Можливості ранньої діагностики артропатичного псоріазу

Псоріаз, особливо його тяжкі форми, на сьогодні залишається однією з найважливіших проблем сучасної дерматології. Для виявлення запалення в суглобах у пацієнтів з псоріазом та запальної активності хвороби на даний час існує два основних напрями: клініко-лабораторний та інструментальний, до якого належить рентгенографія та інші методи обстеження.

Рентгенологічне дослідження є класичним стандартним інструментальним методом обстеження хворих на артропатичний псоріаз (АП) [10]. Однак рентгенографія має певні недоліки, такі як виявлення змін вже на стадії маніфестації клінічних ознак, підвищене променеве навантаження, що потребує певного часу перед проведенням наступного обстеження, низька чутливість до патологічних змін периартикулярних та параоссальних м’яких тканин, та не є інформативною у визначенні запалення на ранній доклінічній стадії захворювання (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограма стоп (а) і кистей (б) пацієнтки Ж. (Тут і далі – фото надані автором)

Рис. 1. Рентгенограма стоп (а) і кистей (б) пацієнтки Ж. (Тут і далі – фото надані автором)

Деякі патологічні зміни, які не виявляються за допомогою рентгенологічного методу, можуть бути виявлені за допомогою ультразвукового дослідження, магнітно-резонансної томографії та дистанційної термографії (рис. 2, 3).

Рис. 2. Псоріатичний артрит колінного суглоба: субхондральні кісти в головці великої гомілкової кістки

Рис. 2. Псоріатичний артрит колінного суглоба: субхондральні кісти в головці великої гомілкової кістки

Рис. 3. Псоріатичний артрит колінного суглоба: запальний випіт у супрапателярній сумці, потовщення синовіальної оболонки

Рис. 3. Псоріатичний артрит колінного суглоба: запальний випіт у супрапателярній сумці, потовщення синовіальної оболонки

Ультразвукове дослідження опорно-рухового апарату дає змогу оцінити стан м’якотканинних структур (сухожиль та сухожильних піхв, зв’язок, гіалінового хряща, синовіальної оболонки, суглобової сумки), субхондральної пластинки, наявність випоту. На підставі рентгенологічних та ультразвукових досліджень описана стадійність змін у суглобах при АП [1, 9].

Термографія дає змогу уточнити локалізацію функціональних змін, активність процесу та його поширеність, а також характер змін – запалення, порушення мікроциркуляції [2, 5, 6].

Діагноз: АП, поєднання артриту і остеоартропатії: у стопах спостерігається обширна деструкція, місцями літична у плесно-фалангових і міжфалангових суглобах, більше справа, з вивихами у плесно-фалангових суглобах; у третьому плесно-фаланговому суглобі справа – кістковий анкілоз: вивих пальців у міжфалангових суглобах правої стопи. У кистях спостерігається кістковий анкілоз у лівому променевозап’ястковому і міжфаланговому суглобах, деструкція суміжних суглобових поверхонь, місцями значно з підвивихами пальців

Дистанційне тепловізійне обстеження тіла людини має велику перевагу перед деякими іншими способами одержання об’єктивної інформації щодо змін його температурного стану, яке полягає в тому, що дослідник, отримуючи термограму значних ділянок поверхні шкіри, досить легко може виділити зони з найнижчими або, навпаки, високими значеннями температур, надалі акцентуючи увагу на обраних ділянках.

Інфрачервона дистанційна термографія дає змогу оцінювати функціональні зміни в динаміці (як при первинному обстеженні, так і безпосередньо під час і після проведеного лікування) і візуалізувати як м’які тканини суглоба, так і периартикулярні. Інфрачервона дистанційна термографія об’єктивно виявляє активні ділянки підвищення або зниження локальної температури як у доклінічній стадії захворювання, так і на стадії виражених змін [4, 6, 7, 11].

Матеріали та методи дослідження

Діагностика активності АП виконувалася за допомогою матричного тепловізора (професійного тепловізійного програмно-апаратурного комплексу ТК-1, виготовленого у Фізико-технічному інституті низьких температур ім. Б.І. Вєркіна НАН України) шляхом вивчення абсолютної температури та температурного градієнту в ділянці уражених суглобів та периартикулярних тканин.

