Разделы:
На границе специальностей
Комплексне лікування пацієнтів із гострими та хронічними захворюваннями шкіри з використанням ферментів підшлункової залози
страницы: 58-60
_2011.jpg)
Останніми роками спостерігають не лише значне збільшення кількості пацієнтів із гострими та хронічними захворюваннями шкіри (ЗШ), а й тяжчий перебіг цих захворювань з розвитком великої кількості ускладнень, тривалою втратою працездатності, випадками інвалідності, тенденцією до помолодшання контингенту хворих [1, 2]. Серед різноманітних чинників, які впливають на перебіг ЗШ, великого значення надають супутнім захворюванням, зокрема органів травлення, які є найпоширенішою причиною ініціації та підтримання гострих і хронічних ЗШ у людини [3, 4].
|
Виникнення та формування поєднаної патології травного тракту (ТТ) та шкіри, на перший погляд, непов’язаних між собою захворювань, можна пояснити, по-перше, їх спільним ембріональним походженням з ектодерми, а по-друге – структурно-функціональними особливостями та спорідненістю нейрогуморальної, ендокринної регуляції, а також спільністю етіологічних чинників (токсини, лікарські засоби, інфекційні, вірусні агенти або автоімунні, метаболічні чи генетичні чинники, порушення ліпідного обміну, посилення пероксидного окиснення ліпідів, порушення синтезу простагландинів тощо), які є пусковими механізмами розвитку як ЗШ, так і органів травлення [5, 6]. |
У хворих із гострими та хронічними ЗШ в структурі супутньої патології органів травлення провідне місце посідають захворювання підшлункової залози (ПЗ) [7, 8].
У разі ферментопатії відбувається порушення перетравлювальної та всмоктувальної функції кишківнику, накопичення недоокиснених, неповністю розщеплених продуктів метаболізму [9], які порушують захисний шар кишківнику, сприяють підвищенню його проникності та збільшують антигенний потік, що значно впливає на систему імунітету, порушення якої спостерігають практично при всіх ЗШ [10, 11]. Крім того, внаслідок порушення процесів травлення відбувається збільшення кількості неперетравлених нутрієнтів, що сприяє виникненню та прогресуванню синдрому надмірного бактеріального росту. При цьому значно підвищується вироблення бактеріями біологічно активних речовин, продуктів життєдіяльності, токсинів і ферментів, які, потрапляючи у кров, впливають на імунні клітини та макрофаги і модифікують імунологічну реактивність організму людини та спричинюють сенсибілізацію організму хворого. Незважаючи на суперечливість відомостей про патогенез переважної більшості хронічних ЗШ, більшість дослідників визнає безумовну роль у їх розвитку полівалентної сенсибілізації [12].
Отже, патологічні зміни структури та функціональні порушення ПЗ можуть сприяти виникненню та розвитку певної частки гострих і хронічних ЗШ, зумовлювати їх резистентність до лікування, неповну та нетривалу ремісію, рецидиви захворювання.
Досить тривалий час вважали, що найпоширенішою патологією ПЗ є хронічний панкреатит (ХП), однак дослідження останніх років довели, що функціональні порушення ПЗ, зокрема її зовнішньосекреторну недостатність (ЗНПЗ), спостерігають у пацієнтів значно частіше, ніж інші захворювання ПЗ. Так, ЗНПЗ реєструють у 10-13% населення України, при цьому клінічна картина захворювання характерізується значною різноманітністю: диспепсія, поліфекалія, стеаторея, зниження маси тіла, гіпопротеїнемія, гіповітаміноз, анемія, остеопороз, шкірні прояви тощо.
Проте ПЗ має значні компенсаторні можливості, тому перелічені вище явища спостерігають при ураженні 90% тканини залози, яке дуже тяжко, а іноді й неможливо компенсувати завдяки проведенню замісної терапії ферментними препаратами (ФП) [13].
| У зв’язку з цим, своєчасне призначення ФП, особливо в початкових стадіях ЗНПЗ, а також у разі малосимптомного перебігу захворювання, стертої клінічної картини дає змогу не лише усунути диспепсичні прояви, а і забезпечити функціональний спокій ПЗ, що запобігає розвитку атрофії та фіброзу органа і, як наслідок, прогресуванню захворювання [13, 14].
