Імунопрофілактика – актуальна проблема сучасної медицини

     Актуальною проблемою сучасної медицини є захворюваність на інфекційну патологію [1, 7]. Людство завдячує науковій медичній спільноті можливістю керувати захворюваністю на певні інфекційні хвороби. Завдяки створенню вакцин стали можливими профілактика багатьох інфекційних хвороб і ліквідація такого тяжкого захворювання, як натуральна віспа. Головний спеціаліст МОЗ України з питань дитячої клінічної імунології Л.І. Чернишова зазначає, що нині перелік тяжких інфекцій, які можна контролювати засобами імунопрофілактики, поступово збільшується. Щороку завдяки вакцинації вдається врятувати близько 3 млн дітей, а у 750 тис. – запобігти тяжким ускладненням інфекційних захворювань. Результати останніх наукових досліджень свідчать про те, що вакцини дають змогу запобігти розвитку близько 60 інфекційних захворювань [2, 7].
    Нині існує багато протиріч щодо доречності та безпечності проведення специфічної імунопрофілактики (вакцинації) населення. У засобах масової інформації повідомляють про жахливі випадки «можливих» післявакцинальних реакцій і ускладнень, які не завжди є обґрунтованими та доведеними. Однак, на думку більшості спеціалістів – педіатрів, імунологів, алергологів, щеплення якісними вакцинами, проведене кваліфікованим медичним персоналом відповідно до встановлених правил, здоровій на момент вакцинації дитині є цілком доцільним і безпечним. Особливо це стосується диференційованої вакцинації проти «керованих» інфекцій (кір, краснуха, паротит, кашлюк тощо). І, навпаки, повна відмова від щеплення внаслідок батьків­ської чи лікарської некомпетентності в подальшому призводить до важких наслідків: тяжкий перебіг інфекцій у дорослому віці з розвитком ускладнень з боку різних органів і систем, розвиток непліддя, сліпоти, розумової відсталості, паралічів тощо.
    Імунопрофілактика – це метод індивідуального чи масового захисту населення від інфекційних хвороб шляхом створення або підсилення імунітету. Вона може бути специфічною (вакцинація/імунізація), спрямованою проти конкретного збудника, та неспецифічною (активація імунної системи в цілому медикаментозними чи немедикаментозними засобами). Природна активна імунізація відбувається в результаті контакту з мікроорганізмами під час інфекції, а природна пасивна імунізація – в разі потрапляння антитіл у плід через плаценту чи в організм новонародженого з молозивом/молоком матері.

Історія імунопрофілактики

    Введення невеликої кількості вірусу натуральної віспи під час вдиху через ніс чи безпосередньо завдяки кільком підшкірним ін’єкціям (варіоляція) для вироблення в організмі опірності захворюванню стали практикувати в Х-ХІ ст. в Центральній Азії. Згодом таку практику було поширено по всьому світу: назальний спосіб введення все ширше застосовували в Азії та Африці, а підшкірні ін’єкції – в Європі. В 1721 р. варіоляцію стали проводити в Англії. Саме в цій країні в 1798 р. Едвард Дженнер після вивчення випадку успішного захисту від натуральної віспи завдяки варіоляції вірусом коров’ячої віспи (нетяжкого захворювання) почав робити щеплення від натуральної віспи. Вони стали першими систематичними заходами боротьби із захворюванням за допомогою імунізації. В 1885 р. Луї Пастер створив першу вакцину для захисту людини від сказу. Анатоксини від дифтерії та правця стали застосовувати на початку ХХ ст., протитуберкульозну вакцину Кальметта – Герена (БЦЖ) – в 1927 р., поліовакцину Солка – в 1955 р., вакцини від кору та паротиту – в 60-х рр.