Методика дослідження полягала в наступному: перед проведенням дослідження проводилася коротка підготовка хворого, яка передбачала: заборону паління за 4 год до проведення дослідження, відміну лікарських засобів, що впливають на кровообіг та метаболічні процеси, також на поверхні тіла не мало бути ніяких косметичних засобів та мазей. В приміщенні, де проводилося дослідження, підтримувалася постійна температура повітря в межах 25 °С та вологість 55-65%. Хворий оголював досліджувану частину тіла, після чого адаптувався до температури приміщення – 15-25 °С упродовж 20-30 хв. Потім пацієнта становили на відстань 1,5-2 м від апарата та виконували візуалізацію теплового випромінювання уражених суглобів і периартикулярних тканин, вимірювали абсолютну температуру. Після отримання термограм проводився їх якісний та кількісний аналіз, який полягав у загальному огляді зображення, вивченні зон гіпертермії та гіпотермії, визначенні температурного градієнту досліджуваної ділянки у порівнянні з оточуючими тканинами або симетричною ділянкою (термоасиметрія).

До групи дослідження увійшли 71 хворий на АП віком від 25 до 65 років. Усі хворі були розподілені на групи відповідно до ступеня активності захворювання: до І групи увійшло 18 осіб (25,3%), у яких клінічні ознаки запалення суглобів (гіперемія, підвищення температури на дотик, набряк), а також відхилення у клініко-біохімічних аналізах були відсутні; до ІІ групи увійшло 20 пацієнтів (28,2%) з мінімальним ступенем активності; ІІІ групу склали 22 хворих (31,0%) із середнім ступенем активності; ІV група – 11 осіб (15,5%) з максимальним ступенем активності.

Рис. 4. Термограми хворого Д., 28 років. АП, І ступінь активності

Рис. 4. Термограми хворого Д., 28 років. АП, І ступінь активності

Рис. 5. Термограми хворої К., 57 років. АП, ІІ ступінь активності

Рис. 5. Термограми хворої К., 57 років. АП, ІІ ступінь активності

При дистанційній термографії в проекції суглобів та периартикулярних тканин у пацієнтів різних груп визначено різний температурний градієнт. Було достовірно встановлено, що температурний градієнт у хворих за відсутності клінічних та біохімічних ознак активності процесу в І групі становив 0,6-1,89 °С, у пацієнтів з мінімальним ступенем активності (ІІ група) – коливався у межах 1,9-2,6 °С (рис. 4), із середнім ступенем активності (ІІІ група) – 2,61-3,51 °С (рис. 5) та у хворих з максимальним ступенем (IV група) – 3,52-6,44 °С (рис. 6). При статистичній обробці даних за допомогою параметричних методів температурний градієнт у хворих за групами розподілився наступним чином: І група – 1,12 ± 0,08 °С, ІІ група – 2,26 ± 0,17 °С, ІІІ група – 3,03 ± 0,23 °С, ІV група – 4,98 ± 0,73 °С. У зв’язку з тим що діагностичне значення має температурний градієнт більше 0,6 °С, значення даного показника у межах – 0,6-1,89 °С відповідає субклінічному запаленню (рис. 7) [3, 8].

Рис. 6. Термограми хворого П., 65 років. АП, ІІІ ступінь активності

Рис. 6. Термограми хворого П., 65 років. АП, ІІІ ступінь активності

Рис. 7. Термограми хворого Я., 25 років. АП, активність відсутня

Рис. 7. Термограми хворого Я., 25 років. АП, активність відсутня

Таким чином, цей метод дослідження дає можливість визначити мінімальні ознаки запалення на їх доклінічній стадії та своєчасно почати лікування. Отже, було встановлено пряму залежність між температурним градієнтом у проекції уражених суглобів і периартикулярних тканин та ступенем активності захворювання.

Також при проведенні дистанційної термографії у 45 (81,8%) з 55 обстежених хворих на АП було виявлено гіпотермію дистальних відділів кінцівок з коливанням температурного градієнту від –1,1 до –7,1 °С, яка проявлялася зниженням інфрачервоного випромінювання всієї кисті та/або стопи у 6 пацієнтів (рис. 8) і наявністю симптому «термоампутації» пальців кистей та/або стоп у 39 осіб, що є ознакою порушення мікроциркуляції.

