Грипп и беременность

    Инфекционная патология – одна из важнейших причин развития осложнений беременности. В последнее время растет интерес к вирусам и их роли в генезе репродуктивных потерь вследствие высокой инфицированности населения различными вирусными инфекциями. При острых вирусных инфекциях часто происходит внутриутробное инфицирование плода и повреждение плаценты (Долгушина Н. с соавт., 2008).
    Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) довольно часто встречаются в период беременности. С этой патологией, которая поражает дыхательные пути, сталкиваются специалисты разного профиля на всех этапах предоставления медицинской помощи беременным. Опасность как для больной, так и для ее ребенка состоит в том, что грипп и другие ОРВИ нередко путают с обычной простудой. Симптомы всем хорошо известны: внезапное повышение температуры тела, першение в горле, головная боль, миалгии, лихорадка, снижение аппетита, усталость, кашель, иногда с мокротой. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована и покрыта точечными кровоизлияниями. Температура тела часто повышается до 39 °С и даже выше и, как правило, сохраняется 3-5 дней.
    Во время беременности грипп является реальной опасностью как для будущей матери, так и для плода.
    Риск для матери. По данным Н. Трифонова (2007), физиологические изменения в организме, происходящие во время беременности, способствуют повышению риска развития тяжелых осложнений при возникновении респираторного заболевания, независимо от его возбудителя. Во время беременности легочный резерв уменьшается, на 15-25% увеличивается потребность в кислороде, а функциональный остаточный резерв легких снижается.     Минутный объем увеличивается на 1,5 л в 1 мин. После первых 10 нед беременно­сти увеличиваются частота сердечных сокращений и систолический объем крови.
    Роль особого иммунного состояния беременной в увеличении смертности в связи с дыхательной недостаточностью еще досконально не изучена, но установлено, что иммунный статус у этой категории имеет тенденцию к снижению.
    Итак, беременная женщина более подвержена дейст­вию респираторных патогенов, в том числе и вирусов, которые предопределяют развитие ОРВИ. Так, пандемия гриппа в 1918 г. привела к летальным исходам у беременных, госпитализированных по поводу данной инфекции, в 51% случаев, причем чаще на последних сроках беременности (Woolston W.J., Conley D.O., 1918; Harris J.W., 1919). В 1957 г. в Америке 50% погибших от гриппа женщин детородного возраста были беременны, а в общей популяции беременные составили 10% всех умерших от данного заболевания, при этом смертность среди данного контингента также повышалась к концу беременности (Greenberg М. et al., 1958; Freeman D.W., Barno A., 1959). После указанной пандемии гриппа данных о смертности среди беременных, заболевших гриппом, не было. Скорее всего, это объясняется, с одной стороны, ограниченным характером последующих эпидемий, а с другой – улучшением терапевтических возможностей.

    При токсической форме гриппа, которая нередко регистрируется у беременных (Трифонов Н., 2007), возникают резкая слабость, снижение слуха, поражение ЦНС (бессонница, заторможенность; появляются ригидность затылочных мышц, судороги, нарушения речи, мимики), приглушенность тонов сердца, расширение его границ влево, ритм «галопа», а изменения на ЭКГ указывают на дистрофию миокарда. Характерно  также снижение артериального давления, развитие ДВС-синдрома. Смерть наступает вследствие геморрагического отека легких или фибрилляции желудочков сердца. Ю.Н. Анисимова и Г.В. Трушкина (1994) описывают тяжелые осложнения генерализованной гриппозной инфекции в виде ДВС-синдрома, преж­девременной отслойки плаценты, инфекционно-токсического шока со смертельным исходом для матери и антенатальной гибелью плода.

    В плаценте женщин, которые перенесли грипп, выявляют тромбоз, очаговые кровоизлияния в плаценту, пуповину, которые, нарушая плацентарное кровообращение, неблагоприятно влияют на плод.
    Одни специалисты допускают возможность прохождения вируса через плаценту, другие причиной прерывания беременности считают гиперацидоз, гриппозную токсемию, которая приводит к развитию капилляритов, васкулитов. Указывают и на прямое влияние вируса гриппа на гладкую мускулатуру сосудов.
    Влияние гриппа на течение беременности. Высокая температура тела (39 °С и выше) часто оказывается причиной прерывания беременности или прежде­временных родов (Griffiths Р.D. et al., 1989; Mullooly J.P. et al., 1986).