Вакцинація (імунізація)

    Імунізація (лат. іmmunis – вільний, звільнений від будь-чого) – найефективніший і економічно вигідний захист від інфекцій. Вона полягає у введенні заданого антигену в неагресивній формі, але в імуногенних дозах для індукції захисної імунної відповіді та формування імунної пам’яті. Імунізація забезпечує активну та пасивну біологічну стійкість до певних інфекційних захворювань.
    Штучна активна імунізація передбачає створення імунітету шляхом введення вакцин (вакцинний антиген – ослаблений чи вбитий патоген, або штучно синтезований білок, який ідентичний білку патогена) чи анатоксину (обеззараженого бактеріального токсину, який зберігає свої антигенні властивості). При інфекціях з довгим інкубаційним періодом, наприклад при сказі, активна імунізація дає змогу запобігти захворюванню навіть після зараження. Залежно від типу антигена активна імунізація сприяє формуванню високо-специфічного тимчасового чи постійного імунітету.
    Штучна пасивна імунізація – це введення сироваткових препаратів і γ-глобуліну (імуноглобулінів). За допомогою пасивної імунізації можна швидко створити тимчасовий імунітет тривалістю 1-6 тиж. Повторна пасивна імунізація не підсилює імунітет і часто супроводжується ускладненнями. Її найчастіше проводять після контакту із збудником та за неможливості активної імунізації. Серед мікроорганізмів, з якими можна успішно боротися за допомогою вакцинації, можуть бути віруси (наприклад збудники кору, краснухи, паротиту, поліомієліту, гепатиту В, сказу) чи бактерії (збудники туберкульозу, дифтерії, кашлюку, правця, гемофільної інфекції). Сьогодні в усіх країнах світу, що розвиваються, проводять регулярну вакцинацію проти кору, поліомієліту, дифтерії, правця, кашлюку та туберкульозу. До основного пакету вакцин, що є стандартом протягом багатьох років, додали кілька нових. Це імунізація проти гепатиту В, яка доступна дітям у 147 зі 192 країн – членів ВООЗ; від Haemophilus influenzae типу b (Hib), яка рекомендована в тих країнах, де є засоби для її проведення (здійснюють у 89 країнах). Вакцина від жовтої лихоманки доступна приблизно в двох третинах країн, де є ризик виникнення осередків зазначеної інфекції. Регулярну імунізацію проти краснухи проводять в 111 країнах. Програми імунізації можуть стосуватися підлітків і дорослих (залежно від конкретного захворювання), а також новонароджених і дітей молодшого віку.
Шляхи введення вакцин
    Вакцини зазвичай уводять парентерально (підшкірна чи внутрішньом’язова ін’єкції), незалежно від природного шляху потрапляння збудника в організм людини. Виключенням є лише жива вакцина проти поліомієліту, яку вводять пeрорально – так само як проникає збудник. Крім двох зазначених способів імунізації для деяких типів вакцин вивчають можливість використання аерозолів (при цьому вакцина має потрапляти в організм людини через слизову оболонку носа). Є аерозольні форми, наприклад вакцини проти кору, грипу та респіраторно-синцитіального віруса (збудника бронхіоліту у дітей).
Ревакцинація
    Вакцинація буває як одноразовою (кір, паротит, туберкульоз), так і багаторазовою (поліомієліт, адсорбована кашлюково-дифтерійно-правцева вакцина; АКДП). Ревакцинація – захід, спрямований на підтримку імунітету, виробленого завдяки попереднім щепленням. Повторна імунізація сприяє досягненню вираженішої імунної відповіді та підвищенню стійкості організму до збудника.
«Турова» вакцинація
    План «турової» вакцинації («catch-up») включає одномоментну початкову імунізацію населення, що її проводять для швидкого переривання ланцюга передачі інфекції за різкого підвищення захворюваності. Такі кампанії проводять у короткі строки (від 1 тиж до 1 міс). Зазначені заходи за координації МОЗ України здійснюють місцеві органи охорони здоров’я з використанням засобів масової інформації.
Види вакцин
    Живі вакцини – містять ослаблений живий мікроорганізм. Прикладом можуть бути вакцини проти поліомієліту, кору, паротиту, краснухи чи туберкульозу. Можуть бути отримані шляхом селекції (БЦЖ, проти­грипозна).
    Інактивовані (вбиті) вакцини – містять вбитий цілий мікроорганізм (наприклад цільноклітинна вакцина проти кашлюку, інактивовані вакцини проти сказу, вірусного гепатиту А). Їх вбивають фізичними (температура, радіація, ультрафіолетове випромінювання) чи хімічними (спирт, формальдегід) методами. Такі вакцини реактогенні, тому їх застосування обмежене.