Рис. 8. Термограма хворого Ш., 52 роки. АП, гіпотермія стоп

Рис. 8. Термограма хворого Ш., 52 роки. АП, гіпотермія стоп

Рис. 9. Термограма хворої Б., 50 років. АП, симптом «термо-ампутації» обох стоп

Рис. 9. Термограма хворої Б., 50 років. АП, симптом «термо-ампутації» обох стоп

Серед 39 хворих у 4 було визначено симптом «термоампутації» обох стоп (рис. 9), у 9 – симптом «термоампутації» пальців кистей (рис. 10), у 10 – симптом «термоампутації» пальців стоп (рис. 11) і в 16 – симптом «термоампутації» пальців кистей і стоп (рис. 12).

Рис. 10. Термограма хворого М., 61 рік. АП, симптом «термоампутації» І –V пальців правої кисті та І–ІІ пальців лівої кисті

Рис. 10. Термограма хворого М., 61 рік. АП, симптом «термоампутації» І –V пальців правої кисті та І–ІІ пальців лівої кисті

Рис. 11. Термограма хворої К., 52 роки. АП, симптом «термоампутації» І–V пальців обох стоп

Рис. 11. Термограма хворої К., 52 роки. АП, симптом «термоампутації» І–V пальців обох стоп

Рис. 12. Термограма хворого Г., 49 років. АП, симптом «термоампутації» І–V пальців кистей і обох стоп

Рис. 12. Термограма хворого Г., 49 років. АП, симптом «термоампутації» І–V пальців кистей і обох стоп

Таким чином, термографічна картина відображує стан активності запальних проявів у суглобах, а також стан мікроциркуляції, а також дає змогу судити про ступінь місцевої активності запалення в суглобах та периартикулярних тканинах у хворих на АП на стадії виражених змін та визначити субклінічне запалення за відсутності характерних клініко-лабораторних змін на доклінічному етапі.

Література

1. Абдуллаев Р. Я. Возможности ультразвуковой диагностики при псориатическом артрите / Р. Я. Абдуллаев, И. А. Олейник, М. И. Спузяк // Международный медицинский журнал. – 2009. – № 17. – С. 13-17.

2. Вайнер Б. Г. Матричное тепловидение в физиологии: исследование сосудистых реакций, перспирации и терморегуляции у человека / Б. Г. Вайнер – Новосибирск: Издательство Сибирского отделения РАН, 2004. – 96 с.

3. Возможности дистанционной термографии в комплексной диагностике артропатического псориаза / Я. Ф. Кутасевич, И. А. Олейник, А. А. Гаврилюк, П. Н. [и др.] // Експериментальна і клінічна медицина. – 2015. – № 4 (69) – С. 91-93.

4. Дистанційний інфрачервоний термограф з матричним фотоприймачем та досвід його використання у клінічній лікарні / Л.Г. Розенфельд, Є.Ф. Венгер, Т.В. Лобода [та ін.] // Український радіологічний журнал. – 2006. – № 14. – С. 450-456.

5. Иваницкий Г. Р. Современное матричное тепловидение в биомедицине / Г. Р. Иваницкий // Успехи физических наук. – 2006. – Т. 176, № 12. – С. 1293-1320.

6. Камзолова О.А. Тепловидение в оценке эффективности восстановительных мероприятий в ревматологии / О.А. Камзолова // Вестник новых медицинских технологий. Электронный журнал. – 2013. – № 1. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2013-1/4591.pdf.

7. Компьютерная термодиагностика / А.Ф. Возианов, Л.Г. Розенфельд, Н.Н. Колотилов [и др.]. – К.: Б. и., 1993. – 152 с.

8. Кутасевич Я. Ф. Ранняя диагностика латентной псориатической артропатии / Я. Ф. Кутасевич, И. А. Олейник, А. А. Гаврилюк // Научные труды первой научно-практической международной конференции Ассоциации дерматовенерологов Армении «Ереванские дерматовенерологические чтения», 22-23 мая 2015 г.: тезисы докл. «Научно-медицинский журнал». – Ереван, Армения, 2015. – С. 94.

9. Сизон О. О. Патогенетично обґрунтована класифікація артропатичного поріазу / О. О. Сизон, В. І. Степаненко // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2009. – № 4 (35). – С. 26-35.

10. Спузяк М. І. Зміни кісток і суглобів при артропатичному псоріазі за даними рентгенологічного дослідження / М. І. Спузяк, І. О. Олійник // Український радіологічний журнал. – 2009. – № 17. – С. 13-17.

11. A computer tool for the fusion and visualization of thermal and magnetic resonance images / G.L. Bichinho, M.A. Gariba, I.J. Sances [et al.] // J. Digit. Imaging. – 2009. – Vol. 22, № 5. – P.527-534.