|
На сьогодні на фармацевтичному ринку зареєстровано значну кількість ФП ПЗ, які відрізняються за походженням, складом, ензимною активністю, способами виробництва та формою випуску [15-19]. При цьому ФП призначають як за абсолютними (первинна ЗНПЗ, унаслідок ХП, злоякісних новоутворень тощо), так і за відносними показаннями (при мультиорганній гастроентерологічній патології, захворюваннях шлунку, кишківнику, порушенні моторно-евакуаторної функції ТТ, режиму і характеру харчування), що в клінічній медицині спостерігають значно частіше. ФП, які призначають хворим, мають відповідати таким вимогам: склад і ензимна активність мають забезпечувати розщеплення нутрієнтів, бути стійкими до дії хлоридної кислоти, не спричинювати небажаних реакцій і ускладнень. Усім цим вимогам відповідає сучасний поліферментний препарат ПЗ панкреатин 20 000 виробництва Німеччини, який містить оптимальну кількість і співвідношення основних панкреатичних ферментів, що швидко вивільняються і починають діяти в проксимальному відділі дванадцятипалої кишки (рН=5-7), відтворюючи процеси травлення [13, 20]. Завдяки ентеросолюбільній оболонці препарат панкреатину 20 000 стійкий до дії хлоридної кислоти, а відсутність жовчних кислот у складі препарату обумовлює його ефективність і безпечність під час призначення хворим з мультиорганною гастроентерологічною патологією та за наявності больового і диспепсичного синдромів. Дуже важливим чинником є наявність різних за ензимною активністю форм випуску препарату, а саме: з помірним і високим вмістом ФП (10 000, 20 000 та 25 000), що дає змогу лікарю не лише адекватно визначати та коригувати дозу препарату залежно від ступеня ЗНПЗ, проявів больового і диспепсичного синдромів, лабораторних показників, а і значно покращити комплаєнс пацієнтів.
Додатковою перевагою препарату панкреатину 20 000 перед іншими ФП є відсутність у складі ентеросолюбільної оболонки токсичного пластифікатора фталатату, мутагенність і сенсибілізувальні та подразнювальні властивості якого доведено в наукових дослідженнях останніх років [13].
З вищенаведеного стає очевидною необхідність розробки нових і удосконалення наявних методів лікування хворих із гострими та хронічними ЗШ із супутньою патологією органів травлення завдяки включенню в комплексну терапію препаратів ПЗ, зокрема препарату панкреатину 20 000, що дасть змогу підвищити ефективність лікування, а також знизити частоту рецидивів.
Матеріали та методи дослідження
На кафедрі шкірних і венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу НМУ імені О.О. Богомольця було обстежено і проліковано 58 хворих із гострими та хронічними ЗШ: алергійний дерматит було виявлено в 14 (24%) пацієнтів, атопічний – у 12 (21%), себорейний – у 14 (24%), мікробну екзему – у 10 (17%), хронічну рецидивну кропив’янку (ХРК) – у 4 (7%), герпетиформний дерматит Дюрінга (ГДД) – у 4 (7%). Жінок серед них було 26 (45%), чоловіків – 32 (55%), вік хворих коливався від 23 до 69 років, давність захворювання становила від 2 до 34 років. У групу контролю включили 20 здорових донорів.
У всіх хворих з алергодерматозами (алергійний, атопічний, себорейний дерматит, ХРК) та ГДД спостерігали загострення з відповідними скаргами, об’єктивними та суб’єктивними ознаками захворювання. Патологічний процес у переважної більшості хворих мав поширений характер з локалізацією на шкірі обличчя, волосистої частини голови, тулубі, кінцівках. На тлі набряку, мокнуття спостерігали значний висип (запальні плями, папули, екскоріації, лусочки, серозно-геморагічні кірочки, пухирі). Суб’єктивно: свербіж, порушення сну.
Уточнювали відомості про тривалість захворювання, можливі причини й обставини, які передували його виникненню і розвитку, перенесені та супутні захворювання, а також про наявність чи відсутність ремісій; приділяли увагу умовам життя і праці хворих, режиму і характеру харчування.
Усім хворим було проведено дворазове клініко-лабораторне обстеження (до та після лікування), яке включало консультації суміжних фахівців (гастроентерологів, хірургів, стоматологів та ін.), загальноклінічні аналізи, ФГДС, УЗД, біохімічне дослідження крові.
Результати дослідження та їх обговорення
На підставі даних клініко-лабораторних обстежень із залученням суміжних фахівців (гастроентерологів, хірургів, стоматологів та ін.) у 58 (100%) хворих з хронічними дерматозами було виявлено супутні хронічні захворювання, причому в 56 (96%) з них виявлено патологію органів травлення (табл. 1).
Нозологія |
Кількість хворих |
| Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба |
14 |
| Виразка, в т. ч. з ерозіями (гострими) дванадцятипалої кишки |
2 |
| Диспепсія |
19 |
| Хронічний холецистит |
8 |
| Жовчнокам’яна хвороба |
4 |
| ХП |
16 |
| Стеатоз |
10 |
| Алкогольна хвороба печінки |
4 |
Варто зазначити, що в переважної більшості цих хворих спостерігали мультиорганну гастроентерологічну патологію, тобто в патологічний процес був залучений не окремий орган, а й суміжні – ПЗ, шлунок, дванадцятипала кишка, печінка та ін. Це зумовлено структурно-функціональними особливостями ТТ, спільністю нейрогуморальної та ендокринної регуляції органів травлення [18-20]. При цьому хворі скаржилися на знижений апетит, печію, відрижку кислим, відчуття гіркоти в роті, періодичний тупий ниючий біль у надчеревній ділянці та правому підребер’ї під час та після їди, метеоризм, схильність до діареї.
