rivas M, Beyer K, Defernez M, Sperrin M, Mackie AR, et al. How much is too much? Threshold dose distributions for 5 food allergens. J Allergy Clin Immunol. 2015;135(4):964-971.

26. Patel BY, Volcheck GW. Food Allergy: Common Causes, Diagnosis, and Treatment. Mayo Clin Proc. 2015;90(10):1411-1419.

27. Valenta R, Lidholm J, Niederberger V, Hayek B, Kraft D, Gronlund H. The recombinant allergen-based concept of component-resolved diagnostics and immunotherapy (CRD and CRIT). Clin Exp Allergy. 1999;29:896-904.

28. Nicolaou N, Poorafshar M, Murray C, Simpson A, Winell H, Kerry G, et al. Allergy or tolerance in children sensitized to peanut: prevalence and differentiation using component-resolved diagnostics. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:191-197.

29. Ott H, Baron JM, Heise R, Ocklenburg C, Stanzel S, Merk HF, et al. Clinical usefulness of microarray-based IgE detection in children with suspected food allergy. Allergy. 2008;63:1521-1528.

30. Sicherer SH. Food allergy: when and how to perform oral food challenges. Pediatr Allergy Immunol. 1999;10:226-234.

31. David TJ. Anaphylactic shock during elimination diets for severe atopic eczema. Arch Dis Child. 1984;59:983-986.

32. Ott H, Baron JM, Heise R, Ocklenburg C, Stanzel S, Merk HF, et al. Clinical usefulness of microarray-based IgE detection in children with suspected food allergy. Allergy. 2008;63:1521-1528.

33. Sicherer SH. Food allergy: when and how to perform oral food challenges. Pediatr Allergy Immunol. 1999;10:226-234.

Сучасні алгоритми діагностики харчової алергії з позиції педіатра і алерголога

О. В. Шарікадзе

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика

Резюме

В статті наведена актуальність проблеми харчової алергії у дітей в світі та можливості сучасної діагностики IgE-асоційованих харчових алергічних реакцій, які є доступними в Україні, та їх роль у правильній постановці діагнозу і наданні відповідних рекомендацій.

Ключові слова: харчова алергія, діагностика, лабораторна діагностика.

Modern algorithms for diagnosing food allergy from the position of pediatrician and allergologist

O.V. Sharikadze

Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education

Abstract

The article presents the relevance of the problem of food allergy in children in the world and the possibilities of modern diagnostics of IgE-associated food allergy reactions that are available in Ukraine and their role in correct diagnosis and provision of appropriate recommendations.

Key words: food allergy, diagnostics, laboratory diagnostics.