    Хімічні – містять компоненти клітинної стінки та інших частин збудника, як наприклад в ацелюлярній вакцині проти кашлюку, кон’югованій – проти гемофільної або менінгококової інфекції.
    Анатоксини – вакцини, що містять інактивований токсин (яд), який продукують бактерії. Після оброблення токсичні властивості зникають, але залишаються імуногенні. Прикладом може бути вакцина проти дифтерії та правця.
    Векторні (рекомбінантні) вакцини – вакцини, отримані методом генної інженерії. Сутність методу полягає в тому, що гени вірулентного мікроорганізму, які відповідають за синтез протективних антигенів, вбудовують у геном «нешкідливого» мікроорганізму. Останній під час культивації продукує та накопичує відповідний антиген. Векторними є рекомбінантна вакцина проти вірусного гепатиту В, ротавірусної інфекції.
    Асоційовані вакцини – вакцини різних типів, які містять кілька компонентів (АКДП) та комбіновані вакцини на основі АаКДП (з ацелюлярним кашлюковим компонентом; DTPa).
    Сьогодні щеплення дітей може бути проведене різними типами вакцин. В усьому світі перевагу віддають використанню комбінованих вакцин, одна ін’єкція яких захищає від кількох хвороб (Інфанрикс, Пентаксим, Пріорикс тощо).
    Як діють вакцини?
    Зазвичай вакцини постачають імунну систему нешкідливими копіями антигена: фрагментом поверхневої оболонки бактерії/віруса чи неактивним різновидом токсину, на який імунна система реагує як на «чужорідний». Як тільки антиген виявлено імунною системою, білі кров’яні клітини (В-лімфоцити) починають виробляти антитіла (імуноглобуліни), що мають бути прикріплені саме до цього антигена. Продукується багато копій антитіл, які блокують його поширення. Функція імуно­глобулінів різних класів (IgM, IgE, IgA та підкласів IgG) полягає в боротьбі організму з інфекцією (профілактика, обмеження початкової інфекції та подальшої віремії чи бактеріємії, а також знешкодження інфікованих клітин через клітинну цитотоксичність, що залежить від наявності антитіл, або через комплемент-опосередкований лізис). У випадку зовнішньоклітинної інфекції специ­фічному антитілу потрібна сильна підтримка Т-лімфоцитів-хелперів 1-го типу CD4+ (Тh1). Крім того, антитіла значно полегшують розпізнавання та знешкодження агента, що проник, для інших структур імунної системи, в тому числі фагоцитів і кілерних клітин. У разі справжнього інфікування виробляється ще більше антитіл, які, в міру їх прикріплення до намічених мішеней, можуть безпосередньо заблокувати активність штаму віруса чи бактерії і тим самим перемогти інфекцію. Імунна система має здатність «запам’ятовувати» та зберігати імунітет до вірусів чи бактерій на роки, десятиріччя або навіть на все життя, тому готова перемогти наступну інфекцію і навіть зробити це швидко. Така здатність є значною перевагою імунної системи: для вироблення ефективного захисту від мікроба, що вперше потрапив в організм, потрібно від 7 до 12 днів, а за цей час (якщо людина не щеплена проти зазначеного патогена) може розвинутися серйозне захворювання та навіть смерть.
    Ефективність вакцинації
    Результатом щеплення є формування специфічного післявакцинального імунітету, на розвиток якого впливають:
• чинники, що залежать від самої вакцини (чистота препарату, період життя антигена, доза, наявність протективних антигенів, кількість уведень);
• чинники, що залежать від організму (стан імунної реактивності, вік, наявність імунодефіциту, стан організму в цілому, генетична схильність);
• чинники, що залежать від впливу зовнішнього середовища (харчування, умови роботи та побуту, клімат, фізико-хімічні чинники середовища).
    Імунізацію населення проти інфекційних захворювань потрібно проводити відповідно до Національного календаря щеплень, який регламентовано наказом МОЗ України № 48 від 03.02.2006 р. «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів».
    Ефективність імунізації є найвищою в разі дотримання зазначених у календарі вікових строків вакцинації та ревакцинації. Хоч вакцини і захищають організм від певних мікроорганізмів, жодна з них не дає 100% ефекту. Так, ефективність деяких вакцин незначна через генетичну мінливість патогена. Цим пояснюють ті випадки, коли навіть за дотримання всіх правил вакцинації все-таки настає захворювання [3].