Отже, у 96% хворих з гострими та хронічними ЗШ було виявлено супутню патологію органів травлення, що стало підставою для включення препарату панкреатину 20 000 в комплексне лікування. Враховуючи структуру супутньої гастроентерологічної патології, призначення препарату панкреатину 20 000 було патогенетично обґрунтованим та відповідало абсолютним чи відносним показанням, а хворим на ГДД препарат панкреатину 20 000 був призначений як за абсолютними, так і за відносними показаннями.
Враховуючи, що одним із завдань дослідження було вивчення впливу патології органів травлення на характер перебігу хронічних дерматозів, усіх пацієнтів перед проведенням лікування було розподілено на дві рівноцінні клінічні групи. За статтю, віком, клінічною картиною, тривалістю дерматозу та наявністю супутніх захворювань склад основної та контрольної груп практично не відрізнявся.
Усього до 1-ї (основної) групи було включено 38 пацієнтів. Хворі цієї групи отримували комплексне лікування: базисну терапію (дезінтоксикаційні, антигістамінні, седативні препарати, зовнішні засоби) та препарат панкреатину 20 000 виробництва Німеччини по 1 таблетці 3 рази на добу під час їди.
Хворі 2-ї (контрольної) клінічної групи (20 осіб) отримували лише базисну терапію.
Терапевтичну ефективність лікування оцінювали на підставі найближчих і віддалених його результатів за допомогою загальновизнаних критеріїв ефективності (визначали динаміку об’єктивних і суб’єктивних ознак захворювання). При цьому враховували ступінь усунення як клінічних проявів дерматозу, зокрема термін початку ремісії, її тривалість, частоту рецидивів, так і основних диспепсичних симптомів і синдромів, зокрема зникнення диспепсичного, больового та астеновегетативного синдромів.
Під час комплексного лікування у хворих основної групи раніше і в більшому обсязі спостерігали регрес клінічних ознак дерматозу. Вже наприкінці 3-ї доби від початку терапії у хворих не з’являлися нові елементи висипу, не виникала гіперемія, набряк, мокнуття, кількість лусочок у вогнищах ураження значно зменшилась, при цьому намітилася тенденція до нормалізації сну та зменшення інтенсивності свербежу. У хворих контрольної групи регрес захворювань відбувався значно повільніше і в меншому обсязі.
Крім того, у переважної більшості хворих основної групи під час та після закінчення терміну лікування спостерігали поліпшення загального стану, відновлення апетиту, зникли абдомінальний біль та диспепсичні явища, зокрема нудота, відрижка кислим, відчуття гіркоти в роті, метеоризм, діарея, прояви астеновегетативного синдрому: хворі перестали скаржитися на головний біль, слабість, підвищену стомлюваність, психоемоційну лабільність. Відповідних зрушень у хворих контрольної групи не спостерігали (табл. 2).
У результаті комплексного лікування, яке включало застосування препарату панкреатину 20 000 на тлі базисної терапії, клінічне одужання та значне клінічне поліпшення було досягнуто у 34 (88%) хворих основної групи та у 6 (30%) – контрольної. Поліпшення спостерігали у 4 (11%) пацієнтів основної і 5 (25%) хворих контрольної групи. Ефект лікування було оцінено як «без змін» у 9 (45%) хворих контрольної групи (табл. 3).
Після закінчення лікування в стаціонарі хворі перебували на диспансерному обліку. Рецидиви спостерігали у 4 (11%) пацієнтів основної групи та у 10 (50%) – контрольної.
Висновки
Таким чином, запропонований комплексний метод лікування хворих із гострими та хронічними ЗШ із супутньою патологією ТТ, який включав застосування препарату панкреатину 20 000 виробництва Німеччини на тлі базисної терапії, забезпечує значне підвищення ефективності лікування та зменшення частоти рецидивів. Крім того, у переважної більшості хворих після лікування спостерігали поліпшення загального стану, відновлення апетиту, зникнення диспепсичних явищ та усунення абдомінального і астеновегетативного синдромів: хворі перестали скаржитися на головний біль, слабість, підвищену втомлюваність, психоемоційну лабільність.
Розроблений комплексний метод лікування можна застосовувати як у стаціонарних, так і в амбулаторних умовах. При цьому крім достатньо високої ефективності додатковими перевагами запропонованого методу є відсутність непереносимості препарату та ускладнень терапії.
Симптоми та синдроми |
Основна група, n=38 |
Контрольна група, n=20 |
||
до лікування |
після лікування |
до лікування |
після лікування |
|
| Диспепсичний синдром |
26 (68%) |
6 (16%) |
15 (75%) |
12 (60%) |
| Больовий синдром |
14 (36%) |
4 (11%) |
9 (45%) |
7 (35%) |
| Астеновегетативний синдром |
38 (100%) |
5 (13%) |
20 (100%) |
15 (75%) |
|
Результати лікування |
Ремісія (клінічне одужання) |
Значне поліпшення |
Поліпшення |
Без змін |
Рецидиви |
|
Основна група, n=38 |
22 (57%) |
12 (31%) |
4 (11%) |
– |
4 (11%) |
|
Контрольна група, n=20 |
3 (15%) |
3 (15%) |
5 (25%) |
9 (45%) |
10 (50%) |
Список літератури – в редакції