    При заболевании женщин во 2-й половине беременности, когда они менее стойки к инфекциям, часто возникают такие осложнения, наблюдается большая частота невынашивания, врожденных аномалий развития плода, а в дальнейшем – высокий показатель смертности детей. Преждевременные роды возникают более чем у 15% беременных.
    Влияние гриппа на плод и ребенка грудного возраста. Вирус, который инфицирует мать, вызывает развитие инфекционного процесса в ее организме, вследствие чего могут сформироваться пороки развития, наступить внутриутробная смерть плода или гибель ребенка после рождения. Что касается роли вируса в формировании эмбриопатий, то сообщается о частой регистрации пороков развития ЦНС при заражении матери гриппом в I триместре беременности.

    Грипп во время беременности часто рассматривают как одну из причин развития шизофрении. Немало публикаций указывает на связь между внутриутробной экспозицией гриппа и последующим развитием шизофрении (Brown A.S. et al., 2004, 2006; Acs N. et al., 2005). Убедительно доказано, что заболевание женщины гриппом за 2-4 мес до беременности является фактором риска возникновения шизофрении у будущего ребенка в зрелом возрасте (Bembenek A., 2005). В то же время другие исследователи не находят такой зависимости (Mino Y.Y. et al., 2000).
    Изучали связь между заболеванием гриппом во II триместре беременности и развитием шизофрении у детей, рожденных от этих матерей, еще в более позд­нем возрасте. Так, количество больных шизофренией, которые родились от матерей, перенесших грипп в первые 5 мес беременности, было достоверно выше, чем в контрольной группе (Limosin F. et al., 2003).
    Лечение беременной, которая заболела гриппом, проводится в домашних условиях. Показаниями к госпитализации в инфекционный стационар являются тяжелая форма заболевания, пневмония, миокардит, поражение ЦНС. Больную необходимо изолировать. Посуду обрабатывают крутым кипятком. При отсут­ствии отеков рекомендуется частое питье, лучше щелочное (горячее молоко с минеральной водой боржом). По показаниям назначают жаропонижающие сред­ства: фервекс и др. (осторожно в период беременности и лактации). Однако злоупотреблять жаропонижающими средствами нельзя. Рекомендуется полоскание горла раствором бикарбоната натрия, фурацилина. Герпетические высыпания смазывают оксолиновой мазью, при насморке закладывают ее в нос. Назначают отхаркивающую микстуру, содержащую термопсис или алтейный корень, по столовой ложке 4 раза в день. Аскорбиновая кислота в дозе 1 г в сутки и рутин способствуют профилактике геморрагических осложнений.
    В настоящее время данных по применению осельтамивира (тамифлю) у беременных недостаточно, чтобы оценить его тератогенное или фетотоксическое действие. С учетом этого препарат следует назначать во время беременности или лактации только в том случае, если возможные преимущества от его применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка (Синопальников А.И., Белоцерковская Ю.Г., 2007).
    При неосложненном течении гриппа назначать антибактериальные средства не рекомендуется. Антибиотики, допустимые во время беременности, и сульфаниламидные препараты назначают при осложнении заболевания бронхитом, пневмонией, гайморитом, отитом.
    Тяжелым пациенткам, которые находятся в стационаре, назначают противогриппозный гаммаглобулин (3-6 мл внутримышечно), инфузионную терапию: плазму, полиглюкин, глюкозу. При наличии показаний применяют преднизолон – 30-60 мг в сутки, полусинтетические препараты пенициллина по 1 г через 4 ч. При появлении признаков отека мозга или легких, энцефалита используют фуросемид (лазикс) – 20-40 мг в сутки. При сердечной недостаточности и артериальной гипотензии назначают коргликон или строфантин.
    Профилактика гриппа у беременных проводится до предполагаемой эпидемии. Иммунизация женщин живой или инактивированной противогриппозной вакциной не влияет на течение беременности и на плод, что доказано многолетними специальными исследованиями (Munos F.M. et al., 2005). Наблюдение за новорожденными на протяжении 6 мес также не выявило никаких отклонений от нормального развития.
    С целью профилактики гриппа применяют человеческий лейкоцитарный интерферон. Американский колледж акушерства и гинекологии (AСOG committee, 2004) рекомендует проводить вакцинацию всем пациенткам, беременность которых может совпасть с сезоном гриппа (октябрь–май), а также всем беременным, независимо от срока гестации.
    Следует отметить, что здравоохранение некоторых стран, в частности США, уже располагает противогриппозной вакциной для интраназального применения, которая получила название FluMist. От других вакцин она отличается содержанием живого аттенуи­рованного вируса гриппа. Но на сегодняшний день данных о влиянии этой вакцины на плод нет, в связи с чем она пока не рекомендуется к применению у беременных.
    Проводить профилактику и лечение беременных и лактирующих рожениц ремантадином не рекомендуют, поскольку побочные действия противовирусных препаратов мало изучены.
    Таким образом, грипп во время беременности – это серьезная болезнь, которая является угрозой как для самой женщины, так и для плода. Видимо, существует связь между заболеванием матери гриппом и по­следующим развитием шизофрении у ребенка. Вакцинировать против гриппа необходимо в первую очередь тех беременных, которые имеют высокий уровень риска инфицирования (тесный контакт с больными). К группе риска также нужно отнести беременных с хроническими легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых грипп может осложниться пневмонией, миокардитом, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью.
    Для вакцинирования беременных рационально использовать только инъекционные формы вакцин, учитывая противопоказания. Необходимо и в дальнейшем изучать связь между вакцинацией беременных и количеством больных шизофренией в первом поколении.