    «Колективний» імунітет
    Останніми роками збільшилася кількість осіб з імунодефіцитними порушеннями, алергійними й автоімунними захворюваннями, для яких характерна слабка або змінена імунна відповідь на вакцинальний антиген. Це значно знижує ефективність вакцинопрофілактики та створює передумови формування небезпечної епідситуації і, таким чином, впливає на результати основної мети імунопрофілактики – захисту як окремих осіб, так і всього населення від «керованих» життєво небезпечних інфекцій.
    Побічні дії вакцин
    Незважаючи на те що сучасні вакцини є достатньо безпечними, жодна з них не може абсолютно повністю виключити ризик розвитку післявакцинальних реакцій та поствакцинальних ускладнень [8].
    Післявакцинальна реакція (ПВР) – це порушення стану здоров’я, що розвинулося після й імовірніше за все внаслідок імунізації, яке швидко минає без наслідків і характеризується короткою тривалістю (від кількох годин до 1-2 діб). ПВР виникають з достатньо високою постійністю та частотою, а також мають характерний і стереотипний перебіг для зазначеної вакцини. Прояви та частота ПВР визначають ступінь реактогенності вакцини.

    Післявакцинальні ускладнення (ПВУ) – це небажані патологічні процеси, що розвинулися після й імовірніше за все внаслідок імунізації та характеризуються тяжкими або стійкими порушеннями у стані здоров’я після щеплення і потребують серйозних терапевтичних втручань, наприклад анафілактичний шок, судоми, неврологічні порушення, алергійні реакції різного ступеня тяжкості. Вважають, що основними причинами ПВУ можуть бути:
• недотримання технології виготовлення вакцин і анатоксинів (недостатня інактивація токсинів, контамінація вакцин тощо);
• порушення вимог транспортування та збереження вакцин і анатоксинів (змінення фізико-хімічних властивостей, порушення вакууму та стерильності);
• порушення правил і техніки проведення щеплення (використання багаторазового інструментарію, невідповідність місця та способу введення виду вакцини), перевищення дози введеного препарату тощо;
• недостатньо ретельний відбір осіб, яким проводять щеплення (невиявлені супутня патологія, протипоказання тощо);
• індивідуальна непередбачуваність (неочікувана сильна алергійна реакція на повторне введення вакцини тощо).
    Наказ МОЗ України № 48 від 03.02.2006 р. «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів» регламентує перелiк протипоказань до проведення профiлактичних щеплень і можливi ПВР та ПВУ, а в Інформацiйному листi № 168/2004 щодо нововведень у системi охорони здоров’я «Tактика вакцинацiї iмунокомпрометованих осiб» чітко виділено групи вищезазначених осіб та наведено тактику їх вакцинації.
    Епідеміологічний нагляд за ПВР і ПВУ – це система постійного спостереження за побічною дією вакцин, тобто виявлення, облік і реєстрація ПВР та ПВУ та розроблення заходів для їх профілактики.