Литература
1.    Анисимова Ю.Н., Трушкина Г.В. Инфекционно-токсиче­ский шок и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови при гриппе у беременных // Терапевт. архив. – 1994. – № 56 (3). – С. 79-82.
2.    Долгушина Н., Баймурадова С., Макацария А. Ведение беременности и родов у больных с вирусными инфекциями // Врач. – 2006. – № 14. – С. 42-44.
3.    Синопальников А.И., Белоцерковская Ю.Г. Грипп // Лечащий врач. – 2007. – № 9. – С. 54-60.
4.    Трифонов И. Грипп и беременность // Акушерство и гинекология. – 2007. – № 6. – С. 35-37.
5.    Acs N., Banhidy F., Puho E. et al. Maternal influenza during pregnancy and risk of congenital abnormalities in offspring. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2005 Dec; 73 (12): 989-96.
6.    Bembenek A. Could the fetus'exposure to influenza increase the risk of schizophrenia in adult life? Psychiatr Pol. 2005 Mar-Apr; 39 (2): 272-83.
7.    Brown A.S. Prenatal infection as a risk factor for schizophrenia. Schizophr Bull. 2006 Apr; 32 (2): 200-2. Epub 2006 Feb 9.
8.    Brown A.S., Gravenstein S., Schaefer C.A. et al. Serologic evidence of prenatal influenza in the etiology of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 2004 Aug; 61 (8): 774-80.
9.    Freeman D.W., Barno A. Deaths from Asian influenza associated with pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1959; 78: 1175-5.
10.    Greenberg M., Jacobziner H., Pakter J. et al. Maternal mortality in the epidemic of Asian influenza, New York City, 1957. Am J Obstet Gynecol 1958; 76: 897-902.
11.    Griffiths P.D., Ronalds C.J., Hearth R.В. A prospective study of influenza infections during pregnancy. J Epidemiol Community Health. 1980 Jun; 34 (2): 124-8.
12.    Harris J.W. Influenza occurring in pregnant women. JAMA 1919; 14: 978-80.
13.    Limosin F., Rouillon F., Payan C. Prenatal exposure to influenza as a risk factor for adult schizophrenia. Acta Psychiatrsca Scandinavica, Volume 2003; 107 (5): 331-335 (5).
14.    Mino Y.Y., Oshima I., Tsuda T. et al. No relationship between schizophrenic birth and influenza epidemics in Japan. J Psychiatr Res.2000 Mar-Apr; 34 (2): 133-8.
15.    Mullooly J.P., Barker W.H., Nolan T.F. Risk of acute respiratory disease among pregnant women during influenza A epidemics. Public Hears Rep 1986; 101: 205-211.
16.    Munoz F.M., Greisinger A.J., Wehmanen O.A. et al. Safety of influenza vaccination during pregnancy Am J Obstet Gynecol. 2005 Apr; 192 (4): 1098-106.
17.    Woolston W.J., Conley D.O. Epidemic pneumonia (Spanish influenza) in pregnancy. JAMA 1918; 71: 1898-9.