    Сучасна концепція вакцинопрофілактики
    Основні положення сучасної концепції імунізації сформовані в серії документів ВООЗ, які опубліковані в 70-90-х рр. минулого століття.

    Завдяки їй у 80-90-х рр. минулого століття було отримано вражаючі результати щодо вакцинопрофілактики дитячих інфекцій. Однак на тлі досягнутого епідемічного благополуччя виникли нові проблеми, що загрожують його існуванню.

    За даними Б.Ф. Семенова, на тлі 20-річного застосування імунізації (1980-2000 рр.) в таких країнах, як Росія, Китай, Індія і Японія, кількість випадків дифтерії, кору, кашлюку знизилася до 92-99,8%. За цей період у США виявляли поодинокі випадки (10-89) захворювань, і поки що залишається невідомою причина підйому захворюваності (+70%) в Японії [5]. Сьогодні неоднозначною є ситуація з кашлюком [11, 12]. Починаючи з 2001 р. в Росії зареєстровано збільшення кількості випадків захворювання в 4,4, а в США – в 3,9 разу. В Китаї, Індії та Японії такого підйому поки що не спостерігають [2]. У більшості країн Західної Європи дорослі виявилися найменш захищеними від дифтерії. Так, у     Німеччині серед дорослих незахищених – близько 50%, в Австрії лише 46,4% осіб захищені повністю, у Франції 49,3% пацієнтів мають захисний титр протидифтерійних антитіл, в Іспанії 26% учнів і студентів повністю захищені від дифтерії. Найбільшу (понад 85%) кількість незахищених зареєстровано серед осіб віком 20-39 років [4].
    На думку завідувача кафедри дитячих інфекційних хвороб Білоруської МАПО А. Ключаревої, однією з проблем, які пов’язані з імунізацією в Білорусі, є упереджене ставлення до неї громадян внаслідок виникнення ПВР. Однак такі реакції зазвичай швидко зникають (протягом 2-3 діб) і ніяк не впливають на здоров’я дитини, а ускладнення виникають дуже рідко, і всі випадки їх розвитку підлягають розслідуванню, завдяки чому виявляють або порушення з боку батьків, які не-уважно поставилися до стану дитини перед щепленням, або порушення технології зберігання вакцини. За даними І. Глинської, проведення імунізації дало змогу «в десятки і сотні разів» знизити захворюваність населення         Білорусі багатьма інфекціями. Рівень захворюваності на дифтерію зменшився більше ніж у 50 разів, кашлюк – більше ніж у 500 разів, епідемічний паротит – у 1000 разів. Практично ліквідовано такі інфекції, як поліомієліт, кір, краснуха.
    В Україні, згідно з результатами досліджень, проведених у ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського», рівень захворюваності на кір починаючи з 2000 р. коливався в межах від 0,3 до 90,7 на 100 тис. населення. Підвищення захворюваності реєстрували в 2001 та в 2006 р. – 34,6 і 90,7 на 100 тис. населення відповідно. Найвищий рівень захворюваності спостерігали серед дітей до 2 років. Він перевищував загальний показник в окремі роки в 4-5 разів, тоді як, згідно з програмою Європейського бюро ВООЗ, рівень захворюваності на кір до 2010 р. має становити менше ніж 1,0 на 100 тис. населення [10]. На думку А.М. Печінки (Національний медичний університет імені О.О. Богомольця), понад 17 років в Україні триває епідемія дифтерії. І хоча офіційно вважають, що епідемії немає, захворюваність на дифтерію та смертність від неї залишаються вищими, ніж у період спорадичної захворюваності у першій половині 80-х рр. XX ст. [4].
    За даними С.М. Туряниці та співавт., нині спостерігають значне поширення епідемічного паротиту серед дорослого населення молодого віку, що пов’язано з дефектами щеплення та недостатньою ефективністю загально прийнятого лікування. Моніторинг захворюваності на епідемічний паротит в Україні свідчить про характерну циклічність перебігу епідемічного процесу з періодичністю підвищення захворюваності кожні 4-5 років, що пов’язано з коливаннями колективного імунітету [6].
    За статистичними даними санітарно-епідеміологічної служби, захворюваність «керованими» інфекціями (правець, дифтерія, кашлюк) у Вінницькій області за останні 3 роки збільшилася і становила: 0,3; 0,1; 4,1 на 100 тис. населення відповідно. В 2006 р. зареєстровано спалах захворюваності на кір (показник захворюваності становив 182,8 на 100 тис. населення; див. таблицю).
    Питома вага захищених осіб порівняно з попередніми роками в 2007-2008 рр. знизилася і становила: від дифтерії – 1,1-0,5%, кору – 2,1-0,5%, кашлюку – 22,3-18,1% відповідно (рис. 1).
    А за результатами серологічних досліджень, рівень специфічного популяційного імунітету становив: проти дифтерії – лише 54%, проти правця – 86%, проти кору – 93% (рис. 2).
    Наведені дані суперечать одній з основних сучасних концепцій імунізації, визначених в серії документів ВООЗ в 70-90 рр. минулого століття [5, 9].
    Вакцинозалежність

    Однією з основних причин такого підвищення захворюваності вітчизняні та закордонні дослідники вважають зниження специфічного популяційного імунітету нижче критичного рівня, насамперед серед дорослих [4, 5, 11].
    На їх думку, для підвищення якості вакцинації потрібно:
• продовжувати в межах календаря щеплень імунізацію 95% дітей навіть у тих випадках, коли в країні реєструють поодинокі випадки захворювання чи не реєструють їх зовсім;
• внести серйозні корективи в тактику вакцинації;
• забезпечити наявність адекватної імунної відповіді у 90% вакцинованих;
• розвивати партнерські відносини між лікарями, батьками та представниками засобів масової інформації.

Література
1.    Закон України «Про захист населення від інфекційних хвороб» // Відомості Верховної Ради. – 2000. – № 29.
2.    «Здоровье-21. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ». – Копенгаген: Европейское бюро ВОЗ, 2000. – 307 с.
3.    Наказ МОЗ України «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів». – 2006. – № 48.
4.    Печінка А.М. Епідемія дифтерії та вакцинація // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2008. – № 6-8 (17-19). – С. 17-18.
5.    Семенов Б.Ф. Новые положения концепции вакцинопрофилактики детских инфекций // Аллергология и иммунология. – 2002. – Т. 3, № 3. – С. 380-384.
6.    Туряниця С.М. і співавт. Актуальні питання профілактики паротитної інфекції в Закарпатській області // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2008. – № 6-8 (17-19). – С. 24-25.
7.    Чернишова Л.І. Імунопрофілактика: сучасні досягнення та проблеми // Перинатология и педиатрия. – 2007. – 3 (31). – С. 7-11.
8.    Чернишова Л.І. та співавт. Імунопрофілактика інфекційних хвороб у дітей з порушеннями у стані здоров’я та запобігання поствакцинальних реакцій // Методичні рекомендації. – К., 2005. – 25 с.
9.    Чоп’як В.В. та співавт. Інформацiйний лист № 168/2004 про нововведення в системi охорони здоров’я «Tактика вакцинацiї iмуноскомпрометованих осiб».
10.     «Vaccine and Biologicals» Annual Report. – Geneva, 2000.
11.    «WHO Vaccine – Preventable Diseases: Vonitoring System 2001/Global Summary» (Geneva: WHO). – 2001. – 330 р.